7-1. 직권심사 대상기관 선정 방식검토(안)
가. [1안], 진료비 확인 요청서 접수 단계에서 선정하는 (안)
○ 진료비 확인요청서가 접수된 민원건 중 확인요청 대상 항목 및 사유 로 보아 당해 요양기관의 불특정 다수건에 같은 유형의 본인부담 진 료비 과다징수의 개연성이 높다고 판단되는 요양기관을 직권심사 대 상기관으로 선정하는 (안)
- 민원 발생 분석결과 항목(행위·약제·치료재료)의 빈도(전체, 요양기관 별)를 활용하여 진료비확인요청서의 상세항목 키워드가 다기관, 다빈 도 발생 항목코드로 확인되는 경우, 동일 요양기관의 동일 항목에 본 인부담 과당징수의 개연성이 높을 것으로 판단되므로 직권심사 대상 으로 선정(민원 접수 확인 단계에서 선정)
(예시1) 특정 수술시 사용하는 치료재료의 비용을 임의비급여로 징수한 것으로 추정되는 민원건의 경우, 동 치료재료가 동일 요양기관의 다빈도 환불항목 리스트에 해당되면 직권심사 실시를 결정
(예시2) 선택진료료에 대한 민원내용으로 확인되는 경우 선택진료료가 동일 요양기관의 다빈도 환불항목 리스트에 해당되면 직권심사 실시를 결정
○ 필요성
- 직권심사 도입의 필요성이 제기된 가장 주된 이유로서 민원이 제기 되면 심평원은 즉시 요양기관에 통보 및 자료제출 요청을 함에 따라 민원인의 신분이 노출되게 되어 요양기관으로 부터 유·무형의 압력 이나 회유를 받게 되고 결국 진료비 확인요청 상태를 지속하지 못하 는 문제를 해소하기 위한 직권심사가 필요함
- 이 방법은 수진자의 진료비 확인신청을 접수하면서 상세항목을 입력 하는 단계에서 확인요청의 키워드(확인요청 항목 및 사유를 압축한 표현)를 파악하게 되는데 그 키워드가 해당 요양기관의 환불 다빈도 항목에 해당되면 직권심사 실시를 결정하고 요양기관에는 진료비 확
인 신청 수진자와 직권심사 대상 수진자에 대하여 함께 자료제출을 요청함으로써 진료비 확인 신청수진자의 노출을 피할 수 있음.
※ 직권심사 대상 선정여부의 판단에 필요한 정보지원내용
○ 직권심사 대상기관으로 선정시
- 직전 분기 요양기관별 다빈도 환불 발생 분류 항목(16개 : 표 참 고) 및 세부항목 코드 list
○ 해당 요양기관의 동일월 진료건 중 직권심사 대상건 선별시 - 해당 다빈도 항목과 연관된 특징이 있는 진료건 선정
→ 정보시스템 지원체계 구축 필요
나. [2안], 주기적인 심사결정자료의 분석단계에서 선정하는 (안)
○ 분기별로 요양급여비용명세서 진료내역 분석결과에 의해 본인부담금 과다징수의 개연성이 높은 요양기관 및 수진자를 직권심사 대상으로 선정하는 (안)
- 민원 환불발생 유형과 요양급여비용명세서 진료 내역을 연계분석하여 진료비 환불발생의 영향요인을 찾아 직권심사 대상으로 선정하는 방식
○ 필요성
- 1안은 수진자의 신청이 있는 경우 동일기관 진료건의 본인부담금 적정 여부를 확인하는 방식인데 반해
- 수진자의 신청이 없더라도 직권으로 본인부담금의 적정징수 여부를 규 제 가능하도록 하기위해 직권심사를 도입하는 취지를 감안할 때 주기 적으로 요양급여비용명세서를 분석하여 직권심사를 실시하는 방법의 개발이 필요함
※ 직권심사 대상선정여부의 판단에 필요한 정보지원 내용
○ 직권심사대상기관으로 선정시
- 요양기관별 본인부담진료비 환불발생과 관련성이 높은 변수를 포 함하고 있는 진료건(요양급여내용명세서) 발생빈도
○ 해당요양기관의 진료건 중 직권심사대상건 선별시
- 본인부담진료비 환불발생과 관련성이 높은 변수를 포함하고 있는 진료건 중 환불확률(상관성)이 높은 순으로 해당명세서 선별
→ 정보시스템 지원체계 구축 필요
다. [3안], 분기별 진료비 확인 요청 처리결과를 분석하여 민원 다빈도 요양기관을 선정하여 직권심사를 실시하는 (안)
○ 진료비확인요청처리결과 환불발생건수나 금액이 많은 기관중 본인부 담 과다징수 개연성이 높은 순으로 직권심사 대상기관으로 선정하는 방식
○ 필요성
- 진료비확인요청처리결과 환불이 많이 발생하는 요양기관은 다른 수진 자에게도 본인부담금을 과다 징수할 개연성이 높으므로 직권심사 실 시가 필요함
※ 진료비확인요청건의 환불금액이 많은 요양기관이 전체적으로 본인 부담금을 과다 징수한다는 근거는 민원처리내역과 현지조사결과 자 료를 연계분석을 하여야 확인할 수 있으나 현지조사 자료를 제공받 지 못하여 그 분석이 불가함
[3-1안] 현지조사 결과에 따른 주된 처분내용이 본인부담과다징수 유형의 부당청구인 요양기관을 선정하여 직권심사를 실시하는 (안)
○ 현지조사결과에 따라 과징금등의 처분을 받은 요양기관에 대하여 본 인부담과다징수 유형의 부당청구 가 많은 순으로 직권심사를 실시
○ 필요성
현지조사결과 요양급여비용의 부당청구는 명세서심사과정에서 그 시정 여부가 확인되나 본인부담 과다징수유형의 부당청구는 현재로서 적절한 사후관리 방법이 없으므로 그 시정여부가 확인되지 못하였던 문제가 있 음. 따라서 해당요양기관에 대한 직권심사를 통해 그 시정을 담보하고 재발방지도 가능토록할 필요가 있음
다. [4안], 본인부담 진료비 과다징수 개연성의 정도와 상관없이 무작위로 직권심사대상을 선정하는 방식
○ 본인부담금 과다징수의 예방 및 사전 억제효과의 최대화를 위해 주기 적으로 무작위로 직권심사를 실시
- 전체적인 비급여 진료비 및 본인부담금 과다징수 규모 파악가능(부가 적 효과)
구분 장점 단점
[1안] 진료비 확 인 요 청 서 접 수 단 계 에 서 선정
○ 민원제기 수진자의 신분노출을 피 할 수 있어 취하 종용 등의 사례 를 줄일 수 있음
○ 현행 수진자 신청에 의한 진료비 확인 심사제도의 한계(신청건에 한 해 확인)를 벗어나 요양기관의 적 극적인 행태개선을 유도할 수 있 음
○ 다른 (안)과 병행시 상승효과를 기대할 수 있음
○ 진료비 확인요청서 상의 뚜렷 한 대상항목내용이 확인 되지 않을 경우가 많아 실무적용 Case가 일부건에 불과할 수 있음
○ 직권심사 대상건 선별에 어려 움이 있음.
- 미리 선별기준을 마련하는데 한계가 있어 심사 전문요원의 직관적 판단을 요하기도 함
[2안] 주기적 인 심사결정 자료의 분석 단계에서 선 정
○ 상관성 분석결과에 따라 선별기 준을 로직화 함으로써 직권심사 대상기관 및 진료건을 선정하므 로 기계적 선정 방법에 따른 업 무의 원활성
○ 명세서 심사의 한계를 극복할 수 있는 방법임(포괄적 심사가능) - 명세서 상의 본인부담금에 대
한 심사만으로 그치지 않고 분기별로 실제 본인부담금에 대한 직권심사를 실시 함으 로써 진료현장에서의 적법한 본인부담금 징수유도 효과 기대
○ 진료비 확인요청건 과는 별개의 과정으로 운영되므로 진료비 확인 요청 수진자의 신분노출 이 불가피함(현행처럼)
○ 환불세부항목에 영향을 미치는 요인을 분석하는데 현실적으 로 한계가 있음
- 요양급여비용명세서와 민원건의 매칭이 어렵고 환불세부항목자 료가 코드화되어 있지 않거나 부정확한 임의코드가 부여되어 있어(기초자료 미비) 변수 및 상관성 분석에 한계 노정 라. 각 (안)별 장단점
구분 장점 단점
[3안] 민원다 빈도 요양기 관을 선정하 여 직권심사 실시
○ 대형병원의 경우 부당청구의 주된 유형이 임의비급여 등으로 인한 본인부담금과다 징수임에도 현지 조사 실시에 한계가 있어서 적절 한 지도·감독이 이루어지지 못하 는 현실적 문제를 크게 개선 가능
○ 수진자의 진료비확인요청이 많 이 발생하는 기관은 직권심사 대상이 되게 함으로써 경각심 을 주고 적극적 개선유도가능
○ 직권심사 대상기관 선정방법이 복잡하지 않음(복잡한 분석과 정 불필요)
○ 민원(진료비확인신청)의 취하 등이 있으므로 최종환불건수 나 환불금액만으로 전체적인 본인부담 과다징수 개연성의 정도를 판정하기 어려운 한 계가 있음
[4안] 무작위 로 직권심사 대상을 선정 하는 (안)
○ 표본추출에 의한 직권심사를 통해 전체적 본인부담 과다징 수 실태 파악이 가능하고, 비 급여 진료비가 포함된 총진료 비의 자료구축 가능
- 질병별 진료비 정보제공 가능
○ 무작위의 위험에 노출되므로 평 상시 경각심을 갖게하여 본인부 담과다징수의 사전억제효과 제고
○ 직권심사의 효과(환불건수, 환불 금액)는 상대적으로 저조할 것임 - 과다징수 확률이 높은 건에 대한 타겟팅 효과 기대 곤란
○ 대표성을 확보할 수 있는 수 준의 표본추출이 필요하므로 직권심사 대상건수 규모를 일 정 수준 이상으로 상향필요 (업무량 과다)
마. 검토의견
○ 직권심사제도 도입의 필요성과 취지를 고려할 때 1안(진료비확인 요청접 수시점)과 3안(분기별)을 채택하는 것이 바람직하다고 판단되며, 4안의 경우 연간 1회정도 별도계획을 수립하여 요양기관종별, 질병별로 무작위 표본추출방법에 의해 직권심사를 실시할 필요가 있다고 사료됨