Surat Keterangan Domisili Perusahaan

(1)

o. 09875900 KANTOR PEMERINTAH JAKARTA SELATAN

KELURAHAN SENAYAN, KECAMATAN KEBAYORAN BARU DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN NOMOR : 04/0302

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan, Kepala Kecamatan,menerangkan bahwa:

Nama : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T.,M.T.

Tempat / Tanggal lahir : Jakarta, 21 Januari 1977

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Agama / Kewarganegaraa : Islam/Indonesia KTP / Tanda Lapor Diri Nomor : 123.345.567.88990

Benar pada saat ini membuka / mempunyai saham, sebagaimana tersebut di bawah ini : Nama perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

Jenis usaha / Klasifikasi : Jasa Konstruksi, Konsultan, Architecture, Perdagangan

Alamat perusahaan : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10,

Sudirman Central Business District (SCBD) Jl.

Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

Status bangunan : Milik sendiri / Sewa / Kontrak Peruntukan bangunan : Perkantoran

(IPB No. 287/A-23/II/07 Tgl.1 April 2007) Akta Pendirian perusahaan : Notaris Ananda Nuriyah Wulandari, S.H., M.H.

Nomor: K.A.9/24/3 Tanggal 27 JULI 2013

Jumlah karyawan : 350 orang

Penanggung Jawab Perusahaan : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T.,M.T.

Demikian surat keterangan domisili perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai dengan tanggal 16 Januari 2030..

Jakarta, 28 Juli 2012 Tanda tangan Ybs.,

(Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T.) NIP. 022 047 336 98

Nomor : 313/camat/MP/III/2012 Tanggal : 28 Juli 2012

Mengetahui : Kepala Kecamatan

( Drs. M. Hammed) NIP. 267 000 176

Kepala Kelurahan

(Adinda Nurcahyani

)

NIP.021 012 004

(2)

CONTOH

NOTARIS DAN

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)

ANANDA NURIYAH WULANDARI, S.H,. M.H.

SK. NO. K.A.9/24/3 TGL 28 JULI 2012 Jl. Mawar Indah No. 123,

Kelurahan Menteng, Kecamatan Menteng,Jakarta Pusat

Telepon: (021) 1234-5678 Fax: (021) 8765-432

AKTA

PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

TANGGAL : 26 Juli 2012 NOMOR : 024/2012

SALINAN

(3)

CONTOH

PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS NOMOR : 024

Pada hari ini, Rabu, tanggal dua puluh dua Februari dua ribu empat

Menghadap kepada saya, Riyadi Ricke Sadikin, SH, Notaris di Pancoran Mas, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, notaris, kenal, dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini :

1. Saudara Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T, pengusaha, bertempat tinggal di Jln. H MUIN 1 no 88, Depok, Jawa Barat, Warga Negara Indonesia

2. Saudara Ananda Nuriyah Wulandari, S.H., M.H., pengusaha, bertempat tinggal di Jl. Ceplik 4 no 112, Depok, Jawa Barat, Warga Negara Indonesia

3. Saudara Ir. Muhammad Yamin, Dipl.Ing. pengusaha bertempat tinggal di Jl.Semangka, Jakarta Selatan, Warga Negara Indonesia ---

4. Para penghadap yang telah saya, notaris, kenal, menerangkan dengan tidak mengurangi pengesahan dari yang berwajib dengan ini mendirikan suatu perseroan terbatas dengan memakai anggaran dasar sebagai berikut :--- Nama dan Tempat Kedudukan

Pasal 1.

Perseroan Terbatas ini bernama : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION,----

Berkedudukan di Depok, dengan cabang – cabang dan / atau perwakilan – perwakilan di tempat – tempat lain yang dianggap perlu oleh Direksi.

Maksud dan Tujuan

Pasal 2.

Maksud dan tujuan perseroan ini ialah, untuk membuka dan menjalankan perusahaan kontraktor, diantaranya bidang – bidang:

(4)

CONTOH

Konstruksi bangunan gedung, konstruksi bangunan sipil, bangunan mekanikal, Konsultasi Teknik dan elektrikal serta jasa kontraktor di bidang teknik lainnya, segala sesuatu itu dalam arti kata seluas – luasnya.-

Waktu

Pasal 3.

Perseroan ini dimulai pada saat anggaran dasarnya ini mendapat pengesahan dari yang berwajib, dengan mengindahkan ketentuan – ketentuan yang tercantum dalam pasal 51 Kitab Undang – undang Hukum Perniagaan dan didirikan untuk waktu empat puluh tahun berturut – turut lamanya.

Modal

Pasal 4.

Modal perseroan ini berjumlah Rp. 290.000.000.000,- (dua ratus sembilan puluh milyar rupiah) terdiri dari 1.000.000 (satu juta) saham, masing– masing dengan nilai nominal sebesar Rp.

10.000,- (sepuluh ribu rupiah). Pemilik saham-saham tersebut yaitu oleh pendiri Saudari Adinda Nurcahyani, S.T., M.T, sebanyak 250.000 (dua ratus lima puluh ribu) saham atau sebesar Rp. 5.500.000.000,- (dua milyar lima ratus juta rupiah), Saudara Fauziah Bestari, SH, MH. sebanyak 225.000 (seratus dua puluh lima ribu) saham atau sebesar Rp.

1.250.000.000,- (satu milyar dua ratus lima puluh juta rupiah), dan Saudari Ir. Muhammad Yamin, Dipl.Ing. sebanyak 225.000 (seratus dua puluh lima ribu) saham atau sebesar Rp. 1.250.000.000,- (satu milyar dua ratus lima puluh juta

rupiah).

Saham – saham yang belum diambil / ditempatkan akan dikeluarkan menurut kebutuhan modal kerja dengan syarat – syarat yang akan ditetapkan oleh Direksi asal saja tidak dengan harga dibawah

pari.

Dalam waktu sepuluh tahun terhitung mulai hari ini semua saham harus telah dikeluarkan, kecuali jika waktu tersebut diperpanjang oleh perseroan diputuskan yang berwajib atas permohonan Direksi. Apabila oleh hendak dikeluarkan saham – saham baru yang masih dalam simpanan, maka dalam waktu satu bulan setelah Direksi mengumumkan keputusannya itu mereka yang telah mempunyai saham dalam perseroan ini diberi hak untuk

(5)

CONTOH

membeli terlebih dahulu saham – saham yang akan dikeluarkan itu, masing – masing menurut perbandingan banyaknya saham – saham yang telah mereka miliki.

Saham – saham

Pasal 5.

Semua saham dikeluarkan “ atas nama ” pemiliknya. Untuk setiap saham diberikan sehelai surat saham yang disertai dengan seperangkat tanda penerimaan keuntungan berikut talon untuk menerima seperangkat tanda penerimaan keuntungan yang baru.

Surat – surat saham tersebut diberi nomor urut, yaitu dari Nomor 001 sampai dengan Nomor 500.000 ditandatangani oleh Direktur dan oleh Komisaris, sedang surat tanda penerimaan keuntungan dan talon yang disertakan kepada saham – saham tersebut mempunyai nomor yang sama dengan saham – saham yang

bersangkutan.

Perseroan hanya mengakui seorang saja sebagai pemilik dari setiap saham, yaitu yang bersangkutan dalam buku daftar saham.- Apabila ada suatu saham yang oleh karena pewarisan atau suatu sebab lain menjadi kepunyaan beberapa orang, maka mereka diwajibkan menunjuk seorang kuasa diantara mereka sendiri atau orang lain sebagai wakil dan hanya kepada wakil ini saja diberikan hak – hak untuk bertindak sebagai pemilik saham. --- Pemilikan dari satu saham atau lebih dengan sendirinya secara hukum membawa kewajiban untuk mentaati anggaran dasar ini dan keputusan – keputusan yang sah dalam rapat umum para pemilik saham. Setiap surat saham harus memuat keterangan, bahwa hanya Warga Negara Indonesia atau Badan Hukum yang didirikan di dan menurut hukum Indonesia saja yang boleh memilikinya, yaitu selaras dengan apa saja yang ditetapkan dalam pasal 8.---

Pasal 6.

Apabila ada surat saham, surat tanda penerimaan keuntungan dan / atau talon yang rusak, sehingga tidak dapat dipakai lagi, maka atas permintaan dari yang berkepentingan oleh Direksi dapat diberikan duplikat – duplikatnya, surat – surat aslinya kemudian dimusnahkan dan dari kejadian ini oleh Direksi dibuat berita

(6)

CONTOH

acara dan dilaporkan dalam rapat umum para pemilik saham. Apabila ada surat saham, surat dividen dan / atau talon yang hilang, maka atas permintaan dari yang berkepentingan kepadanya oleh Direksi dapat diberikan duplikat – duplikat dari surat yang hilang itu, asal saja yang berkepentingan memberikan bukti – bukti yang cukup dan jaminan – jaminan yang dianggap perlu oleh Direksi untuk setiap kali terjadinya kehilangan itu. Tentang pengeluaran duplikat – duplikat karena kehilangan harus diumumkan dalam Berita Negara dan / atau surat kabar harian yang terbit ditempat kedudukan perseroan. Setelah duplikat – duplikat itu dikeluarkan, maka aslinya tidak berlaku lagi terhadap perseroan. Ongkos – ongkos yang bersangkutan itu harus dibayar oleh yang bersangkutan.

Pasal 7.

Untuk para pemilik saham di kantor perseroan diselenggarakan suatu buku daftar saham, dalam mana dicatat nomor – nomor saham, nama, tempat tinggal dan perubahan tempat tinggal pemilik saham harus diberitahukan dengan surat kepada Direksi dan selama pemberitahuan dan panggilan dapat dilakukan dengan sah pada tempat tinggal terakhir yang tersebut dalam buku daftar saham.- Penyerahan dan pemindahan nama dari suatu saham, dilakukan dengan suatu catatan yang ditulis dalam buku daftar saham dan diatas surat saham yang bersangkutan dan ditanggali serta ditandatangani oleh Direktur dan oleh Komisaris.--- Penyerahan dan pemindahan nama harus berdasarkan atas suatu surat keterangan yang ditandatangani oleh yang memindahkan dan yang menerima pemindahan atau wakil – wakilnya atau atas surat lain yang menurut pendapat Direksi dapat dianggap suatu dasar yang sah untuk pemindahan itu. Apabila suatu saham akan dijual oleh pemiliknya, maka saham tersebut terlebih dahulu harus ditawarkan kepada para pemilik saham lainnya, yang berhak untuk membelinya menurut perbandingan banyaknya saham – saham yang telah mereka miliki.

Apabila dalam waktu satu bulan setelah ditawarkan tidak ada pemilik saham yang mau membelinya, maka saham – saham tersebut

(7)

CONTOH

dapat dijual kepada pihak lain, ketentuannya yang diatur dalam akta ini.

Direksi dilarang untuk melakukan pemindahan nama jika syarat – syarat yang tercatat di atas dan yang tersebut dalam pasal 8 tidak terpenuhi.

Direksi diwajibkan menyelenggarakan buku daftar saham sebaik – baiknya.

Setiap pemilik saham atau wakilnya berhak untuk melihat buku daftar saham pada waktu kantor perseroan dibuka.---

Pasal 8.

Hanya Warga Negara Indonesia atau Badan Hukum yang didirikan di dan menurut Hukum Indonesia saja yang oleh memiliki saham – saham dari perseroan ini.

Penjualan atau pemindahan hak secara apapun dari suatu saham kepada orang yang bukan Warga Negara Indonesia atau bukan Badan Hukum yang dimaksud, adalah tidak sah dan tidak berharga terhadap perseroan. Apabila suatu saham yang oleh karena kematian atau sebab lain dari pemiliknya beralih kepada orang yang bukan Warga Negara Indonesia atau bukan Badan Hukum yang dimaksud itu, maka orang yang menerima peralihan itu dalam waktu satu tahun setelah kematian pemilik asalnya atau terjadinya sebab peralihan itu diwajibkan memindahkan saham itu kepada Warga Negara Indonesia atau Badan dimaksud.--- Jika kewajiban itu tidak dipenuhi dan lagi jika Direksi berpendapat bahwa orang atau Badan Hukum yang menerima pemindahan itu sebenarnya hanya dipakai namanya saja, maka keuntungan atas saham itu ditahan dan tidak boleh dibayarkan dan atas saham itu juga tidak boleh dikeluarkan suara.--- Direksi atau Dewan Komisaris

Pasal 9.

Perseroan ini diurus dan dikemudikan oleh suatu Direksi yang terdiri dari seorang Direktur dengan dibantu atau tidak oleh seorang Direktur lainnya atau lebih dibawah pengawasan dari seorang Komisaris dengan dibantu oleh seorang Komisaris lainnya atau lebih. Anggota Direksi dan Dewan Komisaris diangkat oleh rapat para pemilik saham untuk waktu yang tidak ditentukan

(8)

CONTOH

lamanya, akan tetapi mereka setiap waktu dapat diberhentikan oleh rapat tersebut, sedangkan anggota Direksi juga meskipun tidak dipecat untuk sementara (dischors) terlebih dahulu oleh Dewan Komisaris.

Kepada anggota Direksi dan Dewan Komisaris dapat diberikan gaji bulanan serta tunjangan – tunjangan lainnya yang besarnya ditetapkan oleh rapat umum para pemilik saham.--- Anggota Direksi untuk tindakan – tindakan tertentu atas tanggung- jawabnya sendiri dapat mengangkat seorang kuasa atau lebih dengan kekuasaan – kekuasaan yang ditetapkan secara tertulis.

Pasal 10.

Direktur, mewakili Direksi dan oleh karena itu mewakili

perseroan, baik diluar maupun didalam pengadilan serta berhak untuk melakukan segala tindakan pengurusan dan pemilikan, mengadakan perjanjian dan persekutuan kerjasama dengan badan maupun perseorangan, atas nama dan untuk kepentingan perseroan secara tetap maupun sementara, demikian dengan pembatasan – pembatasan, bahwa untuk :

a. Meminjam atau meminjamkan uang atas nama perseroan ; --- b. Membeli atau menjual harta tetap untuk atau atas nama

perseroan ;

c. Mempertanggungkan kekayaan perseroan ; dan --- d. Mengikat perseroan sebagai penjamin, --- Direktur harus mendapat persetujuan karena sakit, berpergian atau sesuatu sebab lain apapun berhalangan (hal – hal mana tidak perlu dibuktikan terhadap pihak luar), maka tugas dan kewajibannya dilakukan oleh salah seorang anggota direksi lainnya.

Pasal 11.

Apabila anggota Direksi meninggal dunia atau meletakkan

jabatannya, maka dalam waktu satu bulan setelah terjadinya lowongan itu, harus diadakan rapat umum para pemilik saham untuk mengisi lowongan itu. Apabila perseroan dari sebab apapun juga tidak mempunyai Direksi, maka dalam waktu satu bulan setelah kejadian itu, harus diadakan rapat umum para pemilik saham untuk

(9)

CONTOH

mengangkat Direksi baru dan perseroan ini untuk sementara waktu akan diurus dan dikemudikan oleh seorang Komisaris atau orang yang ditunjuk oleh (para) Komisaris.---

Pasal 12.

Dewan Komisaris mempunyai hak dan kewajiban untuk mengawasi pekerjaan Direksi.

Dewan Komisaris berhak setiap waktu masuk ke dalam gedung – gedung dan perkarangan – perkarangan yang dipakai oleh

perseroan, serta memeriksa buku – buku, surat – surat, persedian uang dan barang – barangnya.

Direksi diwajibkan memberikan keterangan – keterangan yang

diminta oleh Dewan Komisaris.

Dewan Komisaris dengan suara terbanyak berhak untuk setiap waktu memecat untuk sementara seseorang anggota Direksi atau semuanya karena alasan – alasan yang penting dengan kewajiban dalam waktu sebulan setelah pemecatan sementara itu dilakukan, harus

memanggil rapat umum luar biasa para pemilik saham, yang harus diadakan untuk menentukan apakah anggota Direksi yang dipecat itu akan terus diberhentikan atau dikembalikan kepada kedudukannya semula, sedangkan ia / mereka harus dipanggil untuk hadir dalam rapat tersebut dan diberi kesempatan untuk membela dirinya tetapi dalam rapat itu ia / mereka tidak boleh

mengeluarkan suara sebagai pemilik saham.--- Rapat itu dipimpin oleh Komisaris dan jika Komisaris tidak hadir oleh salah seorang anggota Dewan Komisaris lainnya dan jika tidak ada anggota Dewan Komisaris yang hadir, oleh salah seorang dari- dan diangkat oleh para hadirin.--- Apabila rapat tersebut tidak diadakan dalam waktu sebulan setelah dilakukan pemecatan sementara itu, maka pemecatan itu menurut hukum menjadi batal.

Pembukuan dan Tanggungjawab

Pasal 13.

Tahun buku perseroan ini berjalan dari tanggal dua puluh dua Februari sampai dengan tiga puluh satu Desember. Pada akhir dari setiap tahun buku, untuk pertama kalinya pada akhir bulan Desember tahun dua ribu empat, buku – buku perseroan harus

(10)

CONTOH

ditutup dan dibuat neraca dan perhitungan laba rugi yang selambat – lambatnya empat belas hari sebelum rapat umum para pemilik saham diadakan, harus diletakkan di Kantor perseroan untuk diperiksa oleh para pemilik saham.--- Pengesahan neraca dan perhitungan laba rugi oleh rapat umum para pemilik saham berarti pemberian pelepasan tanggungjawab terhadap Direksi dan (para) Komisaris untuk segala pekerjaan dan tindakan yang dilakukan oleh mereka jabatannya masing ---- masing mengenai tahun yang lalu. ---

Rapat Umum Tahunan

Pasal 14.

Setiap tahun selambat – lambatnya dalam bulan juni, untuk pertama kalinya dalam bulan Agustus tahun dua ribu empat, harus diadakan rapat umum tahunan pemilik saham. --- Dalam rapat umum tahunan itu harus dibicarakan : --- a. Uraian Direksi mengenai keadaan perseroan dan hasil – hasil

yang dicapai mengenai tahun yang lalu ; --- b. Neraca dan perhitungan laba rugi mengenai tahun yang lalu ;

dan

c. Hal – hal yang diajukan oleh Direksi (para) Komisaris dan para pemilik saham.

Usul – usul dari para pemilik saham hanya dapat dimasukkan dalam acara, jika diminta dengan surat kepada Direksi oleh seorang pemilik saham atau lebih yang masing – masing – masing atau bersama – sama mewakili sekurang – kurangnya seperempat bagian dari saham – saham yang telah dikeluarkan oleh perseroan dan surat itu harus diterima oleh Direksi pada suatu saat sehingga Direksi mempunyai cukup kesempatan untuk memberitahukan usul – usul itu kepada para pemilik saham, dengan mengingat tenggang waktu panggilan yang ditentukan dalam anggaran dasar.---

Rapat Umum Luar Biasa

Pasal 15.

(11)

CONTOH

Selain rapat umum tahunan yang disebut dalam pasal 14 di atas, dapat juga diadakan rapat umum luar biasa para pemilik saham yang dapat diadakan setiap waktu apabila dianggap perlu oleh Direksi.

Direksi diwajibkan mengadakan rapat umum luar biasa para pemilik saham atas permintaan dengan surat dari Dewan Komisaris atau dari seorang pemilik saham atau lebih yang masing – masing maupun bersama – sama mewakili sekurang – kurangnya seperempat bagian dari saham – saham yang telah dikeluarkan oleh perseroan, dalam surat permintaan mana harus disebutkan soal – soal yang akan dibicarakan.

Apabila rapat umum yang diminta tidak diadakan oleh Direksi dalam waktu satu bulan setelah surat permintaan itu diterima olehnya, maka yang memintanya berhak untuk mengadakan sendiri rapat itu, dalam rapat mana ketentuannya akan dipilih dari- dan oleh para hadirin.

Panggilan Rapat

Pasal 16.

Rapat umum para pemilik saham harus diadakan di tempat kedudukan perseroan.

Panggilan untuk mengadakan rapat umum, baik rapat umum tahunan maupun rapat umum luar biasa para pemilik saham harus

diberitahukan dengan surat undangan yang dialamatkan kepada alamat terakhir yang tercatat dalam buku daftar saham dan / atau iklan dalam dua buah surat kabar harian yang terbit ditempat kedudukan perseroan sekurang – kurangnya tujuh hari sebelum rapat itu diadakan.

Dalam panggilan itu harus pula diberitahukan hari, tanggal, jam serta dimana rapat itu akan diadakan dan secara singkat acaranya.

Apabila semua pemilik saham hadir atau diwakili, maka panggilan seperti tersebut dalam ayat kedua pasal ini tidak perlu dilakukan dan rapat dapat mengambil keputusan - keputusan yang sah asal saja diadakan di dalam Wilayah Negara Republik Indonesia.

(12)

CONTOH

Pimpinan Rapat

Pasal 17.

Apabila dalam anggaran dasar ini tidak ditetapkan cara yang lain, maka segala rapat dipimpin oleh Direktur atau salah seorang anggota Direksi lainnya dan jika tidak ada anggota Direksi yang hadir, oleh Komisaris dan jika Komisaris tidak hadir, oleh salah seorang anggota Dewan Komisaris lainnya dan jika tidak ada anggota Dewan Komisaris yang hadir, oleh ketua yang dipilih dari- dan diangkat oleh para hadirin.--- Dari apa yang dibicarakan dan diputuskan dalam rapat harus dibuat suatu risalah yang dibubuhi tanggal dan ditandatangani oleh salah seorang pemilik saham yang hadir.--- Penandatanganan itu tidak perlu jika risalahnya dibuat oleh seorang Notaris.

Hak Suara

Pasal 18.

Apabila dalam anggaran dasar ini tidak ditetapkan cara yang lain, maka segala keputusan diambil dengan undian jika mengenai orang dan usul dianggap ditolak jika mengenai soal – soal lain.- Dalam rapat umum para pemilik saham setiap saham memberikan hak untuk mengeluarkan satu suara.

Perwakilan dalam rapat harus dilakukan dengan surat kuasa, sedang anggota Direksi dan Dewan Komisaris serta para pegawai perseroan pada umumnya tidak diperkenankan menjadi wakil dalam rapat umum para pemilik saham, teristimewa pada waktu pemungutan suara dilakukan dan suara yang dikeluarkan oleh mereka sebagai

kuasa adalah tidak sah.

Ketua rapat berhak untuk meminta upaya surat – surat saham dan surat – surat kuasa untuk mengeluarkan suara diperlihatkan kepada rapat sebelum rapat dimulai.--- Pemungutan suara tentang diri orang dilakukan dengan surat – surat kecil yang tidak ditandatangani dan tentang soal – soal lain dengan lisan.

Keuntungan / Kerugian

Pasal 19.

(13)

CONTOH

Keuntungan bersih yaitu keuntungan kotor yang diperoleh setelah dikurangi dengan penghapusan – penghapusan, pajak – pajak dan pengeluaran – pengeluaran lainnya yang dianggap perlu, akan dibagikan dengan cara sebagai berikut :--- --Untuk Direksi sebesar 7 % ( tujuh persen );--- --Untuk Dewan Komisaris sebesar 4 % ( empat persen );--- --Untuk dana sosial sebesar 3 % ( tiga persen );--- --Untuk dana cadangan sebesar 15 % (lima belas persen);--- --Sedangkan sisanya akan dibagikan kepada para pemilik saham menurut keputusan rapat umum para pemilik saham.--- Jika perhitungan laba rugi pada suatu tahun menunjukkkan kerugian yang tidak dapat ditutup dengan uang cadangan, maka kerugian itu akan dicatat pada perhitungan laba rugi dari tahun – tahun yang akan datang dan selama kerugian itu belum tertutup seluruhnya, maka perseroan dianggap tidak mempunyai keuntungan.

Keuntungan yang telah dapat dibayarkan akan tetapi oleh yang berhak menerimanya tidak diambil dalam waktu lima tahun menjadi milik perseroan.

Dana Cadangan

Pasal 20.

Oleh perseroan dapat diadakan dana cadangan untuk menutup kerugian yang mungkin diderita pada suatu tahun yang besarnya akan ditetapkan oleh rapat umum para pemilik saham.--- Rapat tersebut dapat pula menentukan, bahwa dana cadangan itu baik sebagian maupun seluruhnya akan digunakan untuk modal kerja atau keperluan – keperluan lain.--- Pengurusan dari dana cadangan itu diserahkan kepada Direksi. Laba yang sudah diperoleh dari dana cadangan dimasukkan ke dalam perhitungan laba rugi.

---Perubahan Anggaran Dasar dan Pembubaran---

Pasal 21.

Untuk mengubah anggaran dasar ini, termasuk pula untuk

memperbesar atau memperkecil modal perseroan, keputusan untuk memperkecil modal yang ditempatkan, memperpanjang waktu

berdirinya perseroan atau membubarkan perseroan sebelum habis

(14)

CONTOH

waktunya ( hal mana guna kepentingan para kreditur harus diumumkan dalam Berita Negara dan salah satu surat kabar harian yang terbit di tempat kedudukan perseroan ), hanya dapat dilakukan dalam rapat umum para pemilik saham yang sengaja diadakan untuk maksud itu, dalam rapat mana harus hadir atau diwakili sekurang – kurangnya dua pertiga dari jumlah saham yang dikeluarkan oleh perseroan dan keputusan – keputusan yang bersangkutan harus disetujui oleh sekurang – kurangnya dua pertiga dari jumlah suara yang dikeluarkan dengan sah.--- Apabila dalam rapat pertama quorum tidak tercapai, maka dalam waktu satu bulan akan tetapi secepat – cepatnya satu minggu kemudian dapat diadakan rapat untuk kedua kalinya dengan syarat – syarat yang sama seperti yang dibutuhkan untuk rapat pertama, dalam rapat mana dapat diambil keputusan – keputusan yang sah asal saja disetujui oleh sekurang – kurangnya dua pertiga dari jumlah suara yang dikeluarkan dengan sah.---

Penyelesaian

Pasal 22.

Jika perseroan ini dibubarkan, maka keputusan pembubaran

tersebut harus didaftarkan pada kantor Panitera Pengadilan Negeri di tempat kedudukan perseroan dan pula diumumkan dalam Berita Negara dan dalam satu surat kabar harian atau lebih yang terbit ditempat kedudukan perseroan, dalam pengumuman mana harus pula dimuat panggilan kepada para kreditur.--- Direksi dibawah pengawasan (para) Komisaris diwajibkan melakukan penyelesaian, kecuali jika rapat umum para pemilik saham mengangkat penyelesai yang lain.--- Dari saldo penyelesaian tersebut setelah semua utangnya dilunasi terlebih dahulu dibayarkan kepada para pemilik saham untuk harga pokok saham – saham yang mereka miliki dan jika masih ada sisnya dibagikan kepada para pemilik saham menurut perbandingan harga

saham yang mereka miliki.

Selama penyelesaian belum berakhir, maka anggaran dasar ini pada suatu saat dimana kepada penyelesai diberikan pelepasan

tanggungjawab oleh rapat umum para pemilik saham.---

(15)

CONTOH

Aturan Penutup

Pasal 23.

Hal – hal yang tidak atau kurang cukup diatur dalam anggaran dasar ini diputuskan oleh rapat umum pemilik saham.---

Pasal 24.

Menyimpang dari apa yang ditetapkan dalam pasal 9, tentang cara pengangkatan anggota Direksi dan anggota Dewan Komisaris, maka untuk pertama kalinya diangkat sebagai : ---

DIREKSI :

--Direktur : Penghadap Saudara Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T --Wakil Direktur : Penghadap Saudara Ir. Muhammad Yamin

, Dipl.Ing

DEWAN KOMISARIS :

--Komisaris : Penghadap Saudara Ananda Nuriyah Wulandari S.H,.

M.H,. Pengangkatan – pengangkatan mana telah diterima baik oleh masing - masing yang bersangkutan dan akan diperkuat dalam rapat umum para pemilik saham yang akan diadakan untuk pertama kalinya.-- Direksi dan Komisaris baik masing – masing maupun bersama – sama diberi kuasa dengan hak untuk menyerahkan kekuasaan ini kepada orang lain untuk mengajukan permohonan kepada yang berwajib guna memperoleh pengesahan atas pendirian perseroan terbatas ini dan atas pendirian perseroan terbatas ini dan atas anggaran dasarnya, dengan diberi hak untuk mengadakan perbaikan – perbaikan dalam anggaran dasar ini yang ditetapkan oleh yang berwajib untuk mendapatkan pengesahan tersebut dan selanjutnya membuat serta menandatangani permohonan – permohonan dan akta

– akta perbaikan, singkatnya untuk melakukan segala tindakan yang masih diperlukan tidak ada yang dikecualikan.---

DEMIKIAN AKTA INI :

Diselesaikan dan dilangsungkan di Jakarta, pada hari dan tanggal tersebut diatas, dengan dihadiri oleh Saudari Karina Ayu,SH, dan Nona Gisselle Armani, SH, kedua – duanya pegawai Kantor Notaris dan bertempat tinggal di Jakarta, sebagai para saksi.-

(16)

Setelah akta ini saya, notaris, bacakan kepada para penghadap dan para saksi, maka pada ketika juga, para penghadap, para saksi dan saya, notaris, menandatanganinya.---

Dibuat dengan tidak memakai renvooi, baik coretan, tambahan maupun coretan serta gantiannya.--- ----

Minta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.--- ---Diberikan untuk SALINAN yang sama bunyinya.---

Jakarta, 28 Juli 2012 Notaris,

(Ananda Nuriyah Wulandari S.H,. M.H) ,

S . H , M . H )

(17)

SK. A00/JKT/2013 20 Desember 2013

Kantor: Jl. Mawar Indah No. 123

Jakarta Pusat Telp. (021) 8953877

SURAT KETERANGAN

NO. A00/JKT/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Ananda Nuriyah Wulandari S.H, M.H

Notaris di Jakarta,

Menerangkan bahwa dengan akta saya ini tertanggal 26 Juli 2012 telah didirikan perseroan terbatas: PT. FOLKLORE CONSTRUCTION. Berkedudukan di Jakarta dan pengesahan anggaran dasar perseroan terbatas tersebut sedang dalam pengurusan ke Departemen Kehakiman.

Surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan dimana perlu.

Jakarta, 28 Juli 2012 Notaris

(Ananda Nuriyah Wulandari S.H,. M.H) Notaris

Ananda Nuriyah Wulandari S.H., M.H

Jl. Mawar Indah No. 123,

Kelurahan Menteng, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat

(18)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK JAWA BARAT Jalan Jenderal Sudirman Kav. 52-53, SCBD Lt

13, Jakarta Selatan Nomor : PPK-0265/WP1.04/KP.10/2010

Perihal : Pemberitahuan tentang Pemeriksaan Pajak Jakarta, 12 Agustus 2012

K e p a d a

Yth. PT. FOLKLORE CONSTRUCTION Kantor Artha Graha Building, Lantai 10, Sudirman Central Business District (SCBD)

Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

Setelah mempertimbangkan bahwa :

1. Nama Pengusaha : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T..

2. Merk Usaha : PT. F O L K L O R E C O N S T R U C T I O N 3. Jenis Usaha : Jasa Konstruksi & Konsultan

4. A l a m a t : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10 Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

5. 5. N P W P : 1.298.998.755

Telah memenuhi persyaratan sebagai Pengusaha Kena Pajak sesuai dengan ketentuan Undang- Undang Pajak Pertambahan Nilai no 42 tahun 2009 beserta peraturan pelaksanaannya, maka pengusaha tersebut ditetapkan sebagai pengusaha kena pajak.

- Terhitung tanggal : 12 Agustus 2012 - Nomor pengukuhan : PKP. 789.000.987 - Kode Seri Faktur Pajak : AGS-089007

Dengan ketentuan bahwa ketetapan ini diperbaiki apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Dikeluarkan di : Jakarta Pada Tanggal : 12 Agustus 2012

A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KEPALA SEKSI T.U.P

Musthofiyatun Nissa. S.E NIP : 111129987760

PPK-0249/WP1.02/KP.90/2012

(19)

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK JAKARTA SELATAN

No Reg : 0265.KNPWP.989-2014 NAMA

ALAMAT

KODE CABANG NPWP

: PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

: Kantor Artha Graha Building, Lantai 10 Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190.

: 21/JAKARTA – KP/090 : 1.298.998.755

A.N KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK JAKARTA SELATAN

Musthofiyatun Niss. S.E NIP : 111129987760

ke Kantor Pelayanan Pajak yang bersangkutan.

2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan membayar pajak,

3.

Pelayanan Pajak lama maupun Kantor Pelayanan Pajak Baru.

(20)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 023 / 9-15 / PB / 03/ 2012

MENTERI HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA

Membaca : Surat permohonan tanggal 28 Juli 2012 Nomor : K.A.9/24/3 dari Notaris

Ananda Nuriyah Wulandari S.H, M.H

. dalam hal ini selaku kuasa dari Perseroan Terbatas tersebut di bawah ini ;

PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

Menimbang : Bahwa berdasarkan pernyataan Notaris, Akta Pendirian Perseroan yang disampaikan telah memenuhi syarat-syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku sehingga tidak ada keberatan untuk memberikan persetujuan atas Akta Perubahan Dasar yang dimaksud.

Mengingat : 1. Pasal II Aturan Peralihan Undang – Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Kitab Undang – Undang Hukum Dagang (staad sblad tahun 1847

nomor 23) sebagaimana telah dirubah, terakhir dengan Undang –

Undang nomor 4 tahun 1971 tentang perubahan dan penambahan

ketentuan pasal 54 kitab Undang – Undang Dagang (Lembar

Negara tahun 1971 nomor 20 tambahan lembaran Negara nomor

2959).

(21)

ME MUTUSK AN : Menetapkan :

PERTAMA : Memberikan persetujuan atas akta pendirian Perseroan Terbatas : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

wa : 1.298.998.786

berkedudukan di Jakarta Selatan, Jakarta, sesuai dengan Data Akta Pendirian Perseroan tanggal 28 Juli 2012 yang dibuat oleh Notaris

Ananda Nuriyah Wulandari S.H,. M.H

. berkedudukan di Jakarta.

KEDUA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 28 Juli 2012 A.n. MENTERI HUKUM DAN HAM INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM

HUKUM DAN HAM

SIMANJUNTAK S.H., M.Kn.

NIP. 00987663987129873

u.b.

DIREKTUR PERDATA

(22)

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

NO. SIUP: 982/2002-P/15-02/PB/XI/2013

NAMA PERUSAHAAN : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10 Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

NAMA PEMILIK/PENANGGGUNG JAWAB : Dr. Rintami Eka Nurmala S.T., M.T.

ALAMAT PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB : Jln H Muin 1, Tugu, Depok, Jawa Barat.

NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) : 1.298.998.786

GOLONGAN USAHA : Golongan AB

BIDANG USAHA : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA

JENIS KEGIATAN USAHA : PELAKSANAAN KONSTRUKSI DOMESTIK

JENIS BARANG/JASA DAGANGAN UTAMA : BAHAN-BAHAN BANGUNAN DAN JASA KONSTRUKSI UTAMA PROYEK

Surat Izin Usaha Perdagangan (Siup) ini berlaku untuk melakukan kegiatan perdagangan diseluruh wilayah republik indonesia selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usahanya.

Dikeluarkan di : JAKARTA

Pada Tanggal : 15 AGUSTUS 2012

A.n. MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN PERDAGANGAN

DKI JAKARTA

Drs. Aida Nuraini NIP. 7789.0990.999

Tidak berlaku untuk kegiatan jasa penyaluran anamat perdagangan komoditi dengan penyerahan kemudian (Commodity Future Trading)

(23)

PEMERINTAH DAERAH PROPINSI DKI JAKARTA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL

Nomor: 1.003171.3171.2.01054

Nama Perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION Alamat Kantor Perusahaan : Jl. Jenderal Sudirman

RT/RW : 003 / 012

Kelurahan / Kecamatan : Kebayoran / Kebayoran Baru Kabupaten / Kotamadya : Jakarta Selatan

Propinsi : DKI Jakarta

Kode Pos : 12190

Nomor Telepon / Fax : (021)8457321 Fax. (021) 8457321 Penanggung Jawab Perusahaan : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T.

Kekayaan Bersih (KB) : Rp. 10.000.000.000

N.P.W.P. : 1.298.998.755

Izin Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku untuk melakukan KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI (KONTRAKTOR) diseluruh wilayah Republik Indonesia selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usahanya.

Ditetapkan di : Jakarta

Pada tanggal : 16 Agustus 2012 a.n. Wakil Gubernur Propinsi DKI Jakarta Pembangunan Sekda

Propinsi DKI Jakarta

(Ir. Drs.Basuki Thajapurnama)

NIP. 123 456 789 1998 09

(24)

(Ir. Drs. Thaja Purnama) DAFTAR BIDANG / SUB BIDANG

USAHA JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI (KONTRAKTOR) (*) PT / CV / KOPERASI : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION NOMOR IUJK : 1.00989.99878.00987

NO. BIDANG SUB BIDANG GOLONGAN

1 2 3 4

1 Sipil - Drainase & Jaringan A-1 Pengairan.

- Jalan, Jembatan, A-1 Landasan dan Lokasi

Pengeboran Darat.

- Gedung dan Perumahan A-1 2 Arsitektur

- Gedung dan Pabrik Pertamanan.

A-1

Ditetapkan di : Jakarta

Pada tanggal : 16 Agustus 2012 a.n. Wakil Gubernur Propinsi DKI Jakarta Pembangunan Sekda

Propinsi DKI Jakarta

NIP. 123 456 789 1998 09

(25)

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Nomor : 2001/AKAINDO/17/04/20

Berdasarkan ketentuan Pasal 8 huruf b Undang-undang No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi wajib memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU), dan berdasarkan Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nomor : 11a Tahun 2008 tentang Registrasi Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional menetapkan bahwa :

Nama Perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

Nama Pimpinan/PJBU : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T.

Alamat Badan Usaha : Jl. Jenderal Sudirman

Kelurahan : Kebayoran

Kecamatan : Kebayoran Baru

Kode pos : 12190

Provinsi : DKI Jakarta

Nomor Telepon : (021)8457321

No. Fax : (021) 8457321

NPWP : 1.298.998.786

Jenis Usaha : Jasa Konstruksi

Sifat Usaha : Umum/ Spesialis

Kemampuan Keuangan : Rp. 10.000.000.000,-

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan serta dapat melaksanakan kegiatan uasaha jasa pelaksana konstruksi di seluruh wilayah Republik Indonesia, dengan klasifikasi dan kualifikasi sebagaimana yang tercantum di halaman belakang sertifikat ini.

Sertifikat ini dinyatakan berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan, dan berakhir pada tanggal 13-Januari- 2026, serta harus diregistrasi ulang pada tahun ke-2 (dua) dan tahun ke-3 (tiga).

Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 13 Januari 2023 .

LPJK Nasional/ DKI Jakarta LPJK Nasional/ DKI Jakarta

Badan Pelaksana Registrasi Usaha Bidang Perusahaan

Muhammad Aiff, BE Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T.

Ket

Keterangan :

1. Sertifikat ini harus dilampiri Daftar Pekerjaan, dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari sertifiksi.

2. Data yang tertera dalam SBU dan Daftar Perolehan Pekerjaan dapat diklarifikasi melelui www.lpjk.org.

3. Untuk kepentingan registrasi ulang sertifikat ini dilarang dilaminasi.

LEMBAGA

PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI NASIONAL National Construction Services Development Board

Nomor Registrasi : 1-5439-5-07-2-11-117483

CONTOH

(26)

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

BERDASARKAN UU NO. 03 TAHUN 1982 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN NOMOR PENDAFTARAN

1-5439-5-07-2-11 BERLAKU S/D TANGGAL 13 JANUARI 2026

NAMA PERUSAHAAN : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION STATUS : KANTOR PUSAT

ALAMAT : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10, Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

Jakarta, 28 Juli 2012

KANTOR KEMENTRIAN PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANAN

KOTA DKI JAKARTA KEPALA,

Hasan Nuddin, SE.

NIP. 19670203 198303 1 001 Perhatian

1. Tanda Daftar Perusahaan wajib dipasang di tempat yang mudah terlihat oleh umum.

2. Nomor Tanda Daftar Wajib dicantumkan pada papan nama perusahaan dan dokumen-dokumen yang dipergunakan dalam kegiatan usaha.

3. Apabila Tanda Daftar Perusahaan hilang atau rusak, wajib mengajukan permintaan tertulis kepada kantor pendaftaran perusahaan untuk memperoleh penggantinya dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah kehilangan atau rusak.

4. Setiap perubahan atas hal-hal yang didaftarkan wajib dilaporkan kepada kantor pendaftaran perusahaan yang menyebutkan alasan-alasannya, dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah terjadinya perubahan.

5. Daftar Perusahaan dihapus apabila terjadi hal-hal berikut ini : a. Perusahaan menghentikan segala kegiatan usahanya;

b. Perusahaan berhenti pada waktu akta pendiriannya kadaluarsa;

c. Perusahaan dihentikan segala kegiatan usahanya berdasarkan suatu putusan Pengadilan Negeri yang telah memperoleh kekuatan hokum yang tetap.

6. Tanda Daftar Perusahaan berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak diterbitkan dan wajib diperbaharui selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlakunya berakhr.

Ketentuan Pidana

1. Barang siapa yang menurut Undang-Undang ini atau peraturan pelaksanaannya diwajibkan mendaftarkan perusahaannya dalam Daftar Perusahaan yang dengan sengaja atau karena kelalaiannya tidak memenuhi kewajibannya diancam dengan hokum pidana penjara selama-lamanya 3 (tiga) bulan atau pidana denda setinggi-tingginya Rp. 3.000.000,00 (tiga juta rupiah). Tindak pidana tersebut merupakan kejahatan. (pasal 32)

2. Barang siapa melakukan atau menyuruh melakukan pendaftaran secara keliru atau tidak lengkap dalam Daftar Perusahaan diancam dengan pidana kurungan selama-lamanya 3 (tiga) bulan atau pidana setinggi-tiongginya Rp. 1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu rupiah). Tindak pidana tersebut merupakan kejahatan. (pasal 33)

3. Barang siapa tidak memenuhi kewajibannya menurut Undang-Undang ini dan atau peraturan peraturan pelaksanaannya untuk menghadap atau menolak untuk menyerahkan atau mengajukan sesuatu persyaratan dan atau keterangan lain untuk keperluan pendaftaran dalam Daftar Perusahaan diancam hokum pidana kurungan selama-lamanya 2 (dua) bulan atau pidana denda setinggi-tingginya Rp. 1.000.000, 00 (satu juta rupiah). Tindak pidana tersebut merupakan kejahatan. (pasal 34).

(27)

DINAS PEKERJAAN UMUM PROVINSI DKI JAKARTA Jl. Cendrawasih Cendikia 09A

Jakarta Timur

PANITIA PRAKUALIFIKASI PROVINSI DKI JAKARTA

TANDA DAFTAR REKANAN

Nomor : 0084 / 03 / 0008Y

Berdasarkan penilaian Panitia Prakualifikasi Provinsi DKI JAKARTA, yang dibentuk dengan Keputusan Gubernur DKI JAKARTA no.103 tahun 2011 tertanggal 9 Agustus 2012, dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama Perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTUCTION

Nama Pimpinan Perusahaan : Dr. Rintami Eka Nurmala S.T.,M.T Alamat Perusahaan : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10,

Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

Nomor Pokok Wajib Pajak : 1.298.998.786

Kode Rekanan : 1.08.1932.2456

Nilai Kekayaan Bersih : Rp. 10.000.000.000,-

Dinyatakan diterima sebagai rekanan untuk unit kerja di Provinsi Jakarta bidang usaha : PEMBORONG PROYEK

Dengan klasifikasi dan kualifikasi untuk bidang , sub bidang dan lingkup pekerjaan ( spesialisasi ) sebagai berikut :

NO. KODE BIDANG

1. 001 SIPIL

2. 002 BANGUNAN GEDUNG

3. 003 MEKANIKAL DAN ELEKTRICAL

**UAP235111352003265901257498900359***

Tanda Daftar Rekanan ini berlaku sampai dengan tanggal : 12 DESEMBER 2025 Jakarta, 9 Agustus 2012

A.n. GUBERNUR/KEPALA DKI JAKARTA

SELAKU KETUA PANITIA PRAKUALIFIKASI DKI JAKARTA KEPALA KANWIL DINAS PEKERJAAN UMUM

DKI JAKARTA

SERI No.. A 26599 H. Kuncoro Saptahadi, ST.MT.

NIP. 19881209 199802 1 001

(28)

LAMPIRAN TANDA DAFTAR REKANAN

Nomor :

1618 / 8 / 2 / 2013

Nama Perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION Kode Rekanan : 1.08.1932.2456

NO. SUB BIDANG KUALIFIKASI

1. S01. DRAINASE, JARINGAN PENGAIRAN A

2. S02. JALAN DAN JEMBATAN KERETA API A

3. S03. HIGHWAY ENGINEERING & CONSTRUCTION A

4. S04. JALAN KELAS 1,2 & 3 A

5. S05. JEMBATAN CABLE STAYED A

6. S06. FLY OVER & TUNNEL A

7. S03. GEDUNG DAN PABRIK A

8. S04. AIR PORT A

9. S04. BANGUNAN PENGELOLAAN AIR BERSIH & AIR LIMBAH

A

10. S05. PEMBUKAAN LAHAN A

11. S06. DERMAGA, PENAHAN GELOMBANG DAN TANAH A

12. S07. PERTAMANAN A

13. S08. PERUMAHAN DAN PEMUKIMAN A

14. T01. PEKERJAAN MEKANIKAL A

15. T02. PEKERJAAN ELEKTRIKAL A

16. S010

PEKERJAAN BANGUNAN KHUSUS A

(29)

PENDAFTARAN PERUSAHAAN NO: 252/BPJSK/SK-20/2014

1 Nama Perusahaan :

PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

2 Alamat : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10,

3 No. Telpon : (021)8457321

4 Sumber Pembiayaan Proyek : APBN/APBD. TK. I/APBD TK II/INPRES /SWASTA NASIONAL/SWASTA ASING *) 5 Harga Kontrak / Bangunan : -

6 Macam Pekerjaan : Pekerjaan Konstruksi Sipil

7 Lokasi Proyek : Jalan Bintang Selatan (Jalan Penghubung

Jalan Raya Lintas Utama Sumatra – Desa Sungai Lanang Kecamatan Rawas Ulu, Kabupaten Musi Rawas, Sumatra Selatan

8 No. IMB / Tanggal : -

9 Pemilik Proyek : Dinas Bina Marga Kabupaten Sumatra Selatan

10 Nomor / SPK & Tanggal : -

11 Jumlah Tenaga Kerja : 350 Orang

12 Masa Pertanggungan/Masa Kontrak : 13 Desember 2024 s.d 15 Desember 2025

13 Jenis Pertanggungan : Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian

14 Keterangan lain-lain : -

Disetujui oleh,

Jakarta, 01 Desember \\

Diisi oleh,

BPJS KETENAGAKERJAAN PIMPINAN PERUSAHAAN,

(Ir. Zahratul Hayati) (Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T.,M.T.)

Kabid Operasi Direktur Utama

Catatan: *) Coret yang tidak perlu Tembusan:

1. Pemilik Proyek

2. Dinas Pengawasan Pembangunan Provinsi DKI Jakarta 3. BPJS Ketenagakerjaan Setempat (Asli)

4. Arsip Perusahaan

(30)

JS-07. 000295

SERTIFIKAT KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

NO: 252/BPJSK/SK-20/2024

Direksi BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

Alamat Perusahaan : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10, Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

Telah didaftarkan sebagai peserta BPJS KETENAGAKERJAAN sesuai dengan ketentuan dalam - Undang-Undang No. 24 Tahun 2011

Ditetapkandi : Jakarta

Pada Tanggal : 01 Desember 2024 BPJS KETENAGAKERJAAN

DIREKSI

Nomor Kendali: JS-07. 000295 Ir. Zahratul Hayati

Kabid Operasi

(31)

PEMERINTAHAN PROPINSI DKI JAKARTA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Jendral Sudirman, Jakarta Selatan 12190

SURAT FISKAL

No. Reg. 08/FSIC/11/DP/2024

Kepala Dinas Pendapatan Daerah DKI Jakarta menerangkan Perusahaan di bawah ini :

Nama Perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION Alamat : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10,

Nama Pemilik : Dr. Rintami Eka Nurmala , S.T., M.T.

Tahun : 2020

Telah melunasi segala kewajibannya kepada Pemerintah Daerah dengan baik.

Demikian Surat Keterangan Fiskal ini diberikan dan dapat dipergunakan untuk MENGIKUTI TENDER PROYEK DI WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA MULAI TANGGAL 01 Januari S/D 31 Desember 2025.

Jakarta, 19 Februari 2024

KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH

PROVINSI DKI JAKARTA

Drs. Anita Rahmania NIP. 19650102 198303 1 004

Disahkan Oleh : PLS KEPALA DINAS

PENDAPATAN PROVINSI DKI JAKARTA

A. AGUS., MM., Phd.

NIP : 19570908 198003 1 002

(32)

KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI TK. I JAKARTA JAKARTA CHAMBER OF COMMERCE AND INDUSTRY

DUTA PERMAI BLOK 15-16

Jl. Majapahit No. 18-20-20 Jakarta 45367 – Indonesia

PO BOX 5742 JKT. Phone : 4932458 ( hunting ) – 4967128, Fax : (021)493722

SURAT KETERANGAN

NO : 28.006/ANGG/07/JK

KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI TINGKAT I JAKARTA Menerangkan bahwa,

Nama Perusahaan : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION Penanggung Jawab : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T

Alamat Perusahaan : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10, Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

No. Telepon : (021)8457321 Fax. (021) 8457321 ADALAH ANGGOTA KADIN TK.I JAKARTA Dengan data-data sebagai berikut

Terdaftar tanggal : 28 September 2014

Nomor Keanggotaan : KADIN-27.006/ANGG/13/JK

Bidang Usaha : - KONTRAKTOR

- ARSITEKTUR

- KONSULTAN KONSTRUKSI

Akte Pendiri / Notaris : No. 427/2004 Tanggal 28 Juli 2012/Ananda Nuriyah Wulandari, S.H,. M.H

Izin Usaha Nomor : SIUJK 1.00989.99878.00987

Surat Keterangan ini sesuai dengan UU No. 1 Tahun 1987 Tentang Kadin dan Keppres No.

80 Tahun 2003 Tentang Pengesahan AD/ART Kadin. Dan dikeluarkan untuk dapat dipergunakan mengikuti PRAKUALIFIKASI dan PELELANGAN PROYEK-PROYEK yang juga merupakan SURAT KETERANGAN atau TANDA KEANGGOTAAN SEMENTARA.

Surat Keterangan ini berlaku sejak dikeluarkan, sampai dengan tanggal 15 SEPTEMBER 2025 dan akan batal dengan sendirinya apabila dipergunakan menyimpang dari yang dimaksud di atas.

Jakarta, 28 September 2014

KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI TK.I JAKARTA KETUA KOMPARTEMEN JASA KONSTRUKSI

Jaelani Ramadhan, ST, MSc NIP : 356.257.159

Dikeluarkan tanpa biaya

(33)

ASOSIASI KONTRAKTOR INDONESIA

ASOSIASI JASA KONSTRUKSI INDONESIA

TANDA ANGGOTA

PENGURUS ASOSIASI JASA KONTRUKSI INDONESIA MENETAPKAN

PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

BERKEDUDUKAN DI : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10, Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

SEBAGAI ANGGOTA : NO.087/AKI/VI/13 SEJAK TANGGAL : 10 September 2023

BERLAKU SAMPAI DENGAN : 10 SEPTEMBER 2025

JAKARTA, 10 SEPTEMBER 2023

Ir. SURYANTO, Msc., D.eng.

KETUA

Menyatakan bahwa fotocopy ini terdiri dari Satu (1) halaman yang kata demi kata Telah dicocokkan dan ternyata sesuai dengan Akta untuk keperluan tersebut telah diperlihatkan Kepada saya, Rinaldo Sianturi, SH. Notaris di Jakarta Dan setelah dicocokkan dengan fotocopy ini maka Aslinya telah diberikan kembali kepada yang Berkepentingan.

(34)

G A P E N S I

(GABUNGAN PELAKSANA KONSTRUKSI NASIONAL INDONESIA)

TANDA ANGGOTA BIASA

No. 1118/01/2020

NAMA PERUSAHAAN : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION NAMA PIPMPINAN : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T.,M.T

N.P.W.P. : 1.298.998.786

NO.SIUJK : SIUJK 1.00989.99878.00987

ALAMAT PERUSAHAAN : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10, Sudirman Central Business District (SCBD) Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190,

Indonesia.

adalah Anggota Biasa Gabungan Pelaksana Konstruksi Nasional Wilayah Tk. I JAKARTA PUSAT Jakarta, 10 September 2023

Badan Pimpinan Daerah GAPENSI Badan Pimpinan Pusat GAPENSI

Tingkat I JAKARTA PUSAT

Ir. ISMOKO MT Ir. DANI IKHSANUDIN .MT

Ketua Umum Ketua Umum

Berlaku dari 10 September 2023 sampai dengan 10 September 2025

(35)

Struktur Organisasi Perusahaan

(36)

LEMBAR DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION Alamat : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10,

Telepon/Fax : (021)8457321 Fax. (021) 8457321 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta pendirian nomor: K.A.9/24/3.

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (PUPR) Direktorat Jenderal Bina Marga;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

2 Status :

3. Alamat Kantor Pusat : Kantor Artha Graha Building, Lantai 10, Sudirman Central Business District (SCBD) Jl.

Jend Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia.

4. No. Telepon : (021)8457321 5. No. Fax : (021) 8457321 B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : K.A.9/24/3

(37)

b. Tanggal : 28 Juli 2012

c. Nama Notaris : Ananda Nuriyah Wulandari, S.H,. M.H d. Nomor Pengesahan Kementerian

Hukum dan HAM

: No. A00/JKT/2012

2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan a. Nomor

: K.A.9/24/3

b. Tanggal : 28 Juli 2012

c. Nama Notaris : Ananda Nuriyah Wulandari, S.H,. M.H

C. Pengurus Badan Usaha 1. Dewan Direksi

No. Nama Pendidikan

Terakhir Jabatan Profesi/

Keahlian 1

Dr. Rintami Eka Nurmala,

S.T., M.T.

S3 Direktur Utama Teknik Sipil

2

Dhiya`u Syauqii, S.T, M.T.

S2 Direktur Teknik Teknik Sipil 3

Nabila Sitta Rahmawati,

S.T., M.T.

S2 Direktur Operasi Teknik Sipil 4

Ananda Nuriyah Wulandari,

SE, M.M

S2 Direktur Administrasi dan Keuangan

Ekonomi 5

Amertya Zertha

Ramadhani, S.T., M.M.

S2 Direktur SDM dan Pengembangan

Manajemen

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan

: SIUJK 1.00989.99878.00987

2. Masa berlaku izin usaha : Selama perusahaan yang bersangkutan

masih melakukan kegiatan usaha.

(38)

3. Instansi pemberi izin usaha : Kementerian Perindustrian Dan Perdagangan Republik Indonesia 4. Kualifikasi Usaha : Barang dan Jasa Konstruksi 5. Jenis Kegiatan Usaha : Pelaksanaan Konstruksi E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi

: 1.003171.3171.2.01054 Tanggal 28 Juli 2012

2. Masa berlaku izin : Selama perusahaan yang bersangkutan masih melakukan kegiatan usaha.

3. Instansi pemberi izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama Persentase

1

Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T.

50%

2

Dhiya`u Syauqii, S.T, M.T.

25%

3 Ir. Muhammad Yamin, Dipl.Ing. 25%

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 1.298.998.755

2 Surat Keterangan Fiskal : NO. SIUP: 982/2002-P/15- 02/PB/XI/2012

Tanggal 13 September 2012

(39)

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

No Nama Pendidikan

Terakhir

Jabatan Profesi/Keahlian I TENAGA PIMPINAN

1 Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T. S3 Direktur Utama Teknik Sipil 2 Dhiya`u Syauqii, S.T, M.T. S2 Direktur Teknik Teknik Sipil 3 Nabila Sitta Rahmawati, S.T., M.T. S2 Direktur Operasi Teknik Sipil 4 Ananda Nuriyah Wulandari, SE, M.M S2 Direktur Administrasi

dan Keuangan

Ekonomi 5 Amertya Zertha Ramadhani, S.T., M.M. S2 Direktur SDM dan

Pengembangan

Manajemen II TENAGA TEKNIS PROYEK

1 Nandhika Bayu Aji, ST. MT. S2 Project Manager Teknik Sipil 2 Adi Nugroho Rizki Utomo, S.T. S1 Planning/Scheduling Teknik Sipil 3 Ir. Rio Valentino Aditiya S1 Site Manager Teknik Sipil 4 Alief Rizky Febriyan, S.T. S1 Quality Control Teknik Sipil

5 Fauzan Rabbani, ST.MT S2 Safety Manager Teknik Sipil

6 Muhammad Fikri Ramadhani, ST S1 Drafter / CAD Teknik Sipil 7 Satrio Danar Iswara, ST S1 Koordinator Pelaksana Teknik Sipil 8 Agung Budi Putra Wibowo, A.Md D3 Koordinator Surveyor Teknik Sipil

9 Anri Ansah Nasution, A.Md D3 Estimator Teknik Sipil

10 Daniel Efriand Hutabarat, A.Md D3 Estimator Teknik Sipil 11 Laurensius Aven Melvin, A.Md D3 Procuremen/Equipment Teknik Mesin 12 Muhammad Satria Wicaksono,A.Md D3 Procuremen/Equipment Teknik Mesin 13 Gilang Firmansyah,A.Md D3 Procuremen/Equipment Teknik Mesin

14 Ipan Yopani, A.Md D3 Head of

Procurement/Equipment

Teknik Mesin

(40)

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No. Nama Alat Merk Jumlah Status

Kepemilikan

Tahun

1 Bulldozer CAT D6N 5 Milik Sendiri 2015

2 Wheel Loader CAT 938 10 Milik Sendiri 2016

3 Excavator Komatsu

PC200

4 Milik Sendiri 2017

4 Back Hoe Kobelco

SK210

5 Dump Truck Hino

Ranger

6 Motor Grader CAT 140K 4 Milik Sendiri 2020

7 Concrete Paver Gomaco GP 2600

8 Tandem Roller Bomag

BW120AD

6 Milik Sendiri 2014 9 Pneumatic Tyre

Wheel Roller

Caterpillar CW34

3 Milik Sendiri 2016 10 Road Marking

Machine

Graco LineLazer

11 Soilmec CM-70 1 Milik Sendiri 2022

12 Crawler Crane Kobelco 7065

13 Mobile Crane Tadano 1 Milik Sendiri 2023

14 Water Tank Truck

Mitsubishi Fuso

15 Concrete Pump Putzmeister 4 Milik Sendiri 2018

16 Genset Perkins

1006

3 Milik Sendiri 2019 17 Stamper Tanah Wacker

Neuson

2 Milik Sendiri 2016 18 Mobil Pick Up Toyota

Hilux

19 Mesin Las Lincoln

Electric

20 Batching Plant Liebherr 1 Milik Sendiri 2024

21 Alat Pancang Hydraulic Static Pile

Driver

(41)

I. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No Nama Proyek Waktu

Pelaksanaan Kota Negara 1

Pembangunan Jalan Layang Non Tol

(JLNT) Antasari-Blok M

2012 Jakarta

Indonesia 2

Renovasi Jembatan Merah Surabaya 2013 Surabaya

Indonesia 3

Konstruksi Gedung Perkantoran Binacitra 2014 Bandung

Indonesia 4

Pembangunan Flyover Gatot Subroto 2015

Medan

Indonesia 5

Pembangunan Pabrik Manufaktur PT

Apparel One Indonesia

2016 Semarang

Indonesia

6

Pengembangan Kawasan Industri Jababeka Cikarang

2017 Bekasi

Indonesia

7

Proyek Reklamasi Pantai Losari Makassar 2018 Makassar

Indonesia 8

Pembangunan Bandara Internasional Bali

Utara

2019 Bali

Indonesia

9

Konstruksi Jalan Tol Solo - Yogyakarta - YIA Kulon Progo

2020 Surakarta

Indonesia

10

Pembangunan Bendungan Meninting di Kabupaten Lombok Barat

2021 Lombok

Indonesia

11

Revitalisasi Pelabuhan Batu Ampar Batam 2022 Batam

Indonesia 12

Proyek Perumahan Rakyat Rusun Lanud

Halim Perdana Kusuma

2023 Jakarta

Indonesia

13

Pembangunan MRT Jakarta Lin Timur- Barat Fase 1 Tahap 1

2024 Jakarta

Indonesia

(42)

J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor : 056/SKB/04/2024 Tanggal : 01 Januari 2024 Nama Bank : Bank Mandiri

Nilai : Rp. 290.000.000.000,-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 01 Januari 2024

PT. FOLKLORE CONSTRUCTION

Dr. Rintami Eka Nurmala, S.T., M.T.

Direktur Utama

(43)

(44)