1 Sasaran 1 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien (SKP) Pasien (SKP) Sasaran Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien (SKP) Pasien (SKP) 1.
1. MengidentifikaMengidentifikasi si pasienpasien dengan benar
dengan benar 2.
2. MeningkatkaMeningkatkan n komunikasikomunikasi yang efektif
yang efektif 3.
3. MeningkatkaMeningkatkan n keamanankeamanan obat yang harus diwapadai obat yang harus diwapadai (High Alerts Medications) (High Alerts Medications) 4.
4. Memastikan lokasiMemastikan lokasi pembedahan yang benar, pembedahan yang benar, prosedur yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien pembedahan pada pasien yang benar
yang benar 5.
5. Mengurangi risiko infeksiMengurangi risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan kesehatan 6.
6. Mengurangi risiko cideraMengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh pasien akibat terjatuh
Pedoman identifikasi pasien danPedoman identifikasi pasien dan penggunaan di rumah sakit penggunaan di rumah sakit
Regulasi komunikasi efektifRegulasi komunikasi efektif
Pedoman pelaporan diagnostikPedoman pelaporan diagnostik kritis dan penetapan nilai kritis kritis dan penetapan nilai kritis
Daftar singkatan yang diterimaDaftar singkatan yang diterima dan dilarang
dan dilarang
Pedoman serah terima pasien danPedoman serah terima pasien dan dokumen pendukung (formulir dokumen pendukung (formulir dll)
dll)
Regulasi tentang Regulasi tentang penyediaan,penyediaan, penyimpanan, penataan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspa
yang perlu diwaspadaidai
Daftar semua obat yang perluDaftar semua obat yang perlu diwaspadai
diwaspadai
Regulasi yang mengatur elektrolitRegulasi yang mengatur elektrolit konsentrat
konsentrat
Regulasi untuk melaksanakanRegulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif
tindakan invasif
Check list prosedur operasi yangCheck list prosedur operasi yang meliputi informed consent, meliputi informed consent, Tepat-Lokasi
Tepat-Lokasi, , Tepat-Prosedur,Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi
teridentifikasi
Regulasi tentang pedomanRegulasi tentang pedoman kebersihan tangan (standar WHO kebersihan tangan (standar WHO terbaru)
terbaru)
Regulasi desinfeksiRegulasi desinfeksi
Laporan kejadian infeksi danLaporan kejadian infeksi dan evaluasi
evaluasi
Pelatihan komunikasi padaPelatihan komunikasi pada petugas terhadap semua petugas terhadap semua aktivitas di RS
aktivitas di RS
Prosedur perintah lisanProsedur perintah lisan
Pelatihan komunikasiPelatihan komunikasi
Lokasi penyimpanan obatLokasi penyimpanan obat yang perlu diwaspa yang perlu diwaspadaidai
Elektrolit konsentrat hanyaElektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo farmasi farmasi atau depo farmasi
Bukti bahwa penandaan lokasiBukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh (site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien dengan melibatkan pasien
Buku pedoman Nine Life-Buku pedoman Nine Life-Saving Patient Safety Solutions Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety dari WHO Patient Safety (2007)
(2007)
Pelatihan cuci tangan di rumahPelatihan cuci tangan di rumah sakit
sakit
Staf melaksanakan lima saatStaf melaksanakan lima saat cuci tangan
cuci tangan
Proses asesmen terhadapProses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi diagnosis, dan lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh terindikasi berisiko tinggi jatuh
Proses asesmen awal, asesmenProses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh teridentifikasi risiko jatuh
Rekapitulasi Aktivitas Pokja Akreditasi RS Unand
Rekapitulasi Aktivitas Pokja Akreditasi RS Unand
NoRegulasi pencegahan pasien cidera jatuh
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh 2 Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
1. Skrining pasien ke rumah sakit
2. Pendaftaran
3. Kesinambungan pelayanan 4. Pemulangan dari rumah
sakit dan tindak lanjut 5. Rujukan pasien 6. Transportasi
Regulasi untuk skrining pasien, diterima/ditolak/dirujuk
berdasarkan pemeriksaan penunjang
Regulasi triase dan prioritas pasien Regulasi stabilisasi pasien sebelum
ditransfer/rujuk
Regulasi skrining pasien rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan lengkap Regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
Regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur di seluruh rumah sakit
Pedoman yang mengatur penjelasan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya pada saat pasien dan keluarga masuk
Regulasi tentang pengaturan kamar, pergerakan petugas saat pasien menumpuk, penggunaan peralatan termasuk transportasi di dalam rumah sakit
Aplikasi skrining pasien Pelatihan triase dan stabilisasi
pasien
Bukti skrining kebutuhan pasien rawat inap
Kemampuan petugas untuk menjelaskan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
Staf memahami dan melaksanakan regulasi tentang pendaftaran, penerimaan, observasi dan pengelolaan Pendaftaran online Alokasi tempat tidur
Akses pelayanan pendukung (transportasi, spritual dll) Staf terlatih dalam menentukan
kriteria masuknya pasien ke dalam ruang intensif
Rekam medik pasien
Implementasi konsep (Patient/Person Centered Care
–
PCC) berdasarkan Conceptual framework integrated people-centred health services (WHO) (lihat AP 4, PAP 2 dan 2.1, PAP 5 Profesional pemberi asuhan(PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Alur pasien di setiap lokasi penerimaan
Regulasi yang mengatur kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif, riset atau program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
Regulasi kesinambungan pelayanan dan lingkup tugas profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager (ARK 3.1), termasuk Perencanaan Pasien Pulang (P3) (lihat ARK 4 dan AP1.7)
Regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan, (DPJP), penggantian DPJP dan rawat bersama (ARK 3.2)
Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien (ARK 3.3) Regulasi tentang pemulangan
pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya (ARK 4.4) Ringkasan pulang (ARK 4.2) Regulasi pasien yang menolak
asuhan, pulang paksa dan penjelasan terkait risiko yang terjadi (ARK 4.4)
Regulasi tentang rujukan (ARK 4.5)
Regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); perencanaan pemulangan pasien (P3)/ Discharge Planning terintegrasi; asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5); manajer pelayanan pasien/case manager
Bukti MPP mencatat pelayanan pasien pada Form A dan B
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya (SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2
Dokumen ringkasan pulang yang ditandatangani pasien/ keluarga dan DPJP (ARK 4.2.1)
Salinan ringkasan diberikan pada pasien, pemberi layanan lanjutan, penjamin dan arsip RM (ARK 4.2.1)
Dokumen pasien menolak layanan dan pulang paksa (ARK 4.4)
Form laporan pada berwenang jika pasien membahayakan
jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien (ARK 4.6)
lingkungan/diri sendiri (ARK 4.4.1)
Dokumen rujukan (ARK 5.2) Bukti evaluasi proses rujukan
(ARK 5.2) 3 Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
1. Dukungan rumah sakit terhadap hak pasien dan keluarga selama asuhan 2. Partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses asuhan
3. Dukungan rumah sakit terhadap keluhan, perbedaan pendapat, konflik dalam pelayanan pasien
4. Informasi hak dan kewajiban pasien dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti 5. Persetujuan umum dan
khusus
6. Penelitian, donasi dan transplantasi
7. Komite etik penelitian 8. Donasi organ
Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (HPK 1.1) (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2). Regulasi tentang kewajiban
simpan rahasia pasien (HPK 1.2) Regulasi perlindungan harta/hak
milik pasien (HPK 1.3)
Regulasi terhadap pasien berisiko kekerasan fisik (HPK 1.4) Regulasi tentang partisipasi pasien
dan keluarga dalam proses asuhan dan mendapatkan second opinion (HPK 2). Terkait dengan PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5
Regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga (HPK 2.1) Regulasi yang mengatur
pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (HPK 2.2) (lihat juga KKS 9; KKS 13 dan KKS 16) Regulasi terkait pasien yang
menolak pelayanan resusitasi,
Pimpinan paham tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1)
Pelatihan untuk staf terkait hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1)
Bimbingan rohani terhadap pasien (HPK 1.1)
Komunikasi staf terkait rahasia pasien dan privasi (HPK 1.2) Pelatihan terhadap staf terkait
risiko kekerasan fisik pada pasien (HPK 1.4)
Petugas terlatih menjelaskan tentang inform consent (HPK 2.1)
DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien
Pelatihan terhadap staf terkait hak pasien untuk menolak suatu tindakan, risiko dan alternatif tindakan lain (HPK 2.3).
Petugas terlatih dalam menanggapi keluhan, perbedaan pendapat dalam pelayanan pasien (HPK 3) Dokumentasi penyelesaian
konflik (HPK 3)
Informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan
menunda, atau melepas bantuan hidup dasar (HPK 2.4)
Regulasi tentang asesmen dan
manajemen nyeri (HPK 2.5) terkait dengan PAP 7.1 EP 1
Regulasi tentang pelayanan pasien
pada akhir kehidupan (HPK 2.6)
Regulasi yang mendukung
konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik, atau beda pendapat (HPK 3)
Regulasi bahwa setiap pasien serta
keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 4)
Regulasi tentang persetujuan
umum (HPK 5)
Regulasi yang dijabarkan dengan
jelas mengenai persetujuan khusus (HPK 5.1)
Regulasi pengganti pasien untuk
persetujuan khusus jika pasien tidak bisa (HPK 5.3)
Regulasi bahwa pimpinan rumah
sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian
(HPK 6.1)
Regulasi penelitian klinis yang
melibatkan pasien dan keluarga (HPK 6.2 dan 6.4)
Regulasi komite etik penelitian
klinis (HPK 7)
Regulasi tentang donasi organ
(HPK 8)
tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu (HPK 4)
Form persetujuan umum
(HPK 5)
Persetujuan umum yang telah
disetujui dan ditandatangani pasien di dalam rekam medik (HPK 5)
Dokumen persetujuan khusus
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya (HPK 5.2)
Surat edaran pimpinan tentang
komitmen untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian (HPK 6)
Jaminan asuransi yang adekuat
untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji
klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
Protokol penelitian uji klinis
(HPK 6.3)
Form pesertujuan mengikuti
penelitian (HPK 6.3)
Pelatihan staf terkait donasi
4 Asesmen Pasien (AP)
Asesmen Pasien (AP)
1. Asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan 2. Asesmen ulang 3. PPA
4. PPA sebagai tim 5. Pelayanan Laboratorium 6. Pelayanan r adiodiagnostik,
imaging dan radiologi intervensional
Regulasi tentang asesmen awal dan keterlibatan pasien (AP 1.1) Regulasi tentang asesmen ulang
(AP 2)
Regulasi terkait urutan
penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)
Regulasi tentang PPA (AP3) Pedoman kerja PPA sebagai
tim (AP4) Regulasi tentang
pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
laboratorium secara terintegrasi. (AP.5)
Pedoman tanggung jawab pimpinan dan staf laboratorium (AP.5)
Pedoman pendidikan staf lab (AP 5.2)
Analisis ketenagaan staf lab (AP 5.2)
Program manajemen risiko lab (AP 5.3)
Regulasi pengendalian unfeksi di lab (AP 5.3.1)
Regulasi hasil lab kritis (AP 5.3.2), terkait dengan SKP 2 .1 EP 2 Pedoman penyelesaian waktu
pemeriksaan lab (AP 5.4) Regulasi yang mengatur tentang uji
fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) (AP 5.5)
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya (AP 5.6)
Dokumen asesmen awal pasien (APK 1.1) Dokumen pelaksanaan
asesmen awal di bagian gawat darurat (AP 1.3)
Dokumen skrining risiko nutrisi pada asesmen awal (AP 1.4)
Dokumen skrining terhadap nyeri (AP 1.5)
Dokumen asesmen tambahan/khusus (1.6) Asesmen ulang dilakukan dan
dicatat di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME (AP 2).
Bukti pelaksanaan asesmen ulang minimal 1 kali per shift (AP 2.1)
Tim PPA dengan DPJP sebagai ketua Tim (AP 4) Pelatihan PPA (AP.4) Dokumen aktivitas PPA
(AP.4)
Pelayanan lab 24 jam dan rujukan lab (AP 5)
Supervisi layanan lab (AP 5.2) Pelatihan prosedur baru bahan
berbahaya (AP 5.3) Laporan manajemen risiko
tiap tahun (AP 5.3)
Pelatihan pengendalian infeksi di lab (AP 5.3.1)
Dokumen pelaporan hasil lab kritis (AP 5.3.2)
regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (AP 5.7)
Pedoman nilai normal dan
rentang nilai pemeriksaan lab (AP 5.8)
Regulasi prosedur kendali
pemeriksaan lab )AP 5.9)
Akreditasi lab rujukan yang
bekerjasama (AP 5.10)
Bukti evaluasi penyelesaian
waktu pemeriksaan lab (AP 5.4)
Dokumen bukti uji fungsi,
pemeliharaan secara berkala
5 Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 6 Pelayanan Anaestesi dan Bedah (PAB) Pelayanan Anaestesi dan Bedah (PAB) 7 Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 8 Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK) Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 10 Pencegahan dan Pengendalia Pencegahan dan
n Infeksi (PPI) Pengendalian Infeksi (PPI) 11 Tata Kelola, Kepemimpin an dan Pengarahan (TKP) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 13 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) 14 Manajemen Informasi (MI) Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM) 15 Sasaran Milenium Developmen t Goals (SMDG) Program Nasional 16 Program Penelitian dan Manusia Sebagai Subjek (PPMS) Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)
