SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
NAMA : NOOR AISYAH
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BANJARMASIN, 10-08-1988
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
STATUS : JANDA
ALAMAT : DESA MUARA LAUNG
NO KTP : 6212014808870002
NAMA : ALPIANSYAH
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MUARA LAUNG, 13-01-1989
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : SWASTA
STATUS : PERJAKA
ALAMAT : DESA MUARA LAUNG
NO KTP : 6212031301890001
Pada Hari / Tanggal : Senin, 06-02-2017 M
Bersama-sama Saya dan keluarga. Terdekatnya secara suka rela, sadar dan tanpa ada tekanan pihak lainnya sepakat mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama Noor Aisyah Binti Maryono Atas izin dan restu sari asbahnya serta saksi-saksi bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan.
“AKAD NIKAH SIRRI”
Dengan Pihak Kedua Alpiansyah Bin Uwe sesuai dengan syariat Islam.
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan mengurus dan menyelasaikan Akte Nikah pada pihak berwenang / KUA setempat dalam waktu relative singkat.
Demikian Surat Pernyataan Keterangan Nikah Sirri in dibuat dengan sebernarnya untuk di pergunakan dan pegangan bagi yang bersangkutan.
Banjarmasin, 06 Pebruari 2017 Pihak Pertama :
NOOR AISYAH (……….)
Pihak Kedua :
ALPIANSYAH (……….)
Mengetahui : Bertindak :
Saksi – saksi : Ketua RT………. / RW ………. Sebagai Penghulu / Orang Tua Kel. / Desa ……… Yang Menikahkan H. ISMAIL (………)
SYAHID (………) ……… H. ISMAIL MANSUR
SURAT KETERANGAN NIKAH No. 07/NTR/V/2017
Pada hari ini ……….., bertepatan dengan tanggal ……….. Wita di tempat Rumah Penghulu. Telah dilaksanakan Pernikahan / Perkawinan atau “IJAB KABUL” atas dasar keinginan dan kehendak bersama dari kedua belah pihak Suami dan Istri yang bersangkutan dengan Wali Nasab serta disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang datang turut menyaksikan acara pernikahan tersebut menghadap bersama kepada saya, untuk membina hidup keluarga bahagia Lahir dan Batin.
ANTARA
1. Nama Lengkap / Bin : ALPIANSYAH / UWE 2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Laung I, 13-01-1989 3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Muara Laung I
DENGAN
1. Nama Lengkap / Bin : NOOR AISYAH / MARYONO 2. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10-08-1988 3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Muara Laung I
Mas Kawin / Maharnya berupa uang : Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) Tunai
Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat, bersama di atas materai Rp. 6.000,- semoga yang bersangkutan dapat mempergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : di Banjarmasin Pada Tanggal : 06 Pebruari 2017
Yang Menikahkan Penghulu
MATERAI Rp. 6000
H. ISMAIL MANSUR
SAKSI I SAKSI II
Nama : H.ISMAIL TUJAN Nama : SYAHID
Umur : 73 Tahun Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Pensiun Pekerjaan : Dagang
Alamat : Komp. A. Yani II No 31 Alamat : A. Yani
RT. 25 RW. 02 Kel. Pengambangan
Tanda Tangan Saksi I Tanda Tangan Saksi II
Foto Istri Foto
Suami
