앞서 지역사회 재활프로그램에 대한 연구를 고찰하면서 국내 사례관리 프로그램의 성과평가에 대한 선행연구를 살펴보았다. 이상의 연구 중에서 국내에서 사례관리자의 사례수 부담을 낮춰, 클라이언트에게 실질적인 도 움이 될 수 있도록 사례관리 접촉의 양과 질을 확보한 프로그램은 수원시 정신보건센터를 중심으로 시행된 ACT와 토털케어서비스를 들 수 있다.
ACT는 특정 지역에 한해 시행되고 있는 프로그램임에도 해당 프로그램 의 성과를 연구한 결과가 꾸준히 발표되고 있는 반면 정신건강 토털케어서 비스는 보건복지부에서 선정한 지역사회서비스 분야 10대 유망사업으로서 시행지역을 전국으로 확장해가고 있음에도 서비스의 효과에 관한 연구가 부족한 현실이다. 지금까지 시행된 연구로는 민은희(2009), 전태기(2011), 한울정신건강복지재단 외(2012)의 연구가 있을 뿐이며 이들 연구는 서비스 이용자들의 변화를 전후검사를 통해 살펴보았다.
민은희(2009)는 한울정신건강복지재단의 연구용역 결과(2008)를 인용하여 대전지역의 이용자를 대상으로 측정한 기능(GAF: Global Assessment of Functioning) 변화정도, 입원일수, 관계망형성정도를 사례관리서비스의 성 과로 제시하고 있다. 그에 따르면 GAF점수가 완만한 상승세를 보임으로써 서비스 이용자들의 기능이 향상됨을 확인할 수 있었으며, 입원일수가 서비 스 이용을 전후로 14.2일에서 3.1일로 감소하였고, 재입원 감소율은 78.1%
로 나타났다고 하였다. 그리고 관계망 형성 정도(가족이나 사례관리자를 제외하고 1개월 이상 지속적인 관계를 유지하는 사람이 1명 이상 증가한 경우)는 11%에서 개선이 있었다고 하였다.
전태기(2011)는 대전광역시 정신질환자 토털케어서비스 이용자를 대상으 로 만족도 및 삶의 질의 변화를 측정하였는데, 서비스에 만족한다고 응답 한 이용자들이 92.6%였으며 향후 서비스 재신청 의사를 표현한 이용자도 78.3%로 나타나 정신건강 토털케어서비스에 대한 만족도가 높게 나타났고, 서비스 이용 후 삶의 질이 향상되었다는 이용자가 78.2%에 달했다.
한울정신건강복지재단 외(2012)의 연구는 2011년도 서울, 대전, 인천, 서 천 지역에서 서비스를 이용하는 270명을 대상으로 BPRS와 MCAS를 통해
정신과적 증상과 지역사회적응수준에 대한 평가를 시행하였는데, 서비스 이용자들의 지역사회 적응도와 정신과적 증상이 모든 지역에서 통계적으로 유의미한 개선을 보였다.
배성우 김이영 손지아(2011b)는 정신장애인 재활성과에 관련된 선행 연 구의 제한점으로 대부분의 연구가 상관관계 연구로 진행되어 사례관리서비 스의 성과에 영향을 미치는 변인이 어떠한 것이 있는가를 탐색하는 것에 치우쳐 있으며, 효과성과 관련된 연구 또한 사전-사후 검사기법을 위주로 이루어져 연구 설계상의 한계에서 벗어나지 못한 경우가 많다고 하였다.
이와 함께 배성우 김이영(2005)은 국내에서 진행된 지역사회 정신보건 프로그램의 효과성을 평가하기 위한 연구에서 제공된 프로그램들이 대개 1～6월의 단기간에 그치고 있다는 점을 지적한다(서유미, 2002; 김이영 배 성우, 2009에서 재인용). 정신장애인에게 제공하던 개입 또는 서비스가 중 단되면 개입의 효과가 유지되기보다는 현저하게 하향곡선을 그린다는 점에 서(Scoot & Dixon, 1995; Test & Stein; 1978, McRae et al., 1990;배성우 김이영, 2005,에서 재인용) 이는 문제가 된다.
따라서 본 연구에서는 사회복귀시설을 비롯한 다양한 정신보건기관에서 제공되는 사례관리서비스에 대해 종단적 성과측정이 필요함을 강조한 배성 우 김이영 손지아(2008, 2010, 2011a, 2011b)의 제언에 따라 정신건강 토털 케어서비스의 성과를 지난 12개월간의 성과측정 자료를 바탕으로 종단적으 로 살펴보고 서비스의 성과에 영향을 미치는 요인 또한 함께 살펴보고자 한다.
제4절 정신장애인의 재활성과에 영향을 미치는 요인
정신장애인의 재활에는 다양한 요인이 복합적으로 상호작용하므로 (Liberman, 1988; 하경희, 2000) 정신재활의 성과에 영향을 미치는 요인들 에 대한 연구가 이뤄져왔다. 선행연구에서 언급된 재활성과에 영향을 미치 는 요인으로는 정신장애 관련 요인, 개인적 심리적 요인, 가족 요인, 사회 환경적 요인, 프로그램-서비스 요인, 직업요인이 있다(김현숙, 2003; 김시
내, 2005; 신정이, 2010; 이수희, 2010; 하경희, 2010; 권자영, 2012; Stein &
Test, 1980; Liberman, 1988에서 재인용).
정신장애 관련 요인으로는 진단, 증상, 발병연령, 유병기간, 입원횟수, 약 물순응도 등이 있으며, 개인적 심리적 요인으로는 자아개념, 자아정체감, 자존감, 자기효능감, 성격, 병전기능, 재활동기, 낙인 등이 있다. 가족요인으 로는 가족부담, 가족태도, 가족 지지, 가족의 기능이 있으며, 사회환경적 요 인으로는 사회적 지지, 사회관계망, 사회보장제도가 있다. 프로그램-서비스 요인에는 서비스의 내용과 질, 이용정도, 만족도가 있으며 직업은 재활의 성과인 동시에 영향을 미치는 요인으로서 직업이 있으면 예후가 좋고 사회 에서 생활하는 기간이 증가한다(김현숙, 2003; 김시내, 2005; 김상아 박웅 섭, 2006; 조은숙, 2009; 신정이, 2010; 이수희, 2010; 하경희, 2010; 권자영, 2012; Stein & Test, 1980; Liberman, 1988에서 재인용).
이 절에서는 앞서 살펴본 재활성과에 영향을 미치는 요인 중 정신장애 관련요인, 사회환경적 요인, 직업 요인을 선택하여 각 요인의 하위 요소들 을 의료적 특성, 사회보장 특성, 사회적 지지 및 취업특성으로 나누어 인구 사회학적 특성과 함께 살펴보았다.
인구사회학적 특성을 성별, 연령, 학력, 혼인상태, 소득수준을 중심으로 살펴보면, 먼저 정신장애의 발병과 치료반응, 경과, 예후 등의 임상양상에 서 성별에 따른 차이가 보고되어 왔다. (이은정 우행원, 1996; 민성길 외, 2006) 정신분열병의 경우 성별에 따라 환자의 증상에 차이가 있으며, 같은 증상이라도 성별에 따라 성격과 의미가 다를 수 있다(허만세 김민석, 2007). 정신분열병과 정동장애 모두 남성보다 여성의 치료 반응과 약물에 대한 반응이 좋으며, 질환의 경과가 양호하고, 예후가 좋다(이은정 우행원, 1996; 민성길 외, 2006; Young & Meltzer, 1980; Lewis, 1992; Goldstein &
Link, 1988; 김영미 외, 1999에서 재인용).
이용자의 연령이 미치는 영향에 대한 연구는 많지 않은데 정신보건센터 재활 프로그램 이용자의 연령군간 특성을 조사한 연구결과에 따르면 연령에 따른 기능수준(GAF)의 차이는 없었고, BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale)점수는 연령이 높아질수록 낮아지는 경향을 보였다. 서비스 이용에 따
른 호전의 정도(증상의 감소와 기능수준의 증가)가 연령이 증가함에 따라 감 소하는 경향을 보인 것이다. 하지만 정신증상과 일반기능수준의 변화폭이 환 자마다 매우 달라서 통계적인 차이는 보이지 않았다(정인원 외, 2004).
학력이 높을수록 예후와 사회적응력이 더 양호하고 재발의 가능성이 낮 은 것으로 나타났다(Wieselgren & Lindstrm, 1996; 김영미 외, 1999에서 재인용; Kazadi, Moosa & Jeenah, 2008). 배우자나 이성 파트너가 있을수 록 예후가 좋았다(Offord & Cross, 1964; Gelder, 1989; Blak &
Andreasen, 1994; 김홍곤 외, 1996에서 재인용; Johnson & Nyman, 1984).
소득수준을 살펴보면 정신분열증은 하류계층, 낮은 사회경제적 수준에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으며(Hollingshead & Redlich, 1958; 민성 길 외, 2006에서 재인용) 소득이 낮을수록 증세가 심하며 정신질환이 지속 될 가능성이 높고 예후가 나쁜 것으로 나타났다(Astrachan, 1974; Eaton, 1985; Balck & Andreasen, 1994; WPA, 1995; 김홍곤 박민철 김재현, 1996 에서 재인용; Weich & Lewis, 1998; Holzer et al., 1986; Molica &
Astrachan, 1991; 김상아 박웅섭, 2006에서 재인용). 정동장애도 노동계급 등 낮은 사회계층의 유병률이 높았다.
다음으로 의료적 특성을 진단명, 초발연령, 입원경험, 외래진료 이용여부, 정신과 치료 및 약물복용여부를 중심으로 살펴보았다. 정신장애인의 진단 명과 정신과 입원 이력은 정신장애인의 재활 성과를 예측하는 주요 변수로 나타난 바 있다(Kuno et al., 1999; 하경희, 2000; Jinnett, Alexander &
Ullman, 2001). 이는 병의 특성이 증상과 사회기능 상실의 정도 및 만성화 에 영향을 미치기 때문이다(Liberman, 1988). 정신분열증은 질환으로 인한 기능의 감소가 발병 초기에 집중되는 반면(최지욱 외, 1997) 정동장애는 변 동성을 그 특징으로 할 만큼 시간의 흐름에 따른 증상의 변화가 빈번하게 나타난다.
초발연령에 따라 정신과적 질병의 증상 및 예후에 차이가 있는데 정신분 열병과 정동장애 모두 발병연령이 어릴수록 예후가 나쁘고 최초 발병 시 나이가 많을 때 예후가 좋은 것으로 나타났다. 발병연령이 낮을수록 사회 직업적 기능수준이 떨어지고(나경세 김용구, 2007) 재발 및 정신병적 증상
이 빈번하며 공존정신질환을 가질 확률이 높아 완전한 회복을 기대하기 힘 들다(민성길 외, 2006; 이정균 김용식, 2000; Kennard, 1959; Bender, 1970;
Goldfarb, 1974; Lehmann, 1980; 이창인 홍강의, 1983에서 재인용).
과거 입원 횟수는 정신질환의 재발로 인한 재입원을 예측하는 주요 위험 요인이며(WHO, 1975; 남정현 외, 2006에서 재인용; Strakowski et al, 1998; 정영은 외, 2010에서 재인용), 입원 치료를 받은 환자의 대부분은 퇴 원 후 전반적인 기능저하를 보였고 사회활동 및 직업활동에 뚜렷한 적응상 의 어려움이 있었다.
약물치료와 지지상담, 교육, 훈련 등으로 구성되는 정기적인 정신과 외래 진료는 정신장애를 경감하고 재발을 방지하며, 궁극적으로 재입원 가능성 을 감소하고 지역사회에서 정신장애인이 가진 능력을 향상시킨다(민성길 외, 2006; 신창식 김도환 노병일, 2007; 왕희령 외, 2010).
약물치료는 정신질환에 대한 생물학적 취약성을 완화하여 증상을 조절하 고 인지기능에서의 손상을 감소함으로써 정신재활 치료를 가능하게 한다 (Liberman, 1988). 정신약물치료 여부는 재발과 재입원을 예측하는 가장 중요한 요인(Doering et al., 1998)이며, 약물을 복용하지 않는 상황에서는 다른 치료법이 별 효과가 없는 것으로 나타났다(김이영 배성우, 2009). 약 물복용을 중단할 경우 정신분열증 환자의 65～70%가 1년 이내에 재발하며 유지용량을 지속적으로 복용하지 않는 환자의 경우에는 재발률이 매달 5～
10%에 달한다(Donaldson et al, 1983; Liberman, 1988에서 재인용). 그러나 유지용량을 지속적으로 복용하면 재발률은 연간 30% 정도까지 감소한다.
지속적인 약물치료는 정신분열병의 재발을 예방하고 양호한 장기 경과를 가져온다(Davis, 1975; Wyatt, 1991; 홍진표 김창윤, 1999에서 재인용).
장애수당은 근로활동에 종사하지 못하는 정신장애인의 생활안정을 지원 하고 장애로 인한 추가비용을 보전하기 위한 목적에서 운영되는 사회보장 제도이다. 정신장애인의 생계 유지 및 정신재활서비스 이용을 위해서는 소 득지원이 필요하다(김상아 박웅섭, 2006). 장애수당은 기초생활보장대상자에 게 지급되는 생계급여와는 별도로 지급되며 중증인 경우에는 장애인연금이, 경증인 경우에는 장애수당이 지급된다. 장애인연금은 소득인정액이 기준 이