Tabel 1
Distribusi Frekuensi Penduduk Menurut Umur dan Jenis Kelamin Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ……….
Umur L (1)Jenis KelaminP (2) Jumlah %
0 – 1 tahun (1)
>1 – 2 tahun (2)
> 2 – 3 tahun (3)
>3 – 5 tahun (4)
> 5 – 13 tahun (5)
> 13 – 20 tahun (6)
> 20– 35 tahun (7)
> 35– 45 tahun (8)
> 45– 55 tahun (9)
> 55 tahun (10)
TOTAL 300 400 701
N : Jumlah Penduduk Sumber Data :
Interpretasi : Dari …… penduduk didapatkan ……. penduduk umur 0 – 1 tahun, dari
…. penduduk didapatkan …… penduduk umur lebih umur > 1 – 5 tahun dst
Distribusi Kepala Keluarga menurut Pekerjaan dan Agama
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ……….
PEKERJAAN JUMLAH % AGAMA JUMLAH %
Pegawai negeri (1) ISLAM (1)
Wiraswasta (2) KRISTEN Prtestan
(2) Katolik (3)
Petani (3) HINDU (4)
Buruh harian (4) BUDHA (5)
Konghuchu (6) Pengangguran (5)
Nelayan (6) Pegawai swasta (7) Lainnya (8)
ALIRAN
KEPERCAYAAN (7)
TOTAL
N = Jumlah KK N = Jumlah Penduduk
Sumber Data :
Interpretasi : Dari KK…., ……PNS, …… Interpretasi : Dari…… Jiwa Petani….. dan … Pengangguran ………. Islam, ….. Kristen
Distribusi frekuensi menurut penghasilan KK
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………
PENGHASILAN
JUMLAH %< 100.000 bulan (1) 500.000 – 900.000 / bulan (2)
1.000.000-5.000.000 bulan (3)
>5.000.000 / bulan (4) TOTAL N : Jumlah KK
Sumber data :
Dari……. KK …….rata-rata penghasilan perbulan, ………dst
Distribusi frekuensi menurut Pendidikan Penduduk
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………
PENDIDIKAN S % T % TT %
JUML
AH %
BELUM SEKOLAH (1) TIDAK SEKOLAH (2) SD (3)
SMP (4) SMA (5) DIPLOMA (6) STRATA I (7) STRATA II (8) STRATA III (9) TOTAL
%
N = Jumlah Penduduk Sumber data :
Interpretasi : Dari ……… jiwa,………….. tamat SD dst
Distribusi Frekuensi Penduduk Menurut Umur dan Status Kemampuan Baca Al Quran Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ……….
UMUR Ya (1) Kemampuan Baca Al Quran% Tidak (2) % JUMLAH ( N ) %
0 – 1 tahun 34
>1 – 2 tahun 56
> 2 – 3 tahun 43
>3 – 5 tahun 23
> 5 – 13 tahun
> 13 – 20 tahun
> 20– 35 tahun
> 35– 45 tahun
> 45– 55 tahun
> 55 tahun
TOTAL 300 400 701
N : Jumlah Penduduk Sumber Data :
Interpretasi : ...
Distribusi frekuensi anggota keluarga yang meninggal 1 tahun terakhir Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ……….
UMUR JENIS KELAMIN
PENYEBAB JUMLA
H %
L P
0 - 5 (1) tahun
> 5 – 20 tahun (2)
> 20 – 35 tahun (3)
> 35– 55 tahun (4)
> 55 tahun (5)
Total
N = Jumlah yang Meninggal Sumber Data :
Interpretasi : Didapat…………..orang berumur………tahun/hari yang meninggal dalam 1 tahun terakhir dengan penyebab karena………
Distribusi frekuensi anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya …………..
JENIS PENYAKIT JENIS KELAMIN
JUMLAH %
L P
ISPA (1)
DBD (2) DIARE (3) JANTUNG (4)
THYPOID ABDOMINALIS (5)
PENYAKIT HEPAR (6) MUSCULOSCELETAL (7) CAMPAK (8)
GASTRITIS (9) DM (10)
………..
(11)
TOTAL
N = Jumlah yang Sakit Sumber Data :
Interpretasi : Berdasarkan data diatas didapatkan ………warga yang menderita sakit, diantaranya yang menderita ISPA, …….. Orang yang menderita DBD., dst
Disribusi frekuensi pola makan dan frekuensi makan
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ………. Kotamadya ………
POLA MAKAN JUML
AH % FREKUENSI MAKAN
JUMLA
H %
Nasi+Lauk+Sayur+Buah+Susu (1)
Tidak
teratur(1)
Nasi+Lauk+Sayur+Buah (2) 1 kali (2)
Nasi+Lauk+Sayur (3) 2 kali (3)
Nasi+Lauk (4) 3 kali (4)
TOTAL N = Jumlah KK Sumber Data :
Interpretasi : Dari data diatas didapatkan ……. KK, dengan pola makan Nasi + Lauk+ Sayur + Buah dengan frekuensi makan 3 kali sehari. dst.
Distribusi freuensi pola rekreasi / hiburan dan penga mbil keputusan
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya …………
NO
POLA REKREASI DAN HIBURAN
JU ML AH
% NO PENGAMBIL
KEPUTUSAN
JUML
AH %
1 Baca Buku (1) 1 Kepala keluarga (1)
2 Olah Raga (2) 2 KK + Isteri (2)
3 Menonton Tv (3) 3 Isteri (3) 4 Mendengar Radio
(4) 4 Anak-anak (4)
5 Berkebun (5) 5 Orang lain (5)
6 ……… 6 ……….
TOTAL N= Jumlah KK Sumber Data :
Interpretasi : Dari …..KK, ……KK yang pola rekreasi dan hiburan dengan baca buku, ……
KK yang menonton Televisi, dst, sedangkan untuk pengambil keputusan ……. KK oleh kepala keluarga dst.
Distribusi Frekuensi Umur Kehamilan Dan Tempat Pemeriksaan
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ……….
UMUR
KEHAMILAN JUMLAH % TEMPAT
PEMERIKSAAN JUMLAH % 0 – 12 Minggu
(1)
RUMAH SAKIT (1)
> 12 –24 Minggu (2)
PUSKESMAS (2)
> 24 – 36 Minggu (3)
TEMPAT PRAK.
Dokter (3)
>36 – 40 Minggu (4)
TPMB (4)
TOTAL 30 100 26
N = Jumlah Bumil 30 orang Sumber Data :
Interpretasi : Dari ….. Ibu hamil didapatkan …… umur kehamilan …… bulan dst. dan tempat pemeriksaan …. dst
Distribusi Frekuensi Pemeriksaan K1 Dan Imunisasi Kehamilan
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ……….
UMUR
KEHAMILAN JUMLAH % IMUNISASI
KEHAMILAN JUMLAH % Trimester I (1) TT I (1)
Trimester II (2) TT II (2) Trimester III (3) BOOSTER (3) TOTAL
N = Jumlah Bumil Sumber Data :
Interpretasi : Dari ……. Ibu hamil didapatkan ……… memeriksakan kehamilan pada trimester I dst ….. dan dari …… bumil, ……… orang yang satu kali imunisasi dst.
Distribusi Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………..
WAKTU PEMERIKSAAN
FREKUENSI PEMERIKSAAN
KEHAMILAN JUMLAH %
I (1) II (2)
III (3)
IV (4) Trimester I (1)
Trimester II (2) Trimester III (3)
TOTAL N = Jumlah Bumil
Sumber Data : Interpretasi : Dari …… Ibu Hamil memriksakan kehamilan Trimester I , pertama kali dst
Distribusi frekuensi keluhan selama hamil dan rencana tempat melahirkan Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ……….
KELUHAN JUM
LAH % RENCANA TEMPAT
MELAHIRKAN
JUM
LAH %
Sakit kepala (1) RUMAH SAKIT (1)
Mual muntah (2) PUSKESMAS (2)
Demam (3) TP. Dokter (3)
Gangguan penglihatan (4)
TPMB (4)
Oedema/Bengkak (5) ………
Diare (6) ………
……… ………
N : Jumlah bumil Sumber data :
Interpretasi : Dari ….. Bumil ada ……. Bumil yang selama hamil mengeluh sakit kepala dst. dari …… Bumil , ada …….. Bumil yang berencana melahirkan di rumah sakit, dst
Distribusi Frekuensi Tempat Persalinan, Penolong Persalinan, dan jenis persalinan Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……… Kotamadya ………
NO TEMPAT
PERSALINAN
JUM LAH
%
NO PENOLONG
PERSALINAN
JUML AH
%
NO JENIS
PERSALINAN
JUMLAH
%
1 Rumah (1) 1 Dokter ahli (1) 1 Biasa/spontan (1)
2 Rumah sakit (2)
2 Dokter umum (2) 2 Operasi SC (2)
3 Puskesmas (3) 3 Perawat (3) 3 Anjuran/rangsang
(3)
4 Pustu (4) 4 Bidan (4) 4 Vacuum Extraksi
(4)
5 TPMB (5) 5 Dukun terlatih (5) 5 Forcep (5)
6 Rumah dukun (6)
6 Dukun tdk terlth (6)
6 ………...
TOTAL TOTAL TOTAL
N : Jumlah Bulin Sumber data :
Interpretasi : Dari …… Bulin didapatkan sekian buteki yang bersalin di Rumah Sakit, dst. dan dari ……. Bulin ditolong persalinannya oleh dokter ahli dst. dan dari ….. Bulin didapatkan
…… jeis persalinannya biasa ( spontan ) dst.
Distribusi Frekuensi Menyusui, Cara Menyusui dan lamanya menyusui Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……… Kotamadya ………
NO FREKUENSI
MENYUSUI
JUMLAH
% LAMA
MENYUSUI
JUMLAH
%
CARA MENYUSU
I
JUMLAH
%
1 Bila bayi menangis (1)
5 menit (1) Kiri dan
kanan (1)
2 4 kali sehari (2) 10 menit (2) Kiri saja (2)
3 6 kali sehari (3) 15 menit (3) Kanan saja
4 > 6 kali sehari (4) >15 menit (4) (3)
TOTAL TOTAL TOTAL
N : Jumlah busui Sumber data :
Interpretasi : Dari …… Buteki diadapatkan frekuensi menyusui 4 kali sehari dst dari …..
buteki lama menyusui 5 menit dst. dari …. Buteki cara menyusui kiri dan kanan dst.
Distribusi Frekuensi Umur Menyapih dan Alasan Menyapih
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………
NO UMUR
MENYAPIH JUMLAH % ALASAN
MENYAPIH JUMLAH %
1 < 6 bulan (1) Ibu bekerja di kantor (1)
2 6 – 12 bulan (2) Sudah hamil (2)
3 1 – 2 tahun (3) ASI tidak ada (3)
………....
TOTAL 50 TOTAL
N : Jumlah baduta Sumber data :
Interpretasi : dari…. Baduta ada …. baduta yang disapih < 6 bulan dst, dari, ….. baduta ada
……. baduta yang alasan disapih
Distribusi Frekuensi Personal Hygiene,
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………..
NO
KEBERSIHAN GIGI MULUT
JUM
LAH % NO KEBERSIHAN RAMBUT
JUM
LAH % NO KEBERSIHAN KULIT
JUM
LAH %
1 Bersih (1) 1 Bersih 1 Bersih
2 Kotor (2) 2 Kotor 2 Kotor
TOTAL TOTAL TOTAL
N : Jumlah KK Sumber data :
Interpretasi data : dari ……. KK , terdapat …. KK yang kebersihan gigi mulut bersih dst, dan
…… KK yang kebersihan rambutnya bersih dst.
Distribusi Status Imunisasi
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya …………
NO
UMUR
Status Imunisasi Jumlah
%
Lengkap (1)
Belum Lengkap
(2)
Tidak Lengkap
(3) 1 0 – 1 bulan (1)
2 2 – 3 bulan (2) 3 4 – 5 bulan (3) 4 6 – 7 bulan (4) 5 8 – 9 bulan (5) 6 10 – 11 bulan (6) 7 12 bulan (7)
TOTAL
%
N : Jumlah bayi Sumber data :
Interpretasi : Dari…. Jumlah balita, terdapat …. umur 0 – 1 tahun ...dst.
Distribusi Frekuensi Pertumbuhan Dan Perkembangan Balita
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………….
NO UMUR
DITIMBANG
JUMLAH
%UMUR
KMS
JUMLAH
%YA (1)
TDK (2)
YA TDK
1 0 – 1
thn (1)
> 0 – 1 thn 2 > 1 – 2
thn (2)
> 1 – 2 tnh 3 > 2 – 3
thn (3)
> 2 – 3 thn 4 > 3 – 4
thn (4)
> 3 – 4 thn 5 > 4 – 5
thn (5)
> 4 – 5 thn
TOTAL TOTAL
N : Jumlah balita Sumber data :
Interpretasi : Dari….balita ada …. balita yang tidak di timbang, dst …. dari Jumlah balita ada
…
Distribusi Frekuensi Status Gizi Bayi Balita
Di Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………….
NO UMUR Status Gizi
Jumlah
%Buruk (1)
Kurang (2)
Baik (3) Lebih (4) 1 0 – 1 thn
2 > 1 – 2 thn 3 > 2 – 3 thn 4 > 3 – 4 thn 5 > 4 – 5 thn
TOTAL N : Jumlah balita Sumber data :
Interpretasi : Dari….balita ada …. balita yang tidak di timbang, dst …. dari Jumlah balita ada
…
Distribusi Frekuensi Akseptor KB Jenis Kontrasepsi Dan Yang Memotivasi diLingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ……….. Kotamadya ………
NO
AKSEPTOR
KB JENIS
KONTRASEPSI
JUM
LAH % YANG
MEMOTIVASI
JUM
LAH %
YA (1) TIDAK (2)
1 Tubektomi/
Vasektomi (1)
Kesadaran sendiri (1)
2 Kondom (2)
Petugas Kesehatan (2)
3 AKBK (3)
4 Suntik (4) Keluarga (suami) (3)
5 IUD (5) Pemerintah (4)
6 PIL (6)
Tokoh masyarakat (5)
7 ……….
Orang Tua (6)
TOTAL TOTAL TOTAL
N : Jumlah PUS Sumber data :
Interpretasi : Dari ……. PUS terdapat …. yang tidak ber KB, dst ….. PUS yang jenis kontrasepsi IUD dst.
Distribusi Frekuensi data pengetahuan dan wawasan kesehatan Lingkungan ……….. Kelurahan………
Kecamatan ………. Kotamadya ……….
NO JENIS TAHU (1) TIDAK (2) TOTAL
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 PMS
2 PAPSMEAR
3 SADARI
4 HIV/AIDS N : Jumlah WUS Sumber Data :
Interpretasi : dari …….. Wus ada …. WUS yang tidak mengetahui PMS dst.
