RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
DUREN SAWIT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen :
SPO- No. Revisi :
00 Halaman : 1 dari 3
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
Juni 2019 Ditetapkan oleh Direktur,
Dr. Theryoto, MKes.
NIP. 196204231988121003
PENGERTIAN Informed consent adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan
TUJUAN 1. Agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang jelas oleh petugas yang kompeten tentang tindakan yang akan dilakukan.
2. Pasien dan keluarga memahami informasi tentang diagnose, dasar diagnose, kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan , resiko, komplikasi, prognosis, alternative dan resiko KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur Nomor 49 Tahun 2019
tentang Pelayanan
PROSEDUR A. Persiapan
Pemberi informasi informed consent (persetujuan tindakan medis, rujukan, perawatan) :
a. Periksa kerapihan pakaian seragam b. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat :
a. Formulir Informed Consent ( Berkas Rekam Medis) b. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan Formulir informed consent dalam berkas rekam medis.
2. Sampaikan salam.
3. Identifikasi pasien yaitu nama, tanggal lahir, No. RM 4. Perkenalkan diri dan jelaskan maksud dan tujuan
informed consent baik kepada pasien.
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
DUREN SAWIT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen :
SPO- No. Revisi :
00 Halaman : 2 dari 3
“ Selamat pagi/siang/mlm Ibu/Bapak, nama
saya ... petugas pemberi informasi akan menjelaskan tentang diagnose, dasar diagnose, kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan , resiko, komplikasi, prognosis, alternative dan resiko terhadap pelayanan yang diberikan kepada bapak/ibu.”
5. Petugas menjelaskan informasi mengenai diagnose, dasar diagnose, kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan , resiko, komplikasi, prognosis, alternative dan resiko, dan mengisi form isi informasi sesuai dengan informasi yang diberikan kemudian pasien /keluarga memberi tanda contreng (√) pada kolom yang telah disediakan.
6. Petugas pemberi informasi memberi tanda tangan dan nama terang pada samping kolom bahwa saya menerangkan hal-hal diatas secara benar dan memberi kesempatan untuk bertanya atau diskusi.
7. Pasien/Keluarga penerima informasi memberi tanda tangan dan nama terang pada samping kolom bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.
8. Petugas mengisi nama penanggung jawab pasien, umur, jenis kelamin, alamat pada kolom PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
9. Petugas mengisi nama pasien yang akan dilakukan tindakan kedokteran, umur, jenis kelamin, alamat, ruangan dan no rekam medis pada kolom persetujuan.
10. Petugas mengisi tanggal dan waktu dilaksanakannya informed consent (persetujuan tindakan medis, rujukan, perawatan).
11. Kemudian formulir informed consent (persetujuan tindakan medis, rujukan, perawatan) ini di tanda tangani oleh yang menyatakan, kemudian dilanjutkan
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
DUREN SAWIT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen :
SPO- No. Revisi :
00 Halaman : 3 dari 3
oleh saksi-saksi.
12. Bagi pasien yang datang tanpa keluarga, tidak sadar/tidak kompeten dalam memberikan persetujuan tindakan medis dan membutuhkan tindakan medis segera untuk menyelamatkan jiwa/life saving, persetujuan tindakan diberikan oleh Wakil Direktur Pelayanan Medis dan apabila Waki Direktur Pelayanan Medis berhalangan maka diberikan oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis. Dalam hal ini dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjeasan segera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.
13. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Semoga lekas sembuh”
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Instalasi Rawat Jalan
