PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
SMA NEGERI 1 MATAN HILIR SELATAN
Jalan Provinsi, Km. 34 Ketapang-Kendawangan, Kab. Ketapang - Kalimantan Barat, 78861 Pos-el : [email protected]
NSS. 301130603001, NPSN. 30103477, Akreditasi “A”
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : HAIRUDIN, S.Pd NIP : 19780208 200604 1 009 Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Matan hilir Selatan NPSN : 30103477
Telepon/HP : 081351275571 Provinsi : Kalimantan Barat
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
Nama Lengkap : ROMI SAPUTRA
Tempat/Tanggal Lahir: Ketapang / 13 September 2007 Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0076309306 Kelas : X
Telepon/HP : 085751720702 Cabang Olahraga : Atletik Panca Lomba
1. Merupakan peserta didik aktif dan data-data tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 pada O2SN SD/SMP/SMA/SMK*) tingkat nasional tahun sebelumnya.
3. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 Pekan Olahraga Pelajar Nasional (POPNAS) tahun 2023/Pekan Olahraga Pesantren dan Seni Nasional (POSPENAS) tahun 2022 atau Kejuaraan Nasional (KEJURNAS) dan juara internasional untuk semua cabang olahraga dan nomor cabang olahraga yang diperlombakan/pertandingkan tingkat SMP/SMA/SMA*) yang diatur ketentuan khusus cabang olahraga (ketentuan ini tidak berlaku bagi jenjang SD).
4. Bukan binaan dari Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar (PPLP), Pusat Pendidikan dan Latihan Pelajar Daerah (PPLPD), Pusat Pelatihan Olahraga Pelajar (PPOP), dan DIKLAT/Sekolah Khusus Olahraga (SKO) (ketetuan ini tidak berlaku bagi jenjang SD).
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Ketapang, 29 April 2024 Kepala SMAN 1
Matan Hilir Selatan
Hairudin, S.Pd
NIP. 19780208 200604 1 009
Ket:
*) lingkari salah satu
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
SMA NEGERI 1 MATAN HILIR SELATAN
Jalan Provinsi, Km. 34 Ketapang-Kendawangan, Kab. Ketapang - Kalimantan Barat, 78861 Pos-el : [email protected]
NSS. 301130603001, NPSN. 30103477, Akreditasi “A”
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : HAIRUDIN, S.Pd NIP : 19780208 200604 1 009 Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Matan hilir Selatan NPSN : 30103477
Telepon/HP : 081351275571 Provinsi : Kalimantan Barat
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
Nama Lengkap : INDRI TITANIA
Tempat/Tanggal Lahir: Ketapang / 5 Oktober 2007 Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0071858510 Kelas : XI
Telepon/HP : 081349756515 Cabang Olahraga : Atletik Panca Lomba
1. Merupakan peserta didik aktif dan data-data tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 pada O2SN SD/SMP/SMA/SMK*) tingkat nasional tahun sebelumnya.
3. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 Pekan Olahraga Pelajar Nasional (POPNAS) tahun 2023/Pekan Olahraga Pesantren dan Seni Nasional (POSPENAS) tahun 2022 atau Kejuaraan Nasional (KEJURNAS) dan juara internasional untuk semua cabang olahraga dan nomor cabang olahraga yang diperlombakan/pertandingkan tingkat SMP/SMA/SMA*) yang diatur ketentuan khusus cabang olahraga (ketentuan ini tidak berlaku bagi jenjang SD).
4. Bukan binaan dari Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar (PPLP), Pusat Pendidikan dan Latihan Pelajar Daerah (PPLPD), Pusat Pelatihan Olahraga Pelajar (PPOP), dan DIKLAT/Sekolah Khusus Olahraga (SKO) (ketetuan ini tidak berlaku bagi jenjang SD).
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Ketapang, 29 April 2024 Kepala SMAN 1
Matan Hilir Selatan
Hairudin, S.Pd
NIP. 19780208 200604 1 009 Ket:
*) lingkari salah satu
