SK TATA NASKAH KLINIK PRATAMA

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

NOMOR : 01.01 / KL.UN / VII / 2023 TENTANG

PANDUAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan Klinik perlu penyeragaman dan penyesuaian tata naskah dan prosedur pengendalian dokumen di lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Penanggungjawab Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho tentang Tata Naskah dan Prosedur Pengendalian Dokumen di Lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes, Unit Tranfusi Darah, tempat praktek Dokter mandiri, dan tempat praktek mandiri Dokter Gigi;

3 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Kearsipan di Daerah

4 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis

5 Keputusan Menteri Kesehatan nomor

HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UTAMI NUGROHO

PURO RT 3/1 KARANGMALANG SRAGEN (0271) 8820692 E-mail :

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU

:

:

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO TENTANG PANDUAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO.

Panduan Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Rawat Utami Nugroho sebagaimana terlampir dalam surat Keputusan ini.

KEDUA : Panduan Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Rawat Utami Nugroho digunakan sebagai acuan dalam penyusunan dokumen dan prosedur di Klinik Pratama Rawat Utami Nugroho

KETIGA : Keputusan ini berlaku pada sejak tanggal di tetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal penyempurnaan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagai mestinya

Ditetapkan di : Sragen pada tanggal : 11 Juli 2023

Penanggung Jawab

Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

dr.Vincentius Joko Suryanto

LAMPIRAN: KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT UTAMI NUGROHO

NOMOR : 01.01 / KL.UN/ VIII / 2023 TANGGAL: 11 JULI 2023

PANDUAN TATA NASKAH DILINGKUNGAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

BAB I DEFINISI

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan system penyelenggaraan upaya Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi, yang merupakan acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan manajemen Klinik dan upaya kesehatan perorangan.

Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskemas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Klinik dapat dibedakan sebagai berikut : A. Penyelenggaraan Manajemen Klinik

1. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 2. Pedoman/manual mutu

3. Standar Prosedur Operasional (SPO) 4. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan Perorangan 1. Kebijakan tentang pelayanan klinis

2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis 3. Pedoman Pelayanan Klinis

4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapakan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

BAB II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan penggunaan logo, stampel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

Sasaran ruang lingkup ini adalah :

1. Tercapainya keamanan pengertian, Bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis

4. Tercapainya penyelanggaraan tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

BAB III

TATA LAKSANA

A. KETENTUAN UMUM

Ketentuan penggunaan dan pengaturan semua dokumen sebagai berikut : 1. Ukuran kertas F4 dengan berat 70 gram

2. Jenis huruf Times New Roman ukuran 12 3. Spasi 1,5

4. Margin menggunakan Normal dengan ukuran atas 2,54 cm, bawah 2,54 cm, kanan 2,54 cm, kiri 2,54 cm

B. JENIS DAN BENTUK

1. Peraturan / Surat Keputusan sebagai produk Hukum : a. Surat Keputusan

Format Peraturan/Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut : 1) Pembukaan

a) Judul : Surat Keputusan Penganggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

b) Jenis huruf yang digunakan Times New Roman, ukuran 12, huruf capital dan ditebalkan (bold).

c) Nomor : Jenis surat .Nomor Surat / KL.UN / bulan / tahun

 Nomor dibuat 2 digit

 Jenis surat :

01 Surat Keputusan ( SK ) 02 Surat Undangan (SU) 03 Surat Permohonan (SPm) 04 Surat Pemberitahuan (SPb) 05 Surat Peminjaman (SPp) 06 Surat Pernyataan (SPn) 07 Surat Mandat (SM) 08 Surat Tugas (ST)

09 Surat Keterangan (SKet) 10 Surat Rekomendasi (SR) 11 Surat Balasan (SB)

12 Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) 13 Sertifikat (SRT)

14 Surat Perjanjian (PK)

15 Surat Pengantar (SPeng)

16 Standar Prosedur Operasional (SPO)

 KL.UN

 Bulan : Huruf Romawi

 Tahun : disesuaikan

Contoh : 01.01 / KL.UN / I / 2023

d) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf capital.

e) Konsideren, meliputi :

 Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideren menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan tanda titik koma ( ; ) diakhir setiap kalimat konsideren menimbang.

 Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideren ini diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideren yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst. Diakhiri dengan tanda titik koma ( ; ) diakhir setiap kalimat konsideren meningat.

2) Diktum

a) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin, dengan huruf ditebalkan (bold);

b) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

c) Nama keputusan sesuai dengan judul (Penanggung Jawab), seluruhnya ditulis dengan huruf capital, ditebalkan (bold) dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

Contoh :

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO TENTANG VISI MISI DAN TUJUAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

3) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

KESATU :

KEDUA : dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan / keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d) Kaki

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

e) Penandatanganan

Peraturan/keputusan Penanggung jawab Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho ditandatangani oleh Penanggung Jawab, dituliskan nama dengan gelar, memakai huruf awal kapital, dan di stampel Klinik.

f) Lampiran peraturan/keputusan

 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan

 Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Klinik.

Catatan :

 Semua isi surat keputusan memakai jenis huruf Times New Roman nomor 12, dengan spasi 1,5 (satu koma lima).

 Untuk peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi dalam Bab-Bab dan Pasal-Pasal.

b. Pedoman/Panduan

Pedoman merupakan ketentuan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga dapat dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoma/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan

maka Klinik menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :

1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Penanggung Jawab Klinik untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.

2) Peraturan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku meskipun terjadi pertukaran Penanggung Jawab Klinik.

3) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Klinik dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

5) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :

a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Klinik BAB III Visi, Misi dan Tujuan Klinik BAB IV Struktur Organisasi Klinik BAB V Uraian Jabatan

BAB VI Pertemuan / Rapat BAB VII Pelaporan

1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan

b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga BAB III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV Tatalaksana Pelayanan BAB V Logistik

BAB VI Keselamatan Pasien BAB VII Keselamatan Kerja BAB VIII Pengendalian Mutu BAB IX Penutup

c) Format Panduan Pelayanan Klinik BAB I Definisi

BAB II Ruang Lingkup BAB III Tatalaksana BAB IV Dokumentasi

Sistematika panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan materi/isi panduan Pedoman/Panduan yang harus dibuat adalah Pedoman/Panduan minimal yang harus ada di Klinik yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

c. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Klinik, misal program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Klinik dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan- kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan sebagai berikut :

1) Pendahuluan : diisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan

2) Latar belakang : justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.

Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut lebih jelas

3) Tujuan umum dan tujuan khusus : tujuan umum secara garis besar, tujuan khusus tujuan secara rinci

4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan : langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan

5) Cara melaksanakan kegiatan : metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, misal membetuk tim, melakukan rapat dan audit, dsb

6) Sasaran : target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan.

Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program harus memenuhi

“SMART” yaitu :

a) Spesific : Sasaran harus menggambarkan hasil pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

c) Aggressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.

d) Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Contoh : mengurangi complain pasien terhadap waktu tunggu yang lama

e) Time Bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative pendek (sebaiknya kurang 1 tahun)

7) Jadwal pelaksanaan kegiatan : perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan : evaluasi setiap berapa bulan sekali terhadap kegiatan dan kapan laporan harus dibuat dan ditujukan kepada siapa laporan tersebut.

Bila diperlukan dapat menambah butir-butir lain sesuai kebutuhan tetapi tidak boleh mengurangi.

d. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya :

1) Standar Prosedures Operating (SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah (Kepmenpan No.021 tahun 2008)

2) Instruksi kerja adalah suatu petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.

3) Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-Undang No.29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-Undang No.44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.

Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu : 1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protab,

2) Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur Kerja disingkat PK), 3) Prosedur untuk melakukan tindakan,

4) Prosedur penatalaksanaan,

5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,

6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis disingkat Juknis,

7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis, : Protokol Klinis, Algoritma/Clinical Pathway.

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tafsir maka yang dipergunakan di dalam dokumen akreditasi Klinik didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SPO)”. Sedangkan pengertian SOP adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

1) Tujuan penyusunan SOP, agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

NAMA Logo Alamat

JUDUL

No.Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Tanggal Terbit Ditetapkan

Penanggung Jawab

dr.Vincentius Joko Suryanto

2) Manfaat SPO

3) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik 4) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan

5) Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Contoh SPO Pemberian informasi.

6) Format SPO

a) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Klinik ini diberlakukan,

b) Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi/kolom seperti nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.

Untuk SOP tindakan agar memudahkan dalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dll namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Format SPO sebagai berikut : 1. Pengertian

2. Tujuan 3. Kebijakan

4. Prosedur/Langkah-Langkah 5. Unit terkait

Penjelasan : Penulisan SPO yang harus tetap didalam table/kotak adalah : nama Klinik dan Logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Penanggung Jawab Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/table.

7) Petunjuk Pengisian SPO

a) Logo yang dipakai adalah logo dan nama Klinik

b) Kotak Heading masing-masing kotak (nama Klinik, judul SPO, No.

Dokumen, No. Revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Penanggung Jawab Klinik) diisi sebagai berikut :

 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : kotak nama Klinik, judul SOP, No. dokumen, No. Revisi dan halaman.

 Kotak Klinik diberi nama Klinik dan Logo Klinik

 Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai prosedur kerjanya

 No. Dokumen : diisi dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.

 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.

Contoh dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru diberi angka 0, sedangkan dokumen baru dapat diberi angka 1, dan seterusnya.

 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan halaman terakhir : 5/5.

 SPO diberi penamaan sesuai dengan ketentuan (istilah) yang digunakan Klinik, misalnya SPO, Prosedur, Prosedur Tetap, Petunjuk Pelaksanaan, Prosedur Kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Klinik dan Klinik memakai istilah SPO.

 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbit atau tanggal dibelakukannya SOP tersebut.

 Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik : diberi tanda tangan Penanggung Jawab Klinik, Stempel klinik dan nama jelas beserta gelar.

c) Isi SPO

Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut :

 Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dana tau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spefisik. Kata kunci :

“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ….”

 Kebijakan : berisi kebijakan Penanggung Jawab Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, contoh SPO Pemberian Obat, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap No. …… tentang Pelayanan Apotik.

 Langkah-Langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

 Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dana tau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

d) Tata Cara Pengelolaan SPO

 Agar ditetapkan siapa yang mengelola SPO,

 Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Klinik,

 Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.

e) Tata Cara Penyusunan SPO Hal-hal yang perlu diingat :

 Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO

 Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO

 Bagaimana SPO dapat dikenali

 Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait

 Bagaimana pengendalian SPO: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi kepada siapa.

 Syarat penyusunan SPO :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.

 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.

 SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya dan Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa

 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas

 SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai

 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO Profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

f) Proses Penyusunan SPO

SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Klinik. Penyusunan SPO dapat

dikoordinir oleh Tim Akreditasi Klinik dengan mekanisme sebagai berikut :

 Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.

 SPO yang telah disusun oleh pelaksana disampaikan ke Tim Akreditasi

 Fungsi Tim Akreditasi Klinik dalam penyusunan SPO adalah :

 Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,

 Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak terjadi duplikasi SPO /tumpeng tindik SPO antar unit,

 Melakukan cek ulang terhadap SPO - SPO yang akan ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Klinik

 Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO Pelayanan dan SPO Administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO dapat diketahui berapa banyak SPO dan macam SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal SPO - SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di Klinik.

Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.

 Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka memperoleh pengertian yang jelas bagi subjek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing- masing kotak dan dibuat alurnya.

 Semua SPO harus ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Klinik

 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO - SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

g) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

 Ada komitmen dari Penanggung Jawab Klinik yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.

 Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai dan kemauan untuk menyusun SPO

 Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati

 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO Tata cara penomoran SPO. Penomoran SPO maupun dokumen lain diatur pada kebijakan pengendalian dokumen dengan ketentuan :

 Semua SPO harus diberi nomor

 Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman

 Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik, atau ketentuan penomoran khusus untuk SPO (bila menggunakan garis miring/system digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

 Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti sebagai berikut :

 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Klinik mempunyai kode tersendiri dapat berbentuk huruf maupun angka. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/SOP/KIA.KB dan lain sebagainya (namun tergantung dalam tata naskah yang berlaku),

 Nomor urut SPO adalah urutan nomor di dalam unit kerja Klinik,

 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda missal SPO Rujukan pasien diberi kolom unit terkait/pemakai SPO.

 Tata cara penyimpanan SPO

 Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.

 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di bagian Administrasi, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku ke bagian Administrasi sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Bagian Administrasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO asli tetap disimpan dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Klinik.

 SOP di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca pelaksana.

 Tata cara pendistribusian SOP

 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit pelaksana yang memerlukan SOP agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan. Kegiatan ini dilakukan oleh Bagian Administrasi sesuai pedoman tata naskah.

 Distribusi harus memakai ekspedisi dana tau formulir tanda terima.

 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

 Evaluasi SPO

Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO

 Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SPO.

Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check- mark).

 Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kempleks.

 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitoring SPO bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.

 Evaluasi isi SPO

 Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

 Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO tersebut perlu diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisas dilakukan sebagian atau seluruhnya.

 Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

- Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada - Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)

pelayanan kesehatan

- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru - Adanya perubahan fasilitas

Pergantian Penanggung Jawab Klinik, bisa SPO masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi

2. Naskah Bukan Produk Hukum Berupa Surat a. Surat Biasa

Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

Bentuk dan susunan adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat dinas terdiri atas logo Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho;

b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;

c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus pojok kanan atas;

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;

b) nama jabatan;

c) tanda tangan;

d) nama lengkap;

e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;

f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

b. Surat Keterangan

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Kop surat keterangan terdiri logo Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho.

b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) tempat, tanggal, bulan, tahun;

b) nama jabatan;

c) tanda tangan;

d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan e) stempel jabatan/instansi.

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan

c. Surat Perintah

Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.

1) Kepala

a) Kop surat perintah terdiri atas logo Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho.

b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.

c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.

2) Batang Tubuh

Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas.

a) tempat dan tanggal surat perintah;

b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;

c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;

d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;

e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;

f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.

2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

d. Surat Undangan;

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya. Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat undangan terdiri atas Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho.

b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.

c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Yth dipojok kanan atas.

2) Batang Tubuh

a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;

b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.

b) nama jabatan;

c) tanda tangan;

d) stempel jabatan/instansi, dan

e) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

e. Lembar Disposisi

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.

Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tanggal diterimanya surat;

2) Diteruskan kepada;

3) Catatan.

4) Paraf atasan

f. Berita Acara

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan

pimpinan. Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop berita acara terdiri atas logo Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho.

b) Tulisan berita acara ditulis dan diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat hal-hal berikut.

a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;

b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;

c) Kegiatan yang dilaksanakan;

d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki

Bagian kaki memuat hal-hal berikut a) Nama tempat;

b) Tanggal, bulan, tahun;

c) Tanda tangan para pihak;

d) Nama jelas penanda tangan;

e) Stempel jabatan / instansi;

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

g. Daftar Hadir

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;

b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.

2) Isi Daftar Hadir terdiri atas : a) Kolom nomor urut;

b) Kolom nama;

c) Kolom jabatan;

d) Kolom tanda tangan/paraf;

h. Notulen

Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan. Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;

b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi hari / tanggal, waktu, tempat, pimpinan rapat, peserta, notulen, dan acara

2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.

3) Kaki notulen memuat :

nama jelas pimpinan rapat disebelah kanan bawah nama jelas notulen disebelah kiri bawah

C. LOGO DAN STEMPEL 1. LOGO

Logo yang digunakan dalam tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap berbentuk oval yang berisi nama klinik , alamat dan terdapat gambar ibu dan bayi.

2. STEMPEL

Stempel yang digunakan dalam tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap berbentuk oval yang berisi nama klinik, alamat dan terdapat gambar ibu dan bayi.

BAB IV DOKUMEN

Pada prinsipnya Pendokumentasian adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan

komitmen Penanggung Jawab Klinik juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.

Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho ini merupakan acuan bagi Klinik dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah sesuai dengan keperluan. Dengan tersusunnya tata naskah ini diharapkan dapat membantu Klinik dalam menyusun dokumen- dokumen yang diperlukan.

Ditetapkan di : Sragen pada tanggal : 11 Juli 2023

Penanggung Jawab

Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

dr.Vincentius Joko Suryanto