PHARMACEUTICAL CARE Hematemesis Melena,
Anemia N-N, Susp Hernia Hiatal ,Ulkus Duodeni, Polip Hiperemia Duodeni,
I. IDENTITAS PASIEN
Nama/No. RM : Tn. SW / 01680xxx
TTL : 31-12-1942
Umur : 71 tahun 3 bulan
TB / BB : 150 cm / 38 kg
Alamat : Pandowoharjo
Status Pasien : JKN PBI
Bangsal : Dahlia IV, kamar 12
Tanggal MRS : 22-04-2014
Tanggal KRS : 29-04-2014
II. KELUHAN UTAMA
Muntah darah kehitaman 2x saat MRS III. SUBJEKTIF
SMRS pasien mengeluh nyeri perut, nyeri dirasakan di seluruh perut, mual (+), muntah (+), lemes (+), nasfsu makan menurun
IV. OBJEKTIF
Tekanan darah pasien tinggi, respirasi, nadi dan suju badan pasien normal.
V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 minggu ke dokter umum dikatakan sakit magh, keluhan belum membaik. HMRS muntah darah kehitaman 2x
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Pribadi :
Pasien perokok ±10 batang/hari
VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Hipertensi (-), DM (-)
VIII. PEMERIKSAAN 1. Tanda Vital Paramet
er Satuan
TANGGAL, 2014
22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4
TD mmHg 100/70 10/70 130/70 120/70 120/80 110/60 130/80 110/70
Nadi x/mnt 88 66 68 68 84 80 80 88
RR x/mnt 20 20 20 20 20 20 20 20
T O C afebris afebris afebris afebris 36.5 afebris 36.3 36.8
2. Hasil Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan darah
No. Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai
Normal 22/4 25/4 26/4 27/4 28/4
1. Hb 6.5 9.4 10.1 11.3 11.4 11-17
2. AL 8.58 9.97 6.91 7 5.4 4-11
3. AT 287 253 254 247 237 150-450
4. AE 2.03 3.02 3.17 3.63 3.69 4.7-6.1
5. HMT 19.9 38.6 29.9 33.4 33.8 32-52
6. S 60.1 72.6 53.3 47.3 47.5 40-70
7. L 31.2 19.9 32.1 36.9 39.3 20-40
8. M 4.6 4.4 6.7 6.9 7.1 2-8
9. E 2.4 1.7 5.7 6.0 6.1 0-3
10. B 0.1 0.1 0.0 0.3 0.3 0-1
11. MCV 97.9 94.7 94.4 93.2 91.7 80-100
12. MCH 32.2 31.0 31.19 31.2 30.8 32-36
2) Pemeriksaan Gastroskopi
Diagnosa Klinik : Hematemesis melena Esofagus :
Mukosa dan kaliber lumen kesan normal. Mukosa cardia tampak jelas dari proksimal.
Gaster :
LES banyak menutup, rigi curiga valve flap appearance II-III. Gastric fold kesan normal, mukosa eritema. Pylorus edema-eritema-hiperemia.
Duodenum :
Ulkus amorf di bulbus distal perbatasan dengan pars 2nd. Lebih dari setengah lingkar lumen dengan dasar hiperemia > 2cm tapi edema-hiperemia. Polip hiperemia di bulbus tepi ulkus.
Kesimpulan : Suspek hernia hiatal Ulkus duodeni (giant)
Polip hiperemia bulbus duodeni Keterangan :
Biopsi di 3 tempat ulkus untuk pemeriksaan PA dan H.pylori.
IX. PROFIL TERAPI
No .
Nama Obat Dosis dan Rute
Tanggal
22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4
1. Nacl 0.9% 20 tpm i.v √ √ √ √ √ √ √ √
2. O2 4 Lpm √ √ √ - - - - -
3. Omeprazole 80 mg bolus √ - - - - - - -
4. Omeprazole 8mg/jam drip √ √ √ √ - - - -
5. Omeprazole 40mg/24jam i.v
- - - - √ √ √ √
6. Sukralfat 3 x CI PO √ √ √ √ √ √ √ √
7. Kalnex 3 x 500mg i.v √ √ √ √ √ - - -
8. Transfusi PRC
- √ - - √ - - -
Obat yang dibawa pulang :
No. Nama Obat Dosis Rute
1. Lansoprazole 2 x 30mg Oral
2. Sukralfat 3 x CI Oral
3. Rebamipid 3 x 100 mg Oral
X. ASSESMEN
1. Problem Medik dan Drug Related Problem Pasien Problem Medik Subjektive /
Objective Terapi Keterangan Rekomendasi dan Monitoring
Hematemesis melena S: muntah darah + BAB hitam
- Inj. Kalnex (asam Traneksamat) 500mg/ 8jam - Omeprazole bolus
40mg + drip 8mg/jam
- Sukralfat syr 3 x CI
Inj. asam traneksamat digunakan untuk mengatasi pendarahan pada luka gastroduodenal.
Omeprazole bolus + drip merupakan agen PPI yang digunakan untuk pengobatan jangka pendek tukak duodenal dengan pendarahan. Dosis sudah tepat sesuai guidline.
Sukralfat syr merupakan agen mucoprotektor yang digunakan untuk mengatasi luka pada duodenal dengan cara bertindak secara lokal dilingkungan yang asam, efeknya 6-8jam.
Sehingga aturan pakai sucralfat pada pasien ini sudah tepat.
DRP: -
Rekomendasi :
Dilakukan monitoring efektifitas obat seperti berkurangnya pendarahan hingga hilanganya hematemesis melena, serta efek samping obat yg ditimbulkan
Anemia N-N O : Hb = 6.5 Transfusi PRC Pemberian tranfusi PRC ini sudah sesuai guidelines dan EBM bahwa untuk pasien dengan nilai Hb kurang dari 8 harus diberikan tranfusi PRC
DRP : - Monitoring :
1. Target Hb hingga > 10 Obat yang dibawa pulang :
Ulkus duodenum, polip hiperemia, bulbus duodeni, susp hernia hiatal
Hasil endoskopi (+)
- Lansoprazole 2 x 30mg
- Sukralfat syr 3 x CI - Rebamipid 3 x
100mg
Lansoprazole digunakan untuk terapi ulkus duodenum
Rebamipid digunakan untuk meningkatkan pertahanan pada mukosa lambung.
DRP
-over dose pada pemberian lansoprazole, sehingga menurut guideline dosis diturunkan menjadi 1x30 mg.
-Ada interaksi obat antara lansoprazole dan sukralfat karena sukralfat mengurangi absorpsi dari lansoprazole, sehingga sukralfat diberikan setelah pemberian lansoprazole
2. DRP (Drug Related Problem)
1. Untreated indication (Indikasi tanpa obat) Tidak ada.
2. Drug use without (Obat tanpa indikasi) Tidak ada.
3. Side effects/ADR (Efek samping obat) Tidak ada
4. Drug interaction (Interaksi obat)
Ada. Interaksi obat antara lansoprazole dan sukralfat karena sukralfat mengurangi absorpsi dari lansoprazole, sehingga sukralfat diberikan 1 jam setelah pemberian lansoprazole
5. Improper drug selection (Pemilihan obat tidak tepat) Tidak ada.
6. Over dose (Dosis lebih)
Ada. Pada pemberian lansoprazole 2 x 30mg, sehingga menurut guideline dosis diturunkan menjadi 1x30 mg.
7. Under dose (Dosis kurang) Tidak ada
8. Gagal menerima obat Tidak ada.
XI. PEMBAHASAN
SOAP
Subyektif :
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan muntah darah 2x saat HMRS, BAB warna htam seperti petis, lemas (+), nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), penurunan nafsu makan (+)
Obyektif :
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah menunjukkan tanda anemia yaitu penurunan angka Hb hingga 6.5 gr/dl.
- Hasil pemeriksaan gastroskopi menunjukkan suspek hernia hiatal, ulkus duodeni (giant), polip hiperemia bulbus duodeni
Analisis Kasus :
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah – merahan dan bergumpal – gumpal.
Pasien Tn. SW umur 72 tahun didiagnosa mengalami hematemesis melena yang ditandai dengan muntah darah dan BAB hitam seperti petis, serta anemia normositik-normokromik yang ditandai dengan Hb = 6.5 gr/dl, setelah dilakukan pemeriksaan endoskopi hasilnya adalah suspek hernia hiatal, ulkus duodeni, polip hiperemia bulbus duodeni. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tetapi pasien adalah seorang perokok aktif kurang lebih 10 batang per hari sejak 60 tahun yang lalu.
Terapi awal yang diberikan kepada pasien saat di IGD adalah infus Nacl 0.9% 20 tpm digunakan untuk mengatasi dehidrasi atau untuk mencukupi kebutuhan cairan pada pasien selam dirawat di rumah sakit. Dilakaukan pemasangan selang NGT pada pasien karena pasien tidak bisa makan. Bolus PPI omeprazole 40 mg + drip omeprazole 8mg/jam digunakan untuk pengobatan jangka pendek tukak duodenal dengan pendarahan. Pemilihan obat dan dosis sudah tepat sesuai 2 jurnal dibawah ini :
Injeksi kalnex (asam traneksamat) 500mg digunakan untuk mengatasi pendarahan pada luka gastroduodenal. Pemilihan obat dan dosis sudah tepat sesuai 2 jurnal dibawah ini :
Sukralfat syrup 3 x CI yang merupakan agen mucoprotektor digunakan untuk mengatasi luka pada duodenal dengan cara bertindak secara lokal dilingkungan yang asam, efeknya 6-8jam. Sehingga pemilihan obat dan aturan pakai sukralfat pada pasien ini sudah tepat, sesuai 2 jurnal di bawah ini :
Penanganan untuk anemia normositik normokromik yaitu pasien dilakukan transfusi darah PRC dimana untuk menjaga agar sel-sel darah tetap berada di level yang aman. Transfusi darah dilakukan 2 kali pada tanggal 23/4/2014 dan 26/4/2014 hingga target Hb mencapai >10gr/dl. Setelah kadar Hb pasien normal, tindakan endoskopi dilakukan pada tanggal 28/4/2014 untuk mengetahui letak perdarahan sehingga terapi dapat lebih tepat pada sasaran. Menurut EBM endoskopi dapat meningkatkan keberhasilan terapi pada hampir 70-100% kasus perdarahan pada gastrointestinal.
Pada tanggal 29/4/2014 pasien diperbolehkan pulang dengan kondisi yag semakin membaik. Terapi yang dibawa pulang adalah lansoprazole 2 x 30 mg digunakan untuk terapi ulkus duodenum. Pemilihan obat sudah tepat tetapi over dosis pada terapi ini, karena sesuai 2 jurnal di bawah ini dosis yang dianjurkan adalah 1 x 30mg :
Sukralfat 3 x CI sebagai mucoprotektor sudah tepat. Rebamipid 3 x 100mg digunakan untuk meningkatkan pertahanan pada mukosa lambung sudah tepat dosis sesuai ISO 2013. DRP yang ditemukan adalah adanya interaksi obat antara sukralfat dengan lansoprazole karena sukralfat dapat menurunkan absorbsi dari lansoprazole karena sifatnya sebagai mukosa lambung, sehingga sukralfat diberikan 1 jam setelah pemberian lansoprazole, sesuai 2 jurnal dibawah ini :
XII. KESIMPULAN
Pasien didiagnosa Hematemesis Melena, Anemia N-N, Susp Hernia Hiatal ,Ulkus Duodeni, Polip Hiperemia Duodeni. Terapi yang diberikan adalah O2, Omeprazol, Sukralfat, Kalnek, Transfuci PRC serta obat yang dibawa pulang yaitu lansoprazol, sukralfat, rebamipid
DRP yang terjadi pada pasien yaitu Drug interaction (Interaksi obat) yaitu Interaksi antara lansoprazole dan sukralfat karena sukralfat mengurangi absorpsi dari lansoprazole, sehingga sukralfat diberikan setelah pemberian lansoprazole.
DRP Over dose (Dosis lebih) yaitu Pada pemberian lansoprazole 2 x 30mg, sehingga menurut guideline dosis diturunkan menjadi 1x30 mg.
XIII. MONITORING
Monitoring Efektivitas Terapi pada Pasien Tujuan
terapi
Terapi Paramet er yang dipantau
Hasil akhir yang diharapkan
Tanggal ( April 2014)
22 23 24 25 26 27 28 29
Mengatas i
hemateme sis
melena
inj.kalnex 3x500mg Omeprazo le drip 8mg/jam Sukralfat syr 3xCI
Muntah darah dan warna BAB
Muntah darah dan BAB hitam hilang
+ + + - - - - -
Mengatas i anemia
Transfusi PRC
Hb Hb > 10 6.5 - - 9.4 10.
1
11.
3
11.
4 -
XIV. FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK OBAT
No. Nama Obat Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi 1. Omeprazole Onset : H 1 jam
Durasi : 72 jam
Protein binding H 95%
di hati, t ½ H3jam
Urin (PO 77 %)
2. Sukralfat Onset : 1 -2 jam.
Durasi : > 6jam
Protein bound :
Saluran GI, t ½ 6-20 jam
Urin (3- 5%), feses (90%)
3. Asam
traneksamat
Onset : 3jam Protein binding 26- 33 %
Di hati, t ½ 2-10jam
Urin (>10%)
4. lansoprazole Onset : 1,5-2 jam Durasi : > 1 hari
Protein binding 97
%
Di hati, t ½ 1-2 jam
Urin (33%), feses (67%)
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Drugs information of Handbook. American Pharmachist Association. 2008 – 2009.
Borbjeng Stig, 2011. Management of Bleeding Gastroduodenal Ulcers. Clinical Guidelines, danish Medical Journal.
Chi Cheng-Hsiu, 2011. Intravenous Proton Pump Inhibitors for Peptic Ulcer Bleeding : Clinical Benefits and Limits. World Journal of gastrointestinal Endoscopy.
Dipiro, Joseph T (editor)., 2005, Pharmacotherapy: A Pathophisiology Approach, Third Edition, McGraw Hill, New York.
Gralnek M. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. The New England Journal of Medicine
Koda Kimble, 2009. Applied therapeutics The Clinical Use of Drugs. Tenth Edition.
New York
Palmer K, 2004. Management of Haematemesis and Melena. Postgrad Med J.
Department of Gastroenterology, Western General Hospital. Edinburgh Sean C, 2009. Martindale,The Complete Drug Reference. Thirty Six Edition.
Pharmaceutical Press. London + Chicago.
