SahidSudirmanCenter,Lantai11SuiteA Jl.JenderalSudirman86, Kel.KaretTengsin Kec.Tanah Abang,JakartaPusat,10220
(021)806131699
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
1. Saya, yang bertanda tangan dibawah ini, adalah surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP), telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei di Puskesmas survei di Puskesmas Huta Baginda Kabupaten Tapanuli Utara, sesuai surat tugas No:
00661/KAKP/SURVEI/11/2023, Pada Hari/Tanggal: Senin-Rabu/ tanggal 4-6 Desember 2023
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi, serta membuat laporan hasil penilaian survei, :
a. Akan saya jaga kerahasiaannya, dan
b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan di atas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan ter-identifikasi atau terkaitnya Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.
Hutabaginda, 4 Desember 2023
Surveior TKPP Surveior TKSDU
dr. Aswin Manurung,M.Kes.,Sp.KKLP Ns.Marlon Sijabat,S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB