(1) 상급종합병원과 협력의료기관 간 의뢰-회송 전체 업무 프로세스
대부분의 진료협력센터의 경우, 외래와 입원이 구분되어 업무가 진행 되며 병원 내 자체 시스템 또한 외래와 입원이 구분되어 구성되어 있었 다.
인터뷰를 진행했던 한 대학병원의 경우, 진료실에서 의사가 진료협력 센터로 ‘협진’을 요청하는 것으로 의뢰/회송 프로세스가 시작되었다. 보 통(외래)의 경우, 진료의사가 ‘협진리스트’ 시스템을 이용하여 진료협력 센터로 협진을 요청하면서 ‘협진의뢰서/협진회송서’에 의료정보를 기입 하게 된다. ‘협진의뢰서/협진회송서’를 입력하는 시스템에는 본 시범사업 의 일부 문항이 포함되어 구성되어 있으며, 회송서를 출력하게 되면 필 요한 내용만 출력이 되어 이 것을 환자에게 제공한다 하였다.
외래에서 직접 회송서를 받는 환자도 있고, 진료협력센터에서 직접 회 송서를 받아가거나 전화로 안내를 받는 환자도 있었다. 우선 안내를 받 고, 동의를 하게 되면 진료협력센터에서 의뢰를 해준 병의원으로 일차적 으로 안내를 해주고, 수가 청구를 위해 중계시스템에 자료를 입력하는 과정을 거치게 된다고 응답하였다.
인터뷰에 응했던 두 개의 상급종합병원 모두 중계시스템을 수가 청구
만을 위하여 별도로 사용하고 있는 상황이었으며, 의료기관 간 정보의 교류는 별도 자체시스템(‘협력의사 전용 홈페이지’)을 이용하고 있었다.
이는 기관에 따라 자체 시스템과 중계시스템을 연동하고 있으나, 이는 상급종합병원마다 다를 수 있다는 점을 시사하고 있다.
특히 건강보험심사평가원 중계시스템의 경우 공인인증서로 로그인해야 하는 절차로 인해 상급종합병원에서 진료의사들이 중계시스템을 통하여 진료정보를 교류하는 것은 불가능하다는 의견이었다. 따라서 중계시스템 내에 진료정보를 올리고 있지 않다 하더라도 이는 병원 내 back up 시 스템을 이용하고 있는 상황이라 볼 수 있다.
“의사 선생님들은 협력의사시스템을 이용하세요.
건강보험심사평가원 중계시스템에 올라가있는 정보를 이용하지는 않죠. 너무 번거로워요..”
이 때 되의뢰가 되는 비율은 20% 미만이고, 지역의 병원급으로 회송 이 되는 경우가 많다고 하였다. 특히 되의뢰에 대해서는 추가 수가가 지 급되더라도 상급종합병원 입장에서는 환자의 요구에 따라 의료기관을 선 택해야하므로 되의뢰를 촉진시킬 수 있는 유인책으로 작용하지 않을 것 으로 생각되며, 평가에 있어서도 되의뢰의 비율을 평가하는 것은 의미가 없을 수도 있다는 의견을 제시하였다.
회송의 형태 중 입원의 경우, 협진의뢰서에서 기입되어야 하는 정보의 양이 더 많으며 입원이 가능한 병원을 찾고(이어서 입원할 수 있는 기관 을 찾는 경우가 대부분이며 일부 입원에서 외래로 회송되지만 극히 일부 의 비율), 환자의 요구도를 반영하는 과정이 길어지게 되어, 최종 확정 때까지 걸리는 시간이 길어지는 편이라고 하였다.
“외래하고 입원은 회송시키는 데 걸리는 시간이 달라요.
입원으로 회송시켜야 할 때는, 협진의뢰서부터 외래보다 훨씬 자세하게 기입되어 있어요.
진료의사가 진협(진료협력센터)로 협진을 넣으면, 그때부터 입원 병상이 있는 곳으로 확인도 해야 하고,
환자도 설득해야 하고...그 병원을 확정시킬 때까지 시간이 많이 걸려요”
따라서 상급종합병원마다 회송을 이루는 입원과 외래의 비율에 따라 업무 강도, 성공 건수 등이 차이가 날 수 있다고 이야기하였다. 비교적 시간이 적게 드는 외래가 전체 회송에서 차지하는 비율이 70%인 상급종 합병원이 있는 반면, 시범사업 전 외래 회송을 거의 하지 않던 상급종합 병원의 경우 외래의 비율이 10%인 상급종합병원도 존재하고 있었다.
“저희는 외래 회송을 5월 달에 시범사업을 하면서 처음 스타트를 했어요.
그래서 저희가 내부적으로 교수님들이 외래회송을 해야 한다는 당위성이나 이런 것들에 충분히 공감하고 해야 거기서부터 시작이 되서 회송서를 써주고
그 다음 프로세스가 진행이 되는건데, 그게 지금 저희는 좀 막혀있어서...
사실상 그 외래회송을 많이 했으면 저희도 좋겠어요.“
인터뷰를 진행했던 한 대학병원에서는 외래의 경우, 환자가 진료협력 센터를 방문하기 전 진료실에서 의사와의 면담을 통하여 회송할 병의원 을 정해서 오는데 이 경우는 대부분 환자가 이미 다니고 있던 의원으로 돌아가고 싶어하거나 원하는 의원이 있을 경우에 해당된다고 하였다.
“외래는 상대적으로 별로 병원선정이 어려움이 적어요.
병원 선택하는 작업이 제일 큰데,
그것을 셀렉 하는데 어디로 갈거니 말거니 싫다 좋다
할 것 없이 거의 내심 자기가 나는 어느 병원에 갔었으니까 거길 가겠다는 식으로
내심 다 정해오거나 해서 거의 열에 아홉은 심플하게 갔었고, 정말 어디 갈지 모르겠어요 하는 경우에는 약속을 해서
차후에 네가 어디 가기로 결정이 되고 그때 그쪽병원으로 팩스를 보내주겠다 라거나 아니면 본인 편에 완성해서 들려보내거나 이렇게 해요.”
본 시범사업과 관련한 기타 의견으로는 동의 절차에 대한 의견이 있었 다. 현재 의뢰 건, 회송 건, 원격협진 건에 대한 동의서 작성이 각각 따 로 이루어지는데 ‘기간’에 대한 동의가 이루어질 필요가 있다는 의견을 제시하였다.
(2) 의뢰-회송 관련 진료협력센터의 역할
‘회송이 필요하다’라는 판단은 의사가 내리게 되는데, 회송 사유는 의 사가 기재하게 되지만 병원 선정 등에 대한 처방권은 의사가 가지고 있 지만 대부분 진료협력센터에 위임하고 있는 실정이었다. 이후 진료협력 센터에서 협력기관을 선정하고, 환자를 안내하는 역할을 하게 되는데 환 자들이 회송을 거부하는 사례가 많고, 선택진료료 약화가 오히려 상급종 합병원으로의 환자 집중을 심화시킨 것이라는 의견이 제시되었다. 특히 본 시범사업과 관련하여 회송서에 여러 개의 병원을 기입하도록 되어 있 는데, 이는 오히려 협력병의원 간 갈등요인이 될 수 있다고 응답하였다.
이에 추후 본 사업이 진행된다면 상급종합병원에서 지정한 여러 개의 회 송 병의원이 서로 보이지 않게 조치를 취할 필요가 있다는 의견을 제시 하였다.
또한 회송의 경우, 회송이 이루어진 이후 3개월, 길면 6개월 이후에도
환자가 회송 추천 병의원으로 방문할 수 있는데 이러한 상황에서 진료협 력센터 지속적으로 실제 회송이 이루어졌는지를 모니터링하는 것은 현실 적으로 불가능하다고 응답하였다. 또한 협력기관을 선정하고, 환자(보호 자)와의 지속적인 접촉을 통하여 회송 병의원을 선정하는 자체에 대한 보상이 필요하며 이에 ‘회송이 이루어졌는지의 여부’ 보다는 ‘정보 제공’
에 대한 수가 지급 체계가 적합하다는 의견을 제시하였다.
한 상급종합병원의 경우, 회송 시에 작성해야 하는 병원 내부의 질 관 리 지침이 존재하고 있다고 하였는데 여기에는 회송한 병의원에서 환자 를 받아주는 의사의 이름, 중간에 조정했던 실무자 이름을 기재해야 하 고, 환자가 회송 병의원까지 이동하는 수단까지 기입해야 하는 등 회송 에 대하여 확정 처리를 완료하므로 별도의 회송 확인은 필요 없다고 하였다.
“저희 인증지침 뭐 이런 것을 보면
그쪽에서 받아주는 의사, 중간에 어레인지 했던 실무자의 이름을 같이 넣고 저희는 차량도 넣어요.
이 사람이 갈 때 119를 했냐 자가로 갔냐 외부차량이 와서 모셔갔냐 119 중에서도 유료로 갔냐, 불편하거나 상황이 안 좋은 경우 무료 지원하는
경우도 있으니까 그런 분류까지 다 넣고 있어요.”
또한 병원마다 입원 회송을 하는 방식들이 다를 수 있는데, 이는 진료 의사와 진료협력센터가 병원 선정과 안내에 대한 역할을 어떻게 분담하 는 것이냐에 따라 다를 수 있다고 하였다.
“다른 대들은 입원 회송을 하는 방식들이 다 달라요.
각 병원에 따라 페이퍼를 던져주고 알아서 너네 몫이다 이런 식으로 가는 병원들도 있고, 저희는 처음부터 딱 보호자 주치의랑 협의해서,
처음부터 직접 상담하고 만약에 안 되는 경우에는 전화 상담해서 이제 계속해서 프로세스를 진행하는 거라,
사실 시간이 좀 걸리는데 그게 제일 안전하고 처음부터 보호자들을 동참시키는 게 나중에 문제가 안되요.“