PT. RESTU INDO MEDICA KANTOR PUSAT BANDA ACEH
PEMILIHAN PELANGGAN
No. Dokumen: Tanggal Terbit:
09 April 2019
FORM DATA PELANGGAN Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Kode Pos :
Nama Pemilik Sarana : No. Hp Pemilik Sarana :
Email :
SPECIMEN DATA PELANGGAN Apoteker Penanggung Jawab (ttd)
Nama :
No. SIPA : Masa Berlaku : No. HP :
Contoh Stempel
Tenaga Teknik Farmasi (ttd)
Nama :
No. SIKTTK : Masa Berlaku : No HP :
Contoh Stempel
LAMPIRAN FOTOKOPI DOKUMEN PELANGGAN
Fotokopi Surat Izin Sarana Yang Masih Berlaku
Fotokopi NPWP
Fotokopi KTP Pemilik Sarana
Fotokopi SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker)
Fotokopi KTP Apoteker
Fotokopi STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian)
Fotokopi KTP Asisten Apoteker
