TEORI ASUHAN KEPERAWATAN MULTIPLE SCLEROSIS
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian yang lengkap dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada klien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnose keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu (PPNI 2019).
Pengkajian keperawatan meliputi;
1) Identitas
Meliputi nama, umur, agama, pendidikan, alamat, diagnosis 2) Keluhan utama
Pasien dengan Systemic Lupus Erythematosus biasanya mengeluh nyeri dan kaku pada seluruh badan, kulit kering, bersisik dan mengelupas pada beberapa bagian kulit, rasa sakit biasanya dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, pasien juga merasa badannya lemah
3) Alasan masuk rumah sakit
Muncul gejala nyeri dan kaku seluurh badan, kulit kering, dan bersisik, kulit mengelupas pada beberapa bagian kulit dan semakin parah apabila terpapar sinar mathari
4) Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat penyakit sebelumnya
Biasanya mengalami penyakit nyeri terutama pada persedian. Pasien emrasa panas seluruh badan selama 1 bulan, dan pasien merasakan kulitnya kering atau bersisik, pecah-pecah, rambut rontok dan semakin parah apabila terpapar sinar matahari
b. Riwayat penyakit keluarga
Pada pasien ini belum diketahui secara pasti penyebab penyakitnya tetapi faktor genetic juga sering dikaitkan dengan penderita
c. Riwayat pengobatan
Pada pasien ini sebelum mengalami penyakit SLE biasanya mengkonsumsi obat asam urat seperti Allopurinol 110 mg yang diminum setiap hari selama 1 tahun
5) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya pasien Systemic Lupus Erythematosus saat dikaji keluhan yang dirasakan nyeri dan kaku seluruh badan, kulit mengelupas dibeberapa bagian, pasien lemas
6) Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum
a) Kesadaran
Pada pasien Systemic Lupus Erythematosus kesadaran composmentis bahkan bisa sampai terjadi penurunan kesadaran
b) Tanda-tanda vital
Biasanya pasien Systemic Lupus Erythematosus ditemukan adanya peningkatan suhu dan nadi diatas rentang normal
b. B1 (Breathing)
Irama dan kecepatan nafas, kesimetrisan pergerakan nafas, penggunaan otot nafas tambahan, sesak, suara nafas tambahan (rales,ronchi), nyeri saat inspirasi, produksi sputum, reaksi alergi.
Patut dicurigai terjadi pleuritis atau efusi pleura c. B2 (Blood)
Tanda-tanda vital, apakah ada nyeri dada,suara jantung (s1,s2,s3), bunyi systolic click (ejeksi clik pulmonal dan aorta), bunyi mur-mur.
Friction rup pericardium yang menyertai miokarditis dan efusi pleura. Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis menunjukan gangguan vaskuler terjadi di ujung jari tangan,siku,jari kaki dan permukaan ekstensor lengan dibawah atau sisi lateral tangan
d. B3 (Brain)
Mengukur tingkat kesadaran (efek dari hipoksia) Glasgow Coma Scale secara kuantitatif dan respon otak : compos mentis sampai coma (kualitatif), orientasi pasien. Seiring terjadinya depresi dan psikosis juga serangan kejang-kejang
e. B4 (Bladder)
Pengukuran urine tamping (menilai fungsi ginjal), warna urine (menilai filtrasi glomelorus)
f. B5 (Bowel)
Pola makan, nafsu makan, muntah, diare, berat badan dan tinggi badan, turgor kulit, nyeri tekan, apakah ada hepatomegaly, pembesaran limpa
g. B6 (Bone)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung actual maupun potensial yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2019).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penyakit Systemic Lupus Erythematosus adalah:
1) Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
2) Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis 3) Gangguan Citra Tubuh (D.0083) berhubungan dengan perubahan
struktur atau bentuk tubuh
4) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) berhubungan dengan perubahan pigmentasi
5) Penurunan Curah Jantung (D. 0008) berhubungan dengan perubahan irama jantung
6) Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
7) Hipervolemia (D. 0022) berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
8) Risiko Cedera (D. 0136) berhubungan dengan terpapar patogen
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (PPNI, 2019).
Dalam menetapkan kriteria hasil menggunakan prinsip SMART:
1) S : Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda) 2) M : Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur khususnya
tentang perilaku pasien dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau)
3) A : Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
4) R : Realistic (tujuan harus masuk akal dan dapat di pertanggungjawabkan secara ilmiah)
5) T : Time (tujuan harus tercapai dengan jangka waktu yang telah ditentukan)
Intervensi keperawatan yang mungkin muncul pada penyakit Systemic Lupus Erythematosus adalah:
Diagnosa Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
(D.0054)
Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
Mobilitas Fisik (L.05042)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, mobilitas fisik
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi:
1. Identifikasi adanay kerusakan
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kaku sendi menurun
3. Kelemahan fisik menurun
fisik 2. Identifikasi
toleransi fisik melakukan pergerkan Terapeutik:
1. Fasilitasi melakukan pergerakan 2. Libatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini (D.0077)
Nyeri Akut berhubungan
Tingkat Nyeri
(L.08066)
Manajemen Nyeri (I.082338)
dengan agen pencedera fisiologis
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun dari skala 5 menjadi 1 2. Ekspresi wajah
meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Frekuensi nadi membaik dalam rentang 60-100 x/menit
Observasi:
1. Identifikasi Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri (PQRST)
2. Odentifikasi respon nyeri Terapeutik:
1. Ajarkan Teknik non-farmakologi untuk
mengurangi nyeri (Teknik relaksasi nafas dalam) Edukasi:
1. Jelaskan
informasi pada
klien dan
keluarga terkait penyebab,
periode dan
pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik
(D.0083)
Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan struktur atau bentuk tubuh
Citra Tubuh (L.090067) Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam citra tubuh meningkat dengan kriteria hasil:
1. Verbalisasi perasaan negative tentang
perubahan tubuh menurun
2. Verbalisasi ke khawatiran pada penolakan/reaksi
orang lain
Promosi Citra Tubuh (I.09305)
Observasi:
1. Identifikasi perubahan citra tubuh
2. Identifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap
perkembangan Terapuetik:
1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
menurun 2. Diskusikan stress yang
mempengaruhi citra tubuh Edukasi:
1. Jelaskan pada keluarga tentang perawatan
perubahan citra tubuh
2. Anjurkan
mengungkapkan Gambaran diri terhadap citra tubuh
(D.0129)
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
berhubungan dengan perubahan pigmentasi
Integritas Kulit (L.14125)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil:
1. Elastisitas
Perubahan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi:
1. Identifikasi gangguan integritas kulit Terapeutik:
1. Ubah posisi 2 jam tirah baring
meningkat 2. Nyeri menurun 3. Kemerahan
menurun
2. Lakukan
pemijatan pada area penonjolan tulang
Edukasi:
1. Anjurkan menggunakan pelembab 2. Anjurkan
meningkatkan asupan sayur dan buah
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994., dalam Potter dan Perry, 2011)
5. Evalusi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindaka keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur sebuah keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
keperawatan yang dialkukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Penilaian pada tahap ini menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan pada komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejalayang spesifik (Olfah dan Ghofur, 2016)
