Rekapitulasi Aktivitas Pokja Akreditasi [SNARS 2018]

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

1 Sasaran 1 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien (SKP) Pasien (SKP) Sasaran Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien (SKP) Pasien (SKP) 1.

1. MengidentifikaMengidentifikasi si pasienpasien dengan benar

dengan benar 2.

2. MeningkatkaMeningkatkan n komunikasikomunikasi  yang efektif

 yang efektif 3.

3. MeningkatkaMeningkatkan n keamanankeamanan obat yang harus diwapadai obat yang harus diwapadai (High Alerts Medications) (High Alerts Medications) 4.

4. Memastikan lokasiMemastikan lokasi pembedahan yang benar, pembedahan yang benar, prosedur yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien pembedahan pada pasien  yang benar

 yang benar 5.

5. Mengurangi risiko infeksiMengurangi risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan kesehatan 6.

6. Mengurangi risiko cideraMengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh pasien akibat terjatuh

Pedoman identifikasi pasien danPedoman identifikasi pasien dan penggunaan di rumah sakit penggunaan di rumah sakit 

Regulasi komunikasi efektifRegulasi komunikasi efektif 

Pedoman pelaporan diagnostikPedoman pelaporan diagnostik kritis dan penetapan nilai kritis kritis dan penetapan nilai kritis 

Daftar singkatan yang diterimaDaftar singkatan yang diterima dan dilarang

dan dilarang 

Pedoman serah terima pasien danPedoman serah terima pasien dan dokumen pendukung (formulir dokumen pendukung (formulir dll)

dll) 

Regulasi tentang Regulasi tentang penyediaan,penyediaan, penyimpanan, penataan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat penyiapan, dan penggunaan obat  yang perlu diwaspa

 yang perlu diwaspadaidai 

Daftar semua obat yang perluDaftar semua obat yang perlu diwaspadai

diwaspadai 

Regulasi yang mengatur elektrolitRegulasi yang mengatur elektrolit konsentrat

konsentrat 

Regulasi untuk melaksanakanRegulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif

tindakan invasif 

Check list prosedur operasi yangCheck list prosedur operasi yang meliputi informed consent, meliputi informed consent, Tepat-Lokasi

Tepat-Lokasi, , Tepat-Prosedur,Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi

teridentifikasi 

Regulasi tentang pedomanRegulasi tentang pedoman kebersihan tangan (standar WHO kebersihan tangan (standar WHO terbaru)

terbaru) 

Regulasi desinfeksiRegulasi desinfeksi 

Laporan kejadian infeksi danLaporan kejadian infeksi dan evaluasi

evaluasi

 Pelatihan komunikasi padaPelatihan komunikasi pada petugas terhadap semua petugas terhadap semua aktivitas di RS

aktivitas di RS 

 Prosedur perintah lisanProsedur perintah lisan 

Pelatihan komunikasiPelatihan komunikasi 

 Lokasi penyimpanan obatLokasi penyimpanan obat  yang perlu diwaspa  yang perlu diwaspadaidai 

 Elektrolit konsentrat hanyaElektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo farmasi farmasi atau depo farmasi 

 Bukti bahwa penandaan lokasiBukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh (site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien dengan melibatkan pasien 

 Buku pedoman Nine Life-Buku pedoman Nine Life-Saving Patient Safety Solutions Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety dari WHO Patient Safety (2007)

(2007) 

 Pelatihan cuci tangan di rumahPelatihan cuci tangan di rumah sakit

sakit 

 Staf melaksanakan lima saatStaf melaksanakan lima saat cuci tangan

cuci tangan 

 Proses asesmen terhadapProses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi diagnosis, dan lokasi

terindikasi berisiko tinggi jatuh terindikasi berisiko tinggi jatuh 

 Proses asesmen awal, asesmenProses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh teridentifikasi risiko jatuh

 

Rekapitulasi Aktivitas Pokja Akreditasi RS Unand

Rekapitulasi Aktivitas Pokja Akreditasi RS Unand

No

(2)

Regulasi pencegahan pasien cidera jatuh

 Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh 2 Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)  Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)

1. Skrining pasien ke rumah sakit

2. Pendaftaran

3. Kesinambungan pelayanan 4. Pemulangan dari rumah

sakit dan tindak lanjut 5. Rujukan pasien 6. Transportasi

Regulasi untuk skrining pasien, diterima/ditolak/dirujuk

berdasarkan pemeriksaan penunjang

Regulasi triase dan prioritas pasien Regulasi stabilisasi pasien sebelum

ditransfer/rujuk

Regulasi skrining pasien rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan lengkap Regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat  jalan maupun rawat inap

Regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur di seluruh rumah sakit

Pedoman yang mengatur penjelasan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya pada saat pasien dan keluarga masuk

Regulasi tentang pengaturan kamar, pergerakan petugas saat pasien menumpuk, penggunaan peralatan termasuk transportasi di dalam rumah sakit

 Aplikasi skrining pasien  Pelatihan triase dan stabilisasi

pasien

 Bukti skrining kebutuhan pasien rawat inap

 Kemampuan petugas untuk menjelaskan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap

 Staf memahami dan melaksanakan regulasi tentang pendaftaran, penerimaan, observasi dan pengelolaan  Pendaftaran online  Alokasi tempat tidur

 Akses pelayanan pendukung (transportasi, spritual dll)  Staf terlatih dalam menentukan

kriteria masuknya pasien ke dalam ruang intensif

 Rekam medik pasien

Implementasi konsep (Patient/Person Centered Care

PCC) berdasarkan Conceptual framework integrated people-centred health services (WHO) (lihat  AP 4, PAP 2 dan 2.1, PAP 5  Profesional pemberi asuhan

(PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan

(3)

 Alur pasien di setiap lokasi penerimaan

Regulasi yang mengatur kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif, riset atau program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien

Regulasi kesinambungan pelayanan dan lingkup tugas profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager (ARK 3.1), termasuk Perencanaan Pasien Pulang (P3) (lihat ARK 4 dan AP1.7)

Regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan, (DPJP), penggantian DPJP dan rawat bersama (ARK 3.2)

Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien (ARK 3.3) Regulasi tentang pemulangan

pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya (ARK 4.4) Ringkasan pulang (ARK 4.2) Regulasi pasien yang menolak

asuhan, pulang paksa dan penjelasan terkait risiko yang terjadi (ARK 4.4)

Regulasi tentang rujukan (ARK 4.5)

Regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); perencanaan pemulangan pasien (P3)/ Discharge Planning terintegrasi; asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5); manajer pelayanan pasien/case manager

Bukti MPP mencatat pelayanan pasien pada Form A dan B

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya (SKP 2.2;  ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1;  AP 4.4; PAB 7.2

Dokumen ringkasan pulang  yang ditandatangani pasien/ keluarga dan DPJP (ARK 4.2.1)

Salinan ringkasan diberikan pada pasien, pemberi layanan lanjutan, penjamin dan arsip RM (ARK 4.2.1)

Dokumen pasien menolak layanan dan pulang paksa (ARK 4.4)

Form laporan pada berwenang  jika pasien membahayakan

(4)

 jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien (ARK 4.6)

lingkungan/diri sendiri (ARK 4.4.1)

Dokumen rujukan (ARK 5.2) Bukti evaluasi proses rujukan

(ARK 5.2) 3 Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)

1. Dukungan rumah sakit terhadap hak pasien dan keluarga selama asuhan 2. Partisipasi pasien dan

keluarga dalam proses asuhan

3. Dukungan rumah sakit terhadap keluhan, perbedaan pendapat, konflik dalam pelayanan pasien

4. Informasi hak dan kewajiban pasien dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti 5. Persetujuan umum dan

khusus

6. Penelitian, donasi dan transplantasi

7. Komite etik penelitian 8. Donasi organ

Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (HPK 1.1) (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2). Regulasi tentang kewajiban

simpan rahasia pasien (HPK 1.2) Regulasi perlindungan harta/hak

milik pasien (HPK 1.3)

Regulasi terhadap pasien berisiko kekerasan fisik (HPK 1.4) Regulasi tentang partisipasi pasien

dan keluarga dalam proses asuhan dan mendapatkan second opinion (HPK 2). Terkait dengan PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5

Regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga (HPK 2.1) Regulasi yang mengatur

pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (HPK 2.2) (lihat juga KKS 9; KKS 13 dan KKS 16) Regulasi terkait pasien yang

menolak pelayanan resusitasi,

Pimpinan paham tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1)

Pelatihan untuk staf terkait hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1)

Bimbingan rohani terhadap pasien (HPK 1.1)

Komunikasi staf terkait rahasia pasien dan privasi (HPK 1.2) Pelatihan terhadap staf terkait

risiko kekerasan fisik pada pasien (HPK 1.4)

Petugas terlatih menjelaskan tentang inform consent (HPK 2.1)

DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien

Pelatihan terhadap staf terkait hak pasien untuk menolak suatu tindakan, risiko dan alternatif tindakan lain (HPK 2.3).

Petugas terlatih dalam menanggapi keluhan, perbedaan pendapat dalam pelayanan pasien (HPK 3) Dokumentasi penyelesaian

konflik (HPK 3)

Informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan

(5)

menunda, atau melepas bantuan hidup dasar (HPK 2.4)

Regulasi tentang asesmen dan

manajemen nyeri (HPK 2.5) terkait dengan PAP 7.1 EP 1

Regulasi tentang pelayanan pasien

pada akhir kehidupan (HPK 2.6)

Regulasi yang mendukung

konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik, atau beda pendapat (HPK 3)

Regulasi bahwa setiap pasien serta

keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 4)

Regulasi tentang persetujuan

umum (HPK 5)

Regulasi yang dijabarkan dengan

 jelas mengenai persetujuan khusus (HPK 5.1)

Regulasi pengganti pasien untuk

persetujuan khusus jika pasien tidak bisa (HPK 5.3)

Regulasi bahwa pimpinan rumah

sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi  yang berkaitan dengan penelitian

(HPK 6.1)

Regulasi penelitian klinis yang

melibatkan pasien dan keluarga (HPK 6.2 dan 6.4)

Regulasi komite etik penelitian

klinis (HPK 7)

Regulasi tentang donasi organ

(HPK 8)

tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu (HPK 4)

Form persetujuan umum

(HPK 5)

Persetujuan umum yang telah

disetujui dan ditandatangani pasien di dalam rekam medik (HPK 5)

Dokumen persetujuan khusus

sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya (HPK 5.2)

Surat edaran pimpinan tentang

komitmen untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian (HPK 6)

 Jaminan asuransi yang adekuat

untuk menanggung pasien  yang berpartisipasi dalam uji

klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).

Protokol penelitian uji klinis

(HPK 6.3)

Form pesertujuan mengikuti

penelitian (HPK 6.3)

Pelatihan staf terkait donasi

(6)

4 Asesmen Pasien (AP)

 Asesmen Pasien (AP)

1. Asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan 2. Asesmen ulang 3. PPA

4. PPA sebagai tim 5. Pelayanan Laboratorium 6. Pelayanan r adiodiagnostik,

imaging dan radiologi intervensional

Regulasi tentang asesmen awal dan keterlibatan pasien (AP 1.1) Regulasi tentang asesmen ulang

(AP 2)

Regulasi terkait urutan

penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)

Regulasi tentang PPA (AP3) Pedoman kerja PPA sebagai

tim (AP4) Regulasi tentang

pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

laboratorium secara terintegrasi. (AP.5)

Pedoman tanggung jawab pimpinan dan staf laboratorium (AP.5)

Pedoman pendidikan staf lab (AP 5.2)

 Analisis ketenagaan staf lab (AP 5.2)

Program manajemen risiko lab (AP 5.3)

Regulasi pengendalian unfeksi di lab (AP 5.3.1)

Regulasi hasil lab kritis (AP 5.3.2), terkait dengan SKP 2 .1 EP 2 Pedoman penyelesaian waktu

pemeriksaan lab (AP 5.4) Regulasi yang mengatur tentang uji

fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) (AP 5.5)

Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya (AP 5.6)

Dokumen asesmen awal pasien (APK 1.1) Dokumen pelaksanaan

asesmen awal di bagian gawat darurat (AP 1.3)

Dokumen skrining risiko nutrisi pada asesmen awal (AP 1.4)

Dokumen skrining terhadap nyeri (AP 1.5)

Dokumen asesmen tambahan/khusus (1.6)  Asesmen ulang dilakukan dan

dicatat di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat dengan metode  ADIME (AP 2).

Bukti pelaksanaan asesmen ulang minimal 1 kali per shift (AP 2.1)

Tim PPA dengan DPJP sebagai ketua Tim (AP 4) Pelatihan PPA (AP.4) Dokumen aktivitas PPA

(AP.4)

Pelayanan lab 24 jam dan rujukan lab (AP 5)

Supervisi layanan lab (AP 5.2) Pelatihan prosedur baru bahan

berbahaya (AP 5.3) Laporan manajemen risiko

tiap tahun (AP 5.3)

Pelatihan pengendalian infeksi di lab (AP 5.3.1)

Dokumen pelaporan hasil lab kritis (AP 5.3.2)

(7)

regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (AP 5.7)

Pedoman nilai normal dan

rentang nilai pemeriksaan lab (AP 5.8)

Regulasi prosedur kendali

pemeriksaan lab )AP 5.9)

 Akreditasi lab rujukan yang

bekerjasama (AP 5.10)

Bukti evaluasi penyelesaian

 waktu pemeriksaan lab (AP 5.4)

Dokumen bukti uji fungsi,

pemeliharaan secara berkala

5 Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan  Asuhan Pasien (PAP) 6 Pelayanan  Anaestesi dan Bedah (PAB) Pelayanan  Anaestesi dan Bedah (PAB) 7 Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 8 Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK) Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 10 Pencegahan dan Pengendalia  Pencegahan dan

(8)

n Infeksi (PPI) Pengendalian Infeksi (PPI) 11 Tata Kelola, Kepemimpin an dan Pengarahan (TKP) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 13 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) 14 Manajemen Informasi (MI) Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM) 15 Sasaran Milenium Developmen t Goals (SMDG) Program Nasional 16 Program Penelitian dan Manusia Sebagai Subjek (PPMS) Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) Pengendalian Resistensi  Antimikroba (PRA)

(9)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :