YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL
“BHAKTI SURUHAN LOR”
Akta Notaris : No. 4/2015
MENKUMHAMRI : AHU0023927.AH.01.04.Tahun 2015
“ SMK BHAKTI
Terakreditasi : ‘’ B ‘’ NSS : 312051613023
Alamat : Ds. Suruhan Lor Kec. Bandung Kab. Tulungagung Telp. 0355-878420
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGAWAS
Yang bertanda tangan Di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ...
2. NIP/ NIK : ...
3. Jabatan / Pekerjaan : ...
4. Alamat Kantor : ...
5. Alamat Rumah : ...
: ...
Telephone / Hand Phone : ...
Sebagai :
PENGAWAS RUANG UJIAN SATUAN PENDIDIKAN Di SMK ...
Tahun Pelajaran 2023/2024 Dengan ini menyatakan, bahwa saya :
1. Bersedia menjadi pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan 2. Mematuhi tata tertib Pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan
3. Menyadari hakekat kerahasiaan penyelenggaraan kegiatan tersebut sebagai tugas negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
4. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.
Dibat di : Tulungagung Pada tanggal : ...Maret 2024 Yang membuat pernyataan,
...
NIP.
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL
“BHAKTI SURUHAN LOR”
Akta Notaris : No. 4/2015
MENKUMHAMRI : AHU0023927.AH.01.04.Tahun 2015
“ SMK BHAKTI
Terakreditasi : ‘’ B ‘’ NSS : 312051613023
Alamat : Ds. Suruhan Lor Kec. Bandung Kab. Tulungagung Telp. 0355-878420
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI TEKNISI
Yang bertanda tangan Di bawah ini :
6. Nama Lengkap : ...
7. NIP/ NIK : ...
8. Jabatan / Pekerjaan : ...
9. Alamat Kantor : ...
10. Alamat Rumah : ...
: ...
Telephone / Hand Phone : ...
Sebagai :
TEKNISI UJIAN SATUAN PENDIDIKAN Di SMK ...
Tahun Pelajaran 2023/2024 Dengan ini menyatakan, bahwa saya :
5. Bersedia menjadi pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan 6. Mematuhi tata tertib Pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan
7. Menyadari hakekat kerahasiaan penyelenggaraan kegiatan tersebut sebagai tugas negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
8. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.
Dibat di : Tulungagung Pada tanggal : ...Maret 2024 Yang membuat pernyataan,
...
NIP.
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL
“BHAKTI SURUHAN LOR”
Akta Notaris : No. 4/2015
MENKUMHAMRI : AHU0023927.AH.01.04.Tahun 2015
“ SMK BHAKTI
Terakreditasi : ‘’ B ‘’ NSS : 312051613023
Alamat : Ds. Suruhan Lor Kec. Bandung Kab. Tulungagung Telp. 0355-878420
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PROKTOR
Yang bertanda tangan Di bawah ini :
11. Nama Lengkap : ...
12. NIP/ NIK : ...
13. Jabatan / Pekerjaan : ...
14. Alamat Kantor : ...
15. Alamat Rumah : ...
: ...
Telephone / Hand Phone : ...
Sebagai :
PROKTOR UJIAN SATUAN PENDIDIKAN Di SMK ...
Tahun Pelajaran 2023/2024 Dengan ini menyatakan, bahwa saya :
9. Bersedia menjadi pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan 10. Mematuhi tata tertib Pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan
11. Menyadari hakekat kerahasiaan penyelenggaraan kegiatan tersebut sebagai tugas negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
12. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.
Dibat di : Tulungagung Pada tanggal : ...Maret 2024 Yang membuat pernyataan,
...
NIP.
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL
“BHAKTI SURUHAN LOR”
Akta Notaris : No. 4/2015
MENKUMHAMRI : AHU0023927.AH.01.04.Tahun 2015
“ SMK BHAKTI
Terakreditasi : ‘’ B ‘’ NSS : 312051613023
Alamat : Ds. Suruhan Lor Kec. Bandung Kab. Tulungagung Telp. 0355-878420
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL
“BHAKTI SURUHAN LOR”
Akta Notaris : No. 4/2015
MENKUMHAMRI : AHU0023927.AH.01.04.Tahun 2015
“ SMK BHAKTI
Terakreditasi : ‘’ B ‘’ NSS : 312051613023
Alamat : Ds. Suruhan Lor Kec. Bandung Kab. Tulungagung Telp. 0355-878420
SURAT PERNYATAAN MENGERJAKAN SOAL UJIAN NASIONAL DENGAN JUJUR
Yang bertanda tangan Di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ...
2. Nomor Peserta Ujian : ...
3. Nama Sekolah : SMK Negeri 3 Bandung [Contoh]
4. Kompetensi Keahlian : ...
Sebagai :
PESERTA UJIAN NASIONAL SMK
Tahun Pelajaran 2011/2012
Menyatakan, bahwa saya AKAN MENGERJAKAN SOAL Ujian Nasional dengan JUJUR serta tidak akan : 1. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun.
2. Bekerjasama dengan peserta lain.
3. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal.
4. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain.
5. Membawa naskah soal UN dan LJUN ke luar dari ruangan ujian.
6. Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.
Dibat di : BANDUNG Pada tanggal : 16 April 2012 Yang membuat pernyataan,
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL
“BHAKTI SURUHAN LOR”
Akta Notaris : No. 4/2015
MENKUMHAMRI : AHU0023927.AH.01.04.Tahun 2015
“ SMK BHAKTI
Terakreditasi : ‘’ B ‘’ NSS : 312051613023
Alamat : Ds. Suruhan Lor Kec. Bandung Kab. Tulungagung Telp. 0355-878420
...
