PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOPIDO KABUPATEN TOLITOLI
Alamat : Jl. Lanoni No. 37 Telp/Fax (0453) 21300 – 21301 Tolitoli
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI... i
DAFTAR LAMPIRAN ... ii
BAB I PENDAHULUAN... 1
BAB II PEMILIHAN INDIKATOR ... 3
A. Indikator Mutu Rumah Sakit ... 3
B. Memilih dan Menentukan Prioritas Indikator ... 3
C. Pemantauan Indikator Mutu... 4
BAB HI ANALISIS DAN VALIDASI DATA... 7
A. Analisis Data Mutu ... 7
B. Validasi Data ... 10
BAB IV BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU... 14
A . D e f e n i s i ... 14
B . Format Dokumentasi ... 14
BAB V PENCATATAN DAN DOKUMENTASI ... 16
A. Pencatatan ... 16
B. Dokumentasi ... 16
BAB VI PELAPORAN DAN EVALUASI ... 17
A. Pelaporan Data... 17
B. Evaluasi ... 17
BAB I PENDAHULUAN
Rumah Sakit sebagai satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang dilakukan analisis data, pencatatan, evaluasi dan pelaporan dengan sistem yang telah ditetapkan BLUD RSUD Mokopido Tolitoli.
Program pelayanan rumah sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan yang berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien, menggunakan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk memecahkan masalah-masalah yang muncul.
Dimensi mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu rangkaian siklus yang tak terpisahkan satu dengan yang lainnya yang meliputi 3 (tiga) komponen yaitu :
- Struktur : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi serta manajemen keuangan, SDM dan sumber daya lainnya.
- Proses : sarana kegiatan dan aktivitas pelayanan oleh dokter, perawat, profesional lainnya serta kegiatan administrasi pasien.
- Outcome : hasil yang diharapkan dari pelayanan jangka pendek maupun jangka panjang seperti sembuh, cacat, meninggal, atau kemungkinan kambuh kembali.
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan sebagai aktivitas-aktivitas dalam memeriksa, memantau, mensurvey, menganalisis, melakukan dokumentasi dan melaporkan hasif kualitas pelayanan kesehatan melalui pencapaian indikator rumah sakit. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komperhensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/outcome pelayanan dengan tujuan mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan valid. Dalam melakukan pemantauan terhadap mutu pelayanan rumah sakit diperlukan indikator yang merupakan variabel untuk mengukur perubahan atau suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen.
Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manjemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Berdasarkan pertimbangan diatas maka Unit Penjamin Mutu (UPM) menetapkan total sebanyak 26 indikator rumah sakit yang
didalamnya termasuk 5 indikator dari JCI-Library of Measures. Indikator ini ditetapkan sebagai dasar dalam mengumpulkan data, melakukan survey, serta analisis terhadap pencapaian indikator mutu pelayanan BLUD RSUD Mokopido Tolitoli.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data.
Penyahihanlvalidasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting dalam mendapatkan data yang valid sesuai indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan, menggunakan tata cara pengumpulan data yang sesuai, melakukan perhitungan serta menganalisa dengan membendingkan hasil pencapaian berdasarkan standar yang teiah ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan evaluasi hasil capaian indikator.
Buku Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu ini dibuat untuk dijadikan panduan dalam melakukan proses pengelolaan indikator mutu yang akan dilaksanakan oleh masing-masing penanggung jawab (PJ) yang telah ditetapkan.
BAB II
PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA A. Indikator Mutu Rumah Sakit
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen, sedangkan Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 5 kriteria, yaitu :
1. Sahih (Valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama untuk pada saat yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih.
5. Berhubungan (Releven), variabel yang dinilai relevan/berhubungan dengan peningkatan mutu.
Indikator Mutu Pelayanan RSUD Mokopido Tolitoli yang tertuang diseluruh unit pelayanan akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelola Rumah Sakit, terutama untuk mengukur kinerja unit pelayanan itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengembalian keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Dalam rangka menjaga dan meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSUD Mokopido Tolitoli secaraa terus menerus, manajemen sepakat untuk mengimplementasikan dalam bentuk pemantauan pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di seluruh unit pelayanannya. Berikut ini dijabarkan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Mokopido Tolitoli berdasarkan sasaran dan tujuan yang ingin dicapai.
B. Memilih dan Menentukan Prioritas Indikator
Penentuan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan manajerial yang palingn penting sesuai dengan ketentuan akreditasi KARS yaitu pada 11 area klinis, 9 area manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien dan dari 5 dari 11 indikator JCI Library of Measure.
Mengingat sumber daya RSUD Mokopido Tolitoli tersedia dalam jumlah yang terbatas, diperlukan sistematika penentuan prioritas masalaah sehingga penggunaan sumber daya Rumah Sakit dalam upaya peningkatan mutu dapat dilakukan secara berdaya guna dan berhasil. Penentuan prioritas masalah tersebut akan mengacu pada indikator yang ditinjau dari tiap masalah, sebagai berikut :
1.Memiliki resiko tinggi (high risk) / K1 2.Sering kali dilakukan (high volume) / K2
3.Merupakan rawan masalah (problem prone) / K3
Masing-masing indikator tersebut kemudian diberikan penilaian dari masingmasing unit / bidang / seksi / staf yang kerap menemui masalah tersebut dalam tugas yang dijalankan sehari-hari di BLUD RSUD Mokopido Tolitoli dengan tingkat frekuensi masing-masing indikator.
Cara melakukan skoring dapat dilihat pada tabel matriks prioritas berikut :
No Topik Indikator High Risk High Volume Problem Prone
Keterangan Penjelasan Skor
Min Skor Max High Risk Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu
kondisi yang berisiko tinggi pada pasien 1 5
High Volume
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang sering terjadi
1 5
Problem
Prone Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu
kondisi yang rawan masalah 1 5
Setelah melakukan scoring, Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ) membuat prioritas, selanjutnya dilakukan scoring ulang, scoring untuk menyesuaikan kebutuhan standar untuk dijadikan indikator Rumah Sakit dengan tetap memantau indikator unit khusus (yang di bawa PJ).
C. Pemantauan Indikator Mutu
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaary data secara efektif dapat dilakukan berdasarkari elfidence-basect praktek klinik dan evidence-based praktek manajemen. Pemantauan dan pengumpulan data indikator mutu tersebut didasarkan atas elemen penilaian yang telah ditentukan oleh Standar Akreditasi KARS versi 2012, yaitu sebagai berikut:
1. Pemantauan Indikator Area Klinis (PMKP 3.1)
Indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi : a. Assesment terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat Iainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan k. Riset klinik
Paling sedikit 5 dari 11 indikator area klinik tersebut harus disiplin dari indikator JCL-International Library of Measures sebagai berikut :
a. Acute Myocardial Infarction (AMI) b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Children's Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Pyschiatric Service (HBIPS) f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PC) h. Pneumonia (PN)
i. Surgical Care Improvement Project (SCIP) j. Venous Thromboembolism (VTE)
2. Pemantauan Indikator Area Manajemen (PMKP 3.2)
Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3. Pemantauan indikator Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 3.3) Indikator yang terkait dengan sasaran keselamatan pasien meliputi :
a. Sasaran 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar b. Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai d. Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pada pasien yang benar
e. Sasaran 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan f. Sasaran 6 : mengurangi rasio cedera pasien akibat terjatuh
4. Pemantauan Indikator Kejadian Tidak Diharapkan (PMKP 7) Pemantauan dilakukan terhadap hal-hal berikut :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.
b. Semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai defenisi yang ditetapkan rumah sakit.
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi, sesuai dengan defenisi rumah sakit.
d. Semua ketidacocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi
f. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit, seperti wabah (outbreak) ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
D. Pengumpulan Data
Pengumpulan data indikator mutu dilaksanakan oleh penanggung jawab pengumpul data di masing-masing area klinis atau manajemen. Data yang dikumpulkan harus mengacu pada profit indikator yang tercantum dalam Kamus Indikator. Frekuensi pengambitan data dan waktu pengumpulan data dari sumbet data untuk tiap indikator disesuaikan dengan indikator yang akan dimonitoring.
M E TO D E
P E N G U M P U L A N D ATA METODE ANALISIS
DATA
INFORMASI EMPIRIK
SUMBER
DATA DATA
EMPIRIK
AKURAT BAB III
ANALISIS DAN VALIDASI DATA
A. Analisis Data Mutu
Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun banyaknya, bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan tetapi data dapat merupakan sarana untuk memudahkan penafsiran dan memahami maknanya.
J a d i p e n g a m b i l a n ( p e n g u m p u l a n ) d a t a m e r u p a k a n la n g ka h y a n g p e n t in g d a la m pemantauan mutu pelayanan. Agar memudahkan untuk penafsiran, data yang sudah terkumpul harus ditabulasikan. Cara-cara tabulasi data dapat dipelajari saat kita mempelajari statistik.
Data yang sudah ditabulasi, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh - sungguh menimbulkan sejumiah penyataan, atau dapat mengungkapkan hal-hal tertentu.
Kemungkinan, kita akan melihat sejumlah keganjilan atau penyimpanan sehingga menimbulkan pertanyaan mengapa bisa terjadi demikian. Meskipun tanpa atau belum menggunakan perhitungan-perhitungan statistik, hanya menggunakan pikiran, imajinasi dan kecermatan pengamatan kita dapat mendekati makna data yang kita hadapi. Dengan se la lu me ng g un a ka n pe rta n yaa n -p e rt a n ya an kit a me n co b a b e ru sa ha me mpe ro le h jawaban dari data ini.
Dengan menggunakan statistik data dapat diolah dengan lebih eksas. Dengan s t a t i s t i k m u n g k i n p u l a d a p a t m e n g u n g k a p k a n a s p e k - a s p e k b a r u , s e h i n g g a d a p a t memancing pemahaman baru yang dapat membantu kita dalam menelaah data yang kita hadapi.
STATISTIKA
Gambar : Peranan Statistik dalam analisis data mutu
1. Skala pengukuran data
Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya didasarkan pada skala pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya, data dibedakan menjadi 4 macam yaitu :
a. Skala nominal
Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang sifatnya hanya penamaan atau membedakan saja. Data nominal merupakan data yang tingkatannya paling rendah. Data nominal hanya berupa kategori saja. Misalnya: jenis kelamin, agama dan sebagainya. Sering juga data nominal diberi simbol bilangan saja. Misalnya: laki-laki diberi nilai 1 dan perempuan diberi nilai 2.
b. Skala ordinal
Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri nominal, juga mempunyai ciri berbentuk peringkat atau jenjang. lstilah ordinal berasal dari kata ordo yang berarti tatanan atau deret. Misalnya tingkat pendidikan, nilai ujian (dalam huruf) dan sebagainya.
c. Skala interval
Data yang diukur menggunakan skala interval selain mempunyai ciri nominal dan ordinal, juga mempunya ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian (dalam angka), suhu (temperatur) dan sebagainya.
d. Sakal rasio
Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuruan data yang tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain mempunyai ketiga ciri dari skala pengukuran diatas, juga mempunyai nilai nol yang bersifat mutlat (absolut). Artinya jika suatu data skala rasio mempunyai nilao nol maka data tersebut tidak mempunyai ukuran sama skali. Misalnya: umur, BB, pendapatan dan sebagainya. Skala rasio dapat ditransformasikan dengan cara mengalikan dengan suatu konstanta. Misalnya: umur amir dua kali umur Tono.
2. Metode Analisis Data
Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertiannya yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar manajemen rumah sakit mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Berikut ini diuraikan langkah-langkah dalam analisis data.
a. Pemeriksaan Data (Editing)
- Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang dikumpul dari penyebaran alat
ukur/format pemantauan.
- Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup balk dari segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan makna jawaban, serta kesesuaian antara jawaban.
b. Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi simbol angka pada masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh
c. Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah :
- Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa —peristiwa yang merupakan hasil penelitian atau observasi.
- Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti - Memudahkan dalam membuat analisis data
Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat, cepat dan akurat.
3. Penyajian Data
Cara penyajian data ada dua macam, yaitu a. Tabel
- Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori-kategori. Misalnya BB menurut jenis kelamin , jumlah pegawai menurut pendidikan dan sebagainya.
- Penyajian data dalam tabel yang dapat dan sebagai penyajian data yang lebih baik dari pada penyusunan data secara naskah/narasi.
- Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam bentuk diagram/grafik yang lain.
b. Grafik
- Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan data dari tabel yang telah dibuat.
- Grafik merupakan gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka yang biasanya juga berasal dari tabel-tabel yang telah dibuat.
b) Pie charts (Grafik Lingkaran)
G r af ik l in gk ar a n m en u n j uk k a n u k u r a n d ar i s u at u i t e m d al a m s ua t u rangkaian data, secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan item.
Poin atau nilai dari item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk presentasi dari keseluruhan data (dalam bentuk satu lingkaran).
c) B ar c har t s ( G r af ik B at an g)
G r af ik bat ang meng ga mbar k a n per b and in gan ant ar beber a pa ant ar beberapa item.
4 . I n t e r p r e t a s i D a t a
Interpretasi data merupakan suatu kegiatan yang menggabungkan hasil analisis dengan pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan makna dari data yang dikumpulkan untuk menjawab permasalahan pembelajaran yang sedang diperbaiki.
5 . P er iod e A nalis is D at a
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator mutu yang dikumpulkan. Berdasarkan kesepakatan Rumah Sakit maka periode analisis dilakukan setiap 3 bulan.
B. Validasi Data
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data. Validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup mencakup sebagai beirkut :
- Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
- Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
- Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
- Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90%.
- Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas defenisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
1. Tujuan Validasi Data
Secara umum tujuan validasi data dan benchmarking indikator mutu RSUD Mokopido Pariigi adalah tersedianya daya dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
2. Data yang harus dilakukan validasi
a) Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya klinik penting)
b) Data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi data
c) Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain
d) Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data di ubah atau abstraksi dari data berubah
e) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan
f) Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik
g) Subyek dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien, angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek klinik atau teknologi dan metodologi pengobatan dilaksanakan.
3. Rencana Kegiatan
Kegiatan pengumpulan data disesuaikan dengan kebutuhan periode waktu pengumfiulan data. Dapat dilakukan 3 bulan sekali sesuai dengan laporan kegiatan triwulan dengan time line sebagai berikut :
Kegiatan Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Mempersiapkan kebutuhan dan alat ukur validasi Mengumpulkan data
Adapun Iangkah-langkah pelaksana validasi data internal adalah sebagai berikut :
a. Menilai kebutuhan validasi.
b. Menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data Iainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar. Dalam kesempatan ini setiap indikator dimungkinkan jumlah sampel orisinil adalah 500 sampel, sehingga 10% x 500 = 50 sampel.
c. Memastikan alat ukur validasi yang sesuai dengan matrik pemantauan indikator mutu yang sama dengan pemantauan data original.
d. Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam yang pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek yang sama dan cara ukur yang sama.
e. Menghitung keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan prang kedua. Hasil data orang kedua harus 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
f. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, defenisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
g. Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah dilaksanakan.
5. Input, Interpretasi Data dan Pelaporan
Data hasil validasi internal akan diinput dan diinterpretasikan dengan teknis deskripsi berdasarkan acuan statistik dasar standar validasi internal oleh Staf Validasi Data Mutu UPM. Hasil validasi data akan dibuat laporan secara resmi kepada unit area yang dipantau, Ka. UPM, Ka. Bid Pelayanan Medik, Ka. Bis Keperawatan dan Direksi.
6. Validator
Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai bertkut a. Merupakan staf Unit Penjaminan Mutu
b. Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal atau non formal c. Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data
7. Format Dokumentasi
Parameter setiap elemen indikator mutu yang akan dilakukan validasi didokumentasikan dalam format yang sama dengan format pemantauan masing- masing sesuai dengan atau(terlampir)
8. Unit pemantauan
Merupakan seluruh unit di RSUD Mokopido Tolitoli yang berjumlah sesuai dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi-
BAB IV
BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU A. Defenisi
Benchmarking dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice. RSUD Mokopido melakukan benchmark dengan cara :
1. Membandingkan dengan RSUD UNDATA
2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen Kesehatan RI
B. Format Dokumentasi
Adapun format tabel yang digunakan sebagai acuan benchmarking adalah sebagai berikut :
No. Indikator Judul Indikator Data RSUD
Mokopido Tolitoli Data RSUD UNDATA PMKP Klinik 1
PMKP Klinik 2 PMKP Klinik 3 PMKP Klinik 4 PMKP Klinik 5 PMKP Klinik 6 PMKP Klinik 7 PMKP Klinik 8 PMKP Klinik 9 PMKP Klinik 10 PMKP Klinik 11 PMKP Manajemen 1
No. Indikator Judul Indikator
Data RSUD Mokopido Tolitoli
Data RSUD UNDATA PMKP Manajemen 2
_PMKP Manajemen 3 PMKP Manajemen 4 PMKP Manajemen 5 PMKP Manajemen 6 PMKP Manajemen 7 PMKP Manajemen 8 PMKP Manajemen 9 SKP 1
SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6
BAB V
PENCATATAN DAN DOKUMENTASI
A.
Pencatatan1. Data hasil pemantauan yang ditulis pada Format ditentukan oleh Penanggung Jawab (PJ) secara berkala sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
2. Data hasil pencatatan tersebut masih data mentah yang selanjutnya dilakukan verifikasi kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan untuk diolah menjadi informasi yang berguna.
3. Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai dengan formula indikator mutu masing-masing untuk menentukan hasil capaian target.
4. Data hasil capaian target dicatat dalam format pelaporan capaian hasil indikator mutu (terlampir).
5.
Unit Penjamin Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.B. Dokumentasi
Data hasil indikator mutu didokumentasikan dalam format pemantauan indikator mutu RSUD Mokopido Kabupaten Tolitoli (terlampir).
BAB VI
PELAPORAN DAN EVALUASI
A. Pelaporan Data
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan.
Proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut :
1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam format capaian indikator mutu (terlampir).
2. Sampaikan hasil laporan capaian indikator mutu kepada Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata kelola / Dewan Pengawas.
3. Mohon rekomendasi dad Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata kelola / Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
5. Distribusi laporan kepada Direktur dan unit lain serta lembaga tata kelola / Dewan Pengawas .
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
B. Evaluasi
1. Hasil pengolahan dan analisa data dad masing-masing Penanggung Jawab (PJ) indikator mutu dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
2. Evaluasi juga diselenggarakan secara tahunan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan mengahasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada Direktur dalam Rapat Direktur.
3. Rapat evaluasi Triwulan dan Tahunan mengasilkan rekomendasi- rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan selanjutnya UPM akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan akan mempublikasikan di media komunikasi rumah sakit.
LAMPIRAN : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1. SPO Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien Nomor : 39.03.200 2. SPO Analisis Data Mutu Nomor : 39.03.201
3. SPO Melaksanakan Validasi Data Mutu Nomor : 39.03.202
4. SPO Pelaporan Data Mutu Nomor : 39.03.203
5. SPO Melaksanakan Benchmarking Data Mutu Rumah Sakit Nomor : 39.03.204 6. SPO Melaksanakan Publikasi Data Mutu Rumah Sakit Nomor : 39.03.205
RSUD MOKOPIDO
TOLITOLI
PENGUMPULAN DATA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN : 1/1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
dr. DANIAL
Nip. 19631215 199803 1 002
PENGERTIAN Pengumpulan data adalah proses dalam mendapatkan data yang valid sesuai dengan indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan.
TUJUAN
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melakukan pengumpulan data Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli.
KEBIJAKAN
1. Surat Keputusan Direktur No. ...
Tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli.
2. Surat Keputusan ... Tentang Pembentukan Tim Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator Mutu Rumah Sakit di RSUD Mokopido Kabupaten Tolitoli.
PROSEDUR
1. Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul yang
sudah ditetapkan dengan SK Direktur
... Tentang Pembentukan Tim Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator Mutu Rumah Sakit di RSUD Mokopido Tolitoli.
2. Data dikumpulkan berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3. Jadwal pengumpulan data sesuai dengan alokasi waktu dan jumiah indikator yang akan dipantau.
4. Tetapkan sampel yang representatif dalam format pengumpulan data yang sudah ditetapkan.
5. Data/temuan hasil survei ditetapkan melalui proses verifikasi oleh
UNIT TERKAIT Unit dan Instalasi Sumber Data.
RSUD MOKOPIDO
TOLITOLI
MELAKSANAKAN ANALISIS DATA MUTU
NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN : 1/1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
dr. DANIAL
Nip. 19631215 199803 1 002
PENGERTIAN Analisis Data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-Iangkah dalam melaksanakan analisis data mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur ... Tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido kabupaten Tolitoli.
PROSEDUR 1. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan
diverifikasi.
2. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft copy.
3. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart) untuk
mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya.
4. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antar
bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
5. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar-standar nasional/intemasional yang ada (Benchmarking).
6. Prosaz data c...r.c4Ii3!:-.: :::: c.-tfr7,4 i mit ,4i±c,_„r,,. F.etur .H!
UNIT TERKAIT Semua Unit/Bagian di RSUD Mokopido Tolitoli.
RSUD MOKOPIDO
TOLITOLI
MELAKSANAKAN VALIDASI DATA MUTU
NO. DOKUMEN : NO. REV1SI : HALAMAN : 1/1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
dr. DANIAL
Nip. 19631215 199803 1 002
PENGERTIAN
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu Iangkah dalam pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.
TUJUAN
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan validasi data mutu.
KEBIJAKAN
Surat Keputusan Direktur No. ... Tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Tolitoli.
PROSERDUR
1. Tentukan nilai kebutuhan validasi
2. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar.
3. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai.
4. Lakukan pengumpulan data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama.
5. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hashl data orang kedua harus 90%
dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
6. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
7. Identifikasi tindakan korektif , dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanak.
RSUD MOKOPIDO
TOLITOLI
MELAKSANAKAN PELAPORAN DATA MUTU RUMAH SAKIT
NO. DOKUMEN : NO. REV1SI : HALAMAN : 1/1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
dr. DANIAL Nip. 19631215 199803 1 002
PENGERTIAN .
Pelaporan Data Mutu Rumah Sakit adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan pelaporan data mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN
Surat Keputusan Direktur No. 56.55/800/RSUD Tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Tolitoli.
PROSEDUR
1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam format laporan resmi rumah sakit.
2. Sampaikan hasil kepada Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata kelola / Dewan Pengawas.
3. Mohon rekomendasi dari Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata kelola / Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
5. Distribusi laporan kepada Direktur dan Unit lain serta lembaga tata kelola / Dewan Pengawas .
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
UNIT TERKAIT Dewan Direksi
RSUD MOKOPIDO
TOLITOLI
MELAKSANAKAN BENCHMARKING DATA MUTU RUMAH SAKIT
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN : 1/1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
dr. DANIAL Nip. 19631215 199803 1 002
PENGERTIAN
Benchmarking data mutu rumah sakit adalah proses membandingkan,
menyamai atau mengungguli kompetitor dengan tujuan saling menguntungkan antara kedua belah pihak. Benchmarking dapat dilakukan dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen Kesehatan atau dengan praktek- praktek yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.
TUJUAN Sebagai acuan langkah - langkah dalam melaksanakan pembandingan / benchmarking data mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. ... Tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Tolitoli.
PROSEDUR
1. Tetapkan rumah sakit yang akan dipilih sebagai pembanding 2. Tentukan data yang akan dibandingkan
3. Kirimkan surat permohonan kepada rumah sakit yang telah dipilih untuk meminta persetujuan dilakukan perbandingan data mutu
4. Bila sudah mendapat persetujuan, kirimkan data yang akan dibandingkan ke rumah sakit yang telah dipilih.
UNIT TERKAIT Bag. Humas.
RSUD MOKOPIDO
TOLITOLI
MELAKSANAKAN PUBLIKASI DATA MUTU RUMAH SAKIT
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN : 1/1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
dr. DANIAL Nip. 19631215 199803 1 002 PENGERTIAN
Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara internal ataupun ekstemal ke luar rumah sakit setelah mendapatkan persetujuan dari Direktur Eumah Sakit.
TUJUAN
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan publikasi data mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN
Surat Keputusan Direktur ...Tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Tolitoli.
PROSEDUR
1. Publikasi laporan dilakukan secara internal daneksternal sesuai kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data ke setiap bulan sesuai kebutuhan dan mengunggah hasil data ke Internet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan Direktur dan kesiapan data.
UNIT TERKAIT
Humas.
FORMAT HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR :
UNIT / INSTALASI/ RUANGAN/ BIDANG/ BAGIAN : NAMA PJ :
ELEMEN MATRIK INDIKATOR
TAHUN 2017 JA
N
FE B
MA R
AP R
ME I
JU N
JU L
AG S
SE P
OK T
NO V
DE S
∑ NUMERATOR
∑DENOMINATO
R
TARGET HASIL
CATATAN
Keterangan :
Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan indicator mutu masing – masing unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM,ext….) setiap bulannya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.
TOLITOLI, KEPALA
………
NIP.
.
FORMAT HASIL VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN
NO STANDAR PMKP
JUDUL
INDIKATOR AREA
HASIL PEMANTAUAN RILL (RATA- RATA PERBULAN)(Firstabstractor)(%) HASIL PEMANTAUANDATA SAMPLING VALIDASI (Second Abstractor)(%)
% First Abstractor
Dengan Second Abstractor
Keterangan (valid=jika Nilai validasi >
90%)
