의료기관 간 의뢰-회송 수가 모형 개발 및 평가 연구

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발간등록번호 G000CU1-2016-159

의료기관 간

의뢰-회송 수가 모형 개발 및 평가 연구

2016. 12.

가 천 대 학 교

건 강 보 험 심 사 평 가 원

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제 출 문

건강보험심사평가원장 귀하

본 보고서를 “의료기관 간 의뢰-회송 수가모형 개발 및 평가 연구”의 연구용역보고서로 제출합니다.

2016년 12월 18일

￭ 주관연구기관명 : 가천대학교 산학협력단

￭ 연 구 책 임 자 : 임 준 (가천대학교)

￭ 공 동 연 구 자 : 이 건 세 (건국대학교) 김 수 진 (서울대학교병원) 한 진 옥 (가천대학교)

￭ 연 구 보 조 원 : 신 용 주 (성남의료원)

정 원 (인천시 공공보건의료지원단)

※ 본 보고서의 내용은 연구용역과제를 수행한 연구자의 개인적인 의 견이므로 건강보험심사평가원의 공식적인 견해와는 다를 수 있습니다.

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- 1 -

요 약 문

제 1 장 서론

제 1 절 연구의 배경 및 필요성 1. 연구 배경

- 의료체계 미비로 인한 의료의 질 저하

: 대형병원으로의 환자 쏠림현상, 의료자원의 과잉 투입 등을 포함한 비 효율 문제

: 의료전달체계 확립을 위해 의료기관 기능 재정립 등의 시도가 이루어 지고 있음

- 한국의 진료 의뢰·회송 제도 현황과 과제

: 우리나라의 진료 의뢰·회송 제도는 형식적 절차에 그치고 있음 - 진료 의뢰·활성화 방안 관련 연구의 필요성

: 보건복지부는 체계적인 진료 의뢰·회송 제도를 마련하기 위하여 상급 종합병원을 중심으로 협력 병의원 간의 의뢰·회송에 대하여 수가를 지급 하는 시범사업을 추진하였음

: 또한 지역단위 내실화 모형을 개발하겠다는 계획을 밝혔음 2. 연구목적

- 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수가모형에 대한 평가를 실시하 고자 함

- 시범사업 평가를 통하여 의뢰·회송 시범수가의 제도화 방안을 마련하 고자 함

- 지역사회 연계 모형 개발을 통하여 진료 의뢰·회송 체계의 합리적 개 선방안을 제안하고자 함

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- 2 -

제 2 절 연구 내용 및 방법 1. 연구 내용 및 범위

- 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수가모형 : 평가지표의 개발 및 모니터링 체계 구축

: 평가지표를 통한 사업효과 분석

: 상급종합병원과 협력기관 간 의뢰·회송 시범사업 제도화 방안 마련 - 지역사회 연계 수가 모형의 개발

2. 연구방법

- 관련 문헌검토, 전문가 자문회의, 포커스그룹인터뷰, 개별 인터뷰, 국 외 제도 분석, 상급종합병원, 협력기관을 대상으로 한 웹 설문조사, 건강보험심사평가원 청구자료 및 시범사업 의뢰서/회송서 분석, 유관 기관 간담회

제 2 장 의료전달체계에 대한 이론적 고찰 및 현황 검토

제 1 절 의료전달체계와 일차의료에 대한 이론적 고찰 1. 의료전달체계의 개념과 목적

- 의료전달체계의 개념: 의료체계와 의료자원의 효율적인 운영을 통하여 의료서비스를 필요로 하는 모두에게 적시에, 적정인에 의해, 적소에서 적정진료를 할 수 있도록 하는 제도임

- 의료전달체계의 목적: 거시적 효율성의 달성, 의료서비스의 질적 수준 의 제고, 의료 이용에 있어서의 형평성 확보, 의료시장의 공정한 경쟁 질서 확립

- 의료전달체계의 속성: 일차 의료, 2차 의료, 3차 의료

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- 3 -

2. 진료 의뢰·회송

- 진료 의뢰: 특정 보건문제의 해결을 위하여 다른 의사에게 환자의 책 임을 이양하는 것

- 진료 회송: 상급종합병원에서 중소병원이나 의원으로 환자를 이송하는 것

3. 우리나라 의료전달체계 현황 및 문제점 - 의료전달체계 현황 및 문제점

: 과다 경쟁으로 인한 의료자원 공급과잉 및 비효율성 : 의료기관 종별 기능의 미분화

: 의료기관 양극화

- 진료 의뢰 및 회송제도 현황 및 문제점

제 2 절 국외의 의료전달체계 및 관련 제도 1. 호주의 의료전달체계와 일차의료기관 인증제 - 호주의 보건의료체계, 의료전달체계

- 호주의 일차의료기관(Australian General Practice Accreditation Limited, AGPAL) 인증제

2. 프랑스의 보건의료체계와 선호의사제도(Preferred Doctor) - 프랑스의 보건의료체계, 의료전달체계

- 프랑스의 선호의사제도(Preferred Doctor)

3. 미국의 보건의료체계와 책임의료조직(Accountable Care Organization, ACO)

- 미국의 보건의료체계, 관리의료(managed care)

- 미국의 책임의료조직(Accountable Care Organization, ACO) 4. 대만의 분급의료제도와 의료전달체계

- 대만의 분급의료제도

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- 4 -

- 대만의 진료 의뢰

제 3 절 일본의 의뢰-회송 체계

- 의료개호일괄법, 재활과 진료 보수, 개호보수의 과제, 의료계획 및 지 역연계패스

- 환자에 대한 본인부담금 부과제도

- 의뢰를 받은 의료기관에 대한 수가 및 규정 - 진료정보제공료

제 3 장 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가

제 1 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수가모형

1. 시범사업의 목적: 진료협력체계를 갖추고 있는 일부 의료기관을 중 심으로 진료 의뢰-회송 시범사업을 실시함으로써 건강보험수가 모 형의 타당성 및 확대 적용 가능성을 평가, 제도화 기반을 구축하고 자 함. 또한 충실한 진료 의뢰-회송 및 대형병원으로의 환자 쏠림 완화를 유도하고자 함

2. 시범사업의 내용: 상급종합병원과 협력병의원 간 구축된 진료협력 체계를 활용하여 연속성 있는 의료서비스가 이루어질 수 있도록 내 실 있는 진료정보제공과 함께 이루어진 진료 의뢰-회송에 대하여 수가를 지급함

제 2 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수가모형 평가지표의 개 발

1. 핵심평가목표 및 평가영역 설정

(8)

- 5 -

영 역 현 황 지 표

인 력

상 급 종 합 병 원 담 당 인 력

Ÿ

시 범 사 업 운 영 을 위 한 전 담 인 력 (FTE, Full Tim e Equivalent)

Ÿ

업 무 량 의 적 절 성

협 력 병 의 원 의

담 당 인 력

Ÿ

시 범 사 업 의 업 무 량 , 업 무 부 담

정 보 체 계 연 동

Ÿ

자 체 의 뢰 회 송 시 스 템 과 건 강 보 험 심 사 평 가 원 중 계 시 스 템 의 연 동 여 부

협 력 체 계

Ÿ

참 여 상 급 병 원 의 전 체 의 뢰 ·회 송 건 수 중 진 료 협 력 병 의 원 별 의 뢰 ·회 송 발 생 의 분 포 (건 수 , 비 율 )

원 격 협 진

Ÿ

원 격 협 진 발 생 건 수 (의 뢰 기 관 의 종 별 , 회 송 유 형 별 , 진 료 구 분 별 ) / 전 체 회 송 환 자 수

Ÿ

원 격 협 진 의 수 단 별 현 황

2. 평가영역의 구성

- 구조 평가: 인력, 정보체계 연동, 협력체계, 원격협진

(9)

- 6 -

평 가 목 적 평 가 지 표 지 표 정 의 (산 출 식 ) 방 법

(대 상 )

시 범 사 업 의 타 당 성

교 류 정 보 의 내 실 성 _의 뢰

- 병 의 원 에 서 상 종 으 로 의 자 료 송 부 건 수 /전 체 의 뢰 청 구 건 수

- 송 부 된 자 료 의 종 류 별 건 수 /전 체 자 료 송 부 건 수

※ 비 교 대 상 없 음 , 현 황 지 표

중 계 시 스 템

교 류 정 보 의 내 실 성 _회 송

- 상 종 에 서 병 의 원 으 로 의 자 료 송 부 건 수 /전 체 회 송 청 구 건 수

- 송 부 된 자 료 의 종 류 별 건 수 /전 체 자 료 송 부 건 수

중 계 시 스 템

의 뢰 에 대 한 기 준 존 재 여 부 설 문 조 사 (병 의 원 ) 회 송 에 대 한 기 준 존 재 여 부 설 문 조 사 (상 종 )

본 사 업 의 수 용 성

의 뢰 수 가 의 적 절 성 설 문 조 사

(상 종 , 병 의 원 ) 회 송 수 가 의 적 절 성

의 뢰 회 송 및 중 계 시 스 템 사 용 에 소 요 되 는 시 간 , 비 용 및 장 애 요 인

의 뢰 회 송 에 대 한 비 용 지 불 의 사 설 문 조 사 (환 자 )

협 력 관 계

신 규 협 약 체 결 비 율 의 변 화

시 범 사 업 전 1년 동 안 의 신 규 체 결 병 의 원 의 비 율 (신 규 /전 체 ) vs. 시 범 사 업 동 안 의 신 규 체 결 병 의 원 의 비 율 (신 규 /전 체 )

※ 시 범 사 업 전 후 신 규 비 율 의 비 교

* 별 도 자 료 (진 료 협 력 센

터 )

협 력 관 계 유 지 를 위 한 노 력 설 문 조 사

(상 종 )

충 실 한 의 뢰 ·회 송

달 성

회 송 후 추 후 관 리 경 험

시 범 사 업 전 1년 동 안 의 추 후 관 리 환 자 수 /전 체 회 송 수 vs 시 범 사 업 동 안 의 추 후 관 리 환 자 수 / 전 체 회 송 수

※ 시 범 사 업 전 후 , 기 관 내 비 교

* 별 도 자 료 (진 료 협 력 센

터 ) 작 년 대 비 교 류 정 보 (의 뢰 ) 작 성 의 충 실 도 , 활 용 도 설 문 조 사

(상 종 , 병 의 원 ) 작 년 대 비 교 류 정 보 (회 송 ) 작 성 의 충 실 도 , 활 용 도

- 과정 평가: 시범사업의 타당성, 본 사업의 수용성, 협력관계, 충실한 의뢰-회송 달성

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- 7 -

(대 상 )

의 뢰 율 의 변 화

상 급 종 합 병 원 에 서 ‘의 뢰 ’에 대 한 비 율 의 변 화 (시 범 사 업 1년 전 vs. 시 범 사 업 직 전 4개 월 vs. 시 범 사 업 기 간 ) - 진 료 협 력 센 터 를 통 한 의 뢰 가 이 루 어 진 건 수 / 상 급

종 합 병 원 으 로 내 원 한 전 체 환 자 수

*별 도 자 료 (진 료 협 력 센 터 )

회 송 률 의 변 화

참 여 상 종 의 2015년 , 2016년 의 회 송 청 구 건 /전 체 외 래 환 자

※ 시 범 사 업 전 후 비 율 비 교

청 구 자 료 참 여 상 종 의 2015년 , 2016년 의 회 송 청 구 건 /전 체 퇴 원

환 자

의 뢰 의 적 절 성

- 상 급 종 합 병 원 으 로 의 뢰 된 환 자 중 경 증 환 자 로 내 원 한 환 자 의 비 율

- 의 뢰 된 환 자 중 경 증 질 환 자 /전 체 의 뢰 환 자 수

※ 비 교 대 상 없 음

※ 경 증 질 환 의 정 의 : 대 형 병 원 이 용 시 약 제 비 본 인 부 담 이 조 정 되 는 52개 의 경 증 질 환

청 구 자 료

비 임 상 적 사 유 로 인 한 의 뢰 건 /전 체 의 뢰 건

※ 비 교 대 상 없 음 , 현 황 지 표 중 계 시 스 템

부 적 절 한 의 뢰 의

원 인

환 자 혹 은 가 족 의 요 청 으 로 인 한 의 뢰 /총 경 증 환 자 의 뢰 건

중 계 시 스 템

환 자 수 용 불 가 로 인 한 의 뢰 /총 경 증 환 자 의 뢰 건 (혹 은 전 체 의 뢰 건 )

시 범 사 업 에 대 한 만 족 도 _환 자 설 문 조 사

(환 자 ) 원 격 협 진 에 대 한 만 족 도 _환 자

시 범 사 업 에 대 한 만 족 도 _제 공 자 설 문 조 사 (상 종 , 병 의 원 ) 원 격 협 진 에 대 한 만 족 도 _제 공 자

- 결과 평가: 시범사업의 타당성, 본 사업의 수용성, 협력관계, 충실한 의뢰-회송 달성

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- 8 -

(대 상 ) 협 력 관 계 되 의 뢰

발 생 비 율

되 의 뢰 로 인 한 회 송 건 /전 체 외 래 회 송 청 구 건

※ 비 교 대 상 없 음 , 현 황 지 표 중 계 시 스 템

충 실 한 의 뢰 ·회 송

달 성

실 제 의 뢰 달 성

률

협 력 기 관 에 서 의 뢰 한 환 자 중 실 제 로 상 급 종 합 병 원 에 내 원 한 비 율

- 분 자 : 의 뢰 된 이 후 상 급 종 합 병 원 에 실 제 방 문 한 환 자 수

- 분 모 : 전 체 의 뢰 청 구 건 수

청 구 자 료

비 수 도 권 의 협 력 기 관 에 서 의 뢰 한 환 자 중 수 도 권 상 급 종 합 병 원 으 로 내 원 한 환 자 수

- 분 자 : 의 뢰 된 이 후 수 도 권 상 급 종 합 병 원 으 로 내 원 한 환 자 수

- 분 모 : 전 체 의 뢰 청 구 건 수

청 구 자 료

실 제 회 송 달 성

률

상 급 종 합 병 원 에 서 회 송 을 한 이 후 , 실 제 회 송 대 상 병 의 원 에 방 문 한 환 자 의 비 율

- 분 자 : 회 송 대 상 의 료 기 관 에 실 제 방 문 한 환 자 수

- 분 모 : 전 체 회 송 청 구 건 수 ※ 시 범 사 업 전 후 비 율 비 교

청 구 자 료

상 급 종 합 병 원 에 서 회 송 된 이 후 , 지 속 적 으 로 해 당 의 료 기 관 에 서 치 료 를 받 고 있 는 자 의 비 율 - 분 자 : 회 송 된 의 료 기 관 에 서 지 속 적 으 로 진 료 를 받 고 있 는 환 자 수

- 분 모 : 전 체 회 송 청 구 건 수

청 구 자 료

상 급 종 합 병 원 에 서 회 송 을 한 이 후 , 회 송 된 후 30 일 이 후 별 도 의 뢰 없 이 상 급 종 합 병 원 을 방 문 한 환 자 의 비 율

청 구 자 료

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- 9 -

(대 상 ) - 분 자 : 회 송 후 30일 이 후 상 급 종 합 병 원 을 재 방

문 한 환 자 수

- 분 모 : 전 체 회 송 청 구 건 수

제 3 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가 진행 - 진료협력센터 담당자 인터뷰

- 환자 인터뷰

- 상급종합병원과 협력병의원을 대상으로 한 설문조사

- 건강보험심사평가원 청구자료 및 중계시스템 등록자료 분석

제 4 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가 결과

# 본문 참고

제 5 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 제도화 방안 1. 시범사업 평가의 한계점과 의의

- 평가의 한계점: 시범사업에 참여한 대상자들만을 평가의 대상으로 함.

충분한 기간에 대한 추적조사의 불가능

- 의의: 의뢰-회송에 대한 현황값 도출과 모니터링 지표 개발. 제도화를 위해 필요한 대안을 도출함

2. 시범사업 제도화 방안

- 의뢰 및 회송 수가의 조정: 되의뢰 및 입원 회송에 대한 차등수가 지 급안

- 성과보상방식으로의 지급

- 병원의 진료시스템와 중계시스템의 연계

(13)

- 10 -

- 회송 후 지속 협진에 대한 수가 마련

- 의뢰-회송에 대한 대국민 홍보 및 인식 개선

제 4 장 지역사회 연계 수가 모형 개발

제 1 절 일차의료 기반 전달체계 구축 모형

제 2 절 급여 확대에 따른 수가 도입

- 일차의료기관: ‘만성질환관리 계획수립 및 조정’에 따른 수가, ‘교육 상담 등 건강관리서비스 제공’에 따른 수가, 2차 의료기관(종합병원, 전문병원, 전문센터 등) 의뢰 수가, 환자 평가 결과에 따른 성과보상 수가, 2차/3차 의료기관에서 환자 회송에 따른 성과보상 수가

- 2차 의료기관: 1차 의료기관 회송(기준, 절차)에 따른 수가, 3차 의료 기관 의뢰(기준, 절차)에 따른 수가, 재활병원 회송(기준, 절차)에 따른 수가, 1차/3차/재활병원 의뢰 및 회송의 적절성에 따른 성과보상 수 가

- 3차 의료기관: 1차 의료기관 회송(기준, 절차)에 따른 수가, 2차 의료 기관 회송(기준, 절차)에 따른 수가, 재활병원 회송(기준, 절차)에 따른 수가, 1차/2차/재활병원 회송의 적절성에 따른 수가

제 3 절 전달체계 구축을 위한 수가 제도

- 발생할 수 있는 환자 경로에 따른 제공자와 이용자에 대한 수가제도 제안

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- i -

<목차>

제 1 장 서론 ··· 1

제 1 절 연구의 배경 및 필요성 ··· 1

1. 연구 배경 ··· 1

2. 연구목적 ··· 13

제 2 절 연구 내용 및 방법 ··· 14

1. 연구 내용 빛 범위 ··· 14

2. 연구방법 ··· 17

3. 연구수행체계 ··· 23

제 2 장 의료전달체계에 대한 이론적 고찰 및 현황 검토 ··· 25 제 1 절 의료전달체계와 일차의료에 대한 이론적 고찰 ··· 25 1. 의료전달체계의 개념과 목적 ··· 25

2. 진료 의뢰·회송 ··· 31

3. 우리나라 의료전달체계 현황 및 문제점 ··· 32 제 2 절 국외의 의료전달체계 및 관련 제도 ··· 43 1. 호주의 의료전달체계와 일차의료기관 인증제 ··· 43 2. 프랑스의 보건의료체계와 선호의사제도(Preferred Doctor) ··· 55

3. 미국의 보건의료체계와 책임의료조직(Accountable Care Organization, ACO) 63 4. 대만의 분급(分級)의료제도와 의료전달체계 ··· 74 제 3 절 일본의 의뢰-회송 체계 ··· 81 1. 일본의 의료전달체계 ··· 81

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- ii -

2. 진료 의뢰·회송과 관련된 수가 체계 ··· 82

3. 현지 의료기관(재활병원 등) 방문 결과 ··· 97 제 3 장 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가 ··· 107

제 1 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 ··· 107

1. 시범사업의 목적 ··· 107

2. 시범사업 내용 ··· 107

3. 시범사업의 대상 및 기간 ··· 115

4. 시범사업 운영 ··· 115

제 2 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가지표의 개발 ··· 117

1. 평가 목표 ··· 117

2. 평가영역의 구성 ··· 119

3. 세부 평가 지표 ··· 120

제 3 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가 진행 ··· 141

1. 진료협력센터 담당자 인터뷰 ··· 141

2. 환자 인터뷰 ··· 142

3. 상급종합병원과 협력병의원을 대상으로 한 설문조사 ··· 143

4. 건강보험심사평가원 청구자료 및 중계시스템 등록자료 분석 ··· 146

제 4 절 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가 결과 ··· 147

1. 진료협력센터 담당자 인터뷰 결과 ··· 147

2. 환자 인터뷰 결과 ··· 152

3. 평가지표에 따른 평가 결과(종합) ··· 168

(16)

- iii -

제 5 절 협력기관 간 의뢰-회송 수가 시범사업 제도화 방안 ··· 190

1. 시범사업 평가의 한계점과 의의 ··· 190

2. 시범사업 제도화 방안 ··· 191

제 4 장 지역사회 연계 수가 모형 개발 ··· 197

제 1 절 일차의료 기반 의료전달체계 구축 모형 ··· 197

제 2 절 급여 확대에 따른 수가 도입 ··· 200

1. 일차의료기관 ··· 200

2. 이차의료기관 ··· 201

3. 삼차의료기관 ··· 201

제 3 절 의료전달체계 구축을 위한 차등수가 제도 ··· 203

1. 등록된 일차의료기관이 아닌 타 일차의료기관으로 내원하는 경우 ··· 205

2. 타 일차의료기관에서 이차 혹은 삼차의료기관으로 내원하는 경우 ··· 206

3. 일차의료기관을 거치지 않고 이차 혹은 삼차의료기관으로 바로 내원하는 경우 · 207 4. 등록된 일차의료기관에서 삼차의료기관으로 내원할 경우 ··· 208

제 4 절 정책/제도 방안 ··· 209

1. 일차의료인력 양성 및 인프라 구축 방안 ··· 209

2. 공급체계 합리화 방안 ··· 210

3. 질 향상 및 격차 해소 방안 ··· 212

4. 건강보험 구조 개편 ··· 213

5. 법/제도 개편 ··· 214

참고문헌 ··· 215

부 록 ··· 217

(17)

- iv -

<표 목차>

표 1. 의료기관 종별 특정 영상장비 보유 현황, 2014년 말 건강보험자료 기준 ··· 5

표 2. 진료 의뢰·회송 활성화를 위한 시범사업 추진 모형 ··· 12 표 3. 시범사업의 핵심목표 설정 ··· 14

표 4. 평가지표의 구성 ··· 15

표 5. 평가지표를 통한 사업효과 분석 ··· 16

표 6. 관련 문헌검토 ··· 17

표 7. 상급종합병원 업무담당자 인터뷰 ··· 18

표 8. 상급종합병원 진료협력센터 담당자 인터뷰 내용 ··· 18 표 9. 환자 인터뷰 대상 ··· 19

표 10. 일본 방문 결과 ··· 19

표 11. 웹 설문조사 진행 결과 ··· 21

표 12. 청구자료 및 시범사업 의뢰서/회송서 분석의 예 ··· 21

표 13. 유관기관 간담회 개최 결과 ··· 22

표 14. 의료전달체계의 정의에 대한 선행연구 ··· 26 표 15. 의료전달체계 하의 수직적 구성 ··· 30

표 16. 1987년 의료전달체계 도입에 따른 제도적 규칙 ··· 33 표 17. 한국의 의료전달체계 문제점 ··· 34

표 18. 호주 보건의료체계 내에서 연방정부와 주정부의 역할 ··· 45 표 19. 호주의 환자 진료경로(의료정책연구소, 2014) ··· 47 표 20. RACGP의 인증기준 ··· 53

표 21. 프랑스 보건의료체계의 특징(요약) ··· 56 표 22. 일반내과 개업의 진료비 및 환불료 ··· 57 표 23. 프랑스 Preferred Doctor 제도 하에서 의사진료비 및 상환액 ··· 61

표 24. 프랑스 일차의료 수준 평가 ··· 63

표 25. 보장 형태별 건강보험 가입 현황 ··· 64

표 26. 관리의료조직 유형별 의뢰 및 본인부담금 차이 ··· 66 표 27. ACO의 핵심개요 ··· 70

(18)

- v -

표 28. ACO의 질 평가 지표 ··· 71

표 29. 외래 본인부담(단위: 대만$) ··· 76 표 30. 입원 본인부담률 ··· 76

표 31. 영상정보 공유 관련 수가지급 예시(2016년 기준) ··· 80 표 32. 진료정보제공료와 소개환자 가산료 ··· 82

표 33. 재활과 진료보수 및 개호보수와 관련된 질의응답 ··· 88 표 34. 지역연계 CP와 관련된 질의응답 ··· 90

표 35. 소개율에 따른 병원의 패널티제도 참고자료(번역본) ··· 91 표 36. 의료기관 간에 사용하는 의뢰 및 회송서 양식(번역본) ··· 94 표 37. 의료기관-비의료기관 간에 사용하는 회송서 양식(번역본) ··· 95 표 38. 일본의 진료 의뢰·회송 수가에 대한 질의응답 ··· 96 표 39. 일본 사회보험진료보수지불기금으로 사전에 발송한 질의서 ··· 96 표 40. 회복기재활의 적응질환 ··· 99

표 41. 회복기재활의 적응질환과 관련된 Q&A ··· 100

표 42. 회복기 재활의료제도와 관련된 Q&A ··· 101

표 43. 의뢰회송 및 지역연계 CP와 관련된 Q&A ··· 102

표 44. 일본의 환자부담금 상한제 ··· 103

표 45. 진료 회송의 개념 ··· 109

표 46. 시범사업 수가 안내 ··· 111

표 47. 시범사업 참여 상급종합병원의 지역별 분포 ··· 115

표 48. 구조평가_인력에 대한 평가 지표 ··· 120

표 49. 구조평가_정보체계 연동에 대한 평가 지표 ··· 121

표 50. 구조평가_협력체계에 대한 평가 지표 ··· 121

표 51. 구조평가_원격협진에 대한 평가 지표 ··· 122

표 52. 구조 평가의 세부 평가 지표(종합) ··· 122

표 53. 과정평가_교류정보의 내실성에 대한 평가 지표 ··· 123 표 54. 과정평가_의뢰(회송)에 대한 기준 존재에 대한 평가 지표 ··· 124 표 55. 과정평가_의뢰(회송) 수가의 적절성에 대한 평가 지표 ··· 124 표 56. 과정평가_의뢰(회송)에 소요되는 시간 및 비용에 대한 평가 지표 ··· 152

(19)

- vi -

표 57. 과정평가_의뢰(회송)에 대한 비용지불의사에 대한 평가 지표 ··· 125

표 58. 과정평가_신규 협약체결 횟수의 변화에 대한 평가 지표 ··· 126

표 59. 과정평가_협력관계 유지를 위한 노력에 대한 평가 지표 ··· 127

표 60. 과정평가_회송 후 추후관리 경험에 대한 평가 지표 ··· 127

표 61. 과정평가_교류정보 작성의 충실도 및 활성도에 대한 평가 지표 ··· 128

표 62. 과정 평가의 세부 평가 지표(종합) ··· 128

표 63. 결과평가_의뢰율의 변화에 대한 평가 지표 ··· 130

표 64. 결과평가_회송률의 변화에 대한 평가 지표 ··· 131

표 65. 결과평가_의뢰의 적절성(1)에 대한 평가 지표 ··· 131

표 66. 결과평가_의뢰의 적절성(2)에 대한 평가 지표 ··· 132

표 67. 결과평가_부적절한 의뢰의 원인에 대한 평가 지표 ··· 133

표 68. 결과평가_환자 만족도에 대한 평가 지표 ··· 133

표 69. 결과평가_의료기관의 만족도에 대한 평가 지표 ··· 134

표 70. 결과평가_되의뢰 발생 비율에 대한 평가 지표 ··· 134

표 71. 결과평가_실제 의뢰달성률(1)에 대한 평가 지표 ··· 135

표 72. 결과평가_실제 의뢰달성률(2)에 대한 평가 지표 ··· 136

표 73. 결과평가_실제 회송달성률(1)에 대한 평가 지표 ··· 136

표 76. 결과 평가의 세부 평가 지표(종합) ··· 138

표 77. 상급종합병원 진료협력센터 담당자 인터뷰 내용 ··· 142

표 78. 환자 인터뷰 대상 ··· 142

표 79. 환자 인터뷰 내용 ··· 143

표 80. 웹 설문조사 진행 결과 ··· 146

표 81. 구조평가_인력에 대한 평가 결과 ··· 168

표 82. 구조평가_정보체계 연동에 대한 평가 결과(1) ··· 169

(20)

- vii -

표 86. 구조평가: 협력체계에 대한 평가 결과 ··· 172 표 87. 구조평가_원격협진에 대한 평가 결과 ··· 172 표 88. 과정평가_교류정보의 내실성에 대한 평가 결과 ··· 173 표 89. 과정평가_의뢰(회송) 기준에 대한 평가 결과(2) ··· 147 표 90. 과정평가_의뢰 수가의 적절성에 대한 평가 결과(2) ··· 175 표 91. 과정평가_외래 회송 수가의 적절성에 대한 평가 결과(2) ··· 176 표 92. 과정평가_입원 회송 수가의 적절성에 대한 평가 결과(2) ··· 177 표 93. 과정평가_의뢰(회송)에 소요되는 시간 및 비용에 대한 평가 결과(1) ··· 187 표 94. 과정평가_의뢰(회송)에 소요되는 시간 및 비용에 대한 평가 결과(2) ··· 187 표 95. 과정평가_신규 협약체결 횟수의 변화에 대한 평가 결과 ··· 179 표 96. 과정평가_회송 후 추후관리 경험에 대한 평가 결과(1) ··· 180 표 97. 과정평가_회송 후 추후관리 경험에 대한 평가 결과(1) ··· 181 표 98. 과정평가_교류정보 작성의 충실도 및 활성도에 대한 평가 결과 ··· 181 표 99. 결과평가_의뢰율의 변화에 대한 평가 결과 ··· 182 표 100. 결과평가_회송률의 변화에 대한 평가 결과(1) ··· 183 표 101. 결과평가_회송률의 변화에 대한 평가 결과(2) ··· 183 표 102. 결과평가_의뢰의 적절성(1)에 대한 평가 결과 ··· 184 표 103. 결과평가_의뢰의 적절성(2)에 대한 평가 결과 ··· 184 표 104. 결과평가_부적절한 의뢰의 원인에 대한 평가 결과 ··· 185 표 105. 결과평가_되의뢰 발생 비율에 대한 평가 결과 ··· 186 표 106. 결과평가_실제 의뢰달성률(1)에 대한 평가 결과 ··· 187 표 107. 결과평가_실제 의뢰달성률(2)에 대한 평가 결과 ··· 187 표 108. 결과평가_실제 회송달성률(1)에 대한 평가 결과 ··· 188 표 109. 결과평가_실제 회송달성률(2)에 대한 평가 결과 ··· 188 표 110. 결과평가_실제 회송달성률(2)에 대한 평가 지표 ··· 189 표 111. 수가의 차등지급안 ··· 192 표 112. 급여 확대에 따른 수가 도입 방안(종합) ··· 202

(21)

- viii -

<그림 목차>

그림 1. 1960~2060년 세계와 한국의 고령인구 비중 ··· 1

그림 2. OECD 회원국별 총 병원 총병상수 및 급성기의료병상수 ··· 3

그림 3. 의사의 연간 외래진료건수(국민 1인당) ··· 4

그림 4. 요양기관 종별 총 진료비 비중의 추이 ··· 6

그림 5. 각 의료기관 종별 전체 진료비 중 외래진료비 비중 변화의 추이 ··· 7

그림 6. ‘의료기관 기능 재정립 기본계획’의 정책 방향 및 중점추진과제 ··· 8

그림 7. 다른 의료기관으로부터 이송의뢰를 받아 입원한 비율 추이 ··· 10 그림 8. 협력병의원을 대상으로 진행한 웹 조사지 ··· 20 그림 9. 연구수행체계 ··· 23

그림 10. 보건의료체계의 구성요소와 목표 및 성과 ··· 27 그림 11. Health care pyramid ··· 30

그림 12. 의료기관 기능 재정립 기본계획의 의료기관 종별 기능 예시 ··· 35 그림 13. 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙 ··· 36 그림 14. 국내 3차 의료기관 이용절차 ··· 38 그림 15. 요양급여 의뢰서 양식 ··· 39

그림 16. 요양급여회송서 양식 ··· 41

그림 17. 회송료(AE100)의 연도별 총 사용량(지급 건수) 추이 ··· 42 그림 18. 요양기관 소재지별 총 사용량(지급 건수) (기준시점: 2016.12) ··· 42 그림 19. 호주의 보건의료부문의 주요 조직, 기능 및 관련도 ··· 44 그림 20. AGPAL 홈페이지 ··· 51

그림 21. AGPAL 인증마트 ··· 52

그림 22. Standards for general practices, 4th edition ··· 52

그림 23. AGPAL 홈페이지를 통한 인증결과 환류 ··· 55 그림 24. 미국 의료체계 내의 관리의료 ··· 67

그림 25. ACO Operating Model ··· 69

그림 26. Benefits of Accountable Care ··· 71

그림 27. 대만의 의료전달체계 ··· 75

(22)

- ix -

그림 28. 대만의 의뢰서 양식 ··· 77 그림 29. 대만의 회송서 양식(1) ··· 78 그림 30. 대만의 회송서 양식(2) ··· 79 그림 31. 의료·간호 서비스 보장의 강화 ··· 83 그림 32. 일본의 재활, 회복수가의 과제 ··· 84 그림 33. 회복기에 있어서 질병별 가산 평가 ··· 85 그림 34. 질병별 재원 상한일수 ··· 86 그림 35. 목표설정 지원관리 시트 ··· 87 그림 36. 지역연계패스 ··· 89 그림 37. 지역연계 CP를 통한 대퇴골경부골절 환자의 재원일수 변화 ··· 89 그림 38. 종합동경병원 내 환자의 흐름 ··· 104 그림 39. 급성기에서 회복기 병동으로 발송한 환자의뢰서 ··· 105 그림 40. 의뢰·회송 협력진료 모형 ··· 108 그림 41. 진료 의뢰·회송 수가의 정의 ··· 110 그림 42. 진료 의뢰-회송 중계 시스템 화면(출처: 보건복지부(2016)) ··· 111 그림 43. 의뢰서 화면 ··· 113 그림 44. 회송서 화면 ··· 114 그림 45. 시범사업 관리운영조직 및 기능 ··· 116 그림 46. 핵심목표에 따른 평가영역 ··· 118 그림 47. 협력기관 간 의뢰-회송 수가 시범사업의 평가 틀 ··· 119 그림 48. 시범사업 평가 방법 ··· 141 그림 49. 상급종합병원 업무담당자를 대상으로 하는 설문조사지(일부) ··· 144 그림 50. 상급종합병원 진료의사를 대상으로 하는 설문조사지(일부) ··· 154 그림 51. 협력병의원을 대상으로 하는 설문조사지(일부) ··· 145 그림 52. 과정평가_의뢰(회송)의 명시적 기준 존재 여부에 대한 평가 결과 ··· 147 그림 53. 과정평가_의뢰 수가의 적절성에 대한 평가 결과(1) ··· 175 그림 54. 과정평가_외래 회송 수가의 적절성에 대한 평가 결과(1) ··· 176 그림 55. 과정평가_입원 회송 수가의 적절성에 대한 평가 결과(1) ··· 177 그림 56. 결과평가_의료기관의 만족도에 대한 평가 결과 ··· 186

(23)

- x -

그림 57. 일차의료 기반 의료전달체계 구축 모형 ··· 199 그림 58. 일차의료 기반 의료전달체계의 변형모형(환자 경로 반영) ··· 240 그림 59. 등록한 1차의료기관이 아닌 타 1차 의료기관으로 내원하는 경우(환자 경로 1) · 250 그림 60. 타 1차 의료기관에서 2차 혹은 3차 의료기관으로 내원하는 경우(환자 경로 2) · 260 그림 61. 1차 의료기관을 거치지 않고 2차 혹은 3차 의료기관으로 바로 내원하는 경우(환자 경로 3) ··· 270 그림 62. 등록된 1차 의료기관에서 3차 의료기관으로 내원할 경우(환자 경로 4) · 280

(24)

(25)

제 1 장 서론

제 1 절 연구의 배경 및 필요성

1. 연구 배경

(1) 의료체계 미비로 인한 의료 질 저하

의료전달체계가 부실하면 환자는 상급의료기관으로 몰리게 되고, 의료 기관은 종별 기능의 구분 없이 모든 서비스 영역에서 과도한 경쟁을 하 게 되어 결국 의료 전반의 질이 저하되는 문제가 발생하게 된다

1)

. 특히 이러한 문제는 급속한 고령화로 인해 질병 구조가 변하고, 의료비 지출 또한 빠르게 증가하는 한국 의료의 위기 상황 속에서 그 중요성은 더욱 부각되고 있다.

그 림 1 . 1 9 6 0 ~ 2 0 6 0 년 세 계 와 한 국 의 고 령 인 구 비 중 (통 계 청 , 2 0 1 5 )

1) 윤강재·오영호 외(2014), 한국의료전달체계의 쟁점과 발전방향, 한국보건사회연구원

(26)

한국은 1970년대 초반에 이미 의료전달체계를 논의하기 시작하였고

2)

, 전국민 의료보험 시행과 함께 1989년에 의료전달체계가 제도화되었지만 실효성 있는 세부 실행 방안이 부재하여 도입 초기의 성과는 지속되지 않았고 그나마 기존 제도의 골자였던 진료권의 개념마저 1998년에 폐지 되었다

3)

.

비교적 최근에는 만성질환관리제도와 같은 일차의료 활성화 모델을 통 하여 개선의 단초를 모색하기도 하였고, 상급종합병원의 외래 본인부담 인상(2009년), 경증 외래질환 약가 본인부담 차등제 도입(2012년) 등 효 과가 기대되는 수가 기반의 대책이 시행된 바 있다

4)

. 그러나 1989년 의 료전달체계 도입 당시부터 이미 제기

5)

되고 있던 대형병원으로의 환자 쏠림이나 의료자원의 과잉 투입 등을 포함한 비효율 문제는 현재까지도 여러 지표에서 악화 추세를 보이고 있다.

대표적으로 병상 수는 2013년 기준 최근 5년간 대부분의 OECD 회원 국에서 감소하고 있는데 반하여 한국은 1.4배가 증가하여 인구 1,000명 당 총 병상수가 11개(OECD 평균 4.8개)로 일본에 이어서 2위를 차지하 였다. 또한 급성기 병상수로만 한정하여도 한국만이 예외적으로 큰 폭의 증가를 보이고 있다

6)

.

2) 명재일·정영철(1991), 의료전달체계 운영성과의 분석, 한국보건사회연구원 3) 손건용·김경혜(2000), 의료전달체계 개선 연구, 한국병원경영연구원

4) 윤강재·오영호 외(2014), 한국의료전달체계의 쟁점과 발전방향, 한국보건사회연구원 5) 명재일·정영철(1991), 의료전달체계 운영성과의 분석, 한국보건사회연구원

6) 보건복지부·한국보건사회연구원(2015), OECD Health Data 2015

(27)

그 림 2 . O EC D 회 원 국 별 총 병 원 총 병 상 수 및 급 성 기 의 료 병 상 수

국민 1인당 연간 외래진료건수는 2008년 OECD 회원국 중 1위였던 일본을 제치고 2013년 기준으로 한국이 1위가 되었는데, 최근 5년간 변 화가 없는 OECD 평균 6.8회와 달리 한국은 1.7회 증가한 14.6회로 평 균의 2배를 넘어서는 결과를 보이고 있다

7)

.

(28)

그 림 3 . 의 사 의 연 간 외 래 진 료 건 수 (국 민 1 인 당 )

CT 스캐너, MRI 장비 등 고가의 영상설비의 경우에는 앞서 확인하였 던 외래진료나 병상처럼 OECD 평균을 크게 상회하는 증가 추세를 보이 고 있지는 않지만 여전히 보유가 늘고 있으며

8)

, 2014년 말을 기준으로

(29)

건강보험통계에 따르면 CT 스캐너의 약 26%, MRI 장비의 약 16% 가 량을 의원급 의료기관에서 보유하는 것으로 확인되었다

9)

.

구 분 전 산 화 단 층 (C T )

촬 영 장 치

비 율 (% )

자 기 공 명 영 상 (M R I) 진 단 기

비 율 (% )

상 급 종 합 병 원 2 1 5 1 1 .5 1 4 1 1 0 .9

종 합 병 원 4 4 3 2 3 .7 3 5 6 2 7 .5

병 원 7 1 3 3 8 .1 5 7 1 4 4 .1

의 원 4 8 7 2 6 .0 2 1 1 1 6 .3

기 타 1 2 0 .6 1 5 1 .2

계 1 ,8 7 0 1 0 0 1 ,2 9 4 1 0 0

표 1 . 의 료 기 관 종 별 특 정 영 상 장 비 보 유 현 황 , 2014년 말 건 강 보 험 자 료 기 준

2002년 기준 전체 진료비 중 상급종합병원의 비중은 14.1%, 종합병원 13.0%, 병원 6.2%, 의원 31.4%였으나, 2013년에는 상급종합병원이 16.1%, 종합병원 15.5%, 병원 10.1%, 의원 21.6%로 상급종합병원, 종 합병원, 병원의 진료비 비중은 증가하였고 의원만 9.8% 포인트 감소하 였다

10)

.

9) 국민건강보험공단·건강보험심사평가원(2015), 2014 건강보험통계연보

(30)

그 림 4 . 요 양 기 관 종 별 총 진 료 비 비 중 의 추 이

국민건강보험공단 표본코호트 자료를 이용하여 52개 경증질환의 외래 진료 청구 건수를 분석한 결과에서도 종합병원 비중이 2005년 10.1%에 서 2013년 14.0%로 증가한 반면 의원의 분율은 감소하였다

11)

.

2013년 기준 전체 진료비 중 외래 진료비 비중의 경우에도 상급종합 병원 37.9%, 종합병원은 36.8%, 병원은 33.0%에 이르며, 2002년에 비 해 2013년에 오히려 상급종합병원과 종합병원은 각각 외래 진료비 비중 이 6.2% 포인트, 2.1% 포인트 증가한 반면, 의원은 2.1% 포인트 감소 하였다

12)

.

11) 강희정·하솔잎 외(2015), 2015 한국 의료 질 보고서, 한국보건사회연구원

(31)

그 림 5 . 각 의 료 기 관 종 별 전 체 진 료 비 중 외 래 진 료 비 비 중 변 화 의 추 이

의료전달체계의 성과를 직·간접적으로 보여주는 이상의 지표들이 최근 에도 여전히 악화 추세라는 점에서 현재 한국의 의료전달체계는 실효성 이 희박하고, 최근에 시도된 개선책도 큰 효과를 거두고 있지는 못하다 는 결론을 내릴 수 있다.

따라서 보다 통합적이고 근원적인 대책이 필요하며, 2011년에 보건복 지부가 발표한 ‘의료기관 기능 재정립 기본 계획’은 그 같은 대책으로서 의미가 크므로, 유효한 정책 기반을 마련할 수 있도록 국가 단위에서 정 책 방향을 꾸준히 견지하는 것이 무엇보다 중요하다 할 수 있다.

‘의료기관 기능 재정립 기본 계획(보건복지부, 2011)’은 의료기관 종별

(32)

기능을 명확화하고 그에 따른 체계적인 의료이용 유도 등을 중점과제로 설정한 바 있으며, 세부 실행 방안으로서 진료 의뢰·회송 제도의 활성화 가 제시된 바 있다

13)

.

그 림 6 . ‘의 료 기 관 기 능 재 정 립 기 본 계 획 ’의 정 책 방 향 및 중 점 추 진 과 제

(2) 한국의 진료 의뢰·회송 제도 현황과 과제

진료 의뢰·회송 제도는 의료전달체계 확립을 촉진할 수 있는 효율적인 정책으로 평가 받고 있으며, 이미 성공적으로 운용되고 있는 해외 사례 도 보고되어 있다

14)

.

한국에서도 환자가 3차 기관 진료를 받아야 할 경우, 1·2차 기관에서 의뢰하도록 하고, 이 절차를 거치지 않을 경우 환자의 비용 부담을 증가 시키며, 3차 기관에서 1·2차 기관으로 환자를 회송할 경우에는 회송수가 를 인정하는 기초적인 진료 의뢰·회송 제도가 의료전달체계 도입 초기부

13) 보건복지부(2011), 의료기관 기능 재정립 기본 계획

14) 민혜영·이정찬(2010), 진료의뢰 및 회송제도 개선방안, 의료정책연구소

(33)

터 제도화되어 있었다

15)

.

그러나 사실상 한국의 진료 의뢰·회송 제도는 형식적 절차에 그치고 있는데, 경제력이 있는 환자에게는 현재의 비용 장벽이 높지 않고, 3차 기관의 가정의학과나 환자를 초진하는 1·2차 기관에서도 진료의뢰서를 쉽게 발급 받을 수 있으며, 진료 의뢰의 경우 관련 행위의 수가가 전혀 책정되지 않았고 현재의 회송 수가(약 1만원 가량)도 적어서, 이용자와 제공자 모두 진료 의뢰·회송에 대한 동기나 제약이 거의 없기 때문이 다

16)17)

.

진료 의뢰·회송 현황에 대한 직접적 분석은 아니지만 의료패널을 이용 하여 다른 의료기관으로부터 이송 의뢰를 받아 입원한 비율을 분석한 결 과 2008년 5.0%, 2009년 3.6%, 2010년 4.6%, 2011년 3.2%, 2012년 3.3%, 2013년 3.2%로 2010년을 제외하고 소폭이지만 오히려 감소하는 추세를 보이고 있다는 보고는 적어도 현재의 체계가 활발히 작동하고 있 지 않다는 것을 방증하고 있다고 여겨진다

18)

.

15) 손건용·김경혜(2000), 의료전달체계 개선 연구, 한국병원경영연구원

16) 윤강재·오영호 외(2014), 한국의료전달체계의 쟁점과 발전방향, 한국보건사회연구원 17) 민혜영·이정찬(2010), 진료의뢰 및 회송제도 개선방안, 의료정책연구소

18) 강희정·하솔잎 외(2015), 2015 한국 의료 질 보고서, 한국보건사회연구원

(34)

그 림 7 . 다 른 의 료 기 관 으 로 부 터 이 송 의 뢰 를 받 아 입 원 한 비 율 추 이

주로 일부 상급종합병원의 경영상 필요에 의해 민간 차원의 협력병원 체계가 구축되어 진료 의뢰·회송이 이루어지고 있으나

19)

, 각 종별 기관 간 입장 차이가 뚜렷한 반면 협력의 유인은 크지 않고 환자의 의무나 동기도 부족하여 충분한 기능을 다하고 있지 못하며, 표준화된 양식과 정보교류 시스템도 부재하여 제도 평가와 발전에 필요한 전국 단위의 자 료가 축적되기 어렵다는 단점도 상존한다.

일차의료가 발달하지 못한 채로 상급기관 중심의 의료제도가 먼저 발 전한 우리나라의 상황에서 진료 의뢰·회송이 활발하지 못한 것은 당연한 귀결이며 이는 다시 일차의료 발달을 저해하는 악순환을 이루므로, 어느 한 편에 한정된 시각에서 이 문제를 바라보아서는 안 될 것이다

20)

.

따라서 단편적인 규제나 유인으로는 진료 의뢰·회송 제도를 활성화하

19) 김요은(2012), 의료기간 간 협력시스템 활성화 방안, 한국병원경영연구원 정책리포트 5호 20) 윤희숙·이상일(2012), 한국 일차의료 발전방향의 모색, 한국개발연구원

(35)

기 어렵고, 한국 의료의 특수성을 잘 감안하여 일차의료도 발달시키고, 상급기관의 기능도 더욱 고도화 및 전문화할 수 있도록 복합적이고 다층 적인 접근을 할 필요가 있다

21)

.

(3) 진료 의뢰·회송 활성화 방안 관련 연구의 필요성

진료 의뢰·회송 제도 활성화를 위해서는 의료 이용자와 제공자 모두에 게서 자율선택권 자체를 일부 제한하는 것이 가장 근본적인 해결책일 수 있으나, 특수한 한국 의료 환경을 고려하여 일차의료 기반을 확충하려는 노력과 병행하여 수용성을 먼저 높이는 신중한 접근 전략이 바람직하다.

먼저 시급한 세부과제로서 진료의뢰(회송)서 발급형태를 개선하고 표준 화된 자료 관리 체계를 구축할 필요가 있고, 무엇보다 의료 제공자나 환 자의 경제적 동기를 유발하기에 적절한 수준의 유인책을 고안할 필요가 있다.

이 같은 필요성에 따라 보건복지부는 체계적인 진료 의뢰·회송 제도를 마련하기 위하여 2016년 상반기부터 상급종합병원을 중심으로 협력 병 의원 간의 의뢰·회송 수가를 한시적으로 적용하는 ‘협력기관 간 진료 의 뢰·회송 시범사업’을 시행하였으며, 더불어서 지역 내 의료기관 간의 진 료협력을 활성화하도록 하는 적절한 수가를 개발하는 등의 지역 단위 진 료 의뢰·회송 내실화 모형을 개발할 계획이 있음을 밝혔다

22)

.

21) 민혜영·이정찬(2010), 진료의뢰 및 회송제도 개선방안, 의료정책연구소 22) 보건복지부(2016), 진료 의뢰-회송 수가 시범적용 계획(안)

(36)

구 분 지 역 단 위 상 급 종 합 병 원 중 심 목 적 · 의 뢰 내 실 화 방 안 마 련 · 회 송 활 성 화 및

· 체 계 적 의 뢰 -회 송 방 안 마 련

대 상 일 정 시 ·도 또 는 시 ·군 ·구 내 의 원 ·병 원

자 체 협 력 병 ·의 원 을 지 정 운 영 중 인 상 급 종 합 병 원 (진 료 정 보 교 류 확 산 참 여 기 관 포 함 )

내 용 · 강 화 된 기 준 의 진 료 의 뢰 실 시

· 진 료 의 뢰 수 가 시 범 적 용

· 강 화 된 기 준 의 의 뢰 및 회 송 실 시

· 의 뢰 및 회 송 결 과 체 계 적 관 리 (자 문 포 함 )

· 의 뢰 수 가 및 강 화 된 회 송 수 가 시 범 적 용

운 영

· 복 지 부 주 관 (시 범 수 가 청 구 / 심 사 /지 급 은 건 강 보 험 심 사 평 가 원 및 공 단 )

· 지 역 의 사 회 , 지 역 병 원 회 등 협 조

· 복 지 부 주 관 (시 범 수 가 청 구 /심 사 / 지 급 은 건 강 보 험 심 사 평 가 원 및 공 단 )

· 상 급 종 합 병 원 내 협 력 조 직 (진 료 협 력 센 터 ) 협 조

표 2 . 진 료 의 뢰 ·회 송 활 성 화 를 위 한 시 범 사 업 추 진 모 형

협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업은 그동안 급여 대상이 아니었던 진료 의뢰도 수가 적용이 되며, 회송 수가는 인상 되므로 기존의 의뢰·

회송 제도에 비하여 수용성이 높을 것으로 예측된다. 이 점에서 시범사 업 후 축적된 자료를 바탕으로 보다 정교하게 의뢰·회송의 수요와 관련 된 비용을 추산할 것으로 보이고, 이를 바탕으로 시범수가의 적절성을 평가한다면 향후 진료 의뢰·회송 제도 정착의 논의에 있어 중요한 근거 로 쓰일 것으로 기대된다.

또한 의료전달체계 속에서 진료 의뢰·회송제도의 주요한 역할 중의 하 나는 지역 기반의 진료협력체계를 구축하여 서울 및 대도시의 과도한 쏠 림 현상을 방지하는 것이기도 하므로 지역단위의 진료협력체계에 대해서

(37)

도 적절한 수가 모형을 개발하여 적용할 필요가 있었다.

나아가 이러한 시도들이 효과적인 진료 의뢰·회송 제도의 본격적인 제 도화로 이어지기 위해서 예상되는 이해관계자 간 갈등이나 추가 재정 소 요 등의 난제를 해결하기 위한 분석과 고찰도 선행되어야 할 것이므로 이에 관한 연구 진행이 필수적이었다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수가모형에 대하여 그 효과를 평가하고 지역사회 연계 모형을 개발하고자 하였으며 구체적인 목표는 다음과 같다.

첫째, 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수가모형에 대한 평가를 실시하고자 하였다.

둘째, 시범사업 평가를 통하여 의뢰·회송 시범수가의 제도화 방안을 마련하고자 하였다.

셋째, 지역사회 연계 모형 개발을 통하여 진료 의뢰·회송 체계의 합리 적 개선방안을 제안하고자 하였다.

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핵 심 목 표 평 가 영 역

건 강 보 험 수 가 모 형 의 타 당 성 및 확 대 적 용 가 능 성 의 평 가

Ÿ

의 뢰 율 ·회 송 률 의 변 화 (2 0 1 5 년 과 의 비 교 )

Ÿ

교 류 정 보 의 내 실 성

Ÿ

상 급 종 합 병 원 /병 의 원 /환 자 의 체 감 도 및 만 족 도

Ÿ

수 가 의 적 절 성

Ÿ

환 자 의 지 불 용 의 표 3 . 시 범 사 업 의 핵 심 목 표 설 정

제 2 절 연구 내용 및 방법

1. 연구 내용 빛 범위

(1) 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업의 평가

① 평가지표의 개발 및 모니터링 체계 구축

협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수가모형의 평가에 대한 핵심 목표를 설정하고, 핵심목표에 따른 평가지표의 영역을 구성하고자 하였 다. 핵심목표는 본 시범사업의 목적에 부합할 수 있도록 전문가 자문회 의, 보건복지부와 건강보험심사평가원과의 논의를 통하여 설정하였다.

수가모형 평가에 대한 핵심 목표에 근거하여 외국 사례 미 선행 연구 검토를 진행하였으며 이에 따라 구조, 과정, 결과별 평가 영역 및 평가 지표, 평가 방법을 개발하였다. 구조 측면에서는 인력, 정보체계 등을 평 가하였고, 과정 측면에서는 사업의 수용성, 협력관계, 수가의 적절성 등 을 평가하고자 하였으며 결과 측면에서는 시범사업의 비용효과 및 만족 도 등을 평가하였다.

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구 조 과 정 평 가

Ÿ

인 력

Ÿ

정 보 체 계 연 동 등

Ÿ

본 사 업 의 수 용 성 등

Ÿ

협 력 관 계 등 표 4 . 평 가 지 표 의 구 성

연구진에서 개발한 평가지표에 대하여 보건복지부와 건강보험심사평가 원의 검토 및 관련 전문가 자문회의를 통하여 상급종합병원과 협력기관 간 의뢰·회송 시범사업에 대한 평가 지표를 개발하고 시범사업의 모니터 링 체계를 구축하고자 하였다.

② 평가지표를 통한 사업효과 분석

개발된 평가지표를 활용하여 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 수 가모형을 모니터링하고 평가하였다.

먼저 시범사업의 의뢰서 및 회송서를 포함하여 건강보험심사평가원이 보유하고 있는 청구 자료를 분석하여 사업의 수용성, 연속성과 적절성 등의 의료의 질, 비용효과 측면을 평가하고자 하였다. 또한 상급종합병 원의 업무담당자, 진료의사와 협력병의원을 대상으로 하는 설문조사를 통하여 의료기관의 의견을 취합하고자 하였으며 환자 인터뷰를 통하여 수가의 적절성, 만족도 등에 대한 의견을 듣고자 하였다.

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분 석 방 법 사 업 효 과 분 석 내 용 시 범 사 업

의 뢰 서 /회 송 서 분 석

- 상 급 종 합 병 원 과 협 력 병 의 원 간 의 의 뢰 -회 송 유 형 분 석 등

건 강 보 험 심 사 평 가 원 청 구 자 료 분 석

- 의 뢰 -회 송 환 자 의 특 성 분 석

- 시 범 사 업 에 서 의 의 뢰 및 회 송 의 적 절 성 분 석 등 의 료 기 관 대 상 설 문 조 사 - 수 가 의 적 절 성

- 시 범 사 업 에 대 한 만 족 도 등 포 커 스 그 룹 인 터 뷰 - 시 범 사 업 에 대 한 만 족 도

- 본 인 부 담 금 에 대 한 의 사 등 표 5 . 평 가 지 표 를 통 한 사 업 효 과 분 석

③ 협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 제도화 방안 마련

협력기관 간 진료 의뢰·회송 시범사업 평가를 통하여 시범수가의 적절 성, 합리적 본인부담금 수준 등을 제시하였으며, 보건복지부와 건강보험 심사평가원, 의료단체, 소비자단체 등과의 간담회를 통하여 의뢰·회송 시 범사업의 제도화에 대한 의견을 수렴하고자 하였다.

(2) 지역사회 연계 수가 모형의 개발

관련 분야의 보고서, 외국 문헌 등의 검토를 통하여 의료전달체계와 일차의료의 이론적 배경 및 국내외 의료전달체계 현황을 검토하였다. 또 한 지역사회 연계 모형의 개발을 위하여 일본의 급성기에서 회복기의 연 계체례에 대한 사례를 방문 조사하였고, 현지 방문을 통하여 파악한 내 용들을 바탕으로 국내 모형 개발에 시사점을 얻고자 하였다.

현재 이루어지고 있는 상급종합병원과 협력기관 간 의뢰·회송 시범사 업과의 연계성 속에서 지역사회 연계 모형을 개발하였고, 이에 따른 수 가 적용 등의 추진체계를 마련하고자 하였다. 또한 이에 대한 보건복지

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