DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
DAN
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2021
PEMBERIAN OBAT KEDALUWARSA
(Investigasi Sederhana)
1 Agustus 2017, pukul 11.05
Seorang ibu hamil, Ny. M, usia 25 tahun, pendidikan SLTP, datang ke Poliklinik KIA untuk dilakukan pemeriksaan kehamilan oleh bidan di lantai 2 Puskesmas A. Pasien mendapat nomor antrian 12 dan tidak memiliki kartu BPJS. Keluhan kurang nafsu makan dan mual. Bidan melakukan pemeriksaan pada pasien, HPHT 28/05/2017, BB: 76 kg, TD: 111/80 mmHg, LILA 32 cm, TFU 3 jari atas simfisis pubis, DJJ belum terdengar, presentasi ballotement, status imunisasi TT2. Hasil laboratorium tanggal 11 Juli 2017 dalam batas normal. Diagnosa pasien: G1P0A0, hamil ± 11 minggu dengan anemia ringan.
1 Agustus 2017, pukul 11.15
Bidan memberikan penyuluhan dan resep kepada pasien. Saat kontrol pasien didamping suaminya, Tn. A yang bekerja sebagai seorang karyawan swasta. Resep yang diberikan: Vitamin B6 10 mg, 60 tablet (dalam bentuk blister) dosis 2x1, Vitamin B12 12,5 mcg, 60 tablet (dalam bentuk blister) dosis 2x1, Kalsium 500 mg, 30 tablet (dalam bentuk blister) dosis 1x1, Asam folat 1 mg 30 tablet (dalam bentuk tablet) dosis 1x1. Hasil interview dengan petugas farmasi bahwa yang boleh menulis resep di Puskemas adalah dokter, dokter gigi dan bidan. Belum ada batasan kewenangan bidan untuk menulis resep. Bidan bisa menulis resep saat pasien dirawat. Pelayanan obat oleh bidan jaga dan disediakan stock di Ruang Bersalin, karena Ruang Farmasi tutup di luar jam kerja. Pendelegasian wewenang dokter dan farmasi belum mencantumkan wewenang untuk menulis resep dan batasan penulisan resep.
1 Agustus 2017, pukul 11.25
Pasien mengambil obat di Ruang Farmasi lantai 1 sesuai resep yang diberikan bidan. SOP Peresepan dan Pemberian Informasi Penggunaan Obat menyatakan bahwa "Petugas Farmasi Puskesmas mengambil obat yang dibutuhkan dengan memperhatikan nama obat, tanggal kedaluwarsa dan keadaan fisik obat". Cara penyimpanan obat kedaluwarsa yang dilakukan selama ini yaitu “Obat 1 bulan sebelum kedaluwarsa sudah dipisahkan di tempat khusus (container obat kedaluwarsa) dan akan dikembalikan ke Puskesmas Kecamatan (baca: Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota untuk Puskesmas di luar Provinsi DKI Jakarta) untuk dimusnahkan. Obat berbentuk blister ditandai, jika sudah kedaluwarsa dan disimpan dalam kotak yg sudah ditandai. Saat stock opname bulan Maret, petugas farmasi sudah mendeteksi ada obat kedaluwarsa di laci farmasi dan sudah ditandai dengan spidol warna biru dan sudah diketik di LPLPO sebagai obat kedaluwarsa. Tapi saat itu petugas farmasi lupa memindahkan obat kedaluwarsa ke container obat kedaluwarsa. Petugas farmasi hanya bertugas sendiri dan mengatakan mengalami
overload pekerjaan karena keterbatasan tenaga, harus mengerjakan juga pekerjaan manajerial yaitu sebagai document controller. Petugas farmasi memberikan Vitamin B12 yang sudah kadaluarsa kepada pasien. Saat pemberian obat Petugas farmasi tidak melakukan melakukan Telaah obat dan Telaah Resep serta pengecekan 5 Benar.
12 Agustus 2017, pukul 10.55
Pasien menghubungi bidan dan memberikan informasi bahwa obat yang diberikan sudah kedaluwarsa. Pasien sudah sempat minum 2 tablet VItamin B12 yang sudah kedaluwarsa. Mendapat informasi tersebut, bidan segera menghubungi petugas farmasi untuk koordinasi penarikan obat.
12 Agustus 2017, pukul 12.00
Petugas farmasi mendatangi rumah pasien untuk mengganti obat Vitamin B12 yang kedaluwarsa dengan obat yang baru. Saat itu, pasien didampingi suaminya. Petugas farmasi melakukan konseling edukasi kepada pasien tentang efektivitas vitamin tersebut dan meminta maaf kepada pasien dan keluarga.
12 Agustus 2017, pukul 13.00
Pasien dan keluarga (suami, orang tua dan kerabat pasien) datang ke Puskesmas untuk meminta keterangan dari Kepala Puskesmas A. Pasien dan keluarga merasa khawatir, karena pasien sudah sempat minum 2 tablet Vitamin B12 dan ingin mencari jalan keluar secara kekeluargaan. Kepala Puskesmas memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter ahli kebidanan dan kandungan keesokan harinya.
13 Agustus 2017, pukul 11.00
Pasien diperiksa dr. M, SpOG. Hasil USG menunjukkan usia kehamilan 14 minggu 4 hari, DJJ positif, letak janin sungsang, kandungan dalam keadaan sehat. Dokter menjelaskan kembali bahwa Vitamin B12 yang sudah kedaluwarsa tidak mempengaruhi kesehatan ibu dan janin. Ny. M dan suami mengerti dan tidak ada lagi yang ingin ditanyakan.
