SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ... Tahun ...
Pekerjaan : ...
No. KTP : ...
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT : ………..
Dusun : ………..
Desa : ………..
Kecamatan : ………..
Kabupaten : LOMBOK TIMUR
N I B : ………..
Luas : ………..
Status Tanah : ………..
Dipergunakan Untuk : ………..
Dengan Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : ………..
Sebelah Selatan : ………..
Sebelah Timur : ………..
Sebelah Barat : ………..
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ………. Atas dasar ……….
Sejak tahun ……… yang sampai saat ini saya miliki dan kuasai secara terus-menerus dan - Tidak dijadikan/menjadi suatu jaminan hutang
- Tidak dalam keadaan sengketa
- Tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi - Belum bersertifikat
- Penguasaan tidak pernah diganggu gugat
Surat pernyataan ini saya bubuhkan tanda tangan/cap jempol setelah saya baca dan mengerti isi maksud, dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Demikian, dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.
Saksi-saksi :
1. Nama : ………..
Umur : ………. Tahun ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………..
2. Nama : ………..
Umur : ………. Tahun ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………..
Tanda tangan :
1 ... ( ... ) 2 ... ( ... )
Reg. No : ……….
Tanggal : ……….
Mengetahui,
Kepala Desa ……….
……… , ……….. 20…….
Hormat kami
………..
………
