(1) 의료개호 일괄법
일본에서는 계속되는 인구 고령화와 이에 따른 사회보장비용의 급격한 증가를 해소하기 위하여 2012년부터 사회보장제도개혁 국민회의에서 2025년의 의료·개호 대규모 계획을 논의하고 있다. 사회보장제도개혁의 일부로 논의되는 것이 지역의료 개호 포괄법인데 여기에는 다음과 같은 내용이 포함되어 있다.
- 병상기증 정보보고 제도의 조기도입 - 병상기능 분화와 연계 추진
- 재택의료 추진
- 지역포괄케어 시스템의 추진 - 의료 직종의 업무범위의 재검토
- 총합진료의 양성과 국민들의 인지 개선
여기서 특히 강조하고 있는 것은 고도 급성기에 집중되어 있는 의료자 원을 입원료의 강화로 연결하고(병상 기능의 분화와 연계), 재택의료와
지역포괄케어 시스템을 구축하여 이를 통하여 지역과 상관없이 서비스가 필요한 환자에게 적절한 의료·간호서비스를 받게 하는 데 중점을 두고 있다. 이 사이를 연결하는 ‘포괄적 관리’는 급성기와 재택의료를 연결하 는 거점으로 의료에서 개호까지의 이행을 촉진하고, 상담 업무와 서비스 코디네이터 역할을 지원센터 혹은 케어매니저가 담당하게 된다.
그 림 3 1 . 의 료 ·간 호 서 비 스 보 장 의 강 화 (M U T O M A S A K I 교 수 강 의 자 료 중 )
(2) 재활과 진료보수, 개호보수와 과제
뇌졸중이 발생한 환자의 상태는 아래 그림처럼 신체기능에 따라 ‘급성 기’, ‘회복기’. ‘유지기·생활기’로 구분되는데 일본의 의료보험 체계 하에 서는 급성기와 회복기는 의료보험에서, 유지기는 개호보험에서 그 보장 을 달리하고 있다.
그 림 3 2 . 일 본 의 재 활 , 회 복 수 가 의 과 제 (M U T O M A S A K I 교 수 강 의 자 료 중 )
먼저 급성기의 경우 2014년 진료보수 개정을 통하여 전문직(이학요법 사 2인) 배치와 ADL 향상 등에 대한 25점의 가산을 새로이 도입하였으 며, 이 가산을 지급받기 위해서는 입원기간이 14일 이내라는 기준을 충 족시켜야 한다. 하지만 전문직 배치와 ADL 향상에 대한 가산을 받는 병 원은 아주 적어 이 개정은 실패했다고 볼 수 있는데, 이는 환자가 고령 인 경우가 많아 입원기간을 14일 이내로 단축시키는 것이 쉽지 않고, 25점이라는 가산(2500엔)이 낮아 병원 입장에서는 재활병동에 이학요법 사를 배치시키는 유인책이 될 수 없다는 의견이 있다.
회복기의 수가지급은 의사 및 간호사, ADL 향상 등에 따라 입원료 1, 입원료 2, 입원료 3으로 차등을 두고 있으며 그 수가의 정도는 질환별로 구분하여 가산 평가를 실시하고 있다.
그 림 3 3 . 회 복 기 에 있 어 서 질 병 별 가 산 평 가 (M U T O M A S A K I 교 수 강 의 록 중 )
이러한 회복기 병동에 대한 진료 보수로 인해 일본의 회복기 병동 수 는 급격하게 증가하고 있어 현재 약 7만여 개의 회복기 병동이 설치되 어 있다. 회복기 병동 수의 유지 및 조정을 위하여 2016년부터 회복기 병동에 대한 outcome 평가를 도입하여 일정기준 이상이 되어야만 수가 를 지급하도록 하고 있다. outcome 평가지표로는 FIM(Functional Independence Measure)이 사용되고 있으며 입원 시와 퇴원시의 FIM 점수를 평가하여 일정 기준을 달성하지 못하고, 회복기의 재활단위가 6 단위(1단위: 20분) 이상이면 수가를 지급하지 않도록 하고 있다.
마지막 단계인 유지기·생활기가 일본이 가지고 있는 가장 큰 문제로 지적되고 있는데, 2006년부터 후생성에서 제시한 질병별 재원 상한일수 를 제한하면서부터 회복기 병원에서 환자를 내보내는 것을 촉진시키다 보니 ‘재활난민’의 문제가 발생한다는 점이다.
그 림 3 4 . 질 병 별 재 원 상 한 일 수 (M U T O M A S A K I 교 수 강 의 록 중 )
단, 질환별 재원 상한일수가 지났는데도 의료보험의 적용을 받기 위해 서는 아래 ‘목표설정지원관리 시트’를 작성하고 환자를 관리해야 한다.
이는 환자의 재활을 위한 효과적인 관리를 위하여 언제까지, 어느 정도 수준까지의 ADL 향상을 시킬 것이냐 하는 등의 관리 목표를 설정해야 만 의료보험의 적용을 받을 수 있다.
그 림 3 5 . 목 표 설 정 지 원 관 리 시 트 (M U TO M A SA K I 교 수 강 의 록 중 )
특히 2015년 개호보험 개정에서는 ‘재활’의 의미 전환을 강조하고 있 는데, 기존에 재활의 중점은 신체기능을 치료하는 것이었다면 2015년부 터는 재활의 궁극적인 목표인 활동, 참가, 사회복귀를 강조하면서 유지 기·생활기를 개호보험에서 포괄하는 것의 의미를 강조하고 있다.
Q . 의 료 보 험 에 서 개 호 보 험 으 로 , 다 시 의 료 보 험 으 로 가 는 경 우 가 있 나 요 ?
A .. 있 습 니 다 . 다 시 뇌 졸 중 이 재 발 하 거 나 , 폐 용 (d isu se )가 발 생 하 면 다 시 의 료 보 험 으 로 돌 아 가 재 원 상 한 일 수 1 8 0 일 을 적 용 받 게 됩 니 다 .
Q . 급 성 기 병 동 에 서 재 활 기 병 동 으 로 의 뢰 하 게 될 경 우 , 의 뢰 하 는 급 성 기 병 동 에 도 수 가 혹 은 인 센 티 브 가 지 급 되 나 요 ?
A . 네 . 연 계 관 련 진 료 보 수 로 ‘입 원 치 료 계 획 ’ 가 산 과 ‘급 성 기 병 원 /급 성 기 특 정 병 원 ’ 가 산 이 있 습 니 다 . 이 가 산 을 받 기 위 해 서 는 입 원 /외 래 비 율 이 2 .5 이 하 로 유 지 되 어 야 하 고 입 원 일 수 의 제 한 등 기 준 을 충 족 시 켜 야 합 니 다 .
A . 또 한 소 개 료 가 인 센 티 브 개 념 으 로 주 어 지 는 데 소 개 율 과 역 소 개 율 의 비 율 에 따 라 병 원 별 인 센 티 브 가 지 급 되 었 습 니 다 . 소 개 료 는 2 0 0 8 년 이 후 개 정 을 통 하 여 폐 지 되 었 고 소 개 율 과 역 소 개 율 은 현 재 병 원 인 증 평 가 의 지 표 에 포 함 되 었 습 니 다 . 표 3 3 . 재 활 과 진 료 보 수 및 개 호 보 수 와 관 련 된 질 의 응 답
(3) 의료계획과 지역연계패스
지역연계 CP(Critical Passway)는 급성기병원에서 재활병원으로 넘어 가는 경로를 의미한다. 지역연계 CP의 효과로는 환자 가족이 가지고 있 는 병원을 옮기는 것에 대한 불안을 해소하고, 진찰 내용에 대하여 병원 간 불일치하였던 설명이 일치되는 효과를 보고자 하였다. 또한 진료 목 표와 과정을 두 개의 진료기관이 공유함으로써 보다 효율적이고 효율적 인 의료 서비스를 제공하고자 하였으며, 이를 통하여 평균 재원 일수를 단축화하고자 하였다.
그 림 3 6 . 지 역 연 계 패 스 (M U T O M A S A K I 교 수 의 강 의 록 중 )
그 림 3 7 . 지 역 연 계 C P 를 통 한 대 퇴 골 경 부 골 절 환 자 의 재 원 일 수 변 화 (M U T O M A SA K I 교 수 의 강 의 록 중 )
Q . 지 역 연 계 C P 에 대 한 가 산 은 어 떻 습 니 까 ?
A . 2 0 0 8 년 퇴 원 조 정 가 산 과 지 역 연 계 C P 가 합 쳐 져 ‘퇴 원 지 원 가 산 ’으 로 통 합 되 었 습 니 다 .
Q . 종 전 의 지 역 연 계 C P 는 대 퇴 골 골 절 , 뇌 졸 중 등 질 환 으 로 특 정 지 어 졌 다 면 퇴 원 지 원 가 산 으 로 흡 수 되 면 서 질 환 의 경 계 가 없 어 진 것 으 로 알 고 있 습 니 다 . 그 렇 다 면 오 히 려 지 역 연 계 라 는 개 념 이 강 화 되 었 다 고 볼 수 있 습 니 까 ?
A . 그 렇 습 니 다 .
Q . 퇴 원 지 원 가 산 외 에 환 자 측 면 의 인 센 티 브 가 있 습 니 까 ?
A . 별 도 의 재 정 적 인 센 티 브 는 없 습 니 다 . 다 만 환 자 가 자 신 의 건 강 정 보 를 알 수 있 는 것 이 그 혜 택 이 라 고 생 각 합 니 다 .
Q . 병 동 분 화 와 지 역 연 계 를 강 화 하 기 위 하 여 이 후 의 수 가 에 대 한 개 입 계 획 은 있 습 니 까 ?
A . 현 재 수 가 가 낮 은 편 은 아 닌 것 같 습 니 다 만 일 부 병 원 에 서 는 이 러 한 수 가 를 받 기 위 한 인 력 충 족 조 건 등 을 채 우 기 어 려 울 수 도 있 을 것 같 습 니 다 .
표 3 4 . 지 역 연 계 C P 와 관 련 된 질 의 응 답
(4) 환자에 대한 본인부담금 부과제도69)
최근 일본은 진료의뢰서 없이 대형병원을 방문하는 환자에게 본인부담 금 부과제도를 강화하였다. 이는 200병상 이상의 병원에 해당하는데 건 강보험법에 의거하여 ‘특별요금징수제도’라는 이름으로 부과제도를 운영 하고 있다. ‘특별요금징수제도’는 환자가 진료의뢰서 없이 대형병원을 방 문하는 것을 제도적으로 금지시키는 제도는 아니며, 200병상 이상의 병 원에 진료의뢰서 없이 내원하는 환자에 대한 본인부담금은 약 10년 전
69) 번역 원문은 부록에 수록되어 있음
부터 있었지만 최근 초진환자의 경우 5,000엔 이상, 재진환자의 경우 2,500엔 이상을 징수하도록 하는 것을 의무화 하고 있다.
‘특별요금징수제도’의 목적은 첫째, 의료기관의 효과적인 기능분화를 위하여 경증환자가 대형병원으로 내원하는 것을 막기 위함이다. 둘째, 많은 외래환자로 인하여 대학병원에 종사하는 의사들이 느끼는 외래부담 을 줄여주기 위하여 의료서비스가 필요한 환자는 일차적으로 의원급 의 료기관 방문을 독려하기 위하여 위 제도를 강화하였다.
(5) 의뢰를 받은 의료기관에 대한 수가 및 규정70)
진료의뢰서 없이 대형병원에 내원하는 환자의 경우 병원 측으로 ‘특별 요금’을 징수하게 된다. 이는 병원 입장에서 소득으로 생각할 수 있지만 이는 병원에 대한 규제로 관리되고 있다.
소개장을 가지고 온 환자가 퇴원할 때, 다시 돌려보내는 ‘역소개’의 비 율이 일정 수준이상 이루어져야 하는데, 특히 병상수가 500병상 이상인 의료기관의 경우, 소개율이 50% 미만, 역소개율이 40% 미만이면 1년치 실적에 따라 패널티를 받게 된다. 이 때 패널티는 소개장을 소지하는 환 자를 진료할 때 기존 282점이었던 수가를 209점으로 삭감되어 수가를 받게 된다.
70) 번역 원문은 부록에 수록되어 있음
표 3 5 . 소 개 율 에 따 른 병 원 의 패 널 티 제 도 참 고 자 료 (번 역 본 )
(6) 진료정보제공료71)
진료정보제공료는 의료기관 간의 유기적인 업무흐름을 강화하고 보건 복지 관련 기관으로 진료 정보를 제공하기 위하여 제공되는 것이므로 이 를 통하여 환자에게 지속적이고 적절한 의료를 제공하는데 그 목적이 있 다.
71) 번역 원문은 부록에 수록되어 있음