Lampiran I Pengumuman
Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
Kepada:
Yth. Ketua Panitia Seleksi JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar di
B L I T A R
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2017 Nomor 02/PANSEL/2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat (Gol.) : ...
TMT Gol. : ...
Jabatan : ...
Instansi : ...
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017, dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
..., ... 2017 Hormat Saya,
Nama NIP.
Lampiran II Pengumuman
Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap 2 NIP
3 Pangkat dan Golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota e. Propinsi
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
d. Bentuk muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJA -
ZAH TAHUN TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D-1 5 D-2
6 D III/AKADEMI 7 D IV
8 S 1 9 S 2 10 S 3
11 Spesialis I 12 Spesialis II
13
Profesi...
...
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA KURSUS/
LATIHAN
LAMANYA (TGL/BLN/TH/
S.D. TGL/BLN/THN)
IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang
NO PANGKAT GOL.
RUANG
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO JABATAN/
PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI
GOL.
RUANG
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA PENGHARGAAN TAHUN
PEROLEHAN NAMANEGARA/INSTASI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR TANGGAL
LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN TEMPAT
LAHIR TANGGAL
LAHIR SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S.D
TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
TAHUN S.D TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S.D
TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berbadan Sehat
2 Keterangan Bebas Narkoba
3
4 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
...,...
Yang membuat,
…...
CATATAN :
1. Harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawah dengan diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda –
Lampiran III Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Instansi : ...
selaku atasan langsung dari :
Nama : ...
NIP. : ...
Pangkat (Gol.) : ...
Jabatan : ...
Instansi : ...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017 dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi dimaksud.
…………, ……… 2017
Nama
Lampiran IV Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan (*) : ...
Instansi : ...
selaku atasan langsung dari :
Nama : ...
NIP. : ...
Pangkat (Gol.) : ...
Jabatan : ...
Instansi : ...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, serta tidak sedang/pernah tersangkut kasus hukum baik pidana maupun perdata.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017.
………,…...……… 2017
(*) Nama Keterangan :
(*) Yang membuat keterangan untuk Kepala SKPD (Eselon II.b) adalah Pejabat Pembina Kepegawaian.
Lampiran V Pengumuman
Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
NIP. : ...
Pangkat (Gol.) : ...
Jabatan : ...
Instansi : ...
Menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Blitar serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
…………,………... 2017 Yang membuat pernyataan
Nama NIP
