가. 업무처리 흐름
그림 24. 진료비 확인 업무처리의 흐름도
1) 확인요청서 접수·분배 가) 접 수
○ 건강보험 가입자 또는 피부양자(의료급여 수급권자) 등이 신청한 확 인 요청서는 본원은 총무부, 지원은 운영부에서 접수
○ 확인업무 담당부서에서 확인요청서를 서면(우편 또는 방문, Fax) 또는 전화로 받은 경우에는 총무부(본원) 또는 운영부(지원)에 인계
※ SMS(단문자서비스) 전송 요청 시 확인요청자의 휴대폰번호 입력 - 접수에서 처리완료까지 각 진행과정에 대한 SMS 제공.
31) 출처 : 건강보험심사 평가원, 요양급여의 대상여부의 확인 등 업무 편람, 2009-131
나) 분 배
○ 확인요청서를 접수한 담당부서는 진료비민원부 또는 심사평가부(처리 부)로 곧바로 분배함
다) 담당자 지정
○ 확인업무 담당부서장은 총무부(지원은 ‘운영부’)로부터 분배된 확인 요청서의 인수를 담당할 직원과 확인업무를 담당할 직원을 지정함
2) 요양(의료)급여의 대상여부 확인 업무 처리 가) 확인요청자의 인정 범위와 처리 기준
① 확인업무 담당자는 확인요청자와 진료를 받은 사람과의 관계를 반드 시 확인한다.
확인요청자 인정 범위
○ 진료를 받은 사람(환자)과 배우자
○ 진료를 받은 사람(환자)의 직계, 존비속 및 그 배우자, 형제·자매
○ 진료를 받은 사람(환자)과 동일 건강보험(의료급여) 적용 관계가 있는 가입자 (수급권자) 및 그 피부양자
▶ 확인 요청자가 위 사항에 해당되지 않는 경우에는 진료를 받은 사람(환자)의 인감도장이 찍힌 위임장과 진료를 받은 사람의 인감증명서를 첨부하여 민원 을 요청하도록 안내한다.
※ 진료를 받은 사람이 사망한 경우에는 법정상속인의 인감도장이 찍힌 위임장 과 인감증명서를 첨부하도록 안내한다.
▶ 공공기관 개인정보보호에 따라 본인동의 없이 제기한 민원은 처리 불가 (공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제 10조 제 3항 제 1호)
② 확인 요청자의 이름이 없거나, 다른 사람의 이름으로 접수된 확인요 청서는 되돌려 보내거나 내부 마감 처리
③ 주소 불분명 등으로 연락·회신 등이 불가능할 경우 내부마감 처리 나) 확인 심사기준 및 처리기간
① 확인업무 담당자는 다음의 기준에 의하여 건강보험 가입자 또는 피 부양자(의료급여 수급권자)가 부담한 비용이 요양(의료)급여대상에 해당하는지 여부를 확인함
○ 국민건강보험법 제41조에 따른 요양급여기준
- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령) - 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)
- 암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방 법에 관한 세부사항(건강보험심사평가원장 공고)
- 허가범위(또는 신고) 초과사용 약제 비급여 승인 절차 및 기준(고시)
○ 국민건강보험법 제45조 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내 역(고시)
- 건강보험요양급여비용의 내역
- 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 - 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준
- 약제(치료재료) 급여·비급여 목록 및 상한금액표 등
○ 국민건강보험법 제63조 제1항 제5호의 규정에 의하여 지급되고 급 여비용심사에 관하여 위탁받은 경우에는 그 법령 및 기준
○ 보건복지부 행정해석 및 여러 행정지시
○ 건강보험심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사지침
○ 의료급여법령 및 관계법령
- 의료급여의 수가기준 및 일반기준
※ 의료급여비용의 심사는 요양급여비용의 심사기준을 준용한다.
② 처리기간은 접수일로부터 7일 이내로 한다.
다만, 기간 계산에 있어 다음의 기간은 처리기간에 산입하지 않는다.
○ 확인요청서 내용의 보완·보정 등을 위해 소요되는 기간
- 확인요청자에게 발송한 날과 보완·보정되어 심사평가원에 도착한 날
○ 보완자료 요청 등에 소요되는 기간
○ 민원서류 처리를 위하여 현지출장 방문이 필요한 경우 그에 소요되 는 시간
○ 진료심사평가위원회 등의 심의 또는 의결이 필요한 경우 그에 소요되 는 기간
○ 공휴일(토요일, 포함), 건강보험심사평가원 창립기념일, 근로자의 날
③ 확인요청의 처리가 처리기간 안에 완료되지 않을 때
○ 접수일(영수증 도착일)로부터 30일이 경과하거나 확인요청자의 요청 이 있을 때에는 확인요청자에게 그 처리진행 상황 등을 통지하여야 한다.
- 해당 요양기관에서 관련 자료가 제출되지 않아 늦어지고 있음을 안 내한다.
- 관련 자료가 제출되었으나 심평원 업무처리상 늦어지고 있음을 안내 한다.
다) 자료요청
① 확인요청자에게 자료요청이 필요한 때
○ 확인요청자에게 요청서가 접수되었음을 통보하고 확인 요청한 내역 의 처리를 위하여 진료비계산서·영수증 등이 필요한 경우 자료를 1, 2차에 한하여 요청한다.
- 1차 자료요청 : 접수일로부터 10일(공휴일 포함)간의 제출기한을 표 시하여야 한다.
- 2차 자료요청 : 1차 자료요청이 기간 안에 제출되지 아니한 경우 7 일(공휴일 포함) 간의 제출기한을 표시하여 다시 요 청할 수 있다.
○ 진료비계산서·영수증 등이 접수된 때에는 확인요청자에게 자료접수 및 처리 안내를 한다.
② 요양기관에게 자료요청이 필요한 때
○ 접수된 확인요청서의 처리를 위하여 진료기록부 등 필요한 자료에 대한 내역을 적어 1, 2차에 한하여 요청함
- 1차 자료요청 : 접수일로부터 10일(공휴일 포함)간의 제출기한을 표 시함
- 2차 자료요청 : 1차 자료요청이 기간 안에 제출되지 아니한 경우 7 일(공휴일 포함)간의 제출기한을 표시하여 다시 요 청할 수 있음
○ 요양기관에서 자료를 제출하였으나 추가자료 요청이 필요한 때에는 1, 2차에 한하여 요청함
- 1차 추가자료 요청 : 필요한 자료의 종류 및 7일(공휴일 포함)간의 제출기한을 표시함
※ 유관기관 등으로부터 이첩된 건 중에 해당 요양기관의 자료가 일 부 첨부된 경우에는 추가로 필요한 자료를 요청함
- 2차 추가자료 재요청 : 1차 추가자료 요청기간 안에 자료가 제출되 지 아니한 경우 7일(공휴일 포함)간의 제출 기한을 표시함
라) 확인담당자의 업무처리
① 확인업무 담당자의 확인만으로 처리가 가능한 경우는 총괄진료비정 산내역서 및 진료비정산내역서를 작성함
② 확인업무 담당자의 확인심사결과 의학적 판단이 요구되는 사항은 심 사의뢰서 및 심사결과기록지를 작성하여 해당 진료심사평가위원(회)
의 심사를 받은 후 그 내용별로 진료비 정산내역서를 작성함
※ 1차 심사와 연계를 위한 추가청구 연계시스템
- 확인업무 담당자가 종합전산망에서 작성한 심사의뢰서 및 심사결과기 록지는(W_KCC600) 종망>심사처리>심사정보>심사의뢰서 및 심사결 과기록지(민원)에 연계되어, 추가청구된 요양급여비용명세서 심사시 심사의뢰 내용 및 결과를 확인할 수 있음
- 심사의뢰서 및 심사결과기록지 이외 진료비민원부에서 처리한 세부정 산내역을 확인하고자 하는 경우 종망>심사처리>심사정보> 요양급여 대상여부조회 화면에서 확인할 수 있음
③ 해당 진료심사평가위원의 심의결과 전문의학적 판단이 요구되어 진료 심사평가위원회에 회부하도록 결정될 경우 안건종류, 일반사항, 부의 요지, 참고사항 등의 심의의뢰서 시행문을 작성하여 해당 진료심사평 가위원회로 문서 시행한다. 그 후 진료심사평가위원회로부터 심의·결 정되어 통보시에는 그 결과에 따라 진료비정산내역서를 작성함
마) 확인 후 결과처리
① 정당으로 확인되었을 때
○ 처리결과를 확인요청자와 해당 요양기관에 통보함
- 확인요청자에게는 납부한 진료비가 정당하였음을 통보함 - 해당 요양기관에는 받은 진료비가 정당하였음을 통보함
② 과다본인부담금이 확인되었을 때
○ 처리결과를 확인요청자와 해당 요양기관에 통보함
- 확인요청자에게는 많이 납부한 진료비를 해당 요양기관에 빠른 시일 내로 되돌려 주도록 통보하였으며, 해당 요양기관의 지급방법(자체환 불, 공단을 통하여 환불, 이의신청 예정) 결정에 따라 처리하고 그 결과를 통보할 예정임을 안내함
※ 진료비계산서에 할인이나 감액, 미수금 등이 포함되어 있을 때에는 이를 결정안내문에 적되, 결정된 과다본인부담금에는 요양기관과 확인요청자(환자보호자)간에 발생된 감면 기타 특수한 사정은 고려
되지 않고 계산된 사항이므로 당사자간에 정산 등 해결하여야 할 사항임을 안내함
- 해당 요양기관에게는 진료비 정산내역서의 많이 받은 진료비를 확인 요청자에게 곧바로 되돌려 주도록 안내하며, 요양기관이 요양(의료) 급여비용으로 추가청구 할 항목이 있는 경우에는 추가청구 요령에 따라 요양(의료)급여비용으로 심사청구토록 안내함
- 해당 요양기관은 지급방법(자체환불, 공단을 통하여 환불, 이의신청 예정)을 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr/Hira Plus Web/요양급여 대상여부 민원내역조회 화면)에서 결정토록 하고, 과다본인부담금에 대하여 30일 이내 이의신청이 없음에도 되돌려 주지 않을 경우 해 당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 공제하여 지급할 예정임을 안내함
▶ 원외처방전에 의한 약국조제비용 환불의 경우
○ 처방전 내역 중 요양(의료)급여가 되지 않은 약제의 비용이 급여대 상으로 되거나 “약값의 전액본인부담에서 본인일부부담” 으로 결정 되어 환불발생시 처방전 발행 병(의)원 및 조제한 약국에 각각 통보함 - 처방전 발행 병(의)원에는 조제한 약국에서 요양(의료)급여비용으로
심사청구 할 수 있도록 요양(의료)급여비용으로 결정된 약제의 처방 전을 변경하여 주도록 안내함
- 조제한 약국은 환불금을 확인요청자에게 되돌려 주되, 요양(의료)급 여비용으로 결정된 부분에 대하여는 처방전을 발행한 병(의)원으로 부터 처방전을 변경 받아 심평원의 추가청구 요령에 따라 요양(의 료)급여비용으로 심사청구 하도록 안내함
○ 보건복지부 등 유관기관으로 부터 보내진 민원이 마감 처리되어 해당 기관에서 요구하는 경우 그 결과를 보고함
※ 2009년 3월 1일부터 공단의 진료비적정업무가 건강보험심사평가원으 로 수행기관이 일원화됨에 따라 이첩건에 대한 확인처리결과 통보는 하지 않음.