Syphilis
Syphilis is an infection caused by Treponema pallidum subspecies pallidum. It can cause serious disease in persons who acquire it after birth and especially devastating disease in persons who acquire it in utero. Many of its manifestations are cutaneous, making it of interest and importance to dermatologists, especially as morbidity from syphilis rises in the developed world and continues in the developing world.
Sifilis merupakan infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum subspecies pallidum. Penyakit ini dapat mengakibatkan penyakit serius pada seseorang yang mendapatkannya setelah kelahiran, apalagi yang mendapatkannya in utero. Banyak manifestasinya terlihat di kulit, membuatnya menjadi perhatian khusus bagi ahli dermatologi, khususnya angka morbiditas yang meningkat di dunia terutama negara- negara berkembang.
History
Whether syphilis arose in the New World, the Old World, or both remains a controversial subject.
Pandemics of syphilis began in the Old World in Naples, Italy, 1 year after Columbus returned from the New World. Syphilis was much more virulent then, earning it the monicker “great pox,” to distinguish it from another virulent disease with cutaneous manifestations, smallpox. The disease takes its name from a poem, called Syphilis, Sive Morbus Gallicus (Syphilis, or the French Disease), written in 1530 by Giralomo Fracastoro, a physician and poet of Verona. Part of the poem recounts the story of a shepherd, named Syphilus, who, as punishment for angering Apollo, was afflicted with the disease known as syphilis. Other names besides Morbus Gallicus and the Great Pox by which the disease has been known include lues, the Great Mimic, the Great Masquerader, the Great Imitator, and the Neapolitan disease. The cause of syphilis, the bacterium T. pallidum, was discovered by Schaudinn and Hoffman in 1905. Darkfield microscopy and serologic testing for syphilis were pioneered, respectively, in 1906 by Landsteiner and in 1910 by Wasserman.
Syphilis historically has been of major interest to dermatologists, who were leaders in syphilis research and treatment in Europe and the United States. One of the leading American dermatology journals, currently called Archives of Dermatology, was before 1955 called Archives of Dermatology and Syphilology. An editorial explaining the jettisoning of
“Syphilology” from the journal’s title stated as follows:
The diagnosis and treatment of patients with
Sejarah
Apakah sifilis muncul di Dunia Baru, Dunia Lama, atau keduanya tetap menjadi subjek yang kontroversial.
Pandemi sifilis dimulai di Dunia Lama di Naples, Italia, 1 tahun setelah Columbus kembali dari Dunia Baru.
Sifilis jauh lebih ganas pada saat itu, membuatnya disebut "great pox", suatu sebutan untuk membedakannya dari penyakit virulen lain dengan manifestasi kulit, yaitu cacar. Penyakit ini mengambil namanya dari sebuah puisi, yaitu Syphilis, Sive Morbus Gallicus (Sifilis, atau Frence Disease), yang ditulis pada tahun 1530 oleh Giralomo Fracastoro, seorang dokter dan penyair Verona. Bagian dari puisi tersebut menceritakan kisah seorang gembala, yang bernama Syphilus, yang mana, sebagai hukuman karena mempermalukan Apollo, menderita penyakit yang dikenal dengan sifilis. Suatu nama lain selain Morbus Gallicus dan Great Pox dimana penyakit ini telah diketahui termasuk dalam lues, the Great Mimic, the Great Masquerader, the Great Imitator, dan Neapolitan disease. Penyebab sifilis, bakteri T. pallidum, ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman pada tahun 1905. Mikroskop lapangan gelap dan pengujian serologis untuk sifilis dipelopori pada tahun 1906 oleh Landsteiner dan pada tahun 1910 oleh Wasserman, secara berturut-turut.
Sifilis secara historis menjadi minat para ahli kulit, yang mengungguli dalam penelitian dan pengobatan sifilis di Eropa dan Amerika Serikat. Salah satu jurnal dermatologi Amerika yang terkemuka, yang saat ini disebut Archives of Dermatology, yang sebelum 1955 disebut Archives of Dermatology and Syphilology.
Sebuah editorial yang menjelaskan dihilangkannya
"Syphilology" dari judul jurnal tersebut adalah sebagai berikut:
Diagnosis dan pengobatan pasien sifilis bukan lagi
syphilis is no longer an important part of dermatologic practice. The papers on syphilis that are now submitted to the Archives are few and far between. Few dermatologists now have patients with syphilis; in fact, there are decidedly fewer patients with syphilis, and so continuance of the old label, “Syphilology,” on this publication seems no longer warranted.
Elsewhere in the world, however, the link between dermatology and syphilology (and other sexually transmitted diseases) remains stronger.
Treatments for syphilis in the prepenicillin era included burning sores with hot irons, rubbing mercury containing ointments on lesions and other parts of the body, administering mercury orally, and treating with arsenicals, including salvarsan (also called “606” or arsphenamine), which was discovered by Ehrlich and Hata in 1909. Heat treatments were also used. Recognition that T.
pallidum was heat sensitive led the Viennese psychiatrist Julius Wagner von Jauregg to develop syphilis malariotherapy in 1917, an accomplishment for which he received the Nobel Prize in Medicine in 1927. That therapy involved inoculating syphilis patients with malaria, allowing them to experience, optimally, between 10 and 12 febrile episodes, and then treating them with quinine. The treatment reportedly led to complete or partial remission of general paresis in a substantial proportion of patients, though it killed an estimated 10% of those receiving the therapy. Heat therapy through malaria inoculation and through other means was practiced in the United States until the early 1950s, when use of penicillin became widespread.
Two studies have provided the most insight into the natural history of syphilis. The first was a retrospective study of approximately 2,000 persons with syphilis in Oslo, where mercury treatments standard in other places were not used. The second was the infamous Tuskegee syphilis study, in which 399 black men with late syphilis from Alabama were prospectively followed from 1932 to 1972. The men were denied treatment for syphilis, even after the discovery of the effectiveness of penicillin for the disease. There were multiple other serious ethical
bagian penting dari praktik dermatologis. Makalah tentang sifilis yang sekarang diajukan ke Arsip sedikit dan jauh berkurang. Tinggal sedikit ahli dermatologi saat ini memiliki pasien sifilis; Kenyataannya, hanya sedikit pasien sifilis, jadi digunakannya label lama,
"Syphilology," pada publikasi ini nampaknya tidak lagi diperlukan.
Namun, di tempat lain di dunia, hubungan antara dermatologi dan syphilology (dan penyakit menular seksual lainnya) tetap lebih kuat.
Penatalaksanaan untuk sifilis pada era pra-penisilin diantaranya membakar lesi dengan setrika panas, menggosok air raksa yang mengandung salep pada lesi dan bagian tubuh lainnya, pemberian merkuri secara oral, dan perawatan dengan arsenik, termasuk salvarsan (juga disebut "606" atau arsphenamine), yang ditemukan oleh Ehrlich dan Hata pada tahun 1909. Terapi panas juga pernah digunakan. Anggapan bahwa T. pallidum peka terhadap panas membuat psikiater Wina Julius Wagner von Jauregg mengembangkan malarioterapi sifilis pada tahun 1917, sebuah prestasi yang membuatnya mendapatkan Hadiah Nobel dalam Kedokteran pada tahun 1927. Terapi tersebut dilakukan dengan cara inokulasi pasien sifilis dengan malaria, yang memungkinkan mereka untuk mengalami episode demam, optimalnya antara 10 dan 12 episode, dan kemudian merawatnya dengan kina. Pengobatan tersebut dilaporkan menyebabkan remisi paresis generalisata yang menyeluruh atau parsial pada sebagian besar pasien, meskipun menyebabkan meninggal sekitar 10% dari mereka yang menerima terapi tersebut. Terapi panas melalui inokulasi malaria dan melalui cara lain dipraktekkan di Amerika Serikat sampai awal 1950an, saat penggunaan penisilin menyebar luas.
Dua penelitian telah memberikan banyak wawasan tentang sejarah alamiah sifilis. Yang pertama adalah studi retrospektif terhadap sekitar 2.000 orang penderita sifilis di Oslo, di mana perawatan standar dengan merkuri seperti di tempat lain, tidak digunakan. Yang kedua adalah studi sifilis Tuskegee yang terkenal, di mana 399 pria kulit hitam yang menderita sifilis laten dari Alabama secara prospektif diikuti dari tahun 1932 sampai 1972. Orang-orang tersebut menolak pengobatan untuk sifilis, bahkan setelah ditemukannya efektivitas penisilin untuk
lapses in the study. The aftermath of the study lead to major changes in ethical requirements for conducting clinical research in the United States.
In addition to being more virulent than it is currently, syphilis was also much more common. Of historical interest, persons said to have suffered from syphilis include Ivan the Terrible, Henry VIII, Henri de Toulouse-Lautrec, and Al Capone, and among many others. Osler, aware of the high prevalence and protean manifestations of syphilis, has been quoted as saying “He who knows syphilis knows medicine.”
By the early 1930s, it was estimated that approximately 10% of Americans had syphilis, with 500,000 new infections and 60,000 cases of congenital syphilis per year. In 1937, Sugeon General Thomas Parran, keenly interested in syphilis, published a book, titled Shadow on the Land, that focused on the substantial public health harms of the then-prevalent disease. Parran prioritized syphilis prevention and control, emphasizing screening, treatment, community involvement, and education.
Nevertheless, syphilis remained prevalent until penicillin, discovered by Fleming in 1928 and first used to treat syphilis in 1943, became widely available in the postwar era. Syphilis incidence then declined sharply in the 1950s, followed by a modest rebound through the mid-1980s. In the late 1980s and early 1990s syphilis reemerged in the United States in the South and in large cities, disproportionately affecting black Americans.
Incidence then fell to a postwar nadir in 2000, when 5,979 cases (2.1 cases per 100,000 residents) of primary and secondary syphilis were reported nationally. As syphilis incidence waned, CDC released the National Plan to Eliminate Syphilis from the United States in 1999.
penyakit ini. Terdapat beberapa penyimpangan etika serius lainnya dalam penelitian ini. Akibat dari studi ini, terjadi perubahan besar dalam persyaratan etika untuk melakukan penelitian klinis di Amerika Serikat.
Selain lebih ganas dari pada saat ini, sifilis juga jauh lebih sering terjadi. Dari sudut pandang sejarah, tokoh- tokoh yang dikatakan menderita sifilis termasuk Ivan the Terrible, Henry VIII, Henri de Toulouse-Lautrec, dan Al Capone, dan lain-lain. Osler, yang peduli akan tingginya prevalensi dan manifestasi protean sifilis, mengatakan "Dia yang mengetahui sifilis, mengetahui obat-obatan." Pada awal 1930an, diperkirakan sekitar 10% orang Amerika menderita sifilis, dengan 500.000 infeksi baru dan 60.000 kasus sifilis kongenital per tahun. Pada tahun 1937, ahli bedah umum Thomas Parran, yang sangat tertarik dengan sifilis, menerbitkan sebuah buku berjudul Shadow on the Land, yang berfokus pada bahaya kesehatan masyarakat yang substansial dari penyakit yang lazim tersebut. Parran memprioritaskan pencegahan dan pengendalian sifilis, menekankan skrining, perawatan, keterlibatan masyarakat, dan pendidikan. Meskipun demikian, sifilis tetap banyak sampai penisilin, yang ditemukan oleh Fleming pada tahun 1928 dan pertama kali digunakan untuk mengobati sifilis pada tahun 1943, tersedia secara luas pada era pascaperang. Kejadian sifilis kemudian menurun tajam di tahun 1950an, diikuti oleh rebound sederhana sampai pertengahan 1980an.
Pada akhir 1980-an dan awal 1990an sifilis muncul kembali di Amerika Serikat bagian Selatan dan di kota- kota besar, secara tidak proporsional mengenai orang kulit hitam Amerika. Insiden kemudian jatuh ke titik nadir setelah perang pada tahun 2000, ketika 5.979 kasus (2,1 kasus per 100.000 penduduk) dari sifilis primer dan sekunder dilaporkan secara nasional. Saat kejadian sifilis berkurang, CDC mengeluarkan Rencana Nasional untuk Menghilangkan Sifilis dari Amerika Serikat pada tahun 1999.
Epidemiology
Unfortunately, syphilis incidence in the United States began increasing in late 2000, and that increase has continued nationally through 2009. The current syphilis epidemic in the United States and other parts started, and has continued, primarily among men who have sex with men (MSM). Incidence of syphilis and other sexsually transmitted diseases (STDs) among MSM had declined during the AIDS epidemic, and the subsequent increased incidence
Epidemiologi
Sayangnya, kejadian sifilis di Amerika Serikat mulai meningkat pada akhir tahun 2000, dan peningkatan tersebut terus berlanjut secara nasional sampai 2009.
Epidemi sifilis saat ini di Amerika Serikat dan daerah lainnya dimulai, dan berlanjut, terutama di antara pria yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL). Insiden sifilis dan penyakit menular seksual lainnya (PMS) di antara LSL telah menurun selama epidemi AIDS, dan kejadian peningkatan sifilis pada LSL terjadi karena
among MSM has been attributed to a number of factors, including a decrease in safe sex practices resulting from successful HIV treatments, use of the Internet to meet sex partners, serosorting (i.e., attempting to choose sex partners who share the same HIV status), and an increase in use of recreational drugs, including methamphetamine and erectile-dysfunction medicines. Of all primary and secondary syphilis cases reported to CDC during 2009, 2% occurred in MSM, of whom an estimated 30%–74% were coinfected with HIV. The male-to- female rate ratio for primary and secondary syphilis cases, which measures the extent to which transmission is occurring among MSM, was 5.6 in 2009, an increase compared with 1.2 in 1996 and 5.1 in 2008. The male-to-female rate ratio varies greatly geographically, however, being generally lower in the South and higher in larger cities nationwide.
Outbreaks among heterosexual men and women continue to occur sporadically, and syphilis among heterosexuals has emerged as a public health problem. Compared to persons who have never had syphilis, Persons with a history of syphilis are at increased risk of repeat syphilis.
In 2009 44,828 cases of syphilis overall were reported to CDC, a 3% decrease from 2008.27 Those included 13,997 primary and secondary cases (4.6 per 100,000 residents) as well as 13,066 early latent cases and 17,338 late and late latent cases. Ten of the 13 states with rates of primary and secondary syphilis greater than the national average (4.6/100,000 population) were in the South, which accounted for 53% of primary and secondary cases nationwide in 2009. The other three states were New York, California, and Illinois. The rate in the District of Columbia, which reported 163 cases in 2009, was 27.5, higher than that of any state. Of those counties and independent cities that accounted for 50% of reported primary and secondary syphilis cases in 2009, Los Angeles had the highest number of cases (768) and Jefferson County, Texas, had the highest rate (65.0/100,000 population). Rates of primary and secondary syphilis nationwide were highest in persons 20–29 years old.
Blacks are disproportionately affected by primary and secondary syphilis, with rates over nine times higher than rates among non- Hispanic whites in 2009 overall, including 8 and 20 times higher among black males and females, respectively, compared
sejumlah faktor, termasuk penurunan praktik seks yang aman karena keberhasilan pengobatan HIV, penggunaan Internet dalam mencari pasangan seks, serosorting (yaitu, mencoba untuk memilih pasangan seks yang memiliki status HIV yang sama), dan peningkatan penggunaan narkoba rekreasional, termasuk obat-obatan methamphetamine dan obat- obatan disfungsi ereksi. Dari semua kasus sifilis primer dan sekunder yang dilaporkan ke CDC selama tahun 2009, 2% terjadi pada LSL, di antaranya sekitar 30%
-74% koinfeksi dengan HIV. Rasio laki-laki terhadap perempuan untuk kasus sifilis primer dan sekunder (untuk mengukur sejauh mana penularan terjadi di antara LSL) adalah 5,6 pada tahun 2009, meningkat dibandingkan pada tahun 1996 sebesar 1,2 dan pada tahun 2008 sebesar 5.1. Tingakt rasio laki-laki dan perempuan Sangat bervariasi secara geografis, namun umumnya lebih rendah di bagian Selatan dan lebih tinggi di kota-kota besar di seluruh negeri. Wabah di antara pria dan wanita heteroseksual terus terjadi secara sporadis, dan sifilis di kalangan heteroseksual telah muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat.
Dibandingkan dengan orang-orang yang tidak pernah menderita sifilis, Orang dengan riwayat sifilis berisiko tinggi terjadinya sifilis berulang.
Pada tahun 2009, 44.828 kasus sifilis dilaporkan ke CDC, turun 3% dari tahun 2008. Angka tersebut termasuk 13.997 kasus primer dan sekunder (4,6 per 100.000 penduduk) serta 13.066 kasus laten awal dan 17.338 kasus laten lanjut. Sepuluh dari 13 negara bagian dengan tingkat sifilis primer dan sekunder yang lebih besar dari rata-rata nasional (4,6/100.000 penduduk) berada di bagian Selatan, yang menyumbang 53% kasus primer dan sekunder di seluruh negeri pada tahun 2009. Tiga negara bagian lainnya yaitu New York, California, dan Illinois. Tingkat di District of Columbia, dilaporkan 163 kasus pada tahun 2009, sebesar 27,5, lebih tinggi dari pada bagian manapun. Dari negara bagian tersebut dan kota-kota independen yang menyumbang 50% kasus sifilis primer dan sekunder yang dilaporkan pada tahun 2009, Los Angeles memiliki jumlah kasus tertinggi (768) dan Jefferson County, Texas, memiliki tingkat tertinggi (65,0/100.000 penduduk). Tingkat sifilis primer dan sekunder nasional tertinggi pada orang berusia 20-29 tahun. Orang kulit hitam secara tidak berimbang terkena sifilis primer dan sekunder, dengan tingkat di atas sembilan kali lebih tinggi daripada tingkat di antara orang kulit putih non-Hispanik pada tahun 2009 secara keseluruhan, termasuk 8 dan 20 kali
with white males and females. In 2009, there were 427 reported cases of congenital syphilis in the United States. The incidence of congenital syphilis increased 22% from 2005 to 2009, concurrent with an increase in the rate of primary and secondary syphilis among females. Rates have increased primarily in the South and among infants born to black mothers.
Based on those epidemiologic data and other factors, the CDC recommends screening (i.e., testing of asymptomatic persons) for syphilis in the United States for the following groups:
MSM who have been sexually active within the past year at least annually, and more frequent screening (every 3-6 months) for MSM with multiple or anonymous partners or who have sex in conjunction with illicit drug use (particularly methamphetamine use) or whose partners have sex in conjunction with those activities;
Pregnant women, at the first prenatal visit, and early in the third trimester for women who are at high risk for syphilis, live in areas of high syphilis morbidity, or are previously untested;
Persons in correctional facilities, if syphilis screening is justified on the basis of epidemiology in the locality and in the correctional institution.
Internationally, morbidity from syphilis remains substantial. Each year an estimated 12 million new cases of syphilis occur, and 1 million pregnancies are complicated by syphilis.
lebih tinggi di antara laki-laki dan perempuan kulit hitam, dibandingkan dengan laki-laki dan perempuan kulit putih. Di 2009, ada 427 kasus sifilis kongenital yang dilaporkan di Amerika Serikat. Kejadian sifilis kongenital meningkat 22% dari tahun 2005 sampai 2009, bersamaan dengan peningkatan tingkat sifilis primer dan sekunder di kalangan wanita. Peningkatan terutama di bagian Selatan dan muncul di antara bayi yang lahir dari ibu kulit hitam.
Berdasarkan data epidemiologis dan faktor lainnya, CDC merekomendasikan skrining (misalnya, pengujian orang yang asimtomatik) untuk sifilis di Amerika Serikat untuk kelompok berikut:
LSL yang telah aktif secara seksual dalam setahun terakhir setidaknya skrining setiap tahun, dan skrining yang lebih sering (setiap 3-6 bulan) untuk LSL dengan pasangan anonim multipel atau yang berhubungan seks dalam hubungannya dengan penggunaan obat terlarang (terutama penggunaan metamfetamin) atau memiliki pasangan yang berhubungan seks dengan aktivitas tersebut;
Wanita hamil, pada kunjungan prenatal pertama, dan pada awal trimester ketiga untuk wanita berisiko tinggi menderita sifilis, tinggal di daerah dengan morbiditas sifilis tinggi, atau sebelumnya tidak teruji;
Orang-orang di fasilitas Lembaga pemasya-rakatan, jika skrining sifilis dibenarkan berdasarkan epidemiologi di wilayah tersebut dan di dalam lembaga pemasyarakatan.
Secara internasional, morbiditas dari sifilis tetap besar.
Setiap tahun sekitar 12 juta kasus baru sifilis terjadi, dan 1 juta kehamilan dipersulit oleh sifilis.
Biology and Pathophysiology
Treponema pallidum subspecies pallidum is a motile, spiral-shaped bacterium for which humans are the only natural host. T. pallidum ranges in size from 5 to 16 μm in length and is 0.2 to 0.3 μm in diameter. The bacterium is surrounded by a cytoplasmic membrane, which is itself enclosed by a loosely associated outer membrane. Between those membranes lies a thin layer of peptidoglycan, which provides structural stability and houses endoflagella, organelles that are responsible for T. pallidum’s characteristic corkscrew motility. Microscopically the bacterium is indistinguishable from other pathogenic
Biologi dan Patofisiologi
Treponema pallidum subspesies pallidum adalah bakteri berbentuk spiral dan motil, dimana manusia merupakan satu-satunya host alami. T. pallidum berukuran antara 5-16 μm dan berdiameter 0,2-0,3 μm. Bakteri dikelilingi oleh membran sitoplasma, yang dikelilingi oleh selaput luar yang terhubung secara longgar. Di antara membran tersebut terdapat lapisan peptidoglikan tipis, yang memberikan stabilitas struktural dan tempat endoflagella, suatu organel yang bertanggung jawab atas motilitas T. pallidum yang menyerupai pembuka botol. Secara mikroskopis, bakteri ini tidak dapat dibedakan dari treponema
treponemes that cause nonvenereal diseases, including T. pallidum subspecies endemicum (bejel), T. pallidum subspecies. pertenue (yaws), and T.
pallidum subspecies carateum (pinta). The T.
pallidum genome, sequenced in 1998, is 1.14 Mb in length, relatively small for a bacterium.
The bacterium has very limited metabolic capabilities, making it reliant on host pathways for many of its metabolic needs. T. pallidum does not survive more than a few hours to days outside its host and cannot be cultured in vitro for sustained periods, complicating efforts to understand the organism. Instead, it must be propagated in mammals, with rabbits the preferred species because, following testis inoculation, rabbits experience disease manifestations, unlike mice. T.
pallidum divides slowly, taking from 30 to 50 hours in vitro. That slow reproduction rate has important implications for treatment, which must be present in the body for a long period in order to assure effectiveness against the bacterium.
Following inoculation, T. pallidum attaches to host cells, including epithelial, fibroblast-like, and endothelial cells, likely by binding to fibronectin, laminin, or other components of host serum, cell membranes, and the extracellular matrix. It can invade rapidly into the bloodstream—within minutes of inoculation, based on rabbit models—and can cross many barriers in the body, such as the blood–
brain barrier and the placental barrier, to infect many tissues and organs. That dissemination leads ultimately to manifestations of syphilis distant from the site of the initial chancre(s) in an infected person and in a developing fetus.
T. pallidum lacks virulence factors common to many other bacteria, including lipopolysaccharide endotoxin. It does, however, produce a brisk immune response, mediated by membrane lipoproteins, that begins shortly after infection.
Infection at all stages leads to infiltration by lymphocytes, macrophages, and plasma cells. CD4+ T cells predominate in chancres, and CD8+ T cells predominate in lesions of secondary syphilis.
Infection leads also to elaboration of Th1 cytokines, including IL-2 and IFN-γ, although downregulation of the Th1 response during secondary syphilis,
patogen lainnya yang menyebabkan penyakit non- venereal, termasuk T. pallidum subspesies endemicum (bejel), T. pallidum subspesies pertenue (yaws), dan T.
pallidum subspesies carateum (pinta). Genom T.
pallidum, yang diurutkan pada tahun 1998, berukuran 1,14 Mb, relatif kecil untuk ukuran suatu bakteri.
Bakteri ini memiliki kemampuan metabolisme yang sangat terbatas, sehingga bergantung pada jalur inangnya untuk mencukupi berbagai kebutuhan metaboliknya. T. pallidum tidak bertahan lebih dari beberapa jam sampai beberapa hari di luar inangnya dan tidak dapat dikultur secara in vitro untuk periode yang berkelanjutan, sehingga mempersulit upaya untuk memahami organisme tersebut. Sebaliknya, bakteri ini harus dipaparkan pada mamalia, dimana kelinci merupakan spesies yang sering digunakan, karena setelah inokulasi pada testis, dapat muncul manifestasi penyakit pada kelinci, tidak seperti pada tikus. T. pallidum membelah perlahan, memakan waktu 30-50 jam in vitro. Tingkat reproduksi yang lambat memiliki implikasi penting dalam pengobatan, yang harus ada dalam tubuh dalam jangka waktu lama untuk menjamin efektivitasnya melawan bakteri.
Setelah inokulasi, T. pallidum menempel pada sel inang, termasuk sel epitel, fibroblast-like, dan endotel, kemungkinan melalui pengikatan dengan fibronektin, laminin, atau komponen serum inang lainnya, membran sel, dan matriks ekstraselular. Bakteri ini bisa menginvasi dengan cepat ke aliran darah—beberapa menit setelah diinokulasi, berdasarkan model kelinci—
dan dapat melewati banyak sawar di tubuh, seperti sawar darah otak dan sawar plasenta, kemudian menginfeksi banyak jaringan dan organ tubuh.
Penyebarluasan tersebut pada akhirnya menyebabkan manifestasi sifilis jauh dari lokasi chancre awal pada orang yang terinfeksi dan pada janin yang sedang berkembang.
T. pallidum tidak memiliki faktor virulensi yang umum dimiliki banyak bakteri lain, termasuk endotoksin lipopolisakarida. Namun, bakteri ini dapat mengakibatkan respons imun yang cepat, dimediasi oleh membran lipoprotein, yang dimulai segera setelah infeksi. Infeksi pada semua stadium menyebabkan infiltrasi oleh limfosit, makrofag, dan sel plasma. Sel T CD4+ mendominasi pada chancres, dan sel T CD8+ mendominasi lesi sifilis sekunder. Infeksi juga menyebabkan peningkatan sitokin Th1, termasuk IL-2 dan IFN-γ, walaupun down-regulasi respon Th1
coincident with the peaking of antibody titers, might contribute to the organism’s ability to evade the host immune response. Subtyping studies of T. pallidum have linked certain strains of the organism to neurosyphilis.
The humoral immune response begins with production of IgM antibodies approximately 2 weeks after exposure, followed 2 weeks thereafter by IgG antibodies. IgM in addition to IgG continues to be produced during infection and can lead to immune- complex formation. Antibody titers peak during bacterial dissemination, in secondary syphilis. Some antibodies crossreact with other treponemal species, and some are specific for T. pallidum subspecies pallidum. The immune response is somewhat active against the organism, helping block attachment of the organism to host cells, conferring passive immunity in rabbit models, and enhancing phagocytosis in vitro.
The immune response is sufficient to prevent syphilis reinfection in persons who have untreated syphilis.
In other words, in what is called Colles’ law or
“chancre immunity,” persons with untreated syphilis will not experience another episode of primary syphilis as long they remain untreated. However, the immune response is insufficient to eradicate T.
pallidum from the host. In addition to suppressing the Th1 response, the organism is thought to evade those host defenses by taking harbor in immune- privileged tissues (e.g., central nervous system, eye, and placenta), failing to be present in sufficient quantities (e.g., during latent infection) to trigger a host response, varying its surface proteins during infection through gene conversion, and overcoming host attempts to prevent bacterial access to iron, which is necessary for bacterial growth. The immune response is also not adequate to prevent reinfection after a person is cured of syphilis, although it might modify the course of reinfection. Compared with persons with syphilis for the first time, for example, reinfected persons are less likely to have manifestations of primary or secondary syphilis and more likely to be diagnosed with latent syphilis.
The immune response is also likely responsible for the tissue damage caused in syphilis. Damage to axons located near the site of a chancre might explain why that lesion, although ulcerative, is typically painless.
selama sifilis sekunder, bersamaan dengan puncak titer antibodi, dapat menyebabkan bakteri memiliki kemampuan untuk menghindari respons imun host.
Beberapa studi subtyping T. pallidum telah menghubungkan strain tertentu dari organisme ini dengan neurosifilis.
Respons imun humoral dimulai dengan pembentukan antibodi IgM kira-kira 2 minggu setelah terpapar, diikuti 2 minggu berikutnya dengan antibodi IgG.
Selain IgG, IgM terus diproduksi selama infeksi dan dapat menyebabkan pembentukan kompleks imun.
Titer antibodi puncak selama penyebaran bakteri terjadi pada sifilis sekunder. Beberapa antibodi bereaksi silang dengan spesies treponema lainnya, dan beberapa antibody spesifik untuk T. pallidum subspesies pallidum. Respons imun yang menjadi aktif terhadap organisme, membantu menghambat perlekatan organisme ke sel host, memberikan imunitas pasif pada model kelinci, dan meningkatkan fagositosis in vitro.
Respon imun tubuh cukup untuk mencegah infeksi ulang sifilis pada orang yang menderita sifilis yang tidak diobati. Dengan kata lain, seperti yang disebut oleh hukum Colles atau "imunitas chancre," orang- orang dengan sifilis yang tidak diobati tidak akan mengalami episode sifilis primer yang lain selama mereka tetap tidak diobati. Namun, respon imunnya tidak cukup untuk mengeradikasi T. pallidum dari host.
Selain menekan respons Th1, organisme ini dianggap menghindari pertahanan host dengan bersembunyi di dalam jaringan yang memiliki status immune- privileged (seperti sistem saraf pusat, mata, dan plasenta), yang muncul dalam jumlah yang tidak cukup untuk memicu respons host (misalnya, selama infeksi laten), mengubah protein permukaannya selama infeksi melalui konversi gen, dan membatasi upaya host untuk mencegah akses bakteri terhadap zat besi, yang mana diperlukan untuk pertumbuhan bakteri.
Respons imun juga tidak cukup untuk mencegah infeksi ulang setelah seseorang sembuh dari sifilis, walaupun bisa mengubah jalur terjadinya reinfeksi.
Dibandingkan dengan orang yang terinfeksi sifilis untuk pertama kalinya, orang yang terinfeksi kembali cenderung tidak memiliki manifestasi sifilis primer atau sekunder dan lebih mungkin didiagnosis dengan sifilis laten.
Interest in a vaccine for syphilis continues, with focus on using outer membrane protein antigens to elicit an immunoprotective response. However, a number of barriers to vaccine development exist. Those include variability in outer membrane protein antigens, the limited number of antigens on T.
pallidum to which immunoprotective antibodies could bind, the possibility that the formation of a host protein coat around T. pallidum might prevent antibody binding, and a potential lack of commercial incentive to produce a vaccine.
Respon imun mungkin juga bertanggung jawab atas kerusakan jaringan yang terjadi pada sifilis. Kerusakan pada akson yang terletak di dekat lokasi chancre mungkin menjelaskan mengapa lesi itu, walaupun bersifat ulseratif, biasanya tidak menimbulkan rasa sakit.
Perhatian terhadap vaksin sifilis terus berlanjut, dengan fokus pada penggunaan antigen protein membran luar untuk mendapatkan respons imunoprotektif. Namun, ada sejumlah hambatan untuk pengembangan vaksin tersebut. Diantaranya variabilitas antigen protein membran luar, terbatasnya jumlah antigen pada T. pallidum yang dapat diikat oleh antibodi imunoprotektif, kemungkinan terbentuknya protein host yang menyelubungi T. pallidum dapat mencegah pengikatan oleh antibodi, dan potensi kurangnya insentif komersial untuk memproduksi vaksin.
Clinical Course
The natural history of syphilis is presented in Table 200-1. Of note, when considering syphilis in the differential diagnosis in a patient, clinicians must consider the epidemiology and routes of transmission of the disease. That requires taking a complete sexual history, including ascertaining genders of sex partners and the types of sexual behaviors engaged in with those partners. From a clinical perspective, specific behaviors with specific partners are more important than sexual orientation (e.g., gay or straight), because some persons who engage in same-sex sexual behavior do not self- identify as gay.
Perjalanan Klinis Penyakit
Riwayat alami sifilis disajikan pada Tabel 200-1.
Sebagai catatan, saat mempertimbangkan sifilis sebagai diagnosis banding pada pasien, dokter harus mempertimbangkan epidemiologi dan rute penularan penyakit ini. Hal tersebut membutuhkan riwayat seksual yang lengkap, termasuk memastikan jenis kelamin pasangan seks dan jenis perilaku seksual yang terlibat dengan pasangan tersebut. Dari perspektif klinis, perilaku spesifik dengan pasangan tertentu lebih memiliki arti penting daripada orientasi seksual (misalnya, gay atau heteroseksual), karena beberapa orang yang melakukan perilaku seksual sesama jenis tidak mengidentifikasi diri sebagai gay.
Exposure and incubating syphilis
Syphilis is most commonly acquired sexually, when a person comes in contact with infectious lesions of syphilis on another person. Infectious lesions of syphilis in adults, which include chancres, condyloma lata, and mucous patches, can be present anywhere on the body but are typically located in or around the genital, anal, or oral area. Direct contact with infectious lesions during oral, vaginal, or anal sex, or during other sexual activities, can result in inoculation and infection. Lesions on keratinized skin (e.g., palmoplantar lesions and maculopapular rash on the trunk) typically do not contain sufficient treponemes to be infectious, and prophylaxis for persons exposed to noninfectious lesions such as those is neither necessary nor indicated. Infectious lesions of congenital syphilis includes discharge from rhinitis (“snuffles”) and bullous lesions on the skin.
Syphilis can also be acquired through nonsexual contact, blood transfusion, accidental inoculation in an occupational setting (e.g., laboratory or healthcare worker) or nonoccupational setting (e.g., tattooing), or through exposure in utero.
Estimates of the risk of acquisition of syphilis
Paparan dan masa inkubasi sifilis
Sifilis paling sering didapat melalui hubungan seksual, bila seseorang bersentuhan dengan lesi infeksius sifilis dari orang lain. Lesi infeksius sifilis pada orang dewasa, yang meliputi chancres, condiloma lata, dan patch mukosa, dapat muncul di manapun pada tubuh tetapi biasanya terletak di atau sekitar area genital, anal, atau oral. Kontak langsung dengan lesi infeksius selama seks oral, vagina, atau anal, atau selama aktivitas seksual lainnya, dapat mengakibatkan inokulasi dan infeksi.
Lesi pada kulit berkeratin (misalnya, lesi palmoplantar dan ruam makulo-papular pada trunkus) biasanya tidak mengandung treponema yang cukup untuk bersifat menular, dan profilaksis untuk orang-orang yang terpapar lesi non-infeksius tersebut tidak diperlukan ataupun diindikasikan. Lesi infeksius pada sifilis kongenital termasuk discharge dari rinitis ("snuffle") dan lesi bulosa pada kulit.
Sifilis juga dapat ditularkan melalui kontak nonseksual, transfusi darah, inokulasi yang tidak disengaja dalam lingkup pekerjaan (mis., Petugas laboratorium atau petugas kesehatan) atau kondisi di luar okupasi (mis., Tato), atau melalui paparan in-utero.
Estimasi risiko infeksi sifilis setelah terpapar dengan
following exposure to a person with infectious syphilis are varied and have been derived in two types of sources. The first source are data from three prospective placebo-controlled trials of prophylactic treatment, in which 9%, 28%, or 63% of contacts to syphilis acquired syphilis. The second source is from studies of persons identified as sex contacts in contacttracing interviews of persons diagnosed with syphilis, in which 18%–88% of contacts acquired syphilis. Nevertheless, the relatively high estimates of syphilis acquisition following exposure underscores the importance of prompt treatment and testing of sex contacts, as discussed later in this chapter. Persons recently exposed to and infected with syphilis who have yet to manifest signs or symptoms of the disease are said to have incubating syphilis.
Primary Syphilis
As defined by CDC surveillance case definitions, primary syphilis is a stage of syphilis characterized by one or more chancres, in the presence of laboratory evidence from tissues or sera consistent with syphilis. As with all CDC syphilis surveillance case definitions presented in this chapter, classification by a clinician with expertise in syphilis may take precedence over surveillance case definitions.
At the inoculation site, a chancre develops after an incubation period that ranges from 10 to 90 days (average, 3 weeks). The chancre starts as a dusky red macule that evolves into a papule and then a round- to-oval ulcer. The typical chancre, also called a Hunterian chancre or “ulcus durum” (hard ulcer), ranges in diameter from a few millimeters to 2 cm and is sharply demarcated with regular, raised borders that are indurated, giving the lesion a cartilaginous feel. The base is usually clean, and the chancre is classically not painful. Up to 35% of chancres, however, are reportedly painful, and multiple chancres have been reported in 32%–47%
of cases. The absence of any of the typical features of a chancre does not rule out syphilis, however.
Variations in clinical presentation can result from the number of spirochetes inoculated, the patient’s immune status, concurrent antibiotic therapy, and impetiginization. Patients might not be aware of chancres, especially if painless and located in areas that are not visible, such as the anus, vagina, cervix, or oral cavity.
seseorang yang menderita sifilis infeksius bervariasi dan telah dijelaskan dalam dua jenis sumber. Sumber pertama adalah data dari tiga uji coba prospektif pengobatan plasebo, dimana 9%, 28%, atau 63%
kontak dengan sifilis terinfeksi sifilis. Sumber kedua adalah dari penelitian terhadap orang-orang yang diidentifikasi sebagai pasangan seks dalam wawancara dengan orang yang didiagnosis dengan sifilis, di mana 18%-88% kontak terinfeksi sifilis. Namun demikian, estimasi infeksi sifilis yang relatif tinggi setelah paparan, menggarisbawahi pentingnya penatalaksa- naan yang cepat dan pemeriksaan pasangan seksual, seperti yang akan dibahas nanti di bab ini. Orang yang baru saja terpapar dan terinfeksi sifilis yang belum menggambarkan tanda atau gejala penyakitnya disebut dalam masa inkubasi sifilis.
Sifilis Primer
Seperti yang didefinisikan oleh CDC surveillance case definitions, sifilis primer adalah stadium sifilis yang ditandai oleh satu atau lebih chancre, dengan adanya bukti laboratorium dari jaringan atau serum yang sesuai dengan sifilis. Seperti semua definisi kasus surveilans sifilis CDC yang disajikan dalam bab ini, klasifikasi oleh seorang klinisi yang memiliki keahlian sifilis mungkin lebih diutamakan daripada definisi kasus surveilans.
Di lokasi inokulasi, chancre berkembang setelah masa inkubasi yang berkisar antara 10 sampai 90 hari (rata- rata, 3 minggu). Chancre dimulai sebagai makula merah yang gelap yang berkembang menjadi papula dan kemudian menjadi ulkus bulat-sampai-oval.
Chancre yang khas, yang juga disebut chancre Hunterian atau "ulcus durum" (ulkus keras), berdiameter beberapa milimeter sampai 2 cm dan berbatas tegas dengan tepi normal dan meninggi akibat indurasi, sehingga memberi kesan seperti kartilago. Dasar ulkus biasanya bersih, dan chancre biasanya tidak nyeri. Namun, chancre dilaporkan nyeri sampai dengan 35%, dan beberapa chancre telah dilaporkan dalam 32% -47% kasus. Tidak ditemukannya tanda khas dari chancre tidak mengesampingkan diagnosis sifilis. Variasi dalam gambaran klinis dapat disebabkan oleh jumlah spirocheta yang terinokulasi, status imun pasien, terapi antibiotik yang bersamaan, dan impetiginisasi. Pasien mungkin tidak sadar akan chancre, terutama jika tidak nyeri dan berada di daerah yang tidak terlihat, seperti
Common genital locations for a chancre in men include the glans, the coronal sulcus, and the foreskin. Retraction of the foreskin when a chancre is present on the underside causes the foreskin to flip suddenly, a sign known as the dory flop, after the movement of a dory, a small wooden fishing boat, which flips suddenly when overturned. The dory flop sign can help distinguish chancres from other nonindurated causes of genital ulcer disease, such as herpes simplex virus infection and chancroid, that present without the induration that leads to the sudden flip of the foreskin. Uncommon presentations include giant necrotic chancre, phagedenic chancre (a deep, bright-red, necrotic ulcer with a soft base and exudate, resulting from secondary bacterial infection associated with immunosuppression), phimosis resulting from adherence of a chancre on the foreskin to the glans, and balanitis.
Common genital locations in women, in decreasing order, include the cervix, labia majora, labia minora, fourchette, and urethra. Chancres in women can be more edematous than indurated. Edema indurativum is a unilateral labial swelling with rubbery consistency and intact surface, indicative of a deep-seated chancre.
Extragenital chancres in many areas of the body have been reported. Oral sex was identified as the likely mode of syphilis acquisition in 14% of cases overall, and in 20% of cases in MSM, in Chicago during 1998- 2002. Other studies have attributed even higher proportions of infections among MSM to exposures during oral sex. Anal sex can lead to development of chancres in the perianal or anal areas that can be difficult to detect on routine physical examination.
Digital or other contact with the oral, genital, or anal areas or receiving a bite (e.g., on the nipple during sex) can also lead to infection.
The chancre heals in 3–6 weeks without treatment and 1–2 weeks with treatment. Scarring typically does not occur, although thin atrophic scars may occur. Coinfection with herpes simplex virus or Haemophilus ducreyi, the causative organism of chancroid, can be present in rare cases. Relapses of primary syphilis, called monorecidive syphilis or
anus, vagina, leher rahim, atau rongga mulut.
Lokasi genital yang umum untuk chancre pada pria meliputi pada glans penis, sulkus koronarius, dan kulup. Penarikan kulup saat chancre muncul di bagian bawah menyebabkan kulup terlipat secara tiba-tiba, sebuah tanda yang dikenal sebagai “dory flop”, menyerupai gerakan dory (sebuah kapal nelayan kecil), yang membalik tiba-tiba saat terbalik. Tanda dory flop dapat membantu membedakan chancre dari penyebab ulkus genital non-indurasi lainnya, seperti infeksi virus herpes simpleks dan chancroid, yang hadir tanpa indurasi yang menyebabkan terlipatnya kulup secara mendadak. Gambaran klinis yang jarang terjadi diantaranya chancre nekrotik raksasa, chancre fagedenik (ulkus nekrotik yang dalam, terang merah, dengan dasar lembut dan bereksudat, akibat infeksi bakteri sekunder yang berhubungan dengan imunosupresi), fimosis akibat perlengketan chancre pada kulup ke glans, dan balanitis.
Lokasi genital yang umum pada wanita, sesuai urutan terbanyak, meliputi serviks, labia majora, labia minora, fourchette, dan uretra. Chancre pada wanita bisanya lebih edematosa daripada berindurasi. Edema indurativum adalah pembengkakan labia unilateral dengan konsistensi seperti karet dan permukaan intak, menunjukkan chancre dengan letak yang dalam.
Chancre ekstragital pada berbagai area tubuh telah dilaporkan. Seks oral diidentifikasi sebagai kemungkinan jalur infeksi sifilis pada 14% kasus secara keseluruhan, dan pada 20% kasus di LSL, di Chicago selama tahun 1998-2002. Penelitian lain telah menunjukkan proporsi infeksi yang lebih tinggi di antara LSL yang terpapar selama seks oral. Seks anal dapat menyebabkan perkembangan chancre di daerah perianal atau dubur yang bisa sulit dideteksi pada pemeriksaan fisik rutin. Kontak dengan jari atau lainnya dengan area oral, genital, atau anal atau juga dengan gigitan (misalnya, pada puting saat berhubungan seks) juga dapat menyebabkan infeksi.
Chancre sembuh dalam 3-6 minggu tanpa pengobatan dan 1-2 minggu dengan pengobatan. Jaringan parut biasanya tidak terbentuk, meski bekas luka atrofik tipis bisa terjadi. Koinfeksi dengan virus herpes simpleks atau Haemophilus ducreyi, organisme penyebab chancroid, dapat muncul dalam kasus yang jarang.
Kambuhan sifilis primer, disebut sifilis monoresidif atau chancre redux, muncul dalam kondisi sifilis yang
chancre redux, arise in the setting of untreated or inadequately treated syphilis and are rare.
Secondary Syphilis
As defined by CDC surveillance case definitions, secondary syphilis is a stage of syphilis characterized by localized or diffuse mucocutaneous lesions, often with generalized lymphadenopathy, in the presence of laboratory evidence from tissues or sera consistent with syphilis. The chancre may still be present.
Lesions of secondary syphilis, classically called
“syphilids” or, when affecting the skin,
“syphiloderms,” typically erupt 3–12 weeks after the chancre appears (up to 6 months after exposure). In up to 25% of cases lesions of the secondary syphilis develop while the chancre is still present, with overlap more common among HIV-infected persons.
Rash is present in nearly all cases of secondary syphilis, although the specific type of rash varies.
Erythematous macules (roseola syphilitica) or maculopapules are commonly present symmetrically on the trunk and extremities in 40%–70% of cases, with papular, papulosquamous, or lichenoid presentations less common. A white scaly ring on the surface of papulosquamous lesions, called Biette’s collarette, is characteristic but not pathognomonic for syphilis. The face is typically spared in these generalized syphilids, although seborrheic dermatitis-like lesions around the hairline, termed the Crown of Venus or corona veneris, can form a crown-like pattern. Lesions are not usually pruritic, although pruritus was reported in up to 40% of patients in the study. The presentation of the rash overall can be subtle or florid, or can develop from subtle macules to more florid papules over time.
Erythematous to copper-colored round papules, well demarcated and sometimes with an annular scale, are present on the palms and soles in nearly 75% of cases. Plantar lesions can be variously mistaken for calluses (clavi syphilitici). Plantar lesions can also extend to the lateral and posterior aspects of the foot.
Other dermatologic manifestations include a patchy nonscarring alopecia, described as “moth-eaten” or, less commonly, a diffuse alopecia of the scalp. Loss of lateral third of the eyebrows can occur. Annular
tidak diobati atau pengobatan tidak adekuat, namun jarang terjadi.
Sifilis Sekunder
Seperti yang didefinisikan oleh CDC surveillance case definitions, sifilis sekunder adalah stadium sifilis yang ditandai dengan lesi mukokutan lokalisata atau difusa, seringkali dengan limfadenopati generalisata, dengan adanya bukti laboratorium dari jaringan atau serum yang konsisten dengan sifilis. Chancre mungkin masih ditemukan.
Lesi sifilis sekunder, yang secara klasik disebut "sifilids"
atau, bila menyerang kulit, "syphiloderms," biasanya muncul 3-12 minggu setelah chancre muncul (sampai 6 bulan setelah terpapar). Saat lesi sifilis sekunder berkembang, sampai 25% chancre masih dapat ditemukan, dengan kejadian tumpang tindih lebih sering ditemukan pada orang yang terinfeksi HIV.
Ruam muncul pada hampir semua kasus sifilis sekunder, walaupun jenis ruam yang spesifik bervariasi. Makula eritematosa (roseola syphilitica) atau makulopapula umumnya terdapat secara simetris pada batang dan ekstremitas pada 40%-70% kasus, dengan gambaran papular, papuloskuamosa, atau lichenoid jarang terjadi. Suatu cincin putih bersisik pada permukaan lesi papuloskuamosa, yang disebut Biette's collarette, bersifat khas namun tidak patognomonik untuk sifilis. Wajah biasanya tidak terkena sifilis generalisata ini, walaupun lesi seperti dermatitis seboroik di sekitar garis rambut, yang disebut Crown od Venus atau korona veneris, dapat membentuk pola seperti mahkota. Lesi biasanya tidak bersifat pruritus, meskipun pruritus dilaporkan mencapai 40% pasien dalam suatu penelitian.
Gambaran ruam secara keseluruhan dapat ringan atau menyebar, atau dapat berkembang dari makula tipis menjafi papula yang lebih tegas dari waktu ke waktu.
Papula bulat berwarna eritematosa -sampai-tembaga, berbatas tegas dan kadang-kadang dengan skuama annular, muncul di telapak tangan dan telapak kaki di hampir 75% kasus. Lesi plantar bisa bermacam-macam keliru dengan kapalan (clavi syphilitici). Lesi plantar juga dapat meluas ke aspek lateral dan posterior kaki.
Manifestasi dermatologis lainnya termasuk alopecia nonscarring yang tidak rata, digambarkan sebagai
"moth-eaten" atau, pada kondisi yang jarang, terjadi alopecia yang menyebar di kulit kepala. Hilangnya sepertiga lateral dari alis bisa terjadi. Papula dan plak
papules and plaques can be present around the mouth and nose, in a presentation colloquially referred to as “nickels and dimes”. Papules and plaques, sometimes annular and occasionally papulosquamous, can also be present on the penis and scrotum. Mucous patches are white-to-yellow erosions on the tongue that efface lingual papillae.
Confluence of mucous patches on the tongue has been termed plaques fauches en prairie. Mucous patches can be present elsewhere in the oral cavity, on other mucous membranes, or at the corners of the mouth, where they appear as “split papules,”
with an erosion traversing the center. Mucous patches are teeming with spirochetes and, hence, highly infectious. Also highly infectious are condyloma lata, which present as moist, flat, well- demarcated papules or plaques with macerated or eroded surfaces in intertriginous areas, commonly in the labial folds in females or in the perianal region in all patients. However, any moist intertriginous area of the body can harbor condyloma lata, including the axillae, web spaces between toes, and the folds under breasts or an abdominal panniculus. Mucous patches and condyloma lata have been reported in 8% and 17% of patients with secondary syphilis, respectively. Malignant lues is a rare manifestation that presents as crusted or scaly papules and plaques that can ulcerate or become necrotic, with an oyster shell-like surface. These lesions, described as rupioid, are often seen in association with high nontreponemal titers and systemic symptoms. Nail changes including fissuring, onycholysis, Beau’s lines, and onychomadesis have been reported. Less common presentations of secondary syphilis include lichenoid, nodular, follicular, pustular, framboesiform, and corymbose eruptions and palmoplantar keratodermas. With the exception of mucous patches and condyloma lata, cutaneous manifestations of secondary syphilis do not contain a substantial number of treponemes and, therefore, are not typically infectious.
The maculopapular rash of secondary syphilis can resemble almost any generalized or localized maculopapular eruption; mucous membrane lesions resemble mucosal manifestations of other dermatoses, and syphilitic hair loss has to be separated from other etiologies of alopecias.
Without treatment, the secondary stage typically recedes in 4–12 weeks. Scarring typically does not
anular dapat ditemukan di sekitar mulut dan hidung, gambaran ini biasa disebut "nickels and dimes". Papula dan plak, terkadang anular dan kadang-kadang papuloskuamosa, juga bisa muncul pada penis dan skrotum. Patch mukosa berupa erosi putih kekuningan di lidah yang menghapus papila lidah. Gabungan patch mukosa di lidah disebut plaques fauches en prairie.
Plak mukosa dapat ditemukan di tempat lain di dalam rongga mulut, di selaput lendir lainnya, atau di sudut mulut, di mana muncul sebagai "split papules," dengan erosi yang melintasi bagian tengah. Patch mukosa penuh dengan spirocheta dan karenanya, sangat menular. Yang juga sangat menular adalah kondiloma lata, yang muncul sebagai papula atau plak lembab, datar, berbatas tegas dengan permukaan yang maserasi atau erosi di daerah intertriginosa, biasanya di lipatan labial pada wanita atau di daerah perianal pada semua pasien. Namun, setiap area intertriginosa yang lembab dari tubuh dapat tersembunyi kondiloma lata, termasuk aksila, ruang di antara jari kaki, dan lipatan di bawah payudara atau panikulus abdomen.
Patch mukosa dan kondiloma lata telah dilaporkan masing-masing pada 8% dan 17% pasien dengan sifilis sekunder. Lues maligna adalah manifestasi langka yang muncul sebagai papula dan plak berkrusta atau berskuama yang dapat ulserasi atau menjadi nekrotik, dengan permukaan menyerupai kulit tiram. Lesi ini, disebut sebagai rupioid, sering terlihat berhubungan dengan titer nontreponemal yang tinggi dan gejala sistemik. Perubahan kuku termasuk fisura, onikolisis, Beau’s line, dan onikomadesis telah dilaporkan.
Gambaran yang kurang umum dari sifilis sekunder meliputi lichenoid, nodular, follicular, pustular, framboesiform, dan corymbose eruptions dan keratoderma palmoplantar. Dengan pengecualian patch mukosa dan kondiloma lata, manifestasi kutaneous sifilis sekunder tidak mengandung banyak treponema secara bermakna, oleh karena itu, biasanya tidak menular.
Ruam makulopapular sifilis sekunder dapat menyerupai hampir semua erupsi makulopapular lokalisata atau generalisata; Lesi membran mukosa menyerupai manifestasi mukosa dermatosis lain, dan kerontokan rambut akibat sifilis harus dibedakan dari etiologi alopesia lainnya.
Tanpa pengobatan, stadium sekunder biasanya
occur although pigmentary changes (leukoderma colli syphiliticum or, if on the neck, “necklace of Venus”) can result from inhibition of melanogenesis.
Dermal atrophy, possibly related to elastin degradation, may occur. Absence of syphilids in cinnabar-containing red tattoos has been reported as well, possibly resulting from the antitreponemal effect of mercury in cinnabar. In addition to neurosyphilis, discussed later, patients with secondary syphilis can experience systemic symptoms that include (in roughly descending order of prevalence) sore throat, malaise, headache, weight loss, fever, musculoskeletal aches, visual disturbances, and hoarseness. Pharyngitis and tonsillitis, laryngitis, uveitis, gastritis, hepatitis, renal disease (membranous glomerulopathy), and periostitis have all been reported in secondary syphilis, as have hematologic abnormalities including lymphopenia, anemia, and elevated erythrocyte sedimentation rate.
Laten Syphilis
The secondary stage is followed by an asymptomatic stage with no clinical findings, with seroreactivity by definition the only evidence of infection. Latent syphilis therefore is a diagnosis of exclusion, after signs of syphilis, including those that can be present on accessible mucosal surfaces (e.g., oral cavity, perineum, perianal area, underneath the foreskin, labia, vaginal walls, cervix), have been excluded.
Latency may remain indefinitely, be interrupted by a relapse of secondary syphilis, or progress to the tertiary stage.
For disease surveillance purposes, CDC divides latent syphilis into three subcategories, early latent, late latent, and latent syphilis of unknown duration.
Clinical management of patients with late latent syphilis and latent syphilis of unknown duration is identical and differs from clinical management of patients with early latent syphilis.
Early latent syphilis can be diagnosed if, within the year preceding discovery of the reactive serologic test, a person had one of the following:
1. Documented seroconversion or fourfold or greater increase in titer of a nontreponemal test;
2. Unequivocal symptoms of primary or secondary syphilis;
3. A sex partner documented to have primary,
berkurang dalam 4-12 minggu. Jaringan parut biasanya tidak terjadi, namun perubahan pigmen (leukoderma colli syphiliticum atau, jika di leher, "necklace of Venus") dapat terjadi karena inhibisi melanogenesis.
Atrofi kulit dapat terjadi, kemungkinan berkaitan dengan degradasi elastin. Tidak ditemukannya sifilids pada tato merah yang mengandung cinnabar juga telah dilaporkan, kemungkinan akibat efek antitreponemal merkuri di cinnabar. Selain neurosifilis, pasien dengan sifilis sekunder dapat mengalami gejala sistemik yang mencakup (diurutkan dari prevalensi tertinggi) sakit tenggorokan, malaise, sakit kepala, penurunan berat badan, demam, nyeri muskuloskeletal, gangguan penglihatan, dan suara serak. Faringitis dan tonsilitis, laringitis, uveitis, gastritis, hepatitis, penyakit ginjal (glomerulopati membranosa), dan periostitis semuanya telah dilaporkan pada sifilis sekunder, karena memiliki kelainan hematologis termasuk limfopenia, anemia, dan laju sedimentasi eritrosit yang meningkat.
Sifilis Laten
Stadium sekunder dilanjutkan oleh stadium asimtomatik tanpa gambaran klinis, dengan seroreaktivitas yang menjadi satu-satunya bukti infeksi. Oleh karena itu, diagnosis sifilis laten dapat dieksklusi, setelah gejala klinis sifilis bisa disingkirkan, termasuk gejala yang muncul pada permukaan mukosa yang mudah diakses (misalnya, rongga mulut, perineum, area perianal, di bawah kulup, labia, dinding vagina, leher rahim). Latensi mungkin menetap sampai kapanpun, dapat diiringi oleh relaps-nya sifilis sekunder, atau berlanjut ke stadium tersier.
Untuk tujuan surveilans penyakit, CDC membagi sifilis laten menjadi tiga subkategori, laten awal, laten laten, dan sifilis laten yang tidak diketahui lamanya.
Penatalaksanaan klinis pasien dengan sifilis laten laten dan sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui sama, dan berbeda dari penanganan klinis pasien dengan sifilis laten awal.
Sifilis laten awal dapat didiagnosis jika, dalam satu tahun sebelum didapatkannya uji serologis reaktif, seseorang memiliki salah satu dari berikut ini:
1. Peningkatan serokonversi atau peningkatan titer tes non-treponemal sebanyak empat kali lipat atau lebih, yang terdokumentasikan;
secondary, or early latent syphilis; or
4. Reactive nontreponemal and treponemal tests from a person whose only possible exposure occurred within the previous 12 months.
To make a diagnosis of early latent syphilis based on the first or third criterion above, clinicians often need, and should seek, the assistance of the local health department. Because syphilis diagnoses and results of reactive serologic tests for syphilis are reportable in every state and territory of the United States, local or state health departments compile (or attempt to compile) records of all syphilis diagnoses and reactive serologic titers for persons residing in the jurisdiction. Clinicians can contact the “reactor desk” of their local or state health jurisdiction, where syphilis diagnostic and titer histories are maintained, to inquire about a patient’s titer history and prior diagnoses and treatments, so that a patient can be staged as having early latent syphilis according to the first criterion above. Public health workers can also search diagnostic and titer histories in their databases for the names of sex partners identified by seroreactive patients, to enable staging patients with early latent syphilis under the third criteria above.
Latent syphilis of unknown duration is a subcategory of latent syphilis that is diagnosed in patients aged 13–35 years who have a nontreponemal titer ≥32 and in whom early latent syphilis cannot be diagnosed according to the criteria previously mentioned. This category is meant to capture persons with syphilis who do not meet criteria for early latent syphilis but who, on the basis of their relatively young age and high titer, are thought to have acquired syphilis—and, possibly, have transmitted it to sex partners—more recently than persons with late latent syphilis. Differentiating persons with latent syphilis of unknown duration from those with late latent syphilis is important for two reasons. First, sex partners of those with latent syphilis of unknown duration are managed like partners of those with primary, secondary, or early latent syphilis, while partners of those with late latent syphilis are managed less aggressively, as discussed later. Second, public health agencies prioritize contact-tracing investigations of persons with latent syphilis of unknown duration over persons with late latent syphilis, since the persons
2. Gejala sifilis primer atau sekunder yang tidak pasti;
3. Partner seks yang diketahui memiliki sifilis laten primer, sekunder, atau awal; atau
4. Tes non-treponemal dan treponema reaktif dari orang yang kemungkinan terpapar dalam waktu 12 bulan terakhir.
Untuk membuat diagnosis sifilis laten awal berdasarkan kriteria pertama atau ketiga di atas, klinisi sering membutuhkan, dan harus mencari, bantuan dari departemen kesehatan setempat. Karena diagnosis sifilis dan hasil tes serologis reaktif untuk sifilis dilaporkan di setiap negara bagian di wilayah Amerika Serikat, departemen kesehatan lokal atau negara bagian mengumpulkan (atau mencoba untuk mengkompilasi) catatan dari semua diagnosis sifilis dan titer serologis reaktif untuk orang-orang yang berada di wilayah hukum tersebut. Dokter dapat menghubungi "reactor desk" dari instansi kesehatan lokal atau negara bagian setempat, dimana riwayat diagnostik dan titer sifilis tersimpan, untuk menanyakan tentang riwayat titer pasien dan diagnosis dan perawatan sebelumnya, sehingga pasien dapat ditetapkan memiliki sifilis laten awal sesuai dengan kriteria pertama di atas. Petugas kesehatan masyarakat juga dapat mencari riwayat diagnostik dan titer di database mereka untuk mengetahui nama pasangan seks yang diidentifikasi sebagai pasien seroreaktif, untuk memungkinkan penegakan diagnosis pasien dengan stadium awal sifilis laten berdasarkan kriteria ketiga di atas.
Sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui adalah subkategori sifilis laten yang didiagnosis pada pasien berusia 13-35 tahun yang memiliki titer non- treponemal ≥32 dan pada orang-orang dimana sifilis laten awal tidak dapat didiagnosis sesuai dengan kriteria yang telah disebutkan sebelumnya. Kategori ini dimaksudkan untuk orang dengan sifilis yang tidak memenuhi kriteria untuk sifilis laten awal, tetapi berdasarkan usia mereka yang relatif muda dan titer tinggi, diperkirakan telah menderita sifilis—dan mungkin juga telah menularkannya ke pasangan seks—
terlebih dahulu dibandingkan orang dengan sifilis laten akhir. Membedakan orang dengan sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui dengan orang dengan sifilis laten akhir penting karena dua alasan. Pertama, pasangan seks dari orang dengan sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui dirawat seperti pasangan orang dengan sifilis laten primer, sekunder, atau awal,
