TINJAUAN PUSTAKA
ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAAN RADIKULOPATI SERVIKALIS
Oleh :
dr. IA Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp. S Putu Ayu Utami Prajawaty (1202006011) Cindy Anwar (1202006083)
BAGIAN/SMF NEUROLOGI FK UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR 2016
ii BAB 1 PENDAHULUAN
Radikulopati servikalis adalah disfungsi akar saraf tulang belakang leher.
Saraf akar servikal 6 (20%) dan servikal 7 (60%) adalah paling sering terkena.
Pada populasi yang lebih muda, radikulopati servikal adalah hasil dari herniasi atau cedera akut. Pada pasien yang lebih tua, radikulopati servikalis sering merupakan akibat dari penyempitan foraminal dari formasi osteofit, penurunan ketinggian diskus, perubahan degeneratif sendi vertebra anterior dan posterior sendi facet. Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko termasuk pekerjaan berat seperti mengangkat barang yang lebih dari 25 kg, merokok, dan mengemudi atau mengoperasikan peralatan bergetar1,2,3.
Ciri khas radikulopati servikalis adalah rasa nyeri radikuler pada leher dan bahu yang menyebar ke lengan, yang akan bertambah pada perubahan posisi leher dan dapat diikuti terbatasnya gerakan leher serta rasa sakit pada penekanan tulang dan kadang-kadang disertai parestesi pada lengan . Namun seringkali pula gejala nyeri radikuler tersebut tidak terlokalisasi baik sesuai dermatomal. Hal ini dikarenakan adanya tumpang tindih daerah persarafan 1,2,3.
Menurut data kejadian di Amerika, radikulopati servikalis terjadi pada frekuensi yang lebih rendah daripada radikulopati lumbar. Kejadian tahunan adalah sekitar 85 kasus per 100.000 penduduk 1,4.
iii BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Radikulopati servikalis didefinisikan sebagai suatu sindrom nyeri dan atau defisit sensorimotor yang disebabkan oleh kompresi dari satu atau lebih akar saraf servikal yang kemudian mengakibatkan disfungsi akar saraf pada servikal. Akar saraf pada C6 dan C7 merupakan akar saraf yang paling sering terkena 1,5.
Kompresi ini secara tipikal menyebabkan nyeri (menjalar ke arah pundak) dan rasa tebal ( menjalar dari lengan ke tangan), defisit sensorik, atau disfungsi motorik pada leher dan ektremitas atas. Beberapa manifestasi klinis lain yang mungkin muncul adalah kesemutan pada ekstremitas atas dan nyeri seperti tersengat listrik. Radikulopati servikalis merupakan masalah yang terjadi ketika saraf pada leher teriritasi ketika keluar dari kanal tulang belakang. Kompresi pada saraf di leher ini dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab. Namun biasanya terjadi ketika akar saraf terjepit oleh herniasi diskus dan terdapat penonjolan tulang baru yang abnormal pada daerah leher (servikal) 2,3,4,5.
Pasien dengan radikulopati servikalis lebih sering datang dengan keluhan nyeri pada leher, parestesia, dan nyeri radikuler. Gejala sensoris muncul sesuai dengan dermatom, dan nyeri yang dirasakan lebih sering bersifat myotomal. Bila terdapat nyeri dermatom, nyeri lebih sering muncul pada C4 (60%), C7 (34,2%), dan C6 (35%). Nyeri pada skapula ditemukan pada 51,6 % kasus. Dari hasil peeriksaan fisik yang dilakukan, kelemahan dari ektremitas atas hanya ditemukan pada 15% kasus. Penurunan sensibilitas ditemukan pada 1/3 kasus. Kejadian bilateral radikulopati dilaporkan hanya 5-36% dari total kasus 5.
Secara singkat, radikulopati servikalis dapat didefinisikan sebagai sindrom dengan manifestasi klinis nyeri leher dengan nyeri yang menjalar di ekstremitas atas, kelemahan atau mati rasa 2,6.
2.2 Epidemiologi
Angka kejadian radikulopati servikalis lebih rendah bila dibandingkan dengan radikulopati lumbalis. Sebuah survei epidemiologi menunjukkan angka
iv
kejadian radikulopati servikalis per tahunnya adalah 83 kasus per 100.000 orang.
Populasi yang dilaporkan memiliki rentang usia 13 sampai dengan 91 tahun (Lebih banyak ditemukan pada dekade ke 5 dan ke 6), dan angka kejadian pada laki-laki dilaporkan sedikit lebih tinggi bila dibandingkan dengan perempuan.
Dalam sebuah studi yang dilakukan oleh Jason Davis Uebanks, dari total populasi penderita radikulopati servikalis yang digunakan dalam penelitiannya, 14,8%
disebabkan karena trauma, dan 21,9% diantaranya disebabkan oleh protrusi diskus yang hanya terlihat dari gambaran pemeriksaan penunjang, dan 70% sisanya disebabkan oleh spondilosis dan protrusi diskus 1,4,5.
2.3 Etiologi
Penyebab dari radikulopati bervariasi. Semua penyebab dari radikulopati servikal ini menyebabkan kompresi dan gangguan dari keluarnya akar saraf servikal. Radikulopati servikal lebih sering terjadi karena 3,4 :
a. Perubahan degeneratif yang terjadi pada tulang belakang seirin bertambah usia.
Radikulopati servikal biasanya terjadi seiring dengan bertambahnya usia seperti artritis. Pada pasien usia tua, radikulopati servikal lebih sering terjadi karena penyempitan foramen karena pembentukan osteofit, berkurangnya ketinggian diskus, perubahan degeneratif 1,3.
b. Cedera yang menyebabkan herniasi atau penonjolan diskus intervertebral.
Pada populasi muda, radikulopati servikal yang terjadi merupakan akibat dari herniasi diskus intervertebralis (cedera akut). Herniasi diskus lebih sering terjadi pada dewasa usia pertengahan. Hal ini terjadi ketika terlalu besarnya gaya atau kekutan yang mendesak diskus intervertebralis yang sehat. Mekanisme herniasi diskus di servikal pada dasarnya sama seperti pada bagian lumbal. Namun insidensinya 15 kali lebih jarang dibandingkan herniasi di daerah lumbal 1,2,7.
v 2.4 Patofisiologi
Ketika akar saraf keluar dari tulang belakang dan servikal, akar saraf menjalar ke lengan. Selama perjalanan, setiap saraf mensuplai sensasi terhadap bagian kulit dari bahu dan lengan. Saraf ini juga mensuplai signal listrik terhadap beberapa otot untuk menggerakan lengan atau tangan. Ketika sebuah saraf terganggu atau terjepit baik karena penonjolan tulang abnormal atau tertekan oleh bagian dari diskus intervertebralis, hal ini menimbulkan masalah (penekanan dan iritasi) pada saraf sehingga saraf tidak dapat bekerja dengan baik. Hal ini kemudian menyebabkan kelemahan pada otot yang dipersarafi, rasa tebal pada kulit dan nyeri pada daerah tersebut. Pada leher, kondisi ini disebut sebagai radikulopati servikal. Kombinasi faktor seperti mediator inflamasi (substansi P), perubahan respon vaskular, dan edema intra-neural sebagai respon dari penekanan saraf berkontribusi terhadap timbulnya nyeri radikuler 2,4,8.
Gambar 2.1 Patofisiologi radikulopati servikalis
Sumber : Rachael Lowe, 2012
2.4.1 Herniasi Diskus
Herniasi diskus terjadi ketika nukleus pulposus yang memiliki konsistensi seperti jelly mendorong cincin terluarnya (annulus fibrosus).
vi
Diskus berespon terhadap tekanan sebagai absorber. Meningkatnya tekanan pada diskus dapat menyebabkan diskus menonjol ke kanal spinalis dan akar-akar saraf 2,3.
Jika diskus mengalami cedera, nukleus dapat keluar. Cedera terhadap diskus dapat terjadi ketika pergerakan leher memberikan tekanan berlebih terhadap diskus. Pada cedera ini, robekkan yang parah dari annulus menyebabkan keluarnya nukleus pulposus keluar dari bagian tengah diskus. Annulus dapat robek atau ruptur dimanapun di sekitar diskus. Jika annulus robek pada sisi dekat dengan kanal spinalis. Ketika herniasi diskus menonjol keluar ke kanal spinalis, penonjolan ini memberikan penekanan terhadap akar saraf yang sensitif, menyebabkan nyeri, rasa tebal, dan kelemahan pada area yang dipersarafi. Beberapa studi juga menemukan terdapat beberapa zat kimia yang keluar ketika rupturnya diskus yang kemudian mengiritasi akar saraf, hal ini yang juga menimbulkan beberapa gejala dari herniasi diskus, terutama nyeri 2,3.
Gambar 2.2 Herniasi diskus
Sumber : David Kramer, 2013
2.4.2 Degenerasi dan “Bone Spur”
Perubahan degeneratif dari diskus lebih sering disebut sebagai artritis atau spondilosis. Perubahan ini merupakan hal normal dan terjadi pada semua orang. Pada usia pertengahan dan orang tua, penyakit degeneratif terhadap diskus dapat menyebabkan penonjolan tulang di sekitar akar saraf (bone spur). Seiring dengan usia diskus, ketinggian diskus semakin menurun dan mulai untuk menonjol. Selain itu komponen air pada diskus juga semakin berkurang, diskus mulai mengering dan
vii
menjadi kaku. Hal ini menyebabkan kolapsnya celah diskus dan ketinggian diskus juga berkurang 2,3.
Dengan diskus yang ketinggiannya semakin berkurang, tulang belakang semakin berdekatan satu sama lain. Tubuh berespon terhadap kolapsnya diskus denngan membentuk tulang baru yang disebut sebagai bone spur (penonjolan tulang baru yang abnormal) di sekitar diskus untuk memperkuat diskus. Penonjolan tulang ini biasanya terjadi di sisi dalam dari foramen (lubang pada servikal dimana akar saraf keluar dari tulang belakang dan menjalar ke lengan). Terbentuknya tulang ini kemudian menyebabkan kekakuan dari tulang belakang. Selain itu, hal ini juga dapat menyebabkan semakin sempitnya foramen, semakin kecilnya lubang keluarnya akar saraf pada kolom tulang belakang dan akhirnya menyebababkan iritasi serta menjepit saraf yang keluar tersebut. Hal ini menyebabkan gejala yang sama seperti pada herniasi diskus. Iritasi yang terjadi menyebabkan nyeri menjalar ke arah bawah dari lengan, rasa tebal yang terjadi di area dimana akar saraf yang teriritasi menyediakan sensai, serta kelemahan dari otot yang disuplai oleh saraf tersebut 2,3 .
Gambar 2.3 “Bone spur” pada orang tua
Sumber : Ian Rodway, 2015
2.5 Gejala Klinis
Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit dari radikulopati servikalis dimulai pada leher dan bergerak ke bawah lengan di daerah yang dilayani oleh saraf yang rusak. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai rasa terbakar atau tajam. Gerakan tertentu seperti memutar kepala atau mengejan leher dapat meningatkan rasa sakit. Gejala lain termasuk 3,7 : 1. Kesemutan di jari atau tangan
2. Kelemahan pada otot-otot lengan, bahu, atau tangan
viii 3. Hilangnya sensasi
4. Beberapa pasien mengatakan bahwa rasa sakit berkurang ketika tangan mereka ditempatkan diatas kepala mereka. Gerakan ini untuk sementara dapat mengurangi tekanan pada akar saraf 3.
5. Leher terasa kaku, rasa tidak nyaman pada bagian medial skapula.
6. Gejala diperburuk dengan gerakan kepala dan leher, juga dengan regangan pada lengan yang bersangkutan. Untuk mengurangi gejala tersebut, penderita seringkali mengangkat dan memfleksikan lengannya di belakang kepala.
7. Lesi pada C5 ditandai dengan nyeri pada bahu dan daerah trapezius, berkurangnya sensorik sesuai dengan pola dermatomal, kelemahan dan atrofi otot deltoid. Lesi ini dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan abduksi dan eksorotasi lengan.
8. Lesi pada C6 ditandai dengan nyeri pada trapezius, ujung bahu, dan menjalar hingga lengan atas anterior, lengan bawah bagian radial, jari ke- 1 dan bagian lateral jari ke-2. Lesi ini mengakibatkan paresthesia ibu jari, menurunnya refleks biseps, disertai kelemahan dan atrofi otot biseps.
9. Lesi pada C7 ditandai dengan nyeri bahu, area pektoralis dan medial aksila, posterolateral lengan atas, siku, dorsal lengan bawah, jari ke-2 dan ke-3, atau seluruh jari. Lesi ini dapat mengakibatkan paresthesia jari ke-2, ke-3, dan juga jari pertama, atrofi dan kelemahan otot triseps, ekstensor tangan, dan otot pektoralis.
10. Lesi pada C8 ditandai dengan nyeri sepanjang bagian medial lengan bawah. Lesi ini akan mengganggu fungsi otot-otot intrinsik tangan dan sensasi jari ke-4 dan 5 (seperti pada gangguan nervus ulnaris) 7.
2.6 Diagnosis
2.6.1 Anamnesis1,7
Mendapatkan riwayat penyakit yang rinci merupakan hal yang penting untuk menegakkan diagnosis dari radikulopati servikal. Pemeriksa harus mengajukan pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :
1. Pertama, apa keluhan utama pasien (misalnya : nyeri, mati rasa (baal),
ix kelemahan otot), dan lokasi dari gejala?
a. Skala analog visual dari 0-10 dapat digunakan untuk menentukan tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien.
b. Gambar anatomi nyeri juga dapat membantu dokter dalam memberikan suatu tinjauan singkat pola nyeri pada pasien.
2. Apakah aktivitas dan posisi kepala dapat memperparah atau meringankan gejalanya? Informasi ini dapat membantu baik untuk mendiagnosis maupun dalam penatalaksanaannya.
3. Apakah pasien pernah mengalami cedera diarea leher? Jika iya, kapan terjadinya, seperti apa mekanisme terjadi cederanya, dan apa yang dilakukan pada saat itu?
4. Apakah pasien pernah mengalami episode gejala serupa sebelumnya atau nyeri leher yang terlokalisir?
5. Apakah pasien memiliki gejala sugestif dari myelopathy servikal, seperti perubahan gaya berjalan, disfungsi usus atau kandung kemih, atau perubahan sensoris atau kelemahan pada ekstremitas bawah?
6. Apa pengobatan sebelumnya yang telah dicoba oleh pasien (baik berupa resep dokter atau mengobati sendiri) :
Penggunaan dari es dan/atau penghangat
Obat-obatan (seperti : acetaminophen, aspirin, nonsteroidal anti- inflammatory drugs [NSAIDs])
Terapi fisik, traksi, atau manipulasi
Suntikan
Operasi
7. Tanyakan riwayat sosial pasien, meliputi olahraga dan posisi pasien, pekerjaan, dan penggunaan dari nikotin dan / atau alkohol.
8. Kekhasan pasien dengan radikulopati servikal ialah datang dengan mengeluh adanya ketidaknyamanan pada leher dan lengan.
x
Ketidaknyamanan tersebut dapat berupa sakit tumpul sampai nyeri hebat seperti rasa terbakar. Biasanya, nyerinya ini menjalar menuju batas medial skapula, dan keluhan utama pasien ialah nyeri bahu. Ketika radikulopatinya sedang berlangsung, nyeri tersebut menjalar menuju lengan atas atau bawah dan menuju tangan, sepanjang distribusi sensori dari radiks saraf yang terlibat.
9. Pasien yang lebih tua kemungkinan memiliki episode sakit leher sebelumnya atau membeitahukan riwayat memiliki radang sendi tulang servikal atau leher.
10. Herniasi diskus akut dan penyempitan tiba-tiba foramen saraf juga dapat terjadi pada cedera yang melibatkan ekstensi servikal, lateral bending, atau rotasi dan pembebanan aksial. Pasien-pasien mengeluh peningkatan rasa sakit dengan posisi leher yang menyebabkan penyempitan foraminal (misalnya, ekstensi, lateral bending, atau rotasi menuju sisi yang bergejala).
11. Banyak pasien yang menceritakan bahwa mereka dapat mengurangi gejala radikularnya dengan mengabduksikan bahunya dan menempatkan tangannya dibelakang kepala. Manuver ini diduga untuk meringankan gejala dengan mengurangi ketegangan pada radiks saraf.
12. Pasien mungkin mengeluhkan perubahan sensorik di sepanjang dermatom radiks saraf yang terlibat, dapat berupa kesemutan, mati rasa (baal), atau hilangnya sensasi.
13. Beberapa pasien mungkin mengeluh kelemahan motorik. Sebagian kecil pasien akan datang dengan kelemahan otot saja, tanpa rasa sakit yang signifikan atau keluhan sensorik.
2.6.2 Pemeriksaan Fisik Inspeksi
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengamatan pasien. Hal yang termasuk di dalam pemeriksaan ini adalah kepala, postur leher dan gerakan selama percakapan normal. Biasanya, pasien memiringkan kepala mereka jauh dari sisi cedera dan menahan leher merka yang kaku. ROM yang aktif biasanya berkurang, terutama di ekstensi, rotasi dan lateral bending, baik
xi
menuju atau jauh dari akar saraf yang terkena. Peningkatan sakit dengan lateral bending yang jauh dari sisi yang terkena didapatkan dari hasil peningkatan perpindahan herniasi diskus ke akar saraf, sedangkan nyeri ipsilateral menunjukkan pelampiasan dari akar saraf di lokasi foramen saraf.
Palpasi
Pada palpasi, nyeri biasanya dicatat dari otot paraspinal serviks, dan biasanya lebih terlihat di sepanjang sisi ipsilateral dari akar saraf yang terkena. Nyeri otot dapat muncul di sepanjang otot dimana gejala tersebut disebutkan (misalnya tulang belikat medial, lengan proksimal, epikondilus lateral). Hipertonis atau kejang pada palpasi pada otot-otot yang sakit mungkin saja terjadi1.
Pada pemeriksaan radikulopati servikal, antara lain akan didapatkan :
Terbatasnya “range of motion” leher.
Nyeri akan bertambah berat dengan pergerakan (terutama hiperekstensi).
Tes Lhermitte (Foramina Compression Test). Tes ini dilakukan dengan menekan kepala pada posisi leher tegak lurus atau miring. Peningkatan dan radiasi nyeri ke lengan setelah melakukan tes ini mengindikasikan adanya penyempitan foramen intervertebralis servikal, sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebra yang diduga terjepit, secara faktual dapat dibuktikan.
Gambar 2.4 Pemeriksaan Lhermitte
Sumber : Zulida Suryafitri, No Date
xii
Tes Distraksi. Tes ini dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri radikuler. Pembuktian terhadap adanya penjepitan dapat diberikan dengan tindakan yang mengurangi penjepitan itu, yakni dengan mengangkat kepala pasien sejenak.
Sumber : Zulida Suryafitri, No Date
Pemeriksaan Sensori
Pasien dengan diagnosis radiculopathy menunjukkan penurunan atau hilangnya sensasi dalam distribusi dermatom.Selain itu pasien dengan radiculopathy biasanya hyperesthesia untuk sentuhan ringan dan pemeriksaan pin-prick. Pemeriksaan sensorik cukup subjektif karena membutuhkan respon dari pasien.
2.7 Diagnosis Banding
Diagnosis banding untuk nyeri pada leher dan bahu sangat luas, termasuk diagnosis yang berkaitan dengan neurologis, jantung, infeksi, dan penyebab muskuloskeletal. Keganasan (seperti osteochondroma, tumor esofagus, limfoma, meningitis karsinoma, tumor tiroid) yang dapat menimbulkan gejala yang mirip
Gambar 2.5 Tes distraksi
xiii
dengan radikulopati servikalis juga dapat menjadi diagnosis banding untuk nyeri pada leher dan bahu. 7,8
Tabel 2.1 Diagnosis banding radikulopati servikalis
Kondisi Karakteristik
Nyeri kardiak Nyeri radikuler pada ektremitas atas, khas : pada bahu dan lengan kiri
Mielopati spondilotik servikalis Kesulitan pada ketangkasan, perubahan gaya jalan, disfungsi usus dan kandung kencing, temuan pada UMN (Upper Motor Neuron)
Sindrom nyeri regional kompleks / distrofi refleks simpatetik
Rasa nyeri atau terbakar pada
ektremitas, perubahan kulit, fluktuasi vasomotor, distimia
Entrapment syndrome Kelemahan dan defisit sensoris yang konsisten dengan distribusi saraf medianus dan ulnar, stimulasi langsung pada saraf akan memunculkan gejala Herpes Zoster Nyeri radikuler sesuai dermatom yang
berkaitan dengan reaktivasi infeksi virus
Keganasan Gejala Red Flag, tumor intra- dan
extraspinal, gejala tergantung dari tumor primer
Sindrom Parsonage-Turner Nyeri dengan onset akut pada ektremitas atas, biasanya disertai dengan kelemahan dan gangguan sensoris
Rotator cuff impingement Nyeri dan kelemahan pada bahu dan lengan sisi lateral
Thoracic Outlet Syndrome Disfungsi pleksus nervus brakialis bawah akibat kompresi dari vaskular atau penyebab neurologis
Sumber : Corey and Corneau, 2014
2.7 Pemeriksaan Penunjang 3,7
1. Radiografi atau Foto Polos Roentgen. Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan struktural.
2. MRI dan CT-Scan
a. MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebra. MRI selain dapat
xiv
mengidentifikasi kompresi medulla spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degenerative pada diskus intervertebra. MRI memiliki keunggulan dibandingkan dengan CT-Scan, yaitu adanya potongan sagital dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang jelas,sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnose banding gangguan structural pada medulla spinalis dan radiks saraf.
b. CT-Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian, sensitivitas CT- Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI.
3. Myelography. Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomis yang detail, terutama elemen osseus vertebra. Myelography merupakan proses yang invasif, karena melibatkan penetrasi pada ruang subarakhnoid.
Secara umum myelogram dilakukan sebagai tes preoperative dan seringkali dilakukan bersamaan dengan CT-Scan.
4. Nerve Conduction Study (NCS) dan Electromyography (EMG) NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu, pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.
5. Laboratorium
a. Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor rematoid, fosfatase alkali/asam, dan kalsium.
b. Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.
xv 2.9 Penatalaksanaan
Penting untuk dicatat bahwa mayoritas pasien dengan radikulopati servikalis dapat menjadi lebih baik dari waktu ke waktu dan tidak memerlukan pengobatan. Tujuan dari pengobatan yang dilakukan adalah untuk menghilangkan rasa nyeri, memperbaiki fungsi neurologis, dan mencegah kekambuhan 4,7,8.
2.9.1 Pengobatan Non Bedah 7
Pengobatan awal untuk radikulopati servikalis adalah non operasi.
Pilihan pengobatan non operasi meliputi:
1. Soft Cervical Collar
Imobilisasi singkat dapat mengurangi gejala pada fase inflamasi.
Alat ini berbentuk seperti sebuah cincin empuk yang membungkus di sekitar leher. Penggunaan alat ini bertujuan agar otot-otot di leher beristirahat dan membatasi gerakan leher. Hal ini dapat membantu mengurangi penekanan akar saraf yang menyertai pergerakan leher. Soft cervical collar dipakai untuk jangka waktu yang singkat (1 minggu), penggunaan jangka panjang dapat menurunkan kekuatan otot-otot di leher
4,7,8.
2. Terapi Fisik
Terapi fisik membantu mengembalikan ROM (jangkauan gerak) dan kekuatan otot leher. Terapi ini dapat membantu mengurangi nyeri dan mencegah kekambuhan. Terapi fisik yang dilakukan dapat berupa ROM ringan dan latihan peregangan yang dikombinasikan dengan modalitas tambahan seperi panas, es, dan stimulasi elektrikal. Dalam beberapa kasus, traksi dapat digunakan untuk lembut meregangkan sendi dan otot leher 7,8.
Terapi manipulatif (traksi) dipergunakan untuk terapi jangka pendek. Komplikasi yang dapat muncul adalah memperparah radikulopati, mielopati, dan cedera medula spinalis. Namun komplikasi-komplikasi ini jarang terjadi 8.
3. Farmakologi
xvi
Farmakoterapi berguna untuk penatalaksanaan dan mengobati gejala. Farmakoterapi dapat berguna untuk mengurangi nyeri akut yang berkaitan dengan radikulopati servikalis.
a. Obat Anti Inflamasi (NSAID).
NSAID dapat membantu mengurangi gejala akut yang muncul. Pemberian NSAID selama 2 minggu pada dosis terapi dapat efektif dalam mengurangi gejala dan mengurangi nyeri.
NSAID merupakan piihan yang baik sebagai terapi line pertama, karena ketersediaanya dan keterjangakuannya. Beberapa hal yang harus diperahatikan dalam pemberian NSAID adalah usia pasien, interaksi terhadap pengobatan lain, dan faktor komorbid lain.
NSAID, yaitu aspirin, ibuprofen, dan naproxen, dapat menjadi pilihan 7,8.
b. Kortikosteroid oral
Kortikosteroid oral biasanya digunakan untuk mengatasi episode akut dari radikulopati servikalis. Reaksi singkat kortikosteroid oral dapat membantu mengurangi rasa sakit dengan mengurangi pembengkakan dan peradangan di sekitar saraf.
Penggunaan steroid oral secara berulang dapat menyebabkan nekrosis avaskuar, hiperglikemi, penambahan berat badan, dan mood swings. Tingkatan dimana steroid oral dapat memperbaiki gejala dapat menjadi indikator untuk pengobatan lebih lanjut dengan menggunakan injeksi kortikosteroid 7,8.
c. Injeksi Steroid
Injeksi steroid pada servikal dapat juga digunakan dalam pengobatan radikulopati servikalis. Prosedur ini dilakukan dengan arahan dari temuan radiografi. Pasien yang dapat mendapat pengobatan dengan metode ini adalah pasien yang terkonfirmasi patologi dengan menggunakan MRI atau CT servikal yang mengalami perbaikan dengan pengobatan steroid oral 8.
Dalam prosedur ini, steroid yang disuntikkan di dekat saraf yang terkena untuk mengurangi peradangan lokal, Injeksi dapat
xvii
disuntikkan diantara lamina (epidural injection), di foramen (injeki saraf selektif), atau injeksi ke sendi facet di tulang belakang leher.
Meskipun suntikan steroid tidak mengurangi tekanan pada saraf yang disebabkan oleh foramen sempit atau menonjol atau herniasi diskus, injeksi ini dapat mengurangi pembengkakan dan mengurangi rasa sakit. Studi retrospektif dan prospektif menunjukkan bahwa 60% pasien yang sembuh dari gejala radikuler dan nyeri leher dapat kembali melakukan aktivitasnya 7,8.
d. Narkotika
Obat-obat ini diberikan untuk pasien dengan sakit yang parah yang tidak berkurang dengan obat-obat pilihan lain.
Narkotika biasanya diresepkan untuk waktu yang terbatas saja.
Penggunaan narkotik jangka pendek pada malam hari seringkali diperlukan. Kortikoseroid epidural dan oral digunakan untuk pasien dengan gejala yang menetap (tidak membaik) 7,10. e. Muscle Relaxant
Muscle relaxants seperti, cyclobenzaprine (Flexeril) dan tizanidine (Zanaflex) dapat mengurangi nyeri leher akibat peningkatan ketegangan otot. Obat ini paling efektif untuk keadaan akut. Penggunaan jangka panjang dalam pengobatan radikulopati servikalis masih belum diketahui secara jelas. Tricyclic antidepressants dan venlafaxine (Effexor) dapat mengatasi nyeri radikuler sedang pada pasien yang menolak untuk melakukan tindakan pembedahan atau tetap merasa nyeri setelah intervensi pembedahan.
2.9.2 Pengobatan Bedah
Jika setelah masa pengobatan nonbedah tidak meredakan gejala, maka tindakan pembedahan dapat direkomendasikan. Ada beberapa prosedur bedah untuk mengobati radikulopati srevikalis. Prosedur yang direkomendasikan tergantung dari banyak faktor, termasuk gejala yang dialami dan lokasi akar saraf yang terlibat 7,8.
xviii
Tindakan pembedahan direkomendasikan bila muncul tanda-tanda seperti 2:
Nyeri yang tidak tertahankan
Peningkatan kelemahan
Peningkatan rasa tebal
Menyebabkan masalah pada kaki
2.10 Prognosis
Untuk prognosis dari pasien dengan radikulopati sendiri baik apabila pasien diobati dengan tepat. Penatalaksanaan non operatif efektif dilakukan pada hampir 80-90% pasien. Penatalaksanaan dengan pembedahan dilakukan bila penatalaksanaan non operatif tidak berhasil. Lebih kurang 5-10% pasien gagal dalam penatalaksanaan konservatif dan akan mengalami progresifitas penyakit, nyeri yang menetap, kelemahan motorik yang progresif, dan hilangnya refleks.
Secara umum, radikulopati akan memburuk bila tertawa, menangis, bersin, ataupun varian valsava manufer lainnya. Hal ini terjadi karena meningkatnya tekanan intrakranial 1,10,11 .
Pada beberapa pasien dengan radikulopati servikalis yang diakibatkan oleh kompresi dari akar saraf ini, dapat membaik tanpa pengobatan yang spesifik. Pada sebuah penelitian yang dilakukan di Minnesota, 90% pasien dengan radikulopati servikalis sembuh tanpa gejala klinis apapun atau hanya mengalami sedikit kelumpuhan. Radikulopati servikalis juga dapat mengalami kekambuhan 3,11.
xix BAB 3 CONTOH KASUS
Anamnesis
Pada tanggal 13 Maret 2015, pasien datang untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan. Pasien adalah seorang yang bergizi baik, berusia 34 tahun, wanita berkulit putih yang kooperatif dan orientasi terhadap waktu dan tempat baik. Pasien mengatakan kurang lebih 10 hari yang lalu, tanpa alasan yang jelas, pasien mengalami nyeri di deaerah subskapula. Nyeri yang dirasakan bervariasi dari nyeri yang tajam hingga nyeri yang dalam dan konstan. Pasien menilai skala nyeri yang dirasakan mulai dari 4/10 hingga 9/10. Ketika melakukan perjalanan bisnis belakangan ini, pasien terganggu beberapa kali akibat nyeri yang berdenyut pada bagian atas punggung yang membuat pasien harus berhenti berbicara selama beberapa saat. Leher dirasakan nyeri terutama pada rotasi ke arah kanan.
Empat hari sebelum memeriksakan diri ke dokter, pasien mengalami kelemahan pada lengan kanannya. Pasien menyadari adanya kelemahan terutama saat hendak mengenakan dan mencopot pakaian (lemah ketika harus menarik pakaian ke atas, mengeluarkan melewati kepala dan bahu). Pasien merasakan, kehilangan 50% dari kekuatan lengannya dan kemampuan menggenggamnya juga dirasakan terpengaruh. Pasien merakan rasa tebal yang hilang timbul pada tangan kanannya.
Beberapa bulan lalu, pasien mengalami Low Back Pain dan mendapat pengobatan di UGD karena pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas.
Dokter memberikan antibiotik, pasien mengaku merasa lebih baik setelah diberikan obat. Pasien mulanya menduga nyeri punggung yang dialami merupakan efek dari infeksi saluran pernapasan atas yang dialami.
Pasien mengatakan, dulu pernah mengalami nyeri leher ketika duduk di perguruan tinggi, saat itu pasien mendapatkan pengobatan dari chriropractor.
Pasien memiliki riwayat penyakit pencernaan dan konstipasi kronik. Riwayat
operasi C-section dan abdominoplasti.
xx Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan, pasien menjaga lehernya dari gerakan. Sikap tubuh pasien berubah dengan memiringkan kepala ke arah kanan bawa, pundak kanan dengan posisi yang lebih rendah, dan posisi panggul kanan yang lebih rendah.
Dari palpasi ditemukan adanya nyeri pada sisi kanan sepanjang C4 sampai C7, T1 sampai T8, bilateral pada pundak. Kaku otot ditemukan pada sisi kanan T3 sampai T8, occiput bilateral, C1 sampai C7, T1 sampai T2, dan pundak. Valsava negatif.
Trias Dejerine’s negatif. Tes keseimbangan positif bilateral. Penekanan foramina negatif. Penekanan maksimal pada servikal positif bilateral, menyebabkan nyeri pada servikalis posterior dan bagian kanan atas thorakalis. Shoulder depressor positif bilateral, menyebabkan nyeri pada servikalis posterior dan bagian kanan atas thorakalis. Seated Dorsolumbar Circumduction Test negatif bilateral.
Bechterew’s negatif bilateral.
Pemeriksaan Tenaga Bisep (C5-C6) : 5/5 (R) Deltoid (C5) 4/5 (R) Latissimus dorsi : 4/5 (R)
Kekatan menggenggam (Dynamometer) : kekuatan tangan kiri 90/85/75 pound per inchi, tangan kanan 55/55/55 pound per inchi. Pasien mengaku tidak kidal.
Pemeriksaan Refleks
Reflek normal dan nilainya sama bilateral.
Range of Motion (ROM)
sk
Cervical ROM: Fleksi 55˚, menyebabkan nyeri parascapular kanan. Ekstensi 20˚, menyebabkan nyeri parascapular kanan. Fleksi lateral kiri 25˚, menyebabkan nyeri parascapular kanan. Fleksi lateral kanan 15˚, menyebabkan nyeri pada lengan kanan. Rotasi kiri 45˚. Rotasi kanan 40˚, menyebabkan nyeri pada paraskapular kanan.
xxi Sensibilitas
.
Dermatome C5 dan C6 kanan menurun sensibilitasnya. Dermatome C5 kiri, C6 kiri, bilateral C7, bilateral C8, dan bilateral T1 WNL.
Vital Signs
.
Blood Pressure (BP) = 98/52; Tinggi badan = 5'5"; Berat badan = 145 lbs; HR =
82; Body Mass Index (BMI) = 24.1.
Imaging
Pemeriksaan Radiografi
.
Tidak ditemukan adanya tanda-tanda fraktur. Spondilosis pada C6-C7 dengan formasi spur anterior dan posterior. Jarak antar diskus masih dalam batas normal.
Foto dari sisi lateral terlihat adanya lordosis servikal normal. Dari sisi A-P ditemukan adaya kemiringan lateral ringan ke arah thorakal atas dan servikal.
MRI servikal
.
Dari C3-4 sampai C6-7, diemukan adanya kompleks osteofit dengan temuan yang paling signifikan berada pada ruas C6-7. Terdapat kompleks osteofit yang lebih banyak terdapat pada sisi kanan dibandingkan sisi kiri dengan broad-based herniasi diskus posterolateral kanan yang berkaitan dengan hilangnya lekukan sisi lateral kanan dari kanal spinalis, dengan kemungkinan penjepitan dari akar saraf yang berdekatan. Herniasi diskus dan hipertrofi sendi Luschka’s pada tingkat ini menyebabkan penyempitan ringan sampa sedang dari foraminal neural kiri.
Diagnosis
Herniasi nukleus pulposus dari C6-C7 yang menyebabkan radikulopati servikal sisi kanan, hipoestesi, kekakuan otot paravertebral dan kelemahan dari ektremitas atas kanan.
xxii BAB 4 SIMPULAN
Radikulopati servikalis merupakan sindrom nyeri dan atau defisit sensorimotor yang disebabkan oleh kompresi dari satu atau lebih akar saraf servikal yang kemudian mengakibatkan disfungsi akar saraf pada servikal.
Penyebab dari radikulopati bervariasi. Semua penyebab dari radikulopati servikalis ini menyebabkan kompresi dan gangguan dari keluarnya akar saraf servikal. Dua penyebab tersering dari radikulopati servikalis adalah perubahan degeneratif yang terjadi pada tulang belakang seirin bertambah usia dan cedera yang menyebabkan herniasi atau penonjolan diskus intervertebral.
Angka kejadian radikulopati servikalis lebih rendah bila dibandingkan dengan radikulopati lumbalis. Sebuah survei epidemiologi menunjukkan angka kejadian radikulopati servikalis per tahunnya adalah 83 kasus per 100.000 orang.
Pada populasi muda, radikulopati servikal yang terjadi merupakan akibat dari herniasi diskus intervertebralis (cedera akut). Sedangkan pada pasien usia tua, radikulopati servikal lebih sering terjadi karena penyempitan foramen. Penekanan dan iritasi pada saraf yang terjadi pada radikulopati servikalis membuat saraf tidak dapat bekerja dengan baik dan menyebabkan kelemahan pada otot yang dipersarafi, rasa tebal pada kulit dan nyeri pada daerah tersebut.
Untuk penegakkan diagnosis dari radikulopati servikalis, perlu untuk dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik (ROM, Tes Lhermitte, Tes distraksi).
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto polos roentgen, MRI, CT-Scan, Myelografi, EMG, dan pemeriksaan laboratorium.
Mayoritas pasien dengan radikulopati servikalis dapat menjadi lebih baik dari waktu ke waktu dan tidak memerlukan pengobatan. Pengobatan yang dapat dilakukan dapat bersifat non bedah dan bedah. Inti dari pengobatan radikulopati servikalis adalah mengobati penyebab dari penekanan saraf yang terjadi.
xxiii
DAFTAR PUSTAKA
1. Malanga G. Cervical Radiculopathy: Background, Epidemiology, Functional Anatomy [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2015 [cited 6
August 2016]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/94118-overview.
2. Anonim. Cervical Radiculopathy [Internet]. University of Maryland Medical Center. 2003 [cited 7 August 2016]. Available from:
http://umm.edu/programs/spine/health/guides/cervical-radiculopathy.
3. Rodway I. Cervical Radiculopathy (Pinched Nerve)-OrthoInfo - AAOS [Internet]. Orthoinfo.aaos.org. 2015 [cited 8 August 2016]. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00332.
4. Eubanks J. Cervical Radiculopathy : Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Syndrome. Am Fam Physician [Internet]. 2010 [cited 8
August 2016];81(1):33-40. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2010/0101/p33.html.
5. Rodine R, Vernon H. Cervical radiculopathy : a systematic review on treatment by spinal manipulation and measurement with Neck Disability Index. J Can Chiropr Assoc [Internet]. 2012 [cited 8 August
2016];56(1):18-28. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3280115/.
6. Caridi J, Pumberger M, Hughes A. Cervical Radiculopathy : A Review.
HSS Journal [Internet]. 2011 [cited 8 August 2016];7(3):265-272.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3192889/.
7. Suryafitri Z. Radikulopati [Internet]. Scribd. [cited 9 August 2016].
Available from: https://id.scribd.com/doc/117850609/Radikulopati
8. Corey D, Comaue D. Cervical Radiculopathy. Med Clin N Am [Internet].
2014 [cited 9 August 2016];98(4):791-799. Available from:
http://acmfr.org/descargas/radiculopatia-cervical1.pdf.
9. Yonenobu K. Cervical radiculopathy and myelopathy : when and what can surgery cotribute to treatment ?. Eur Spine J [Internet]. 2000 [cited 8
August 2016];9:1-7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3611348/pdf/586_2000_A rticle_90001.586.pdf.
10. Taylor LP, Lemming SE. Neck and Back Pain. In: Bauer D,Moquist D, ed. by. Family Practice Curriculum in Neurology [Internet]. 2nd ed. 2009
[cited 9 August 2016]. Available from:
https://www.aan.com/.../Website.../FM_Chp9.pdf.
xxiv
11. Robinson J, Kothari M. Treatment of cervical radiculopathy [Internet].
Uptodate.com. [cited 12 August 2016]. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-cervical-radiculopathy.
12. Lowe R. File:Cervial-radiculopathy.jpg - Physiopedia, universal access to physiotherapy knowledge. [Internet]. Physio-pedia.com. 2012 [cited 14 August 2016]. Available from: http://www.physio-pedia.com/File:Cervial- radiculopathy.jpg.
13. Kramer D. Herniated Disc in Neck or Cervical Disc Herniation [Internet].
Second Opinion Spine. 2013 [cited 13 August 2016]. Available from:
http://secondopinion-spine.com/spinal-conditions/cervical-disc- herniation/.
Contoh Kasus :
D'Angiolillo J. Case Report: Relief of C6-7 Disc Herniation with Radiculopathy, Muscle Weakness and Hypoesthesia [Internet]. American Chiropractic Association. 2016 [cited 9 August 2016]. Available from:
http://www.acatoday.org/News-Publications/ACA-News-
Archive/ArtMID/5721/ArticleID/23/Case-Report-Relief-of-C6-7-Disc- Herniation-with-Radiculopathy-Muscle-Weakness-and-Hypoesthesia.
xxv
xxvi
