TM 3 AKREDITASI RS SNARS EDISI 1.1 dan JCI-new

M. SYAMSUL HIDAYAT

AKREDITASI RUMAH SAKIT

SNARS EDISI1.1 DAN JCI

PERMENKES NO. 12 TAHUN 2020 TENTANG

AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKREDITASI RUMAH SAKIT

BERSIFAT WAJIB BAGI SETIAP RUMAH SAKIT SESUAI

PERMENKES NO. 12 TAHUN 2020 TENTANG AKREDITASI RUMAH SAKIT

� Pada pasal 1 disebutkan bahwa akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi.

� Pada pasal 3 disebutkan bahwa setiap rumah sakit wajib terakreditasi dan diselenggarakan secara berkala setiap 4 tahun dan dilakukan oleh Rumah Sakit paling lambat 2 tahun dilakukan sejak mendapat izin operasional pertama kali.

�Pada pasal 4 disebutkan bahwa akreditasi dilaksanakan

oleh lembaga independen yang berasal dari dalam atau luar

negeri

6 LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI RUMAH SAKIT DI INDONESIA

� Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

� Lembaga Akreditasi Mutu dn Keselamatan Pasien Rumah Sakit (LAMKPRS)

� Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS)

� Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna (LARSDHP)

� Lembaga Akreditas Fasilitas Kesehatan (LAFKI)

� Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (LARSI)

STANDAR AKREDITASI INTERNASIONAL- JCI

PENDAHULUAN SNARS EDISI 1.1

�STANDAR AKREDITASI HARUS DILAKUKAN IMPROVEMENT TERUS MENERUS DAN UNTUK ITU DIPERLUKAN SUATU REVISI DARI STANDAR YANG SUDAH ADA

�KARS DALAM MENYUSUN SNARS ED 1.1 MELIBATKAN PARA STAKE HOLDER KARS TERMASUK UJI COBA PADA 10 RS BERBAGAI KELAS

�SNARS SUDAH MENDAPAT SERTIFIKASI SEBAGAI STANDAR AKREDITASI INTERNASIONAL OLEH ISQua

� STANDAR AKREDITASI HARUS DILAKUKAN IMPROVEMENT TERUS MENERUS DAN UNTUK ITU DIPERLUKAN SUATU REVISI DARI STANDAR YANG SUDAH ADA

� KARS DALAM MENYUSUN SNARS ED 1.1 MELIBATKAN PARA STAKE HOLDER KARS TERMASUK UJI COBA PADA 10 RS BERBAGAI KELAS

�SNARS SUDAH MENDAPAT SERTIFIKASI SEBAGAI

STANDAR AKREDITASI INTERNASIONAL OLEH

ISQua

TUJUAN SNARS ED 1.1

1.

MEMPERMUDAH RS DALAM IMPLEMENTASI STANDAR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (BAHASA, SUBSTANSI, PENYAJIAN,

SISMADAK)

2.

MENDUKUNG PROGRAM NASIONAL KEMENKES

3.

MENCARI SOLUSI PENCEGAHAN

PERMASALAHAN RS YANG BARU MUNCUL

4.

MENCEGAH/MEMINIMALISASI KEMUNGKINAN RISIKO YANG MUNGKIN MUNCUL DALAM

PELAYANAN RS, BAIK RISIKO KLINIS MAUPUN

RISIKO NON KLINIK

Poin Wajib: NILAI HANYA 0 ATAU 10

R : Regulasi (Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO, Juknis)

1. D : Dokumen (Rekam Medis, Undangan,

Daftar Hadir, Notulen, Ceck list, Data, Analisa Data, SPK, RKK, Sertifikat dll)

2. O : Observasi (Bangunan, lingkungan, kegiatan pelayanan)

3. W : Wawancara (PPA, Petugas, Manajemen, Pasien, Keluarga, Pengunjung, stake holder)

4. S : Simulasi (cuci tangan, BHD, APAR,

Spillkit, Code Blue, Code Red, EWS, SBAR dll)

DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI DALAM PELAYANAN RS DAN AKREDITASI

SISMADAK

SIRSAK

APLIKASI ReDOWSKo

S.E.P DAN V CLAIM

BPJS

SISRUTE DAN SIRANAP KEMENKES E-GOS

KEMENKES

REGULASI SIM RS

• Setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang

semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit

UU No. 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit

• Setiap rumah sakit WAJIB menyelenggarakan SIMRS Permenkes No. 82

Tahun 2013

• Setiap rumah sakit wajib melaksanakan

Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)

Permenkes No.

1171 Tahun

2011, Tentang

SIRS

✔ Membangun sendiri

✔ Membeli SIM RS

✔ Kerjasama Operasional

✔ S I M RS G O S sebagai

alternatif

13

1. Masukan dari RS yang telah terakreditasi

2. Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit dipenuhi oleh RS di Indonesia terhadap SNARS ED 1.

3. Peraturan per-UU-an termasuk pedoman dan panduan di tingkat nasional baik dari pemerintah

4. Standar dan etika profesi yang wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh RS di Indonesia

5. Snars ed 1.1. Standar Nasional akreditasi rumah sakit 6. Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua

MENYUSUN SNARS EDISI

1.1

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA

PASIEN

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA

PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS

V. INTEGRASI PENDIDIKAN

KESEHATAN DALAM PELAYANAN V. INTEGRASI

PENDIDIKAN KESEHATAN

DALAM PELAYANAN III. SASARAN KESELAMATAN

PASIEN

III. SASARAN KESELAMATAN

PASIEN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

ED 1.1 STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

ED 1.1

(PMKP,PPI,TKRS, MFK, KKS, MIRM)

SKP

(7 BAB)

(6 BAB)

PONEK HIV/AIDS TB

PPRA

GERIATRI

IV. PROGRAM NASIONAL IV. PROGRAM

NASIONAL

(ARK,HPK,AP, PAP,PAB,PKPO MKE)

IPKP

JUMLAH STANDAR DAN ELEMEN

PENILAIAN TIDAK BERUBAH

PENGELOMPOKAN SNARS EDISI 1.1

MIRM 1

1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R) (SK & SOTK)

2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yg masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

4. Sumber daya manusia dalam unit kerja

SIMRS yang memiliki kompetensi dan

sudah terlatih. (D,W)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1

Lanjutan elemen penilaian 1

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2

Elemen Penilaian 1

Lanjutan skp 2.1

Implementasi SKP 2.2 pada SNARS

EDISI 1.1

24

JUMLAH TEMPAT

TIDUR

RSN P/

RSP*

JUMLAH JENIS SURVEIOR HARI

SURV EI

SURV

EIOR MJ* MD* PW*

Kurang dari 100

RSN P

4 hari 3 orang

1 1 1

Kurang dari 100

RSP 4 hari 3 orang

1 1 1

Kurang dari

100 RSK 4 hari 3

orang 1 1 1

101 – 300 RSN

P 4 hari 3

orang 1 1 1

101 – 300 RSP 4 hari 4

orang 1 2 1

101 – 300 RSK 4 hari 3

orang 1 1 1

301 – 700 RSN P

4 hari 5 orang

2 2 1

301 – 700 RSP 5 hari 6 orang

2 2 2

301 – 700 RSK 4 hari 4 orang

1 2 1

701 – 1000 RSN

P 5 hari 6

orang 2 2 2

701 – 1000 RSP 5 hari 7

orang 2 3 2

701 – 1000 RSK 5 hari 6

orang 2 2 2

Lebih dari

1000 RSN

P 5 hari 7

orang 2 3 2

Lebih dari 1000

RSP 5 hari 9 orang

3 3 3

Lebih dari 1000

RSK 5 hari 7 orang

2 3 2

Kelas A

Khusus RSP 4 hari 6

orang 2 2 2

RSNP=RS Non Pendidikan, RSP=RSPendidikan (utama, afiliasi dan satelit), RSK=RS Khusus, MJ=Surveior Manajemen, MD=Surveior Medis, PW=Surveior Perawat)

Survei : jumlah hari, jumlah surveior

SURVEI TERFOKUS

JENIS SURVEI TERFOKUS

1. Surfok pelayanan berisiko tinggi 2. Surfok Khusus:

1. Surfok penambahan/perluasan pelayanan lebih dari 20 %

2. Surfok atas rekomendasi surveior.

3. Surfok khusus: berdasarkan laporan

masyarakat, instansi pemerintah, media massa/sosial dan lainnya yang terdiri dari . Survei terfokus pelayanan berisiko tinggi.

4. Surfok Banding : Rumah sakit memiliki hak

untuk mengajukan banding atas keputusan

akreditasi yang dianggap merugikan.

1. Survei terfokus peralatan pelayanan berisiko tinggi yang terdiri dari (BUKU A)

� 1. ESWL(extracorporeal shock wave lithotripsy)

� 2. Hemodialisis

� 3. Hiperbarik

� 4. Kateterisasi Jantung

� 5. MRI dan/atau CT Scan

� 6. Radiologi Intervensional

SURVEI TERFOKUS SISTEM

PELAYANAN BERISIKO TINGGI TD 2 KELOMPOK:

� Buku Surfok B yaitu:

� 1. ERIA (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)

� 2. HCU

� 3. ICU

� 4. Luka Bakar

� 5. Pelayanan Neonatal

� 6. Pelayanan Stroke 

KELOMPOK SISTEM PELAYANAN BERISIKO TINGGI MASUK KE DALAM BUKU SURFOK C:

� 1. Kemoterapi

� 2. Onkologi Radiasi

� 3. Pelayanan Jantung

� 4. Sterilisasi Sentral

� 5. Thalasemia

� 6. TRB (Teknologi Reproduksi

Berbantu) 

WAKTU DAN LAMA HARI PELAKSANAAN SURFOK

PELAYANAN BERISIKO TINGGI

� Surfok pelayanan berisiko tinggi dilaksanakan tersendiri diluar survei akreditasi yang regular,

� Lama survei 1 (satu) hari sampai dengan 2 (dua) hari

� 2 orang Surveior yaitu 1 (satu)

orang Surveior dan 1 (satu) orang

dari Profesi.

HASIL SURFOK PELAYANAN BERISIKO TINGGI BAGI PELAYANAN BERISIKO TINGGI

YANG BARU:

� BERSIFAT WAJIB KARENA BARU MEMBUKA PERALATAN / SISTEM PELAYANAN

� 1. Tersertifikasi

� 2) Belum tersertifikasi

� Dalam hal ini rumah sakit dapat mengajukan remedial setelah

� dilakukan perbaikan sesuai rekomendasi.

HASIL SURFOK BAGI PELAYANAN BERISIKO TINGGI UNTUK RS yang SUDAH TERAKREDITASI

� SURFOK BERSIFAT TAK WAJIB

� Hasil surfok pelayanan berisiko tinggi bagi rumah sakit yang sudah

� terakreditasi dan pelayanan berisiko tinggi sudah berjalan 1. Sertifikasi best

improvement,

2. Remedial bila rumah sakit

belum memenuhi kriteria

Capaia n

RS

15 Bab

Asesmen Capaian

Rumah Sakit

• Paripurna

• Utama

• Madya

• Dasar

Konsilor Laporan

Survei

Ketua Eksekutif Dewan Penilai

�Asesme

n

Surveior

Stand ar EP

R-

DOWS

Fakta Analisi

s

Rekomend asi

Sko r

Capaian

% Bab

Bila ada diskrepansi

*Standar ARK 1.3.

RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

34

Elemen penilaian ARK 1.3.

1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yg harus

disampaikan kpd pasien. (R)

2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan penundaan pelayanan dan diberi informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien dan dicatat di rekam

medis. (D,W)

Contoh pemberian skor

Skoring

1. Ada regulasi 10 / 0 2. Pasien diberi tahu

1. alasan kelambatan dan penundaan pelayanan dan diberi informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien dan

2. dicatat di rekam medis. (D,W)

35

Std APK 1.3.

1. Surveior telusur ke ruangan

2. Mengambil sampel 10 pasien yang mengalami penundaan/kelambatan pelayanan, wawancara dan membaca RM/status

3. Pasien diwawancara ttg penundaan/kelambatan pelayanan, pemberian informasinya, pencatatan oleh PPA ybs di form edukasi-informasi

4. Bila ditemukan 8 pasien memenuhi (80%), maka skor 10

5. Bila ditemukan 7 pasien atau 3 pasien memenuhi, maka skor 5

6. Bila ditemukan 2 pasien memenuhi, maka skor 0

100% 80% 20%

Skor utk EP

10 5 0

36

Regulasi

Implem entasi

Bukti

Be ru pa do ku me n

TELAAH DOKUMEN

TELUSUR

TELUSUR SURVEY ReDOWSK

o

Rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit.

Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program dapat berjalan lebih baik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

�Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

�Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan dan validasi datanya.

� Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolak ukur program

�Bagaimana menerapkan dan mempertahankan

perubahan yang telah menghasilkan perbaikan

Standar ini menjelaskan pendekatan yang

komprehensif supaya berdampak pada semua

aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup:

�Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

�Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu.

� Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

�Pencapaian dan mempertahankan perbaikan.

�Manajemen resiko

Fokus area standar peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

LATAR BELAKANG JCI

� The Joint Comission International Accreditation Standards For Hospitals merupakan dasar akreditasi rumah sakit dan pusat kesehatan di seluruh dunia.

� Standar edisi ke-6 ini terdiri dari dua bagian utama yaitu perawatan yang berorientasi pasien dan manajemen layanan kesehatan. Kriteria tambahan bagi RS yang dikelola lembaga pendidikan harus memenuhi standar yang mengatur manusia sebagai subyek penelitian dan pendidikan bagi tenaga medis profesional.

� Di Indonesia 36 penyedia layanan kesehatan telah

terakreditasi JCI dan meraih penghargaan

bergengsi.

MAKSUD DAN TUJUAN AKREDITASI JCI

� Tujuannya dalah menawarkan kepada masyarakat internasional akan sebuah sistem evaluasi berbasis standar di bidang kesehatan.

� JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut:

1. Rawat Jalan (Ambulatory care)

2. Laboratorium klinik (Clinical laboratories)

3. Pusat pelayanan primer ( Primary care centre)

4. Perawatan berkelanjutan ( perawatan di rumah, hidup dengan dibantu, perawatan jangka panjang, perawatan di rmah sakit hingga ajal menjemput.

5. Pelayanan transportasi medik ( Medical Transport )

Proses penyusunan standar edisi ke-6 JCI

� Diskusi kelompok terarah denganpimpinan organisasi yang telah terakreditasi oleh JCI dan para ahli di bidang pelayanan kesehatan dilakukan di 16 negara berbagai kawasan dunia.

� Telaah pustaka u ntuk praktik dan proses berbasis bukti yang terbaru untuk mendukung standar baru yang telah direvisi.

� Masukan dari para ahli dari bidang ilmu yang spesifik dan relevan , termasuk para surveyor dan konsultan JCI.

� Diskusi dan arahan terkait penyusunan dan revisi standar dengan panel penasehat standar yang beranggotakakn 13 orang yang terdiri dari para ahli dengan pengalaman luas di berbagai bidang layanan kesehatan.

� Peninjauan lapangan secara daring (online) terkait konsep standar edisi ke-6 yang dikirimkan ke seluruh rumah sakit yang telah terakreditasi dan staf lapangan JCI dan dirpomosoikan melalui media sosial dan web JCI.

� Perubahan pada edisi ke-6 berbasis referensi bukti terkini dan tambahan untuk mendukung standar baru dan modifikasi bab APR.

PERSYARATAN KELAYAKAN UMUM

� Rumah Sakit terletak diluar wilayah Amerika Serikat.

� Rumah Sakit saat ini beroperasi sebagai penyedia pelayanan kesehatan di negaranya dan memiliki surat izin untuk memberikan pelayanan dan tata laksana sebagai suatu rumah sakit dan minimal memiliki pelayanan klinis perawatan akut yang lengkap termasuk diagnostik, kuratif dan rehabilitatif.

� Rumah sakit spesialistik menyediakan pelayanan yang jelas antara lain perawatan khusus anak, gigi, mata, dan psikiatri.

� Memastikan rumah sakit tersebut menyediakan layanan 24 jam per hari, 7 hari per minggu dan 365 hari per tahun.

� Rumah sakit menyediakan pelayanan –pelayanan sebagaimana yang dibahas dalam standar akreditasi rumah sakit terkini.

Lanjutan persyaratan kelayakan umum

�

Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu perawatan dan pelayanannya.

�

Rumah sakit buka dan beroperasi penuh , merawat, dan memulangkan sejumlah pasien yang memungkinkan dilakukannya evaluasi lengkap terkait penerapan dan kepatuhan yang berkelanjutan terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini.

�

Rumah sakit memenuhi kondisi-kondisi yang dibajarkan dalam bagian “Persyaratan Partisipasi Akreditasi/APR dari standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini.

�

Rumah sakit secara akurat mengidentifikasi semua

pelayanan klinis yang saat ini tersedia dalam lembar

aplikasi elektroniknya (E-App) pada saat pendaftaran.

STANDAR RUMAH SAKIT PUSAT PENDIDIKAN MEDIS/KESEHATAN

Rumah Sakit yang mendaftar harus memenui kriteria berikut:

1. Rumah sakit pendaftar terintegrasi dengan fakultas kedokteran baik secara organisasi atau administrasi.

2. Rumah sakit pendaftar merupakan lokasi utama untuk pendidikan mahasiswa kedokteran (sarjana) dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (PPDS).

3. Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar

sedang menjalankan penelitian medis dengan

persetujuan dan pengawasan dari Komite Etik

Penelitian.

BAGIAN I

PERSYARATAN PARTISIPASI AKREDITASI (APR)

1. APR 1

Rumah sakit menyediakan semua persyaratan informasi dan data yang harus diserahkan kepada JCI secara tepat waktu, termasuk pengajuan rencana pengembangan strategis (renstra) dalam pengisian aplikasi elektronik (E-App).

2. APR 2

Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase dari proses akreditasi.

3. APR 3

Rumah sakit melaporkan dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan pada profil rumah sakit (data elektronik) atau informasi yang diberikan kepada JCI melalui E-App sebelum dan diantara survei.

Lanjutan persyaratan partsipasi akreditasi (APR)

4. APR 4

Rumah sakit mengizinkan dilakukan evaluasi langsung atas kepatuhan terhadap standar dan kebijakan atau verifikasi mengenai mutu dan keselamatan, laporan atau kewenangan, regulasi atas kebijaksanaan JCI.

5. APR5

Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta ( dari rumah sakit atau lembaga lain diluar rumah sakit) dan meninjau kembali laporan hasil evaluasi dari lembaga publik berupa berkas asli atau fotokopi terlegalisir.

6. APR 6 (tidak berlaku) 7. APR 7

Rumah sakit memilih dan menggunakan indikator sebagai

bagian dari sistem pengukuran peningkatan mutunya.

Lanjutan persyaratan partsipasi akreditasi (APR)

8. APR 8

Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasinya serta program dan pelayanan lain yang sudah memperoleh akreditasi dari JCI. Hanya rumah sakit yang saat ini memiliki akreditasi JCI yang dapat memajang Gold Seal Approval.

9. APR 9

Setiap anggota staf rumah sakit bisa melaporkan kekhawatiran atas keselamatan dan mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit.

10.APR 10

Rumah sakit mengatur ketersediaan jasa penerjemah (translator) dan juru

bahasa (interpreter) yang dilaksanakan oleh penerjemah berlisensi dan juru

bahasa profesional yang tidak memliki hubungan dengan pihak rumah

sakit.Penerjemah dan juru bahasa yang kompeten harus meyerahkan

dokumentasi pengalaman mereka dalam hal penerjemahan kepada rumah

sakit dan JCI.

Lanjutan persyaratan partsipasi akreditasi (APR) 11. APR 11

Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen rumah sakit dan JCI untuk melaporkan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan pasien.

Metode pemberitahuan dapat berupa penerbitan dan distribusi informasi mengenai JCI, termasuk informasi kontak dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat informasi.

Rumah sakit yang sedang mencari akreditasi pertama harus bersiap mendiskusikan rencana mengenai bagaimana keptuan terhadap APR ini akan dilaksanakan begitu akreditasi diperoleh.

12. APR 12

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kepada pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki resiko atau mengancam keselamatan pasien , kesehatan masyarakat ataupun keselamatan staf.

BAGIAN II

STANDAR YANG BERFOKUS PADA PASIEN

A. Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG)

1. IPSG 1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.

2. IPSG 2

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan atau telepon diantara pemberi layanan (komunikasi efektif) 3. IPSG 3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan satu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat-obatan resiko tinggi (LASA/ penggunaan elektrolit pekat)

Lanjutan sasaran internasional kesleamatan pasien (IPSG)

4. IPSG 4

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi pra operasi dan penandaan lokasi operasi/tindakan invasif (penandaan lokasi,

time out

sebelum tindakan dimulai dan

sign out

di area tindakan berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan).

Selama

time out

semua anggota tim menyetujui komponen benar identitas pasien, benar prosedur yang akan dilakukan dan benar lokasi operasi/ tindakan invasif.

Pada umumnya perawat sebagai anggota tim melakuka

konfirmasi secara lisan untuk komponen

sign out

yaitu

nma tindakan operasi/tindakan invasif yang dicatat atau

ditulis, kelengkapan perhitungan instrumen , kasa, dan

jarum bila ada, pelabelan spesimen dibacakan dengan

jelas termasuk dengan nama pasien, serta masalah

peralatan yang perlu ditangani (bila ada).

Lanjutan sasaran internasional kesleamatan pasien (IPSG)

5. IPSG 5

Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan adalah infeksi saluran urine akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru/pneumonia (sering dikaitkan dengan ventilasi mekanik).

6. IPSG 6

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses

yang bertujuan mengurangi resiko cedera pasien

akibat jatuh. Semua pasien rawat inap dikaji resiko

jatuhnya menggunakan aat bantu/metode pengkajian

yang sesuai dengan populasi pasien rumah sakit.

B. AKSES KE PERAWATAN DAN

KESINAMBUNGAN PERAWATAN (ACC)

1. ACC 1 (Skrining untuk penerimaan pasien di RS)

Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari layanan rawat jalan menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi dan sumberdaya rumah sakit.

2. ACC 2 (Penerimaan di RS)

Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. Rumah sakit perlu menyusun proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit dan penerimaan pasien di ruangan yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku. Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, terdapat proses menahan pasien untuk dioberservasi, dan staf sudah mengetahui dan mematuhi semua proses penerimaan dan registrasi pasien.

lanjutan akses ke perawatan dan kesinambungan perawatan (acc)

3. ACC 3 (Kesinambungan Pelayanan)

Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antar praktisi.

4. ACC 4 ( Pemulangan pasien, rujukan, dan tindak lanjut).

Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang didasarkan pada status kesehatan pasien dan kebutuhan akan perawatan atau pelayanan selanjutnya.

5. ACC 5 (Tranfer Pasien)

Pasien ditranfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan perawatan pasien selanjutnya, dan kemampuan institusi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut.

Proses tranfer didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

6. ACC 6 (Transportasi)

Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi aturan dan undang-undang yang berlaku dan memenuhi persyaratan trasnportasi yang bermutu dan aman. Seluruh kendaraan yang digunakan harus sesuai dengan pengendalian infeksi, memiliki peralatan medis, perbekalan dan obat-obata yang memadai sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan.

C. HAK PASIEN DAN KELUARGA (PFR)

Bab ini menjabarkan proses:

1.Mengidentifikasi, menjaga, dan memajukan hak pasien

2. Memberikan informasi kepada pasien atas hak mereka

3. Apabila memungkinkan melibatkan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien.

4. Memperoleh persetujuan atas dasar informasi (informed consent)

5.Edukasi staf mengenai hak pasien termasuk hak

pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan

serta informasi dihargai oleh pihak rumah sakit.

D. PENGKAJIAN PASIEN (AOP)

Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses utama:

1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, dan sosial serta riwayat kesehatan pasien.

2. Menganalisis data informasi , termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostk, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.

3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi

kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.

E. Perawatan Pasien (COP)

1. COP 1 (Perawatan untuk semua pasien)

Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan yang berlaku.

2. COP 2 (perawatan pasien disusun dan didokumentasikan)

Terdapat suatu proses mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan yang diberikan kepada tiap pasien dan didokumentasikan di rekam medis pasien.

3. COP 3 ( Perawatan pasien beresiko tinggi)

Terdapat panduan praktik profesi , peraturan, dan undang- undang untuk memandu perawatan pasien beresiko tinggi dan penyediaan layanan beresiko tinggi. Dalam hal ini staf klnis dilatih untuk mengenali perubahan kondisi pasien dan pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.

F. Perawatan anestesi dan Bedah (ASC)

1. ASC 1 ( Pengaturan dan manajemen)

Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua layanan tersebut memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang, dan peraturan yang berlaku.

2. ASC 2

Seorang atau beberapa individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi &

anestesi.

3. ASC 3 (Perawatan Sedasi)

Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.

4. ASC 4 (Perawatan Anestesi)

Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian pra- anestesi dan pengkajian pra-induksi.

G. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU)

1. MMU 1 (Pengaturan dan manajemen)

Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai peraturan yang berlaku dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker berizin atau tenaga profesional lain yang memenuhi kualifikasi.

2. MMU 2 (Pemilihan dan Pengadaan)

Terdapat stok obat untuk peresepan atau instruksi pegobatan dan terdapat proses untuk menyediakan obat yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah sakit ataupun waktu-waktu saat farmasi tutup.

3. MMU 3 (Penyimpanan)

Obat-obatan disimpan dengan baik da aman da obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia , tersimpan secara seragam, terpantau dan aman bila disimpan diluar farmasi rumah sakit.

H. PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (PFE)

1. PFE 1

Rumah Sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.

2. PFE 2

Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan di dalam rekam medisnya. Kemampuan dan kemuan pasien serta keluarganya untuk belajar dinilai.

3. PFE 3

Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien serta keluarganya sehingga terjadi interaksi dalam proses pembelajaran.

4. PFE 4

Praktisi kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk memberikan edukasi dan ditulis dalam rekam medis pasien.

BAGIAN III

STANDAR MANAJEMEN ORGANISASI PELAYANAN KESEHATAN

A. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (QPS)

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

� Dipimpin oleh Pimpinan/Direksi Rumah Sakit.

� Bertujuan untuk mengubah budaya organisasi

� Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi variasi

�Menggunakan data untuk menentukan fokus

prioritas masalah dan mencapai perbaikan yang

dapat dipertahankan

B. PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI (PCI)

�Program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif memiliki kesamaan , dimana terdapat individu yang ditunjuk sebagai pimpinan, staf yang terlatih, metode untuk mengidentifikasi dan membahas secara proaktif mengenai resiko infeksi terhadap individu dan lingkungan, kebijakan dan prosedur yang layak, edukasi staf, dan koordinasi di semua bagian di rumah sakit.

�Ada IPCN (perawat ) yang bertugas dalam Komite PPI dan di tiap unit terdapat IPCLN yang membantu pengumpulan data terkait pencegahan dan pengendalian infeksi kepada IPCN di komite PPI.

C. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN ARAH (GLD) GLD 1 (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam peraturan internal rumah sakit, kebijakan dan prosedur, atau dokumen yang serupa.

GLD 2

Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati undang-undang dan peraturann yang berlaku.

GLD 3

Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefenisikan misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.

GLD 4 (Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan Pasien)

Pimpinan rumah sakit, merencnakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

GLD 5

Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

D. MANAJEMEN DAN KEAMANAN FASILITAS

(FMS)

E. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (SQE)

SQE 1

Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menetapkan pesyaratan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan,dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.

SQE 2

Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi leh rumah sakit.

SQE 3

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

SQE 4

Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.

SQE 5

Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

F. Manajemen Informasi (MOI)

MOI 1

Rumah sakit merencanakan dan merancang proses- proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal

MOI 2

Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi termasuk integritas data-data harus dijaga

MOI 3

Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.

MOI4

Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode

prosedur yang terstandarisasi serta memastikan

standarisasi penggunaaan simbol dan singkatan baku

yang ditetapkan di rumah sakit.

BAGIAN IV

STANDAR UNTUK RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

A. PENDIDIKAN PROFESI MEDIS (MPE) MPE 1:

Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi rumah sakit dalam menyelenggarakan program pendidikan kedokteran.

MPE 2

Staf klinis, populasi pasien, teknologi dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan tujuan program pendidikan

MPE 3

Staf pengajar klinis diidentifikasi dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi akademik perlu dijelaskan

MPE 4

Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis

dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan untk setiap

jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee.

B. PROGRAM PENELITIAN DENGAN SUBYEK MANUSIA (HRP)

HRP 1

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subyek penelitian.

HRP 2

Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang blingkup program penelitian

HRP 3

Pimpinan rumahs akit menetapkan persyaratan bagi sponsor penelitian untuk emmastikan komitmen mereka dalam menjalankan etika peeltian

HRP 4

Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses ikatan

kerjasama yang menyediakan peninjauan awal selama

penelitian berjlan, untuk semua penelitian dengan

subyek manusia

TERIMA KASIH