ASKEP HALUSINASI
Kelompok 6
1. Anatasya Zahara 2. Dahlia
3. Fadia Khairunnisa 4. Fauzan Azim
5. Noprian Nanda Utama
Klien ny.S usia 42 tahun jenis kelamin perempuan sudah menikah pekerjaan pegawai salon masuk rumah sakit ke RSJD DR.Amino Gondo Utomo tanggal 12 Novemeber 2020 dengan diagnosa medis skizofernia paranoid,klien dibawa ke rs karna mendengar suara
suara namun suara yang di dengar nya kadang tidak jelas dan pasien pernah mengalami gangguan jiwa kurang lebih 1x,terakhir pada tahun 2017.
KASUS HALUSINASI
PENGKAJIAN
( format pengkajian keperawatan jiwa )
A. indentitas pasien
Nama insial : Ny. S Alamat :
Umur : 42th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : pegawai salon
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Agama : islam
Informan :
Tanggal masuk rs : 12 November 2020
Tanggal pengkajian : 17 November 2020 Nomor registrasi : 089563
Don't forget ...
DATA FOKUS
1. klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak nyata.
2.klien terkadang mendengar suara yang tidak jelas.
3.klien mengatakan suara tersebut datang disaat klien sedang sendiri
4.klien mengatakan mendengar suara bisikan suara yang tidak jelas dan klien menutup telinga lalu tidur untuk
menghilangkan suara tersebut
5.klien terlihat suka menyendiri dan melamun
6.klien berinteraksi selama wawancara klien mau berinteraksi
bila didahului,kontak mata ada tetapi tidak tahan lama,klien
tampak gelisah dan curiga
● 7.klien mengatakan kurang responsif atau tertarik pada orang lain
● 8.klien mengatakan mampu mandi dengan mandiri
● 9.klien tidak mampu berpakaian atau berhias dengan sendiri
● 10. klien mempunyai tingkat kesadaran yang baik
● 11. klien juga tidak merasa takut jika suara itu muncul karena pasien mampu menghardiki jika suara suara itu datang
● 12. klien selalu memikirkan kesembuhan
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 96x/menit Suhu : 36,9 celcius Pernafasan : 24x/menit
2. ukur
Tinggi badan : 160cm Berat badan : 60kg 3. keluhan fisik
Klien tidak merasakan keluhan fisik
Pemeriksaan fisik yang didapatkan meliputiu tanda tanda vital klien dengan tekanan darah 130/90 mmhg, nadi
90x/menit, suhu 36,90c, RR 24X/menit, TB 160cm, BB 60kg dan hasil pengkajian keluhan fisiknya tidak ada masalah yang di alami klien.
ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
Data subjektif :
1. klien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang tidak nyata.
2. klien suara tersebut datang saat klien sedang sendiri.
3.klien mengatakan suara bisikan itu tidak jelas bunyinya 1-2 kali dan klien menutup telinga lalu tidur untuk
menghilangkan suara tersebut.
Data objektif :
1. interaksi selama wawancara klien mau berinteraksi bila
didahului,kontak mata ada tetapi tidak tahan lama,klien tampak gelisah dan curiga
Gangguan persepsi sensori
(D.0085) Gangguan pendenggaran
2. Data subjektif
Klien mengatakan menolak melakukan perawatan diri
Data objektif
klien kurang minat melakukan perawatan diri
klien tidak mampu berpakaian/berhias 3. Data subjektif
klien merasa ingin sendirian
klien merasa tidak mempunyai tjuan yang jelas
Data objektif
klien tidak berminat/menolak
berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan
Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Isolasi sosial (D.0121)
Gangguan psikologis dan/atau psikotik
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Persepsi Sensori
Isolasi Sosial
Defisit Perawatan Diri POHON MASALAH
• Gangguan persepsi sensori CORE PROBLEM
• ISOS CAUSA
• DPD EFEK
DAFTAR DIAGNSOSA KEPERAWATAN
1. gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran 2. isolasi sosial berhubungan dengan perubahan status mental
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan psikologis dan/atau psikotik
RENCANA KEPERAWATAN Inisial Klien : Ny. S
Dx. Medis :
No Dx keperawatan Tujuan Intervensi
1. gangguan persepsi sensori BD gangguan pendengaran ((D.0085)
Persepsi sensori (L.09083) Setelah dilakukan tindakan keperawatan dharapkan kriteria hasil membaik
1. Respons sesuai stimulus (5)
2. Konsentrasi (5) 3. Orientasi (5)
INTERVENSI UTAMA: Manajamen halusinasi (I.09288)
Tindakan Observasi :
• monitor perilaku yang mengidikasi halusinasi
• monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan
• monitor isi halusinasi (mis:
kekerasan atau membahayakan diri) Terapeutik
• Pertahankan lingkungan yang aman
• Lakukan Tindakan keselamatan Ketika tidak dapat mengontrol perilaku (mis: limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
• Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
• Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi Edukasi
• Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
• Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
• Anjurkan melakukan distraksi (mis:
mendengarkan music, melakukan aktivitas dan Teknik relaksasi)
• Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinas
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu
INTERVENSI PENDUKUNG: Edukasi perawatan diri
Observasi
• Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
• Identifikasi kemampuan membaca, status kognitif, psikologis, tingkat kecemasan dan budaya Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami
• Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. diskusi, tanya jawab, penggunaan alat
bantu audio atau visual, lisan, tulisan)
Terapeutik
• Rencanakan strategi edukasi, termasuk tujuan yang realistis
• Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit
• Sediakan lingkungan yang kondusif pembelajaran optimal (mis. di ruang kelas atau ruang terapi yang kosong)
• Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi.
• Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat
Edukasi
• Ajarkan perawatan diri, praktik perawatan diri, dan aktivitas kehidupan sehari-hari
• Anjurkan mendemonstrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan
• Anjurkan mengulang kembali informasi edukasi tentang perawatan mandiri
2. Isolasi sosial BD Perubahan status mental (D.0121)
Keterlibatan sosial (L.13116)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dharapkan kriteria hasil meningkat Minat interaksi (5) Verbalisasi isolasi (1) Verbalisasi
ketidakamanan ditempat umum (1) Perilaku menarik diri (1)
INTERVENSI UTAMA: Promosi sosial (I.13498)
Observasi
• Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain
• Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Terapeutik
• Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
• Motivasi kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
• Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok
• Motivasi berinteraksi di luar lingkungan (mis: jalan-jalan, ke toko buku)
• Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
• Diskusikan perencanaan kegiatan di masa depan
INTERVENSI PENDUKUNG:
Manajemen stress I.09293 Obsorvasi :
• Identifkasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik:
• Sediakan materi dan media pendiikan kesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi :
• Ajarkan teknik relaksasi
• Ajarkan latihan asertif
• Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
• Anjurkan tetap menulis jurmal untukmeningkatkan optimisme dan melepaskan beban
2. Isolasi sosial BD Perubahan status mental (D.0121)
Keterlibatan sosial (L.13116)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dharapkan kriteria hasil meningkat
• Anjurkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain musik, mengecat kuku)
• Ajurkan bersosialisasi
• Anjurkan tidur dengan baik stiap malam ( 7-9 jam)
• Anjurkan tertawa untuk melepas stres dengan membaca atau klip video lucu
• Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan.
• Anjurkan menyusun jadwal terstruktur.
INTERVENSI UTAMA: Promosi sosial (I.13498) Observasi
• Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain
• Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Terapeutik
• Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
• Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
• Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok
• Motivasi berinteraksi di luar lingkungan (mis:
jalan-jalan, ke toko buku)
• Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
• Diskusikan perencanaan kegiatan di masa depan
• Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
• Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kemampuan
Edukasi
• Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
• Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan
• Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
• Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain
• Anjurkan penggunaan alat bantu (mis:
kacamata dan alat bantu dengar)
• Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk kegiatan khusus
• Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan komunikasi
• Latih mengekspresikan marah dengan tepat INTERVENSI PENDUKUNG: Manajemen lingkungan
Observasi
• Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
• Atur suhu lingkungan yang sesuai Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman
• Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
• Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
• Hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi
• Ganti pakalan secara berkala
• Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu Izinkan membawa benda-benda yang disukai dari rumah
• Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien
• Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi (mis.
piyama, jubah, perlengkapan mandi)
• Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga
kesehatan Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
Edukasi
• Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman
3. Defisit Perawatan Diri BD gangguan psikologis
dan/atau psikotik (D.0109)
Perawatan diri (L.11103)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dharapkan kriteria hasil meningkat
• Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi
Defisit Perawatan Diri (D.0109) Observasi
• Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias
Terapeutik
• Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
• Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
• Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
• Fasilitasi berhias (mis: menyisir rambut, merapikan kumis/jenggot)
• Jaga privasi selama berpakaian
• Tawarkan untuk laundry, jika perlu
• Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
• Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
• Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan
• Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
• Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain
• Anjurkan penggunaan alat bantu (mis: kacamata dan alat bantu dengar)
• Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk kegiatan khusus
• Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan komunikasi
• Latih mengekspresikan marah dengan tepat
INTERVENSI PENDUKUNG: Manajemen lingkungan Observasi
• Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
• Monitor pelaksanaan tanggung jawab
Terapeutik
• Berikan kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab
• Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku sendiri
• Hindari berdebat atau tawar-menawar tentang perannya di ruang perawatan
• Berikan penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggung jawab atau mengubah perilaku
Edukasi
• Diskusikan tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuhan
• Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Waktu Implementasi Paraf Waktu Evaluasi
(SOAP) 17
novem ber 2017
gangguan persepsi sensori
• monitor perilaku yang
mengidikasi halusinasi Hasil : klien mendengarkan suara suara Respon : klien tampak
berteriak sambil mengatakan
“tolongg ada suara jahat ada ditelinga saya tolong tolong”
S:Klien mengatakan “tolong ada suara jahat asa ditelinga saya tolong tolong”
O:Klien tampak berteriak A:masalah bagian teratasi P:Intervensi dilanjutkan
• Mengajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol diri Hasil:
Klien belum mampu mempragakan cara mengontrol
halusinanasi Respon:
Klien setuju untuk mengikuti jadwal cara mengontrol halusinasi
• Menganjurkan melakukan
atraksi(melakukan aktivitas)
Hasil:
Klien belum mampu mempragakan cara mengontrol
halusinanasi Respon:
Klien setuju untuk mengikuti jadwal cara mengontrol halusinasi
• Menganjurkan melakukan
atraksi(melakukan aktivitas)
Hasil: keluarga berusaha mengajak pasien melakukan aktivitas Respon : klien tidak mau saat diajak melakukan aktivitas
18 novem
ber 2017
gangguan
persepsi sensori
• monitor perilaku yang mengidikasi halusinasi
Hasil : klien
mendengarkan suara suara
Respon : klien tampak berteriak sambil
mengatakan “tolongg ada suara jahat ada ditelinga saya tolong tolong”
• Monitor isi halusinasi Hasil:
Klien mengatakan isi halusinasi untuk membahayakan diri Respon :
Klien marah saat halusinasi
19 nove mber 2020
gangguan
persepsi sensori
• Menganjurkan melakukan
atraksi(melakukan aktivitas)
Hasil:
klien sudah mulai terbiasa melakukan aktivitas Respon : Klien tampak nyaman melakukan aktivitas
• monitor perilaku yang mengidikasi halusinasi
Hasil:
Klien mengatakan isi halusinasi untuk membahayakan diri Respon :
Klien marah saat halusinasi
• Menganjurkan melakukan atraksi(melaku kan aktivitas) Hasil:
klien sudah mulai terbiasa
melakukan
aktivitas Respon : Klien tampak nyaman melakukan aktivitas
• Mengajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol diri
17 nove mber 2020
Isolasi sosial
Hasil:
Klien belum mampu mempragakan cara mengontrol halusinanasi Respon:
Klien setuju untuk mengikuti jadwal cara mengontrol halusinasi
• mengidentifikasi Akemampuan
melakukan interaksi dengan orang lain Hasil:
Klien belum mampu berinteraksi dengan orang lain
Respon: klien tampak tidak mampu berinteraksi kepada orang lain
S:-
O:Klien tampak tidak berinteraksi dengan orang lain
A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
• mengidentifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Hasil:
Ditemukan bahwa
hambatan pasien dalam berinteraksi dikarenakan pasien merasa terancam jika betemu dengan orang lain
Respon:
Klien menarik diri
• Melatih ekspresi marah dengan tepat Hasil :
Klien diajarkan
mengontrol emosi dengan cara latihan napas dalam
18 nove mber 2020
Respon : klien tampak pasif
• Menganjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
Hasil :
Klien belum bisa diajak
berinteraksi dengan orang lain Respon :
Klien tampak menghindar ketika bertemu orang baru
• mengidentifikasi
kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain Hasil :
Klien perlahan mulai berinteraksi
Respon :
Sudah mulai tampak
berinteraksi kepada orang lain
19 nove mber 2020
Isolasi Sosial
Melatih ekspresi marah dengan tepat
• Melatih ekspresi marah dengan tepat
Hasil :
Klien diajarkan mengontrol emosi dengan cara latihan napas dalam Respon : klien tampak pasif
• Melatih ekspresi marah dengan tepat
Hasil :Klien diajarkan mengontrol emosi dengan cara latihan napas dalam
Respon : klien tampak pasif
S:Keluarga mengatakan klien diajarkan untuk
mengontrol emosi dengan cara teknik
nonfarmakologis
O:Klien tampak diajarkan teknik nofarmakologis A:Masalah sebagian teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
• mengidentifikasi
kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain
Hasil :
Klien perlahan mulai berinteraksi
Respon :
Sudah mulai tampak
berinteraksi kepada orang lain
• motivasi berinteraksi diluar lingkungan Hasil :
klien diajak berjalan berjalan dilingkungan halaman depan kamarnya
17 nove mber 2020
DPD
Respon :
Klien sempat menolak namun setelah diyakini oleh perawat klien mau diajak lain lain
• Mengidentifikasi usia dan budaya dalam membantu
berpakaian/berhais Hasil :Klien tampak
mampu untuk mengganti pakaian merawat diri Respon:
Klien tampak dibantu mengunakan pakaian
• Menyediakan pakaian pada tempat yang mudah
S: -
O:klien belum mampu memkai pakaian yang disediakan
A:Masalah belum teratasi P:Intervensi lanjutkan
Hasil:
Klien belum mampu menjangkau pakaian yang disediakan Respon:
Klien tampak kesulitan mengambil pakaian
ditempat yang disediakan
• Memberikan kesempatan
mempunyai tanggung jawab
Hasil : klien belum mampu bertanggung jawab terhadap diri sendiri Respon :
Klien Tampak kesulitan bertanggung jawab dalam berpakain
18 nove mber 2020
DPD • Mengidentifikasi usia dan budaya
• dalam membantu berpakaian/berhais Hasil :
Klien tampak mampu untuk mengganti pakaian merawat diri Respon:
Klien tampak dibantu mengunakan pakaian
• Menyediakan pakaian pada tempat yang mudah
Hasil:
Klien belum mampu
menjangkau pakaian yang disediakan
Respon:
Klien tampak kesulitan
mengambil pakaian ditempat yang disediakan
• Memberikan kesempatan
mempunyai tanggung jawab
Hasil : klien belum mampu bertanggung jawab
terhadap diri sendiri Respon :
Klien Tampak kesulitan bertanggung jawab dalam berpakain
