Form 14
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN SUAP KEPADA PANITIA/PENGUJI/PEWAWANCARA PADA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
POLITENIK PEMBANGUNAN PERTANIAN YOGYAKARTA MAGELANG TAHUN 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama :
2. Asal Sekolah/Instansi :
3. NIK :
4. Tempat/Tanggal Lahir : 5. Jenis Kelamin : 6. Alamat Rumah/Instansi :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru pada Politeknik Pembangunan Pertanian Yogyakarta Magelang, tidak melakukan suap kepada panitia/penguji/pewawancara.
Apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2025 Yang Menyatakan,
Materai Rp. 10.000,- ...
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.