Nama : Romzan Alfiriza Robby, Sarah Safrilia, dan Maryo Juan L Tobing Clerk : RSI Aisyiyah Malang
Stase : Obstetri dan Ginekologi
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. DE Tanggal Periksa : 25 Juni 2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Zaenal Sakze, Malang Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Marketing
SUMMARY OF
DATA BASE CLUE AND CUE
PROBLEM LIST INITIAL DIAGNOSIS
PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION Identitas :
Nama: Ny. DE Usia: 40thn
Pekerjaan Marketing KU :
Kontrol Kehamilan (ANC).
R. Obstetri : -Hamil anak ke-2
- Hamil anak pertama th.
1999. lahir normal di bidan.
usia 19thn.
R. Ginekologi : (-)
RPD : HT dan DM disangkal
RPK : DM R. Menstruasi :
- HPHT: 20 November 2017
- Haid teratur siklus 28 hari - Lama haid 5-6 hari.
- Dismenore jarang R. KB:
- Penggunaan KB suntik 1 bulan
- Keluhan penggunaan KB (-)
R. Pengobatan dan
- Nama: Ny. DE Usia: 40 thn - RPK: DM (+) - TFU 31 minggu - Kehamilan Ke-2 - UK: 30-32 cm - jarak kehamilan ke 2 19thn
- Fetus Normal, Tunggal
- Kesadaran:
Compos Mentis - GCS: 456 - TD: 110/80 mmHg - T: 37,20C - N: 80x/mnt - RR: 20x/ menit - SpO2: 99%
- AFI 28 cm ( 4 poket )
G2P1001A000 Tunggal Hidup UK 30-32 minggu dengan
Polihidramnion e.c.
Diabetes Melitus
G2P1001A000 Tunggal Hidup UK
30-32 minggu
dengan
Polihidramnion e.c.
Diabetes Melitus
- GDA (Rujuk kepada dokter spesialis obstetri dan ginekologi
(Kompetensi 2)).
- Keluhan pasien - USG
- TTV - DJJ
- Gula darah
· Menjelaskan kepada pasien dan suami mengenai kondisi yang dialami pasien
· Menjelaskan rencana terapi pada pasien
· Menjelaskan prognosis dan komplikasi penyakit pasien
· Menyarankan pasien untuk tetap rutin melakukan ANC
Alergi :(-) Pmx. Fisik :
- Kesadaran: Compos Mentis
- GCS: 456
- TD: 110/80 mmHg - T: 37,20C
- N: 80x/mnt - RR: 20x/ menit - SpO2: 99%
- K/L: Anemis -/-, ict -/-
- Thorax:
- C/P dbn
- Abdomen : dbn - Extremitas:
Edem
−¿−¿
−¿−¿
¿ Akral hangat¿ Crt <2 menit Pemx. Penunjang:
Ultrasonografi:
- Fetus tunggal, normal - Indeks Cairan amnion 28cm
