Hal : Permohonan Izin Belajar PNS Bantul,__hari/__bulan/__tahun
Yth. ____ Kepala Instansi Atasan Langsung
Kabupaten Bantul di BANTUL
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : _______________ (nama)
NIP : _______________ (nip)
Tempat, Tanggal lahir : _______________ (tempat, tanggal lahir) Pangkat, Gol : _______________ (pangkat, golongan)
Jabatan : _______________ (jabatan)
Pendidikan terakhir : Jenjang Pend. : SMA/SMK/Diploma/Sarjana*
Jurusan : ____ (jurusan) Tahun Lulus : ____ (tahun lulus)
Instansi : _________________ (nama instansi)
Kabupaten Bantul Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar di :
Jenjang Pendidikan : Paket B/C – Diploma – Sarjana*
Program Studi : _______________ (nama program studi) Institusi Pendidikan : _______________ (nama perguruan tinggi)
Akreditasi : Nilai Akreditasi : A/B*
Berlaku sampai : __hari/__bulan/__tahun Berdasarkan : ___ No SK Akreditasi Ban-PT Kegiatan perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-tugas saya sebagai PNS. Untuk saat ini perkuliahan saya memasuki semester _____________ (semester).
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Bapak/Ibu Kepala Instansi Pemohon Kabupaten Bantul dapat mengizinkan saya untuk melanjutkan pendidikan sebagaimana tersebut di atas. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan berkas-berkas persyaratan yang diperlukan.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala nama instansi pemohon
Kepala instansi pemohon nip
Pemohon
Nama pemohon nip
Keterangan :
1. * ) pilih salah satu;
2. Warna merah merupakan tanda yang harus diisi atau diubah.
