[Menggunakan header surat resmi dari instansi terkait]
_________________________________________________________________________
SURAT PERMOHONAN AKSES PORTAL SATUSEHAT DATA
Kepada Yth.
Pusat Data dan Teknologi Informasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Sehubungan dengan permohonan akses Portal SATUSEHAT Data, bersama ini kami mengajukan permohonan akses sebagai pengguna privat pada Portal SATUSEHAT Data :
Nama : drg. Rahmi Fitri Azizah
NIK : 3201204711920001
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 7 November 1992 Jabatan : Dokter Gigi
Nomor HP : 082135012212 Email : [email protected]
Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Lembaga / Instansi:
Nama : PMD drg. Rahmi Fitri Azizah Jenis : Praktek Mandiri Dokter Gigi
Alamat : Ds. Tritih RT 05/03, Kel. Jatisari, Kec. Kedungreja, Kab. Cilacap Nomor Telp. : 082135012212
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Cilacap, 29 Oktober 2024
drg. Rahmi Fitri Azizah