○ 건강보험심사평가원이 특정 행위․약제․치료재료(국민건강보험 요양급 여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항)에 대하여 환자측이 부담하여야 할 적법한 비용이 얼마인지를 판정하는 것은 실질적으로 건강보험심사평 가원의 ‘심사’ 기능과 맞닿아 있음
○ ‘요양급여비용의 심사’(법 제47조 제2항, 제63조 제1항 제1호)를 통해 요양기관이 요양급여비용을 부당하게 청구하여 국민의 보험료를 재원 으로 하는 국민건강보험공단의 보험금을 과다하게 받는 부분도 당연히 규제되어야 할 문제이지만, 정보비대칭 상태에 있는 환자에 대하여 보 다 직접적으로 적법한 범위를 초과하여 비용을 징수하는 것은 국민의 사회보장 수급권 보장을 위하여 오히려 규제가 더 필요한 부분이라고 볼 수 있음
○ 특히, 현행 진료비 확인요청 제도 운용 결과 요양급여대상 진료비의 임 의비급여 유형이 전체 진료비 환불의 46.2%에 이르고, 결국 환불 처리 유형이 자료 미제출에 따른 임의정산이나 청구․계산 착오를 제외하고 는 모두 위법한 비급여에 속한다는 점에서, 환자가 부담한 비용에 대한 직접적 규제는 현재 법적으로 금지3)되는 임의비급여에 대한 통제에 효 과적 수단이 될 수 있는 것임
○ 그러나 현행 ‘진료비 확인요청 제도’는 환자측의 ‘요청’이 있을 경우에 만 그런 규제를 할 수 있도록 하는 것이어서, 보건복지부장관에 의한 현지조사(법 제84조 제2항) 대상이 되지 않는 한 현실적으로 그러한 규 제가 이루어지기 어려운 측면이 있음
○ 또한, 현행 ‘진료비 확인요청 제도’에서는 요청을 하고 도중에 취하하는 경우가 많은 바4), 계속 진료를 받아야 하는 환자측 입장에서는 요양기
3) 대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결, 대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결
4) 건강보험심사평가원 고객지원실 진료비민원부, 2009년 진료비확인 민원업무 처리현황에 따르면 취 하율이 23.9%에 해당하는 것으로 나타났다.
관에 대하여 절대적 약자일 수밖에 없으므로 진료비 확인요청을 유지 하기가 사실상 힘들다고 볼 수 있음
○ 이번 연구과정에서 실시한 진료비 직권심사제도에 대한 대중 인식도 조사결과에 의하면 민원신청인 그룹에서는 29.3%가 의료기관의 취하종 용을 경험하였다고 응답하였으며 그 중 48.6%가 취하에 동의한 것으로 응답하였음
- 민원신청 취하에 동의한 이유는 35.3%가 앞으로 진료를 받는데 불이익 을 받을 염려 때문이라 답하였고, 일부 진료비를 병원에서 환불해주었 기 때문이 35.3%, 병원의 설명이 납득이 되어서가 20.6%이었음
- 또한 직권심사의 필요성에 대하여 전체의 96.9%가 긍정적으로 응답하 고 있으며, 97.5%가 직권심사도입에 찬성의사를 표시하였음
- 그리고 직권심사를 심평원이 맡는 것의 적절성에 대하여는 93.3%가 긍 정적으로 응답함
○ 위와 같은 점을 고려할 때, 결국 ‘심사’기능을 담당하고 있고, 그 심사 의 범위가 요양급여비용 총액(본인일부부담금+국민건강보험공단 부담 금)을 대상으로 하고 있으며, 현행 진료비 확인요청 제도를 통하여 어 떤 부분에서 주로 환자가 과다하게 비용을 부담하는 경우가 많은지에 관한 데이터를 축적하고 있는 건강보험심사평가원이 환자측의 요청을 전제로 하지 아니하고도 환자측 비용 부담의 적법성에 대하여 심사할 필요가 있음
2-2. 목적
○ 직권에 의한 본인부담 진료비 확인 제도의 도입으로 요양급여비용심사, 요양기관 현지조사, 진료비 확인요청 제도와 같은 기존 본인부담금 적법성 확인제도들과의 시너지 효과를 창출함으로써 아래와 같은 중간 목표의 달성을 통해 요양기관과 수진자의 행태(behavior)의 긍정적 변화를 이끌어 내고, 최종적으로는 국민의 정당한 건강보험 수급권의 보호와 국민의 요양기관에 대한 신뢰도 향상이라는 목표를 달성해낼 수 있음 (그림 12)
○ 이 최종 목표의 달성이야 말로 최소한의 경제적 부담으로 의료서비스 에 대한 접근성을 보장하려는 건강보험급여제도의 궁극적인 목적을 실 현하는데 지름길이라 할 수 있음
그림 12. 직권에 의한 진료비 확인제도의 목적