PDF Fraktur Neck Femur - Unud

LAPORAN KASUS

FRAKTUR NECK FEMUR

Oleh

dr. Cokorda Gde Oka Dharmayuda, Sp.OT (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PROGRAM STUDI SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI

Laporan Kasus

IDENTITAS

Nama : IKW Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 82 tahun

CM : 18004530

Alamat : Sidemen, Karangasem MRS : 13/01/17

ANAMNESIS

Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada pinggul kanan setelah terjatuh dari tempat tidur 1 hari SMRS. Pasien turun dari tempat tidur, kemudian terpeleset dan terjatuh ke sisi kanan dengan pinggul kanan membentur lantai.

Riwayat tidak sadar (-), mual (-), muntah (-). Pasien juga menderita kelainan kulit berupa bercak putih di kedua tungkai sejak 20 tahun yang lalu.

Pasien merupakan rujukan oleh Ahli Bedah Ortopedi dari RSUD Sanjiwani Gianyar dengan diagnosis CF Right Intertrochanter Femur

PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey

Aiway : Clear

Breathing : Spontan, RR 18x/mnt, SpO2 99% pada suhu ruangan Circulation : Stabil

TD 120/80 mmhg N ; 90x/mnt

Tax : 36,5 RR : 20x/mnt

VAS ; 3

Disability : GCS E4V5M6

Secondary Survey

Kepala : Cephalhematome (-), jejas (-) Leher : jejas (-)

Thorax : jejas (-), pergerakan dada simetris Cor : S1 S2 single regular, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Jejas (-) distensi (-), Bising Usus normal, Hepar/Lien tdk teraba

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Lokalis Regio Hip Kanan

L: Bengkak pada pinggul kanan, memar (-), deformitas (+) pemendekan dan rotasi eksternal, tampak makula hipopigmentasi multiple pada kedua extremitas bawah.

F: Nyeri tekan (+),pulsasi a. Dorsalis pedis (+), CRT <2 ", sensorik normal M: Active ROM Hip terbatas karena nyeri

Active ROM Genu terbatas karena nyeri Active ROM Ankle (+) 30/45

Active ROM MTP-IP 45/90

Foto Klinis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Pelvis AP (RSUD Gianyar)

DIAGNOSIS

CF Right Neck Femur Garden Type IV Vitiligo Generalisata

PENATALAKSANAAN

Analgetik paracetamol 1 gram tiap 8 jam intravena Hemiarthroplasty Bipolar

PASCA OPERASI (RSUP Sanglah) Pelvis X-Ray AP

Right Thigh X-Ray AP/Lateral View post Hemiarthroplasty Bipolar

RESUME KASUS

Pasien laki-laki usia 82 tahun rujukan dari Ahli Bedah Orthopedi dari Rumah Sakit Sanjiwani Gianyar dengan CF intertrochanter femur, pasien datang sadar mengeluh nyeri pinggul kanan setelah terjatuh dari tempat tidur 1 hari sebelum MRS. Pasien hendak turun dari tempat tidur terpeselet dan terjatuh kekanan dengan posisi pinggul kanan membentur lantai. Dari pemeriksaan fisik didapatkan deformitas (+) pemendekan dan rotasi eksternal regio hip kanan, nyeri pada penekanan, ROM hip dan genu kanan aktif terbatas karena rasa sakit, ROM aktif ankle 30/45, dan ROM aktif MTP-IP 45/90. Di RSUD Sanjiwani Gianyar pasien dilakukan foto X-Ray pelvis AP.

DISKUSI

I. PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Fraktur dibagi atas dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (simple) yaitu bila kulit yang tersisa diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar), sedangkan fraktur terbuka (compound) yaitu bila kulit yang melapisinya tidak intak dimana sebagian besar fraktur jenis ini sangat rentan terhadap kontaminasi dan infeksi.^1,2

Fraktur collum atau neck (leher) femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada usia lanjut. Ada beberapa variasi insiden terhadap ras.

Fraktur collum femur lebih banyak pada populasi kulit putih di Eropa dan Amerika Utara. Insiden meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia tujuh puluh dan delapan puluhan.^1,2

Namun fraktur collum femur bukan semata-mata akibat penuaan. Fraktur collum femur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya pada penderita osteomalasia, diabetes, stroke, dan alkoholisme. Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan terjatuh. Selain itu, orang lanjut usia juga memiliki otot yang lemah serta keseimbangan yang buruk sehingga meningkatkan resiko jatuh.^1,2

II. ANATOMI

Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung proksimal femur terdiri dari sebuah caput femoris dan dua trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor).²

Gambar 1. Anatomi femur.³

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur dan proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor dan trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (115⁰- 140⁰) terhadap poros panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi dengan umur dan jenis kelamin. Corpus femoris berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi dua condylus, epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.²

Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh darah intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah servikal asendens dari anastomosis arteri sirkumfleks media dan lateral yang melewati retinakulum sebelum memasuki caput femoris, serta pembuluh darah dari ligamentum teres.²

Gambar 2. Vaskularisasi femur.³

Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah retinakulum mengalami robekan bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah, periosteum yang rapuh, serta hambatan dari cairan sinovial.^2,3

Sendi panggul dan leher femur ini dibungkus oleh capsula yang di medial melekat pada labrum acetabuli, di lateral, ke depan melekat pada linea trochanterika femoris dan ke belakang pada setengah permukaan posterior collum femur. Capsula ini terdiri dari ligamentum iliofemoral, pubofemoral, dan ischiofemoral. Ligamentum iliofemoral adalah sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk seperti huruf Y terbalik. Dasarnya disebelah atas melekat ada spina iliaca anterior inferior, dibawah kedua lengan Y melekat pada bagian atas dan bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk mencegah ekstensi berlebihan selama berdiri. Ligamentum pubofemoral berbentuk segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis, dan apex melekat di bawah

spiral dan melekat pada corpus ossis ischia dekat margo acetabuli dan di bagian bawah melekat pada trochanter mayor. Ligament ini membatasi gerak ekstensi.

Gambar 3. Anatomi ligament pada femur.³

III. MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR

a. Low-energy trauma: paling umum pada pasien yang lebih tua.

 Direct: Jatuh ke trokanter mayor (valgus impaksi) atau rotasi eksternal yang dipaksa pada ekstremitas bawah menjepit leher osteroporotik ke bibir posterior acetabulum (yang mengakibatkan posterior kominusi)

 Indirect : Otot mengatasi kekuatan leher femur

b. High-energy trauma: Terjadi patah tulang leher femur pada pasien yang lebih muda dan lebih tua, seperti kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan.

c. Cyclic loading-stress fractures: Terjadi pada atlet, militer, penari balet, pasien dengan osteroporosis dan osteopenia berada pada risiko tertentu.²

Fraktur biasanya disebabkan oleh jatuh biasa, walaupun demikian pada orang-orang yang mengalami osteoporosis, energi lemah dapat menyebabkan fraktur. Pada orang-orang yang lebih muda, penyebab fraktur umumnya karena

IV. KLASIFIKASI a) Lokasi anatomi:

 Subcapital (paling sering)

 Transcervical

 Basicervical

Gambar 4. Klasifikasi fraktur leher femur mengikut lokasi anatomi. ⁵

Klasifikasi yang paling bermanfaat adalah Garden dimana klasifikasi ini dibuat berdasarkan pergeseran yang nampak pada hasil sinar-x sebelum reduksi.¹

- Garden Type I : fraktur inkomplit, termasuk fraktur abduksi dimana caput femoris miring ke arah valgus yang berhubungan dengan collum femoris

- Garden Type II : fraktur komplit, namun tidak terdapat pergeseran - Garden Type III : fraktur komplit disertai pergeseran parsial

- Garden Type IV : fraktur komplit dengan pergeseran keseluruhan

Fraktur Garden I dan II dimana hanya terjadi sedikit pergeseran, memiliki prognosis yang lebih baik untuk penyatuan dibandingkan dengan fraktur Garden III dan IV. Hal ini tentunya memiliki pengaruh yang penting terhadap pilihan terapi.¹

Klasifikasi Pauwel berdasarkan sudut fraktur dari garis horizontal²:

 Tipe I : >30 derajat

 Tipe II: 50 derajat

 Tipe III: > 70 derajat

Gambar 6. Klasifikasi Pauwel. ²

Besarnya kekuatan dengan sudut yang besar akan mengarah kepada fraktur yang tidak stabil.²

V. GAMBARAN KLINIS

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Pada fraktur dengan pergeseran, tungkai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat pemendekan bila dibandingkan dengan tungkai yang lain. Namun tidak semua fraktur nampak demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh, sekalipun mengalami fraktur bilateral. Untuk high-energy trauma harus diperiksa sesuai standar ATLS.^1,2

VI. PEMERIKSAAN FISIS

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma;

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan menggunakan foto polos sinar-x.

Look (Inspeksi):

 Deformitas: Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan dan kekakuan jaringan lunak.

 Sikap anggota gerak: Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu tulang di lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak nampak. Pada gambar bawah ini merupakan contoh pengamatan sikap anggota gerak bawah yang terlihat memendek disertai rotasi eksterna.

Gambar 7. Gambaran klinis fraktur collum femur. ⁴ Feel (Palpasi):

 Nyeri tekan: Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit.

Perhatikan ekspresi pasien sambal melakukan palpasi.

 Spasme otot: Hal ini bisa terlihat dan teraba dari daerah fraktur dan pada gerakan sederhana

 Krepitasi: Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba



implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih dari 8 jam sejak cedera harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda sampai luka sembuh sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli bedah harus menunggu untuk keadaan kulit yang optimal.

 Neurovaskular distal: Kondisi neurovaskular distal harus diperiksa karena fraktur apapun dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.

Move (Gerakan):

Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji pada penilaian awal. Pasien dengan fraktur mungkin merasa sulit untuk bergerak dan fraktur harus dicurigai jika ada yang nyeri yang menimbulkan keterbatasan. Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya tidak dilakukan.

Gerakan sendi yang berdekatan harus diperiksa pada malunion untuk kasus kekakuan pascatrauma.

Pengukuran

Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas.Pada kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat penting.

Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan perbedaan fungsional pada panjang kaki.

Gambar 9. True leg length discrepancy. ⁴

Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar (garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas).Lalu ukur panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang sama.

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x proksimal femur posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga fraktur collum femur. Dua hal yang harus diketahui adalah apakah ada fraktur dan apakah terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai dari bentuk yang abnormal dari outline tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis trabekula di kaput femur, collum femur, dan supra-asetabulum dari pelvis. Penilaian ini penting karena fraktur terimpaksi atau fraktur yang tidak bergeser akan mengalami perbaikan setelah fiksasi internal, sementara fraktur dengan pergeseran memiliki angka nekrosis avaskular dan malunion yang tinggi.^1,2

Magnetic resonance imaging (MRI) saat ini merupakan pilihan pencitraan untuk fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di radiografi biasa. Bone scan atau CT scan dilakukan pada pasien yang memiliki kontraindikasi MRI.^1,2

Gambar 10. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran. ²

VIII. PENATALAKSANAAN Prinsip-prinsip umum:

Optimasi pra operasi medis yang cepat : Mortalitas dikurangkan dengan operasi dalam waktu 48 jam fiksasi yang stabil dan mobilisasi dini.⁷ Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa:⁹

a. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas Non-operatif:

Indikasi:

Fraktur nondisplaced pada pasien mampu memenuhi pembatasan weight bearing.⁵

b. Terapi operatif:

Indikasi: displaced fraktur dan nondisplaced

Fiksasi internal diindikasikan untuk Garden Tipe I, II, III pada pasien muda,patah tulang yang tidak jelas, dan fraktur displaced pada pasien muda.⁶

Bentuk pengobatan bedah yang dipilih ditentukan terutama oleh lokasi fraktur (femoralis leher vs intertrochanteric), displacement, dan tingkat aktivitas pasien.Kemungkinan untuk tidak reduksi adalah pada

 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

Jenis-jenis operasi:

a. Pemasangan pin

Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena pemasangan pin yang tidak akurat ( percobaan pemasangan pin secara multiple atau di bawah trokanter) telah diasosiasi dengan fraktur femoral sukbtrokanter.

b. Pemasangan plate dan screw

Fraktur leher femur sering dipasang dengan konfigurasi apex distal screw atau apex proximal screw.Pemasangan screw secara distal sering gagal berbanding dengan distal.fiksasi dengan cannulated screw hanya bisa dilakukan jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau sliding screw dan side plate yang menempel pada shaft femoralis.Sliding hip screw (fixed-angle device) ditambah derotation screw diindikasikan untuk fraktur cervical basal dan patah tulang berorientasi vertikal.^1,6

c. Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa:

 Eksisi artroplasti

 Hemiartroplasti

Diindikasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur displaced risiko yang lebih rendah untuk dislokasi berbanding artroplasti pinggul total, terutama pada pasien tidak dapat memenuhi tindakan pencegahan dislokasi (demensia, penyakit Parkinson). Prostesis disemen memiliki mobilitas yang lebih baik dan kurang

cedera menunjukkan bahwa mobilitas tidak mungkin dicapai setelah operasi.^1,5

 Artroplasti total Indikasi:^1,5

 Untuk pasien usia lanjut yang aktif dengan fraktur displaced.

 Pilihan untuk pasien dengan pra hip arthropathy (OA dan RA).

 Jika pengobatan telah terlambat untuk beberapa minggu dan curiga kerusakan acetabulum.

 Pasien dengan metastatic bone disease seperti Paget’s Disease

 Hasil fungsional lebih baik daripada hemiarthroplasty

 Tingkat dislokasi lebih tinggi dari hemiarthroplasty.

Gambar 11. Algoritma untuk pengobatan fraktur intracapsular leher femur.

IX. KOMPLIKASI ^1,6,7 Komplikasi umum

Pasien yang berusia tua sangat rentan untuk menderita komplikasi umum seperti thrombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia dan ulkus dekubitus.

Nekrosis avaskular

Nekrosis iskemik dari caput femoris terjadi pada sekitar 30 kasus dengan fraktur pergeseran dan 10 persen pada fraktur tanpa pergeseran. Hampir tidak mungkin untuk mendiagnosisnya pada saat fraktur baru terjadi. Perubahan pada sinar-x mungkin tidak nampak hingga beberapa bulan bahkan tahun. Baik terjadi penyatuan tulang maupun tidak, kolaps dari caput femoris akan menyebabkan nyeri dan kehilangan fungsi yang progresif.

Non-union

Lebih dari 30 persen kasus fraktur collum femur gagal menyatu, terutama pada fraktur dengan pergeseran. Penyebabnya ada banyak: asupan darah yang buruk, reduksi yang tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan penyembuhan yang lama.

Osteoartritis

Nekrosis avaskular atau kolaps kaput femur akan berujung pada osteoartritis panggung. Jika terdapat kehilangan pergerakan sendi serta kerusakan yang meluas, maka diperlukan total joint replacement.

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon, L dkk. Fractures of the Femoral Neck; Apley’s System of Orthopaedic and Fractures, 8^th Ed. Arnold, 2001. Hal: 847-52.

2. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 3^rd Ed.

Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Hal: 319-28.

3. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2^nd Ed. Elsevier Saunders, 2010. Hal: 251-7.

4. Rex, C. Examination of Patient withBone and Joint Injuries; Clinical Assessment and Examination in Orthopedics, 2^nd Ed. Jaypee Brothers Medical, 2012. Hal: 17-21.

5. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6^th Edition.

Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.

6. Skinner, H. Femoral Neck Fractures. Current Essentials Orthopedics.McGraw-Hill, 2008. Hal: 37.

7. Frassica, F dkk. Femoral Neck Fractures. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Hal: 127.