Update Laboratorium dan Pemeriksaan Diagnosis HIV

UPDATE TERKAIT LABORATORIUM HIV

Dr dr Agus S Kosasih SpPK, MARS Laboratorium terpadu RS Kanker

Dharmais

Pusat Kanker Nasional

OUTLINE

Update Diagnosis HIV

Update Alur Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak <18 Bulan dengan Uji Virologi (EID)

Pemeriksaan Viral Load HIV

Pemantapan Mutu

UPDATE

DIAGNOSIS HIV

PEMERIKSAAN HIV

Berdasarkan Tujuan Pemeriksaan:

• Diagnosis

o Rapid test o EIA

o Western Blot o NAT

• Pemeriksaan Dini pada Bayi

o NAT (PCR DNA)

• Pemantauan Terapi

o Viral load o CD4

BERBAGAI METODA DETEKSI HIV

INTERPRETASI HASIL

Interpretasi hasil pemeriksaan Anti HIV : 1. Hasil Positif

 Bila hasil A1 Reaktif, A2 Reaktif dan A3 Reaktif 2. Hasil Inkonklusif

 Bila pada proses pengulangan ternyata A1 Reaktif dan A2 Non Reaktif

ATAU A1 Non Reaktif dan A2 Reaktif

 Bila hasil A1 Reaktif, A2 Reaktif dan A3 Non Reaktif 3. Hasil Negatif

 Bila hasil A1 Non Reaktif

 Bila hasil A1 Reaktif tetapi pada pengulangan hasil A1 Non Reaktif dan A2 Non Reaktif

 Hasil inkonklusif pada pemeriksaan kedua setelah minimal tes HIV 14 hari yang lalu dengan hasil inkonklusif juga.

Kegunaan REAGEN Screning / penyaring

darah, transfusi &

transplantasi PMI (Strategi I)

Rapid / EIA

Sensitivitas dan spesifisitas  99%

Surveilans HIV

(Strategi II) Rapid/ EIA

R/ I : Sensitivitas > 99 % R/ II : Spesifitas > 98 % Diagnosis (Strategi III)

Permenkes No.15/

Tahun 2015 Pelayanan Laboratorium

pemeriksaan HIV dan Infeksi Oportunistik

Rapid / EIA

Reagen I : Sensitivitas > 99 % Reagen II : Spesifisitas > 98 % Reagen III: Spesifisitas > 99 %

Prinsip tes berbeda, Hasil diskordan <

5%

Pemeriksaan secara serial

Petugas terlatih dan tersertifikasi

Harus melakukan PMI dan mengikuti PME

Reagen yang digunakan sudah lulus evaluasi dari LRN

REAGENSIA YANG DIGUNAKAN ANTI HIV

B A

K T I H U S A D A

LAPORAN HASIL LABORATORIUM

Laboratory’s report

Clinical judgement

INTERPRETASI HASIL LABORATORIUM

HIV positif HIV

Indetermin ate

HIV negatif

 Untuk hasil yang “indeterminate”, perlu diulang dengan bahan baru yang diambil sedikitnya 14 hari sesudah yang pertama

 Bila hasil tetap “indeterminate” dengan bahan baru, lakukan pemantauan ulang pada 3, 6 atau 12 bulan. Bila setelah 1 tahun hasil tetap “indeterminate”,

dianggap tidak terinfeksi HIV

 Bila ada fasilitas HIV RNA, hasil

“indeterminate” sebaiknya dikonfirmasi dengan HIV RNA

 Hasil Laboratorium hanya melaporkan reaktif dan non reaktif.

 Kesimpulan klinis di simpulkan oleh dokter klinik.

Hasil Yang dikeluarkan Laboratorium

 Biological Error

 terjadi cross reaksi antigen

 terjadi ikatan antibodi yang non spesifik

 kontaminasi spesimen atau tertukar

 Human Error

 Kompetensi pemeriksa tidak sesuai (belum terlatih)

 Tidak mengikuti prodedur dalam instruksi kerja (kit insert)

 Tempat penyimpanan atau transportasi reagen tidak sesuai instruksi kerja

 Manufacturing Error

- Kualitas kit tidak terjaga

HASIL REAKTIF ATAU NON REAKTIF PALSU

13

INTERPRETASI HASIL

Diwajibkan membaca instruksi kerja yang ada di kotak reagensia setiap kali membuka kotak reagensia yang baru.

Walaupun Merek reagensia yang sama,

instruksi kerja dapat berbeda setiap lot. No

Perhatikan juga penyimpanan reagensia , harus sesuai instruksi kerja, apakah suhu ruang atau suhu 2 – 8^o C

Jangan mencampur reagen dari kotak lama dengan kotak yang baru.

PENTING DIKETAHUI REAGENSIA RTD

● Keadaan reagen

● Tanggal kadaluarsa reagen

● No lot pada reagen

● penyimpanan reagen

Packet Insert (instruksi kerja)

Peralatan dan reagensia untuk tes HIV - Reagen kit HIV

- mikropipet 5 – 50µl - Tip kuning/ biru

- wadah sampah infeksius, Hipoclorit 5%

PADA SAAT MENERIMA REAGENSIA /

MELAKUKAN PEMERIKSAAN YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA REAGEN

STRATEGI III

DRAFT PERMENKES BARU

STRATEGI III

DARFT PERMENKES BARU

INTERPRETASI HASIL (1)

 Sampel yang memberikan hasil nonreaktif pada pemeriksaan pertama (A1) dilaporkan nonreaktif.

 Sampel yang memberikan hasil reaktif pada

pemeriksaan pertama (A1) dan nonreaktif pada

pemeriksaan kedua (A2) harus diperiksa ulang dengan tiga reagensia sekaligus (A1, A2, dan A3), dengan

sampel yang sama pada waktu yang sama (paralel). Bila menggunakan sampel kapiler, maka diperlukan

pengambilan sampel baru.

STRATEGI III

DARFT PERMENKES BARU

INTERPRETASI HASIL (2)

• Pada pemeriksaan ulang, bila ketiga reagen (R1, R2, R3) memberikan hasil reaktif, maka kesimpulan hasil tes reaktif.

• Pada pemeriksaan ulang, bila hanya dua reagen yang memberikan hasil reaktif, maka kesimpulan hasil tes inkonklusif.

• Pada pemeriksaan ulang, bila salah satu atau tidak ada dari ketiga reagen memberikan hasil yang reaktif, maka kesimpulan hasil tes nonreaktif.

R1 Reaktif

R2 Nonreaktif

Ulangi pemeriksaan R1 dan R2 + R3 (pada saat yang sama/parallel)

UPDATE

ALUR DIAGNOSIS HIV PADA BAYI DAN ANAK

<18 BULAN DENGAN

UJI VIROLOGI (EID)

PEMERIKSAAN HIV

PADA BAYI DAN ANAK < 18 BULAN

Tes antibodi rapid/EIA , tidak dapat dipakai untuk diagnosis bayi < 18 bulan karena masih memiliki antibodi maternal.

Tes antigen p24 , sensitifitas rendah (tidak dianjurkan)

Virologi HIV DNA kualitatif, tes yang direkomendasi untuk mendiagnosis dini bayi

Virologi HIV RNA kuantitatif (viral load), mengetahui jumlah virus. Dapat digunakan untuk pemantauan

terapi ARV



Bayi yang terpapar HIV (Ibu diketahui HIV (+))



Bayi yang sakit dengan tanda dan gejala HIV, meskipun status paparan HIV tidak diketahui

KRITERIA BAYI DAN ANAK < 18 BULAN YANG MEMBUTUHKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Alur Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak <18 Bulan dengan Uji Virologi

(Sumber: Draft Juknis Juknis Pemeriksaan Laboratorium terkait HIV dan IMS)

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS BAYI DAN ANAK

<18 BULAN (EARLY INFANT DIAGNOSIS)

Tes diagnostik dengan virologi

 HIV-1 DNA kuantitatif

Tes ini menggunakan teknologi Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk meng-amplifikasi

provirus DNA yang berada didalam limfosit dari darah pasien terinfeksi HIV-1.

Pada bayi yang lahir dari Ibu positif HIV tes ini dapat dipakai untuk mendeteksi HIV DNA paling awal 6 minggu setelah kelahiran

SIKLUS HIDUP HIV

PROVIRUS DNA

PROVIRUS DNA

Tes HIV DNA kualitatif :

RT PCR konventional (reference method)

COBAS® HIV-1 Qualitative Test

Abbott RealTime Qualitative HIV-1

Perlu infratruktur laboratorium yang baik, umumnya dilakukan pada

laboratorium propinsi / rujukkan

PEMERIKSAAN HIV DNA KUALITATIF UNTUK EID

 Sampel yang digunakan :

 Darah whole blood EDTA

 Whole blood Dry Blood Spot (DBS whatman 903) minimal 4 lingkaran

PEMERIKSAAN HIV DNA KUALITATIF EID

Alur diagnosis HIV pada bayi dan anak <18 bulan dengan uji serologi (bila uji virologi tidak tersedia)

(Sumber: Draft Juknis Juknis

Pemeriksaan Laboratorium terkait HIV dan IMS)

PEMANTAUAN TERAPI

VIRAL LOAD HIV

MONITORING ARV

 CD4 testing

 Flow Cytometry

 Non Flow Cytometry (POCT)

 Viral Load testing

 NAT base

 Non NAT base

MENGAPA VIRAL LOAD PENTING?

 Hitung CD4 jarang berubah pada pasien dengan kadar viral load tersupresi

 Pemeriksaan CD4 masih tetap dibutuhkan untuk stratifikasi risiko dan menentukan pemberian

profilaksis

 Pada tempat tersedia pemeriksaan CD4 dan Viral Load

 perlu dipertimbangkan untuk mengurangi atau meniadakan pemeriksaan CD4 untuk monitoring

RAGAM METODE MONITORING Inisiasi, pemantauan terapi ARV

CD4 :untuk inisiasi dan pemantauan terapi ARV

 Non flowcytometry (POCT) Darah EDTA 3 cc (stabilitas 6 jam)

 Flowcytometry

Darah EDTA 3 cc (stabilitas 24 jam)

HIV RNA (Viral Load) :

pemantauan dan respon terapi ARV Plasma EDTA dipisahkan < 6 jam,

stabilitas 7 hari (2– 8^oC)

Inisiasi, pemantauan terapi ARV

CD4 :untuk inisiasi dan pemantauan terapi ARV

 Non flowcytometry (POCT) Darah EDTA 3 cc (stabilitas 6 jam)

 Flowcytometry

Darah EDTA 3 cc (stabilitas 24 jam)

HIV RNA (Viral Load) :

pemantauan dan respon terapi ARV Plasma EDTA dipisahkan < 6 jam,

stabilitas 7 hari (2– 8^oC)

PENGAMBILAN SAMPEL VL

 Sampel diambil dengan tabung vaccum steril EDTA atau tabung SST

 Plasma atau serum harus dipisahkan dalam waktu < 6 jam setelah pengambilan darah (sentrifus 800 – 1600 g selama 20 menit)

 Perlu dicatat apakah pasien telah makan obat ARV atau belum, berapa lama telah makan

obat dan apa saja obatnya

TRANSPORT SAMPEL VL

 Hindari sampel lisis

 Sampel sebaiknya dikirim dalam bentuk plasma atau serum pada suhu 2 – 8 ^oC atau dibekukan (- 20)^o s/d (–80)^oC

 Sampel dalam bentuk whole blood,

harus segera dikirim pada suhu 2 – 25

oC dan harus dipisahkan < 6 jam

PENYIMPANAN SAMPEL VL

 Stabilitas Sampel bila disimpan pada

 Suhu 25 ^oC tahan selama 1 hari

 Suhu 2 – 8 ^oC tahan selama 7 hari

 Suhu (– 20) sd (-80) ^oC tahan selama 6 minggu

 Simpan dalam bentuk aliquot 1000 ul dalam tabung eppendorf screw cap

 Sampel dapat dibeku cair sampai maksimal 4 kali

REKOMENDASI WHO 2013

RECOMMENDATION STRENGTH

Viral load is recommended as the preferred monitoring approach to diagnose and

confirm ARV treatment failure

Strong

recommendation, low-quality evidence

If viral load is not routinely available, CD4 count and clinical monitoring should be used to diagnose treatment failure

Strong

recommendation, moderate-quality evidence

WHO 2013 Recommendations:

Monitoring for ART Response

Plasma DBS

1000 cpm 1000 cpm

Threshold for defining virological failure:

RESPONS VIROLOGI TERHADAP ART

Viral load  parameter terbaik untuk monitoring respons ART

ART  mencegah/supresi replikasi HIV dengan menghambat enzim virus  viral load menurun

Target ART:

Viral load tidak terdeteksi

Rekomendasi WHO: <1.000 kopi/mL  risiko rendah transmisi dan progresi

Virologic treatment failure:

Terdeteksinya viral load >1.000 kopi/mL secara persisten, setelah ART 6 bulan

Persisten 2 kali pengukuran dalam 3-6 bulan setelah dipastikan adherence baik

ALUR

PEMERIKSAA N VIRAL LOAD HIV

INDIKASI PEMERIKSAAN VIRAL LOAD

Monitoring rutin terapi ARV ( 6 Bulan atau 12 bulan pertama setelah on ART, 24 bulan dan seterusnya setiap tahun sekali)

Kecurigaan resistensi ARV: >1000 kopi/ml

Monitoring pada ibu hamil ODHA/pemilihan persalinan (Bersalin sesuai indikasi obstetri, jika ARV <6 bulan atau VL terdeteksi  SC

TANTANGAN



Pengerjaan pemeriksaan viral load yang banyak  dapat mengurangi biaya reagen



Sampel DBS (Indonesia Belum)



POCT viral load dengan biaya yang terjangkau

PEMANTAPAN MUTU

PEMANTAPAN MUTU

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Jenis:

1. Rechecking/Retesting 2. Uji Profisiensi

3. On site

evaluation/Bimbingan teknis/Supervisi

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Tahapan:

1. Pra Analitik

2. Analitik

3. Pasca Analitik

JENIS-JENIS PME

Proficiency testing

• Penyedia eksternal

mengirimkan sampels yang tidak diketahui detailnya ke beberapa laboratorium

• Hasil dari laboratorium tersebut di analisis,

dibandingkan dan dilaporkan

kembali ke laboratorium tersebut

Rechecking or retesting

• Preparat yang telah dianalisis di rechecked

kembali oleh laboratorium referensi

• Sampel yang telah diperiksa,

dilakukan pemeriksaan ulang

On-site evaluation

• Biasanya

dilakukan ketika ada kesulitan untuk

melaksanakan uji profisiensi

tradisional atau metode

rechecking/retesti ng.

World Health Organization. Content Sheet 10-1: Overview of External Quality Assessment (EQA). Geneva: World Health Organization. Available from:

https://www.who.int/ihr/training/laboratory_quality/10_b_eqa_contents.pdf?ua=1

UJI PROFISIENSI

Pemeriksaan RDT HIV, TP Rapid dan RPR

Penyelenggara: BBLK

Pemeriksaan Viral Load HIV (Abbott dan TCM)

Penyelenggara: Lab BBLK dengan Lab Rujukan VL

Pemeriksaan CD4

 Penyelenggara : Lab BBLK dan Lab Rujukan CD4

TERIMA KASIH