PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT YASYFIN DARUSSALAM GONTOR
PERIODE TAHUN 2022
I. PENDAHULUAN
Upaya Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien adalah
”Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan”. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan rumah sakit Yasyfin Darussalam Gontorberorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan Motto Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor yang merupakan bagian dari Renstra Rumah Sakit yang tertuang dalam kegiatan PMKP.
II. LATAR BELAKANG
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai d i r i ( self assesment dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat u k u r y a n g l a i n , y a i t u i n s t r u m e n m u t u p e l a y a n a n r u m a h s a k i t y a n g m e n i l a i d a n memecahkan masalah pada hasil ( output).
Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
III. TUJUAN A. Tujuan Umum:
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu
B. Tujuan Khusus
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar asuhan medis, keperawatan maupun profesi lainnya
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
3. Menjamin seluruh staff di rumah sakit memahami tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit
IV. KEGIATAN POKOK
A. Pengelolaan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien B. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
C. Standarisasi dan evaluasi proses asuhan klinis
D. Pelaksananaan manajemen data pada indikator mutu unit dan indikator kunci dan data surveilance PPI
E. Evaluasi dan monitoring penilaian kinerja Staff klinis dan Staff RS F. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
G. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu H. Manajemen risiko
V. RINCIAN KEGIATAN
A. Pengelolaan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Up date data regulasi atau data sumber
2. Pengelolaan Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
B. Diklat Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 1. Diklat mutu klinis
2. Diklat manajerial PMKP
C. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
1. Standarisasi PPK (Panduan Praktek Klinik), PAK (Panduan Asuhan Keperawatan), PAG dan PAFk (Panduan Asuhan Gizi dan Panduan Asuhan Farmasi Klinik) pada area prioritas
2. Standarisasi Clinical pathway pada pelayanan prioritas
3. Pengukuran kepatuhan clinical pathway dan PPK/PAK/PAG/PAKf
B. Pelaksananaan manajemen data pada indikator mutu unit dan indikator kunci dan data surveilance PPI
1. Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran pelayanan klinis dan indikator prioritas yang akan dievaluasi
2. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja 3. Pengumpulan data :
a. Indikator mutu prioritas b. Indikator mutu Unit Kerja c. Indikator Surveilance PPI
d. Indikator mutu pelayanan kerjasama /Kontrak klinis dan non klinis e. Budaya Keselamatan
b. Analisis dan Validasi data c. Pelaporan dan Publikasi data
E. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja Staff Klinis 1. Koordinasi perencanaan penilaian
2. Penyelenggaraan Penilaian 3. Evaluasi Penilaian Kinerja
F. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien 1. Penentuan jenis insiden keselamatan pasien (IKP) 2. Pelaporan insiden dan analisis insiden
3. Pembuatan RCA
G. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu 1. Supervisi monitoring kegiatan PMKP
2. Rapat PMKP
H. Manajemen risiko
1. Pembuatan identifikasi risiko : a. Risiko di Unit Kerja;
b. Risiko di area Kritis/Pelayanan Risiko tinggi 2. Identifikasi Risiko prioritas
3. Pelaporan dan analisis risiko
4. Pembuatan manajemen Risiko /Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang
5. Investigasi KTD
6. Manajemen terkait Tuntutan (klaim)
VI. CARA MELAKUKAN KEGIATAN
A. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1. Up date regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan sumber data literatur
a. Up Date Regulasi internal Peningkatan Mutu b. Up Date Regulasi ekternal terbaru
2. Pengukuran Budaya Keselamatan
a. Melakukan up date perancangan pengukuran budaya dengan pembuatan kuesioner budaya keselamatan
b. Implementasi pengukuran budaya keselamatan c. Evaluasi dan pelaporan
B. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Diklat mutu klinis (meliputi kegiatan RTD dll) 2. Diklat Manajemen PMKP
Cara Melakukan Kegiatan :
a. Rapat Koordinasi pengajuan diklat b. Pembuatan TOR diklat
c. P\elaksanaan dan Evaluasi dikat
C. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
1. Standarisasi PPK (Panduan Praktek Klinik), PAK (Panduan Asuhan Keperawatan), PAG dan PAFk (Panduan Asuhan Gizi dan Panduan Asuhan Farmasi Klinik) pada area prioritas
a. Rapat pemilihan area prioritas asuhan klinis yang akan distandarisasi b. Rapat tim evaluasi PPK/PAG/PAK/PAKf
c. Rapat pembuatan PPK/PAG/PAK/PAKf baru d. Sosialisasi PPK/PAG/PAK/PAKf baru
2. Standarisasi Clinical pathway pada area prioritas
a. Rapat tim dengan komite medis, komite keperawatan , panitia farmasi, dan ahli gizi untuk pembuatan clinical pathway pada area prioritas
b. Uji Coba CP c. Sosialisasi CP
3. Pengukuran kepatuhan clinical pathway dan PPK/PAK/PAG/PAKf a. Audit clinical pathway
b. Audit Klinis berkolaborasi dengan komite medis, komite keperawatan, panitia farmasi dan ahli gizi
D. Pelaksanaan Manajemen Data Pada Indikator mutu Prioritas, Mutu Unit Kerja dan Indikator Surveilance PPI
1. Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
a. Melakukan rapat untuk penentuan prioritas pelayanan klinis dan indikatornya
b. Melakukan pembuatan kamus indikator untuk prioritas indikator c. Membuat konsep sosialisasi dan integrasi dalam unit kerja
2. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja serta pembuatan kamus indikator a. Rapat dengan unit kerja untuk pemilihan indikator mutu unit
b. Unit Kerja membuat kamus indikator
c. Membuat daftar sensus harian untuk pengumpulan data
d. Sosialisasi kepada seluruh pengumpul dan penanggung jawab data 3. Pengumpulan data indikator mutu
a. Sosialisasi profil indikator dan sensus harian
b. Perlakuan melatih cara input data dan pengumpulan data
c. Pengumpulan data indikator oleh pengumpul data dalam sensus harian d. Koordinasi dengan tim IT untuk proses pengumpulan data secara SIMRS e. Input data dalam program sismadak (harian)
4. Analisis dan Validasi data indikator mutu a. Membuat analisis terhadap pelaporan data
b. Pembuatan pemilihan indikator yang akan divalidasi c. Perlakuan validasi indikator
5. Pelaporan hasil analisa indikator mutu, surveilance dan budaya keselamatan a. Pelaporan dari unit kerja/bulan
b. Pembuatan pelaporan kepada direktur 6. Publikasi data
a. Perlakuan publikasi data
E. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja Staff Klinis 1. Koordinasi perencanaan penilaian
2. Penyelenggaraan Penilaian 3. Evaluasi Penilaian Kinerja
Cara Melakukan Kegiatan:
a. Rapat koordinasi dengan Tim SDM dan unit kerja b. Rapat evaluasi penilaian
F. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Penentuan jenis insiden keselamatan pasien (IKP) a. Pemetaan risiko insiden di rumah sakit
b. Pelaporan terhadap kasus Meso, Medication error, perbedaan besar diagnosis pre dan pasca operasi
c. Sosialisasi ke unit kerja
2. Pelaporan insiden dan analisis insiden a. Pembuatan pelaporan insiden
b. Pembuatan analisa hasil pelaporan insiden 3. Pembuatan RCA
a. Pembuatan tim RCA b. Pembuatan RCA
c. Rekomendasi hasil RCA pada direktur
G. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan 1. Supervisi monitoring kegiatan PMKP
a. Pembuatan rencana supervise (ronde mutu dan keselamatan pasien) b. Pembuatan tools supervise
c. Pelaksanaan supervise dan pelaporan 2. Rapat PMKP
a. Pembuatan jadwal Rapat:
1) Rapat internal PMKP Bulanan
2) Rapat Koordinasi PMKP Unit minimal 3 bulan sekali 3) Rapat Koordinasi kejadian / perbaikan proses
H. Manajemen risiko
1. Pembuatan identifikasi risiko Unit Kerja dan area berisiko a. Rapat Komite - Unit Kerja melakukan identifikasi risiko b. Pelaporan risiko dan pencegahan
2. Pembuatan Prioritas Risiko a. Melakukan grading prioritas risiko
b. Rapat penentuan prioritas risiko - manajemen c. Penetapan oleh direktur
3. Pelaporan dan analisis risiko a. Pelaksanaan pelaporan b. Perlakuan RCA terhadap Risiko c. Monitoring dan Evaluasi
4. Manajemen Risiko/Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang a. Pemilihan kegiatan FMEA yang akan dilakukan dengan memperhatikan proses
yang berisiko (diprioritaskan):
Manajemen pengobatan
Risiko Jatuh
Pengendalian Infeksi
Gizi
Risiko Peralatan b. Pembuatan Tim FMEA c. Pelaksanaan FMEA d. Uji coba rancang baru e. Evaluasi hasil uji coba 5. Investigasi KTD
a. Melakukan investigasi sederhana/RCA terhadap kejadian KTD yang terjadi 6. Manajemen Terkait Tuntutan (Klaim)
a. Membuat analisis risiko potensi tuntutan
b. Melakukan perbaikan terhadap risiko potensi tuntutan c. Sosialisasi dan pelatihan pengurangan risiko
VII. SASARAN
A. Pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien , sasaran : 1. Semua regulasi tentang PMKP tersedia 100%
2. Kepatuhan terhadap budaya keselamatan dapat diukur dan dinilai B. Diklat PMKP, Sasaran :
1. Terlaksanya Kegiatan Diklat sesuai dengan perencanaan > 80%
2. Seluruh sasaran PMKP mendapat pelatihan sesuai target C. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
1. Tersedianya PPK, PAK,PAG,PAKf minimal 5 per masing masing KSM serta pada prioritas pelayanan
2. Kepatuhan klinis terhadap CP dapat meningkat hingga 80%
D. Pelaksanaan Manajemen Data data indikator mutu Kunci dan Unit, clinical pathway, sasaran:
2. Tersedianya pelaporan indikator dengan pencapaian unit > 80%
3. Terukurnya varian clinical pathway > 80 % sesuai dengan CP 4. Sistem input indikator terfasilitasi oleh sismadak
E. Evaluasi dan Monitoring Penilaian Kinerja Staff 1. Tersedianya Tools Penilaian sesuai standar
2. Tersedinya data penunjang untuk data penilaian kinerja F. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien, Sasaran:
1. Insiden di rumah sakit terlaporkan 100%
2. Insiden yang dilaporkan diselesaikan RTLnya 100%
3. Terlaksananya RCA dalam 1 tahun sekali
G. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan, sasaran:
1. Ada jadwal rapat koordinasi dengan unit
2. Terlaksananya kegiatan Ronde PMKP minimal 3 kali dalam setahun H. Manajemen risiko, Sasaran:
1. Tersedianya daftar risiko rumah sakit dan unit kerja 100%
2. Terlaksananya FMEA minimal 1 kali dalam setahun
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Kegiatan 2019 2022
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des
A. PENGELOLAAN REGULASI PMKP 1. Up date regulasi pmkp
1 Up date regulasi internal
X 2 Up date regulasi ekternal Sesuai up date terbaru
2. Pengukuran budaya keselamatan
1
Melakukan up date Pengukuran
X 2 Implementasi pengukuran
X 3 Evaluasi dan pelaporan
X B. DIKLAT PMKP
1 Rapat Koordinasi
pengajuan diklat X
X
2 Pembuatan TOR Diklat X X
3 Pelaksanaan dan evaluasi Sesuai Jadwal C. STANDARISASI DAN EVALUASI ASUHAN KLINIS 1. Standarisasi PPK
X
prioritas asuhan klinis
2 Rapat Tim pembuatan PPK X X
3 Sosialisasi X X
2. Standarisasi CP pada area prioritas
1 Rapat Tim X X
2 Uji Coba CP X X
3 Sosialisasi X
3. Pengukuran CP
1 Audit Clinical Pathway X
2 Audit Klinis X
D.
1.
1 Rapat penentuan prioritas
dan indikator rumah sakit X X
2 Pembuatan kamus
indikator X X
4 Sosialisasi kepada unit
kerja X X
2. Pemilihan dan Penetapan indikator unit kerja
1
Rapat dengan kepala unit dan direktur untuk penetapan indikator unit
kerja X
2 Pembuatan kamus
indikator X
3 Pembuatan sensus tools
pengisian X
4 Sosialisasi kepada seluruh pengumpul data dan staff X 3. Pengumpulan Data indikator Mutu 1 Sosialisasi profil dan sensus
indikator
X
2 Perlakuan melatih input data
X
3 Pengumpulan data
indikator
X
4
Koordinasi dengan IT untuk mekanisme pelaporan dan input
X
5 Input data sismadak X
4. Analisis dan Validasi Data
1 Membuat analisa
pelaporan X X
divalidasi
3 Perlakuan Validasi X X
5. Pelaporan hasil analisa
1
Unit kerja memberikan laporan dan analisa pada komite
X
2 Komite PMKP membuat Laporan kepada direktur
X
6. Publikasi Data
1 Publikasi Data X
E. MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAFF KLINIS 1 Koordinasi perencanaan
Evaluasi X
2 Penyelenggaraan penilaian X
3 Evaluasi hasil X
F. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1. Penentuan Jenis IKP
1 Pemetaan insiden di RS X X
2
Pelaporan kasus Meso, Medication error dan discrepancy diagnosa operasi
X
3 Sosialisasi ke unit kerja X 2. Pelaporan Insiden dan Analisis Insiden
1 Pembuatan pelaporan insiden
Sesuai kejadian yang terjadi
2 Pembuatan analisa hasil pelaporan insiden
X
3. Pembuatan RCA
1 Pembuatan Tim RCA Sesuai pelaporan
2 Pembuatan RCA Sesuai pelaporan
3 Rekomendasi hasi RCA Sesuai pelaporan
G. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN 1. Supervisi Monitoring Kegiatan PMKP
1
Pembuatan rencana ronde mutu dan keselamatan pasien
X
2 Pembuatan Tools Supervisi x
3 Pelaksanaan Supervisi X 2. Rapat PMKP
1 Rapat Internal X X X X X
2 Rapat PMKP - Unit X X X X X
3 Rapat koordinasi perbaikan Sesuai keperluan
H. MANAJEMEN RISIKO
1. Pembuatan Identifikasi Risiko Unit Kerja dan Area Berisiko
1
Rapat dengan unit kerja untuk melakukan identifikasi risiko dan identifikasi area beresiko
X
2
Pembuatan strategy pengurangan risiko, pelaporan
X
2. Pembuatan Prioritas Risk
1 Melakukan grading risk X
2 Rapat penentuan risiko RS X
3 Penetapan Risiko X
3. Pelaporan dan Analisis Risiko
1 Pelaksanaan Pelaporan X
2 Perlakuan RCA terhadap Risiko
X
3 Monitoring dan Evaluasi X X X
4. Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang
1 Pemilihan judul FMEA X
2 Pembuatan Tim X
3 Pelaksanaan FMEA X
4 Uji Coba rancang baru X
5 Evaluasi X
5. Investigasi KTD
1 Pelaksanaan investigasi/RCA
Sesuai dengan kejadian
6. Manajemen Terkait Tuntutan
1 Membuat analisis risk terkait tuntutan hukum
X
Perbaikan risiko potensi
3 Sosialisasi dan Pelatihan X
IX. RENCANA ANGGARAN Terlampir
No Program Anggaran Program
1 Pengelolaan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rp.2.000.000
2 Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rp.50.000.000 3 Standarisasi dan evaluasi proses asuhan klinis Rp.2.000.000 4 Pelaksananaan manajemen data pada indikator mutu
unit dan indikator kunci dan data surveilance PPI
Rp.2.000.000
5 Evaluasi dan monitoring penilaian kinerja Staff klinis dan Staff RS
Rp.1.000.000
6 Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien Rp.1.000.000
Total Rp.58.000.000
X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 1. Evaluasi
Evaluasi program PMKP ini dilakukan 3 bulan setelah pelaksanaan oleh komite Manajemen Risiko Mitra Plumbon Indramayu, kegiatan ini dilakukan bertujuan untuk menilai dan memonitor kegiatan-kegiatan PMKP , meliputi :
a. Input : Kebijakan, Pelaksana, Protap, panduan, pedoman b. Proses : Perencanaan, Pelaksanaan, Pengawasan
c. Otput : Hasil/target sasaran, Ketepatan Waktu.
2. Pelaporan
Bentuk pelaporan yang ada
a. Pelaporan sensus harian indikator oleh unit kerja
b. Pelaporan indikator, insiden dan kepatuhan CP setiap bulan oleh tim mutu kepada komite manajemen risiko diteruskan kepada direktur
c. Pelaporan hasil evaluasi program PMKP RS setiap tiga bulan oleh komite manajemen risiko kepada direktur serta diteruskan kepada Direktur PT.
Manifestasi Mulia Abadi
XI. PENUTUP
Peningkatan mutu adalah hal yang penting dalam proses pelayanan jasa, dalam hal ini khususnya perumahsakitan. Oleh karena itu sangat diperlukan upaya yang komprehensif dan terencana dalam setiap proses pelayanan rumah sakit. Untuk seluruh proses tersebut diperlukan komitmen dari seluruh sumber daya manusia di rumah sakit mitra plumbon Indramayu, sehingga upaya peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik
Lembar Pengesahan
Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor
Periode Januari – Desember 2022
Menyetujui
Ir.
Saraswati Gondotesna
Direktur PT. Yasyfin Darussalam Gontor
Indramayu, 09 Januari 2022 RS Yasyfin Darussalam Gontor
dr. Dedi Rohendi,MARS Direktur RS Yasyfin Darussalam Gontor
