KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa. Dalam makalah ini kelompok kami membahas tentang “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Halusinasi”.
Dalam pembuatan makalah ini, kami menyadari adanya berbagai kekurangan, baik dalam isi materi maupun penyusunan kalimat. Namun demikian, perbaikan merupakan hal yang berlanjut sehingga kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah ini sangat kami harapkan.
Akhir kata, tak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada dosen pengajar dan teman-teman sekalian yang telah membaca dan mempelajari makalah ini.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Halusinasi merupakan gangguan persepsi panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik
B. Masalah
a. Bagaimana konsep dari halusinasi ?
b. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada klien dengan Halusinasi ? C. Tujuan
a. Untuk mengetahui konsep dari halusinasi itu sendiri
b. Mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan terhadap klien dengan Halusinasi
BAB II
TINJAUAN TERITIS A. Definisi
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik (DepKes RI, 1998)
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik (Maramis, 2005).
Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi merupakan bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan objektivitas penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat.
B. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Biologis, lesi pada area frontal, temporal dan limbic, gangguan otak (kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik), genetik
b. Neurotransmiter, abnormalitas pada dopamin dan serotonin
c. Psikologis, Teori psikodinamik untuk terjadinya respon neurobiologist yang maladaptive
d. Sosiobudaya, Stress yang menumpuk dapat menunjang awitan skizofrenia 2. faktor presipitasi
Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian induvidu terhadap stressor dan maslah koping dapat mengindikasi kemungkinnan kekambuhan (kelliat,2006).
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah : a. biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Sterss lingkungan
Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.
c. sumber koping.
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
C. Jenis - jenis dan Tanda Halusinasi 1. Halusinasi Pendengaran
Halusinasi pendengaran adalah ketika mendengar suara atau kebisingan, paling sering mendengar suara orang. Suara berbentuk kebinsingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai ada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan. (stuart,2007) a. Data Objektif
1) Bicara atau tertawa sendiri. 2) Marah-marah tanpa sebab
4) Menutup telinga b. Data Subjektif
1) Mendengar suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap – cakap
3) Mendengar suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya 2. Halusinasi Penglihatn
Halusinasi pengelihatan adalah stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan biasa yang menyenangkan atau menakut ksn seperti melihat monster. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
2) Ketakutan Kepada sesuatu yang tidak jelas b. Data Objektif
1) Melihat bayangan, sinar bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster.
3. Halusinasi Penghidu
Halusinasi Penghidu adalah membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenang kan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang , atau dimensia. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Menghidu sedang membaui bau-bauan tertentu 2) Menutup hidung
b. Data Subjektif
1) Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses kadang-kadang bau itu menyenangkan
4. Halusinasi Pengecap
Halusinasi pengecap adalah Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses. (stuart,2007)
a. Data Objektif 1) Sering meludah 2) Muntah
b. Data Subjektif
1) Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses 5. Halusinasi Perabaan
Halusinasi Perabaan adalah mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Menggaruk-garuk permukaan kulit b. Data Subjektif
1) Menyatakan ada serangga di permukaan kulit. 2) Merasa tersengat listrik
6. Halusinasi seksual
Persepsi tentang alat genital yang palsu, penderita merasa adanya sensasi luar biasa pada alat genitalnya.
Persepsi palsu pada seseorang setelah mengalami operasi besar/ mayor.
8. Agnosia
Gangguan persepsi yang ditandai dengan ketidakmampuan mengenal dan menginterpretasikan kesan sensorik.
D. Proses Terjadinya Halusinasi
Halusinasi berkembang melalui emat fase, yaitu sebagai berikut : 1. Fase Pertama
Disebut juga dengan fase comporting yaitu fase yang menyenangkan. Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.
Karakteristik : Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cara ini hanya menolong sementara.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya, dan suka menyendiri.
2. Fase Kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi menjadi menjijikkan, termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, kecemasan meningkat, malamun dan berfikir sendiri menjadi dominan. Mulai dirasakan adanya bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatnya tanda – tanda system saraf otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
3. Fase Ketiga
Adalah fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa. Termasuk kedalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor, dan tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase Keempat
Adalah fase conquering atau panic yaitu klien lebur dengan halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control, dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan.
Perilaku klien : Perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau kakatonik, tidak mampu merespons terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespons lebih dari satu orang.
E. Pohon Masalah
Core Problem
Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan akibat. Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya. Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek atau akibat dari masalah utama.
F. Penatalaksanaan
1. Penderita per Individu
Gangguan Konsep diri : Harga Diri
Rendah Isolasi Sosial : Menarik Diri Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran Resiko Perilaku Kekerasan
2. Farmakotherapi ( anti psikotik ) harus ditinjang oleh psikoterapi seperti Klorpromazin 150 – 600 mg / hari, Haloperidol 5 – 15 mg / hari, Porpenozin 12 – 24 mg / hari dan Triflufirazin 10 – 15 mg / hari. Obat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikkan dosis tiap 2 minggu dan bisa pula dinaikkan sampai mencapai dosis ( stabilisasi ) , kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai mencapai dosis pemeliharaan. Dipertahankan 6 bulan – 2 tahun ( diselingi masa bebas obat 1 – 2 hari / minggu ). Kemudian tapering off, dosis diturunkan tiap 2 – 4 minggu dan dihentikan.
3. Satu macam pendekatan terapi tidak cukup, tujuan utama perawatan dirumah sakit adalah ikatan efektif antara pasien dan system pendukung masyarakat. ( Arif Mansjoer, 1999 : 2000 ).
G. Asuhan keperawatan 1. Pengkajian
Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
b. Keluhan utama atau alasan masuk c. Faktor predisposisi
e. Aspek psikososial f. Status mental
g. Kebutuhan persiapan pulang h. Mekanisme koping
i. Masalah psikososial dan lingkungan j. Pengetahuan
k. Aspek medik
Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam sebagai berikut :
a) Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
b) Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder.
Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :
a) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
1. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak lanjut secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.
2. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi, sebagai program antisipasi terhadap masalah.
b) Ada masalah dengan kemungkinan
1. Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
2. Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.
c) Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung merumuskan masalah keperawatan dan masalah kolaboartif. Menurut FASID pada tahun 1983 dan INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan serta dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).
3. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran b. Isolasi Sosial : Menarik Diri
c. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah d. Resiko Perilaku Kekerasan
4. Rencana tindakan keperawatan
Dx: Gangguan persepsi sensori halusinasi
Tujuan umum: klien tidak mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
b. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
c. Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati. 2. Klien dapat mengenal halusinasinya.
Intervensi :
a. Adakan kontak sering dan singkat.
b. Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi.
c. Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat.
d. Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi.
e. Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.
3. Klien dapat mengontrol halusinasi. Intervensi :
Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul.
4. Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya. Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya. b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi. c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan
5. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya. b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi. c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya.
d. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.
1. Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila halusinasinya timbul.
2. Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.
5. Implementasi
a. Strategi pelaksanaan klien Sp pasien:
- SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu), mengajarkan bahwa suara itu tidak nyata, bagaimana respon dia, bsagaimana respon orang lain ketika halusinasinya timbul, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi.
- SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:bercakap-cakap dengan orang lain
- SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga: melaksanakan aktivitas terjadwal
- SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur b. Strategi pelaksanaan keluarga
• SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi.
• SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung dihadapan pasien
• SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga 6. Evaluasi
a. Evaluasi pasien
Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan cara yang efektif yang dipilihnya. Klien juga diharapkan sudah mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan mengingat sifat penyakitnya yang kronis
Evaluasi asuhan keperawatan berhasil jika keluarga klien juga menunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klien mengatasi masalah gangguan jiwanya. Kemampuan merawat di rumah dan menciptakan lingkungan kondusif bagi klien di rumah menjadi ukuran keberhasilan asuhan keperawatan, di samping pemahaman keluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika muncul gejala-gejala relaps.
b. Evaluasi keluarga
Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selama pasien di rawat di rumah sakit sangat dibutuhkan sehingga pasien termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien tidak lagi dirawat di rumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang mendukung pasien secara konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan program pengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk memulihkannya lagi akan sangat sulit. Untuk itu perawat harus memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi pendukung yang efektif bagi pasien dengan halusinasi baik saat di rumah sakit maupun di rumah.
Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien halusinasi adalah:
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi.
3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien
BAB III
APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.AR dengan halusinasi di ruang cendrawasih
1. FORMAT PENGKAJIAN
RUANG RAWAT: Ruang Cenderawasih TANGGAL RAWAT: 3 April 2010 A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn.AR Tanggal Pengkajian : 6 April 2010
Umur : 25 tahun No. RM : 001/RSEB/RM/2010
Informan : Ny.N
B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk RS 2 hari yang lalu, pasien sering menjerit berkata “tidak” dan “pergi” sambil menutup telinganya kemudian menangis. Pasien berteriak dan ketakutan. Ia berkata ada seseorang yang ingin membunuhnya. Keluarga sudah membawa pasien tersebut ke dukun untuk diobati tetapi pengobatan itu tidak berhasil.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil √
3. Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan KDRT Tindakan Kriminal
Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Pasien pernah mengalami aniaya fisik (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun. Dan pasien pernah mengalami aniaya seksual (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri :Harga Diri Rendah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan Masalah Keperawatan :
-5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan sering diintip oleh teman lelaki saat ia berada di dalam kamar mandi sekolah pada saat ia duduk dibangku Sekolah Menengah Pertama (SMP).
Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional, Harga Diri Rendah (HDR).
D. MASALAH FISIK
1. Tanda Vital TD: 100/80 mmHg N: 100 x/menit RR: 24 x/menit T: 36,70 C 2. Ukur TB: 165 cm BB: 47 kg √ 23 √ 23 √
3. Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan : Pasien sering mengeluh sakit pada alat kelaminnya saat BAK dan sering mengeluh gatal pada alat kelaminnya pada saat malam hari sehingga pasien takut dan malu untuk berinteraksi dan takut untuk diketahui oleh orang lain.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial. E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram (3 Generasi) Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Pasien (25 tahun) : Garis Perkawinan : Garis Keturunan
Jelaskan : Komunikasi pada keluarga pasien (Nn.An) tidak efektif. Setiap anak AR mendapatkan masalah, ia tidak pernah mau untuk menceritakan masalah kepada orang tuanya maupun kepada saudara kandungnya. Ia biasanya hanya memendamnya sendiri. Bila ada masalah dalam keluarga,
biasanya tidak dibicarakan kepada seluruh anggota keluarga. (buat yang tinggal satu rumah dengan garis putus2)
Masalah Keperawatan : Komunikasi inefektif. 2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien merasa jijik dengn dirinya, ia merasa kotor dan merasa tidak berguna lagi ia hidup di dunia ini.
b. Identitas diri : Menyadari bahwa ia terlahir sebagai wanita.
c. Peran : Pasien merasa sedih karena semenjak kejadian tersebut pasien berhenti kuliah karena merasa malu dengan teman-temannya.
d. Ideal diri : Pasien bercita-cita ingin menjadi seorang guru SMA. e. Harga diri : Semenjak kejadian tersebut keluarga pasien jarang
mengajak pasien untuk berkomunikasi.
Masalah Keperawatan: Pasien mengalami gangguan gambaran diri, peran, ideal diri, dan gangguan harga diri rendah.
3. Hubungan Sosisl
a. Orang yang berarti: Ayah dan ibu.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat (dirumah dan di RS):
• Di lingkungan masyarakat: Pasien dulu aktif di lingkungan di masyarakat, pasien tergabung dalam Remaja Islam masjid.
• Di Lingkungan Rumah Sakit: Pasien mau mengikuti kegiatan kelompok yang diadakan oleh perawat seperti TAK.
• Di lingkungan masyarakat: Pasien merasa sulit untuk berkomunikasi dengan orang lain karena pasien merasa malu dan jijik dengan dirinya dan merasa semua orang membencinya.
• Di lingkungan rumah sakit: Pasien merasa sulit untuk berinteraksi dengan pasien lain dan petugas kesehatan karena pasien merasa malu.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah dan Isolasi Sosial. 4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : Pasien menganut agama islam. b. Kegiatan ibadah : (di rumah dan di RS)
• Pada saat sebelum kejadian pemerkosaan pasien sangat tekun beribadah namun setelah kejadian itu pasien kadang beribadah dan kadang-kadang tidak.
• Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien merasa gelisah dan tidak tenang
Masalah Keperawatan : Distress spiritual.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak sesuai seperti biasanya Jelaskan : pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan
pakaiannya kusut. Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri 2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Agitasi
√
Apatis LambatMembisu Tidak mampu memulai Pembicaraan
Jelaskan : pasien tampak tegang saat berbicara, mata melotot tertuju pada satu titik, lalu tiba-tiba pasien menjerit sambil menutup telinga.
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal (agitasi), halusinasi 3. Aktifitas Motorik
Tik Grimsen Tremor Kompulsif
Jelaskan : mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan pasien tampak terlihat ketakutan.
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan 4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan Jelaskan : Pasien tampak ketakutan sambil menutup mata dan
telinga serta mengatakan “tidak”, bahkan pasien sampai menangis.
Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan : ketakutan. 5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien kadang tampak diam dan tiba-tiba menjerit dengan mata melotot dan gerakan tangan seperti menghalau sesuatu.
Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan :labil. 6. Interaksi selama wawancara
√
√
√
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Pasien tampak tidak kooperatif ketika menjawab pertanyaan dari perawat, pasien menutup mata dan menutup telinga.
Masalah Keparawatan : Kerusakan komunikasi verbal. 7. Persepsi halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Kapan terjadinya,respon pasien terhadap kita saat terjadi halusinasi, frekuensi halusinasi, lamanya halusinasi, isi halusinasi, fase halusinasi
pasien tampak ketakutan sambil menutup telinga dan memandang pada satu titik lalu berkata “tidak” dan “pergi”. Tangan pasien seperti menghalau sesuatu yang ada di depannya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan. 8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangaan pembicaraan/ Preservasi
Jelaskan : Ketika menjawab pertanyaan perawat pasien terlihat berbelit-belit (tujuannya sampai) dalam menjawab pertanyaan perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
√ √
9. Isi pikir
Obesesi Phobia Hipokondria
Depolarisasi Ide yang terkait Pikiran magis Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Jelaskan : pasien tampak ketakutan dengan mata melotot pada satu
titik dan menutup telinga. Dan pasien terlihat curiga terhadap perawat yang mencoba berinteraksi dengannya Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan dan pendengaran.
Waham curiga 10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Pasien selalu salah menyebutkan nama orang yang ditunjuk oleh perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan : Ketika ditanya oleh perawat terhadap aktivitas yang baru saja dilakukan pasien tidak ingat
√
√
√
√
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : saat ditanya pasien tidak mampu berkonsentrasi. Pasien
terlihat bingung dan menggeleng. Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir.
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan dan minum sendiri (jika diberikan pertanyaan mis. Apakah mau mandi dulu apa mau makan dulu).
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir. 14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya Jelaskan : pasien menyalahkan orang tuanya yang tidak mau
mendengarkan dan membantu menyelesaikan masalahnya. Pasien juga menyalahkan laki-laki yang telah memperkosanya karena kasus perkosaan itu menyebabkan dia merasa kehilangan masa depannya. Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS) 1. Makan dan minum
√
√
√
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien masih dibantu dalam hal menyiapkan makan dan minum namun dapat makan dan minum sendiri.
Masalah Keperawatan : -2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang lain
Masalah Keperawatan : -3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain Masalah Keperawatan :
-4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien masih di bantu untuk menyisir rambut. Masalah Keperawatan : Deficit perawatan diri (berhias).
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lamanya: 1 jam
Tidur malam lamanya: sulit, sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya.
Kegiatan sebelum/sesudah tidur: membaca doa.
√
√ √ √
Jelaskan : Tidur siang lamanya 1 jam, saat tidur malam pasien mengalami kesulitan untuk tidur dan sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, kegiatan yang dilakukan pasien sebelum tidur yaitu membaca doa.
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur. 6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.
Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah : 7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan Sistem pendukung
Jelaskan : Pasien dapat mengatasi halusinasinya dengan bantuan keluarga Masalah Keperawatan :
-8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan : Pasien tidak dapat melekukan kegiatan didalam rumah seperti mencuci pakaian dan mengatur keuangan.
√ √ √ √ √ √ √
Masalah Keperawatan :
-9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak Belanja
Transportasi
Jelaskan : Pasien dapat berbelanja namun dengan melihat catatan belanja dan pasien dapat menggunakan transportasi (angkutan umum) untuk berbelanja
Masalah Keperawatan : -H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih Teknik Relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ... Lainnya ...
Jelaskan : Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih sering menghindar dan melupakan masalah tersebut.
Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif.
ANALISA DATA
DATA MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan bahwa ada Gangguan persepsi sensori: halusinasi √
√
orang yang akan membunuhnya.
- Pasien mengatakan bahwa ia melihat segerombolan laki-laki yang datang menghampirinya dan akan memperkosanya.
- Pasien mengatakan bahwa ia merasa ketakutan.
OBJEKTIF
- Pasien tampak ketakutan - Pasien menutup kedua telinga
sambil berkata “tidak” dan “pergi”.
- Bibir pasien tampak gemetar - Pasien tampak berkeringat - Pandangan tertuju pada satu
titik.
- Pasien menggerakan tangan seperti mengusir sesuatu
(pendengaran dan penglihatan)
SUBJEKTIF
• Pasien mengatakan bahwa hidupnya sudah tidak berguna lagi dan kotor setelah diperkosa.
• Pasien mengatakan bahwa sering merasakan kesepian dan ditolak oleh orang tua maupun saudara-saudaranya. • Pasien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang lain tidak ada gunanya.
OBJEKTIF
• Pasien tidak mau bicara. • Pasien menyendiri dan ridak
mau berinteraksi dengan orang yang terdekat (orangtua maupun saudara-saudaranya). • Menjawab pertanyaan kurang
spontan. • Pasien apatis. SUBJEKTIF
• Pasien mengatakan bahwa hidupnya sudah tidak berguna lagi dan kotor setelah diperkosa.
• Pasien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
OBJEKTIF
• Pasien mengejek dan mengkritik dirinya.
• Pasien tidak berani menatap mata perawat atau orang lain bila diajak berbicara.
• Bicara pasien lambat dengan nada suara lemah.
• Pasien berpakaian tidak rapi dan tidak memperdulikan dirinya.
I. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Skizofrenia
Terapi medik : Dengan pemberian psikofarmakoterapi. Yaitu dengan menggunakan obat-obatan anti psikotik yaitu:
• golongan butiroferon: Haloperidol, Haldol, Serenace, Ludomer. Pada kondisi akut biasanya diberikan dalam bentuk injeksi melalui Intramuskular (IM) dengan dosis 3x5 mg. Pemberian injeksi biasanya cukup 3x24 jam. Setelah klien diberikan obat per oral 3x1,5 mg atau 3x5 mg.
• Golongan fenotiazine: Chlorpromazine/ Largactile/ Promactile. Biasanya diberikan per oral. Pada kondisi akut biasanya diberikan 3x100 mg. Apabila kondisi sudah stabil, dosis dapat dikurangi 1x100 mg pada malam hari saja.
J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran 2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah 4. Resiko Perilaku Kekerasan
5. Defisit Perawatan diri
6. Regimen perawatan tidak efektif 7. Distress spiritual
K. POHON MASALAH (buat cabang dari masalah keperawatan yang terdapat di pengkajian)
Core Problem
L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran 2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah 4. Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Konsep diri : Harga Diri
Rendah Isolasi Sosial : Menarik Diri Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran Resiko Perilaku Kekerasan
1. ANALISA DATA Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Gangguan persepsi sensori; Halusinasi Pendengaran dan penglihatan Tujuan umum: Klien dapat berhubungan
dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi. Tujuan khusus: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
-Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima
1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
2. Klien dapat mengenal
halusinasinya.
-Klien dapat membedakan antara nyata dan tidak nyata.
klien apa adanya.
2. Dorong klien
mengungkapkan perasaannya. 3. Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
1. Adakan kontak sering dan singkat.
2. Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi.
3. Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat.
4. Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan
2. Mengetahui masalah yang dialami oleh klien. 3. Agar klien merasa diperhatikan.
1. Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi.
2. Halusinasi harus kenal terlebih dahulu agar intervensi efektif
3. Meningkatkan realita klien dan rasa percaya klien.
4. Peran serta aktif klien membantu dalam melakukan intervensi keperawatan.
3. Klien dapat mengontrol
halusinasi. .
-Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan apabila halusinasinya timbul.
-Klien akan dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasi yaitu dengan melawan suara itu dengan mengatakan tidak mau mendengar, lakukan
kegiatan :
menyapu/mengepel, minum obat secara teratur, dan lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi.
tidak menimbulkan situasi. 5. Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.
1. Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul.
1. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.
2. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.
3. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien
5. Dengan diketahuinya faktor predisposisi membantu dalam mengontrol halusinasi. 1. Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya.
1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang cara memutuskan halusinasi.
2. Hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan 3. Meningkatkan harga diri klien
4. Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya. 5. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
-Klien mau minum obat dengan teratur.
-Klien mendapat sistem pendukung keluarga.
menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya.
1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.
1. Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila halusinasinya timbul.
2. Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x
1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien mau minum obat secara teratur.
1. Mengetahui tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien.
2. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien.
dalam sebulan.
2. CATATAN PERKEMBANGAN No Tanggal Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Implementasi Evaluasi
1. 6-4-2010 Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran dan penglihatan Tujuan umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi. Tujuan khusus: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat,
S:
- Klien menjawab salam dari perawat - Klien menyebutkan nama lengkap dan nama panggilannya.
- Klien mengatakan dia sering mendengar suara-suara yang mengancam akan membunuhnya.
tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya. 2. Mendorong klien mengungkapkan perasaannya. 3. Mendengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
- Klien Pasien mengatakan bahwa ia melihat segerombolan laki-laki yang datang menghampirinya dan akan memperkosanya.
O:
- Klien sudah mau berbicara dan menatap perawat.
- Klien tidak lagi takut dengan orang lain. A:
- Klien mampu membina hubungan saling percaya dengan perawat
- Klien mampu mengungkapkan perasaannya.
P: Pasien:
- Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat.
Perawat :
2. Klien dapat mengenal
halusinasinya.
1. Mengadakan kontak sering
dan singkat.
2. Mengobservasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi.
3. Menerima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat.
4. Mendiskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi. 5. Mendiskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.
dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.
S:
- - Pasien menyebutkan jenis halusinasinya yaitu halusinasi pedengaran dan penglihatan
- - Pasien menyebutkan isi halusinasinya, ia melihat segerombolan laki-laki yang datang menghampirinya dan akan memperkosanya dan juga suara-suara yang mengancam akan membunuhnya.
- - Pasien dapat menyebutkan frekuensi (seberapa sering) dia mengalami halusinasi, yaitu 5 kali dalam sehari.
- - Pasien menyebutkan situasi yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi, yaitu saat
3. Klien dapat mengontrol
halusinasi. 1. Mendiskusikan dengan
dia sendirian di kamar
- - Pasien mengatakan respon/cara-cara yang digunakannya untuk mengatasi halusinasi yaitu dengan mengusir halusinasinya dengan menutup telinga dan mengusirnya dengan mengatakan “pergi”.
- O: -- A:
- - Klien mampu mengenal halusinasinya
P: Pasien :
- Menganjurkan pasien untuk mengingat kembali hal-hal apa yang meyebabkan munculnya halusinasi dan kapan waktunya. - Klien mengulang kegiatan yang
telah dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah
.
4. Klien dapat memanfaatkan obat
klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul yaitu: - Mengajarkan klien cara menghardik halusinasi - Mengajarkan klien untuk berbincang- bincang dengan orang lain - Mengajarkan klien untuk melakukan aktivitas, seperti menyapu, mengepel lantai dll.
dibuat bersama perawat. Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya yaitu mengajarkan klien mengontrol halusinasi.
S: - Klien O:
- Klien mempraktekkan cara menghardik halusinasi
- Klien berbincang-bincang dengan orang lain (perawat atau pasien lain)
- Klien mengepel lantai, menyapu dll.
A: Klien mampu mengontrol halusinasi P:
Pasien :
dalam mengontrol halusinanya. 5. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam 1. Mendiskusikan kepada klien tentang penggunaan obat untuk mengontrol halusinasi, meliputi: 4 Benar (Benar obat, dosis, waktu, cara penggunaan), indikasi obat, efek samping obat.
1. Mengkaji kemampuan
dilakukan (berlatih cara mengontrol halusinasi) berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat.
Perawat:
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.
S:
- Klien menyebutkan tentang cara penggunaan obat dengan 4 Benar. - Klien menyebutkan indikasi obat - Klien dapat menyebutkan efek
samping obat.
O: Klien menggunakan obat dengan benar
A: Klien mampu mengontrol halusinasi dengan mengkonsumsi obat
P: Pasien :
mengontrol halusinasinya.
keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila halusinasinya timbul.
2. Mendiskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan
Menganjurkan klien untuk mengingat tentang penggunaan obat dan memasukkan jadwal minum obat ke jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.
S:
- Keluarga menyebutkan tindakan yang harus dilakukan / cara merawat klien.
- Keluarga menyebutkan cara mengatasi klien bila klien mengalami halusinasi kembali. - Keluarga menyebutkan cara
menganjurkan klien untuk menggunakan obat dalam mengontrol halusinasinya
O:
- Keluarga merawat dan mendukung klien.
- Keluarga mengatasi klien saat klien mengalami halusinasi. A:
Keluarga mendukung klien dalam proses perawatan klien dirumah.
P:
Keluarga :
Menganjurkan keluarga mendukung klien dalam mengontrol halusinasi.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.
Lampiran
Format pengkajian Asuhan keperawatan jiwa
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik.
B. Saran
Sebagai perawat baiklah kita untuk lebih mengkaji lebih dalam mengenai asuhan keperawatan pada klien dengan peritonitis agar kita dapat mengangkat diagnosa – diagnosa yang akan di ambil demi kualitas asuhan keperawatan di lapangan dan demi membangun kualitas keberasilan dari asuhan keperawatan.
