Revista Colombiana de Anestesiología

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rev colomb anestesiol.2015;43(3):250–253

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Importancia de la simpatectomía inducida por el bloqueo continuo del plexo braquial para la cirugía de reimplante digital en un paciente con cirrosis hepática: reporte de caso

Rosana Guerrero-Domínguez

^a^,∗

, Daniel López-Herrera-Rodríguez

^a

, Guiomar Fernández-Castellano

^b

, Francisco Federero

^a

, Ignacio Jiménez

^a

aFacultativoEspecialistaenAnestesiologíayReanimación,HospitalUniversitarioVirgendelRocío,Sevilla,Espa ˜na

bResidenteAnestesiologíayReanimación,HospitalUniversitarioVirgendelRocío,Sevilla,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel12deenerode2014 Aceptadoel8demarzode2015 On-lineel8demayode2015

Palabrasclave:

CirrosisHepática Bloqueonervioso Microcirugía PlexoBraquial Anestesia

r e su m e n

Lasintervencionesdemicrocirugíasobrelamanosonprocedimientosrealizadosporciru- janosreconstructoresquerequiereunabordajecomplejoyaltamenteindividualizado.El manejoanestésicoenpacientesconcirrosispuedeserdifícil.Ladisfunciónhepáticapuede condicionarunaduraciónprolongadadelosfármacosanestésicosporunmetabolismoe índicedeaclaramientoalterados.

Describimoselmanejoanestésicodeunpacienteconcirrosis,empleandounatécnica anestésicacombinadaconbloqueoaxilarcontinuodelplexobraquialparaprevenireldolor postoperatorioymantenerunavasodilataciónprolongada.Elbloqueocontinuodelplexo braquialconanestésicoslocaleshamostradomejorarlaperfusióntisulartraslacirugíade reimplantedemiembros.Estatécnicaesespecialmentebeneﬁciosaparaprevenirelvasoes- pasmoeneltejidoreconstruidoenelperiodopostoperatorio.Enlospacientescirróticos,esta técnicaofreceunadecuadocontroldeldolorpostoperatorio.

Importanceofsympatheticblockadeinducedbycontinuousbrachial plexusblockadefordigitalreplantationinapatientwithcirrhosis:case report

Keywords:

LiverCirrhosis NerveBlock Microsurgery

a bs t r a c t

Handmicrosurgeriesareproceduresperformedbyreconstructivesurgeonsandrequirea complexandhighlyindividualizedapproach.Themanagementofanesthesiainpatients withcirrhosismaybechallenging.Liverdysfunctionmayconditiontheextendeduseof anestheticagentsasaresultofadisruptedmetabolismandclearance.

∗ Autorparacorrespondencia:AvenidaRamónCarande,N.^◦11,4.^◦E,41013,Sevilla,Espa ˜na.

Correoelectrónico:[email protected](R.Guerrero-Domínguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.004

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BrachialPlexus Anesthesia

This casedescribes theanestheticmanagement ofa patientwith cirrhosis,usinga combinedanesthetictechniquewithcontinuousaxillaryblockofthebrachialplexusto preventpostoperativepain andmaintainextended vasodilatation.The continuousbra- chialplexusblockunderlocalanesthesiahasshownimprovedtissueperfusionfollowing limbreplantationsurgery.Thistechniqueisparticularlyhelpfultopreventvasospasmin thereconstructedtissueduringthepostoperativeperiod.Inpatientswithcirrhosis,this techniqueprovidesadequatepostoperativepaincontrol.

Introducción

Elbloqueocontinuodelplexobraquial(BCPB)enlacirugíade reimplantedigitalproporcionanumerosasventajas enrela- ción ala mejorperfusión del injerto^1–3. Los pacientes con enfermedadhepáticapresentanunaltoriesgodemorbimor- talidadperioperatoriacomoconsecuenciadelosefectosdela cirugíaydelosfármacosempleados,quepodríanagravarel estadobasalhaciaunadescompensaciónhepática⁴.Elmeta- bolismodelamayoríadelosfármacosopioidesseencuentra enlentecido⁵,conunavidamediaprolongadaycondicionando unmayorriesgodedepresiónrespiratoria.

Caso clínico

Presentamoselcasodeunpacientede46a ñosconamputa- cióntraumáticadelafalangeproximaldelprimerysegundo dedo(fig.1).Comoantecedentespersonalesdestaca:cirrosis hepáticaporvirusdelahepatitisBestadioAenlaclasificación

Figura1–Amputacióntraumáticadelprimerysegundo dedo.

Fuente:elaboraciónpropia.

deChild-Turcotte-Pughyresecciónquirúrgicadehepatocar- cinoma.Traslavaloracióndelcasoporunequipomultidis- ciplinarconstituidoporcirujanosplásticos,traumatólogosy anestesiólogos,sedecidiólarealizacióndeunreimplantedigi- tal.Comopruebascomplementariasseobtuvohemograma, bioquímicayestudiodecoagulación,sinalteraciones.

Trasmonitorizaciónhabitualnoinvasivamediantepresión arterial, electrocardiograma, pulsioximetría(SpO2), bloqueo neuromuscular mediante monitorTOF watch SXy coloca- cióndemantatérmica,seadministraron3mgdemidazolam para disminuir laansiedad.Secolocó alpaciente endecú- bitosupinoconelbrazoenabducción90^◦respectoaltronco, localizándoselaarteriaaxilarmedianteecografía.Seobjeti- varonlosnerviosmediano,cubital,musculocutáneoyradial, realizándoseunabordajeenplanodelplexoconlaaguja.Se introdujoel catéterenel compartimentofascial perivascu- lardelplexobraquialparamantenerunaanalgesiacontinua administrándoseinicialmenteunadosisderopivacaína0,2%

de20mlatravésdelcatéter.Posteriormenteserealizóuna inducciónanestésicaconpropofol150mg,fentanilo150␮gy cisatracurio18mgsiendointubadoyconectadoaventilación mecánica. Parael mantenimiento anestésicose emplearon sevoﬂuranoa1CAMyperfusióncontinuaderopivacaína0,2%

a6ml/hatravésdecatéternervioso.Elpacientesemantuvo establehemodinámicamenteduranteelperiodointraoperato- riode5horas.Serealizóunaremodelacióndelprimerdedoy anastomosisdelospedículosvascularesmanteniendounade- cuadonivelanalgésico.Traslaﬁnalizacióndelprocedimiento yextubación,fuetrasladadoalaunidaddereanimaciónpos- toperatoria.Duranteelperiodopostoperatorioevolucionóde forma favorable objetivándose una buena perfusión distal mediante ecografía doppler y colocación del pulsioxímetro eneldedoreimplantado.Semantuvoelcatéteraxilaryuna perfusión continua con ropivacaína 0,2%a 6ml/h durante 72horasconunadecuadonivelanalgésicoyvalorenescala visualanálogamenorde3sinprecisaranalgesiacoadyuvante, sinobjetivarselesiónneuralnicomplicaciones.

Discusión

ElBCPBmedianteabordajeaxilarconanestésicoslocaleses unatécnica ampliamenteutilizada porlosanestesiólogos⁶, dadasualtaeﬁcaciaanalgésicaybajoriesgodecomplicacio- nes.Hademostradomejorarlaperfusióntisulardigitaltrasla cirugíamicrovasculardereimplantecomoconsecuenciadel bloqueosimpáticoylavasodilataciónasociadaalmismo^7–10,

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Tabla1–Clasiﬁcaciónmodiﬁcadade

Child-Turcotte-Pugh.ClasesA:5-6;B:7-9;C:10-15

Variables Puntos

1 2 3

Albúminasérica(g/dL) Mayorde3,5 2,8-3,5 Menorde2,8 Tiempodeprotrombina

(segundos prolongados)

Menorde4 4-6 Mayorde6

INR Menorde1,7 1,7-2,3 Mayorde2,3

Bilirrubina(mg/dL) Menorde2 2-3 Mayorde3 Bilirrubinaencirrosis

biliarprimariao colangitis

esclerosanteprimaria (mg/dL)

Menorde4 4-10 Mayorde10

Ascitis Ausencia Moderada Atensión

Encefalopatía No GradoI-II GradoIII-IV Fuente:elaboraciónpropia.

disminuyendo el riesgo de vasoespasmo postoperatorio^1,2 en áreas donde la circulación periférica pueda hallarse comprometida¹conelconsiguienteaumentodelatempera- turadelmismo¹.

ElBCPBofreceuninmejorableniveldeanalgesiaduranteel periodopostoperatoriosiendoestalaprincipalindicacióndel mismo^2,10,tratándosedeunatécnicaanalgésicaidealparala cirugíadereimplantede miembro⁹.Dadoslosescasoscen- trosquerealizanestacirugía,existenpocoscasosdescritos.

ElBCPBpresentaotrasindicaciones:lainsuﬁcienciavascular causadaporeltratamientoconfármacosvasoactivos,lesiones traumáticasdelamano,amputacionesdigitales,cirugíapro- longadadelmiembrosuperiorytratamientoenelsíndrome dedolorregionalcomplejo¹.Laanestesiaregionalmantiene deformaprolongadaycontinualavasodilatacióndelaextre- midadintervenida^1,2,9,10.Sehandescritocomplicaciones^2,11 enrelaciónalbloqueodelplexobraquialcomoinfecciones, hematomas¹²,retencióndefragmentosdelcatéter,pareste- siasytoxicidadfarmacológica^2,11.Elavanceenelmanejode laecografía ha permitido reducir laincidencia de lesiones neurovasculares¹³porlavisualizacióndirectadelosnervios, laaguja,lasestructurasadyacentesyprincipalmenteelcon- troldeladistribucióndelanestésicolocal⁶.

Loshepatópataspresentanunaltoriesgodemorbimorta- lidadperioperatoria¹⁴debidoalosefectosdelacirugíayla anestesiasobreelhígado.Sehanempleadodiferentesescalas deevaluaciónpronósticacomolaclasiﬁcacióndeChild-Pugh- Turcotte(tabla1)oel modelomatemáticode predicciónde supervivenciaenpacientesconenfermedadenestadiotermi- nal(MELD–ModelforEnd-stageLiverDisease–),queevalúalas variables:nivelesdecreatinina,debilirrubinas,elInternatio- nalNormalizedRatio,eltiempodeprotrombinaylaetiología delahepatopatía.

AlgunosautoressugierenqueunpacienteconunMELD menor de 10 puede sersometido a procedimientos electi- vos;entre10y15lacirugíaelectivapuederealizarseantela posibilidaddeefectosadversosenfuncióndelprocedimiento quirúrgico;mayorde15lacirugíaelectivadebeserevitaday generalmenteelpacienteseconsideracandidatoatrasplante hepático¹⁵.Alcasoexpuesto,conclasiﬁcaciónChildAyMELD menorde10,seasociaunriesgoanestésicomoderado.

En la cirrosis hepática existe un riesgo aumentado de coagulopatía^4,14.Lacorreccióndelacoagulopatíaescontro- vertida,yaquelaexpansióndevolumenpuedeserunfactor de sangradoalincrementarlapresiónportalyproducirun desequilibrioentrelosfactorespro-yanticoagulantes⁴.Debe reservarsealassituacionesdesangradoactivoyevidenciade undéﬁcitdefactoresdecoagulación⁴.

Serecomiendaunamonitorizaciónmedianteelcatéterde fraccióndeeyeccióndelventrículoderechoyecocardiografía transesofágica⁴sobretodoencirugíaintraabdominalyMELD mayorde10,consideradounprocedimientodealtoriesgo.

El hígadoes el principal órgano encargadodel metabo- lismoyeliminacióndefármacos⁵.Enlainsuﬁcienciahepática, muchosfármacospuedenpresentarunaduracióndeacción prolongada por retraso en el metabolismo y disminución del índice de aclaramiento^5,15,16. Se deben dosiﬁcar cuida- dosamente las benzodiacepinas,porqueel aumentode los receptores GABA condiciona una mayor sensibilidad a las mismas¹⁵. La ansiedad² desencadenada por el dolor en el periodopostoperatorioinmediatocondicionalaliberaciónde catecolaminas yvasoconstricción deltejido reimplantado², porloquesucontrolesprimordial.

Podemos clasificar en tres categorías¹⁵ los fármacos anestésicos según el comportamiento farmacocinético⁴, incluyéndose loshipnóticospropofol,etomidato, ketamina, morfinaofentanil⁴enelgrupodebajauniónproteicayalta tasa de extracción hepática, con unbuen perfilde seguri- dadenlainsuficiencia hepáticaeinfluenciados porel flujo hepático.Losotrosdosgruposincluyenaquellosconunabaja tasa deextracción hepáticaque seacumulan enlacirrosis (tiopental diazepamy metadona)⁴, ylosdependientes par- cialmente del flujo sanguíneo hepático con una actividad relacionada directamente con la concentración plasmática (midazolam,bloqueantesneuromusculares)⁴.Paraelmante- nimientoanestésicotantoeldesfluranocomoelsevoflurano puedenemplearsedeformasegura,asociándoseel sevoflu- ranoaunamenorelevacióndelastransaminasasenelperiodo postoperatorio^15,16.

El cisatracurio plantea la mejor alternativa como blo- queante neuromuscularyaquesemetabolizaporlavía de Hoffman,independientedelaafectaciónhepática.

ElBCPB,reduceelempleodeopioidesofreciendoelfen- tanilounbuen perﬁldeseguridad^4,15. Elremifentanilo, con un metabolismo independiente del hígado por estearasas plasmáticas,resultaelfármacoopioidedeeleccióndurante el periodointraoperatorio¹⁵.ElempleodeAINES¹⁵ presenta ciertaslimitacionesenlainsuﬁcienciahepática,yaquelainhi- bicióndelasíntesisdeprostaglandinaspodríaexacerbarel estado de vasoconstricciónde las arteriasrenales causada porlapresenciadesustanciasvasoconstrictoras¹⁵(comola angiotensinaIIolanoradrenalina).

Enresumen enlacirugía dereimplantedigital unatéc- nicaanestésicacombinadaseconsideralamejorestrategia anestésica,permitiendoelBCPBoptimizarlaperfusióndis- talyaumentarlasupervivenciadelinjertopreviniendoelde- sarrollodevasoespasmoenlasarteriasdigitalesdelmiembro reimplantado^17,18.Enelmanejoanestésicodeladisfunción hepática estánimplicados elmetabolismodelosfármacos, lacirculaciónhiperdinámica,lahipoxemiaperioperatoriayel riesgohemorrágico¹⁴.

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253 Responsabilidades éticas

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes

Conﬁdencialidad delos datos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acaboeste artículo.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

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