입원 질 향상을 위한 입원전담전문의 도입방안 연구 (1단계)

발간등록번호 G000CU1-2016-164

입원 질 향상을 위한 입원전담전문의 도입방안 연구 (1 단계 )

2016. 12

1. 이 보고서는 건강보험심사평가원에서 지원 한 연구 용역의 최종보고서입니다 .

2. 이 보고서의 내용은 연구진의 견해로서 건

강보험 심사평가원의 정책과는 다를 수도

있습니다 .

제 출 문

건강보험심사평가원장 귀하

이 보고서를 『 입원 질 향상을 위한 입원전담전문의 도입방안 연구 (1 단계 )』 의 최종보고서로 제출합니다 .

2016 년 12 월

주관연구기관명 : 연세대학교 산학협력단장 조형희

주관연구책임자 : 연세의대 예방의학교실 박은철

연 구 진

연 구 책 임 자 박 은 철 연세대학교 의과대학 교수 연세대학교 보건정책 및 관리 연구소

공 동 연 구 자 이 상 규 연세대학교 의과대학 교수 연세대학교 보건정책 및 관리 연구소 김 태 현 연세대학교 의과대학 교수

연세대학교 보건정책 및 관리 연구소 장 성 인 연세대학교 의과대학 교수

연세대학교 보건정책 및 관리 연구소

연 구 보 조 자 김 주 영 연세대학교 보건정책 및 관리 연구소 연구원

이 남 경 연세대학교 보건대학원 석사과정

이 상 아 연세대학교 보건정책 및 관리 연구소 연구원

이 주 은 연세대학교 보건정책 및 관리 연구소 연구원

장 지 은 연세대학교 보건정책 및 관리 연구소 연구원

최 재 우 연세대학교 보건정책 및 관리 연구소 연구원

요약

1. 서론

□ 연구 배경 및 필요성

○ 국민의 의료 이용에 대한 기대수준과 의료의 질 향상에 대한 요구가

높아지면서 입원환자 진료에 있어서 전공의 중심에서 전문의 중심으로의 전환에 대한 필요성 인식과 관련 제도의 필요성이 증대되어 왔음

○ 전공의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률 ( 일명 전공의 특별법 ) 이

시행 예고됨에 따라 의료 현장에서 의사인력 공백으로 인한 환자의 안전 문제와 의료의 질 저하 문제에 직면할 상황이 되었음 . 이에 의료기관에서 입원환자를 돌보는 호스피탈리스트의 개념을 우리나라에 도입하여 입원전담전문의로 명명하였음 . 입원전담전문의를 우리나라 의료 현장과 현실에 적합한 형태의 제도로 도입하고자 하는 시범사업이 시행되고있음 .

○ 시범사업의 시행에 있어서 의료계에서 진행한 민간 시범사업의 결과를

근거로 하여 일당 수가 형태의 비용 부담이 보조되는 수가가 만들어졌으며 , 시범사업의 지원을 받아 최종 30 개 기관 31 개 병동에 대해 시범사업 기관으로 선정하여 시범 수가를 인정하는 시범사업을 2016 년 9 월부터 시행하였음 .

○ 환자 안전의 중요성과 전공의 특별법의 시행 시한으로 인한 시급성 , 내과

전공의 지원 미달과 내과전공의 수련 기간 단축으로 인한 의료기관 내 의사인력 부족 가중화로 인해 , 입원전담전문의 시범사업의 본사업화에 대한 필요성이 매우 크나 실제 입원전담전문의의 제도적 시행으로 인한 효과로써 환자 만족도 향상 , 의료의 질 향상 , 의료자원의 효율적 사용 , 지불 수준의 적절성 등에 대한 근거자료가 부족한 실정임 .

○ 이에 입원전담 전문의 시범사업의 효과를 환자의 측면 , 운영기관의 측면 ,

정부기관의 측면에서 확인하고 우리나라 현장에 적합한 제도로의

개선을 위한 근거를 만들기 위한 시범사업 평가가 시행 될 필요가 있음 .

□ 연구 목적

○ 시범사업의 평가를 위해 각 관련 주체에서 평가하고자 하는 항목에 대해

우선순위를 반영하여 선정하고 이에 대한 평가 지표와 도구를 선정 · 개발 하고자 함 .

- 즉 , 입원전담전문의 시범사업의 효과와 영향에 대해서 국민과 관련자의

관점에서 파악하여 , 제도의 완성도를 제고하고 정식 사업으로의 정착에

필요한 기초자료 산출 및 개선사항 제시를 위한 평가 지표 선정과

개발이 이 연구의 목적임 .

2. 연구 수행체계 및 연구 방법

□ 연구 수행체계

○ 연구의 수행체계는 입원전담전문의 시범사업을 평가하기 위한 항목

선정과 항목 평가 도구 개발 , 평가도구의 자료 조사 시행방법으로 구성하였음 .

[그림 2] 연구수행체계

□ 연구 방법

○ 입원전담전문의 시범사업에 대한 평가 지표를 선정하기 위해 외국의

호스피탈리스트 평가 관련 문헌과 이전 민간 시범사업의 평가 문항 , 관련 전문가 자문회의를 통해 평가 항목 선정을 위한 1 차 리스트를 작성하고 이에 대한 관계단체와 관련 전문가들에 의견을 반영하여 입원전담전문의 시범사업 평가 지표 항목을 선정함 .

○ 선정된 항목별 지표에 대해 국내외 문헌고찰과 논의를 통해 각 지표에

대해 조사 도구 형태를 결정하고 이에 따른 초안을 작성 후 항목별로 관련단체 또는 전문가의 자문을 수렴하여 도구 개발함 .

○ 선정된 지표에 대한 조사 도구로서 설문지 , 체크리스트 , 퇴원요약지 ,

청구자료 요청서 , 조사표를 개발하였으며 , 지표 별 조사도구는 아래

표와 같음 .

평가 항목 분류 평가 지표 조사 도구

환자만족도 환자 만족도 설문지

의료인 만족도

동료의사 만족도 설문지

간호사 만족도 설문지

입원전담전문의 만족도 설문지

접근성 및 서비스 이용 평가

의사 접촉 빈도, 시간 평가 환자 방문 기록표

간호사 호출 의사 접촉 평가 의사 콜 기록표

퇴원 예고 평가 퇴원요약지

휴일 전 입원 평가 퇴원요약지

의료자원 사용량 평가

재원일수 평가 청구자료,

퇴원요약지

의료제공 행위량 평가 청구자료

의료의 질 평가

병원 내 사망 발생 평가 퇴원요약지

입원 중 중환자실 이송 발생 평가 퇴원요약지

재입원 발생 평가 청구자료

입원 중 감염 발생 평가 퇴원요약지

운영 및 비용 평가

입원유지 관련 비용 평가 청구자료

운영 관련 비용 평가 운영비용 조사표

입원 총 비용 평가 운영비용 조사표,

청구자료

시범사업 운영에 대한 평가 운영 조사표

<표 1> 입원전담전문의 시범사업 평가지표에 대한 조사도구

3. 결과

□ 평가항목 선정

○ 문헌고찰과 관련 전문가 회의를 통해 만들어진 평가 항목 초안에 대한

관련 단체 , 전문가의 중요성 설문 결과는 다음과 같음 .

번호 입원전담전문의 시범사업 평가를 위한 항목

집단 간 비교

정부 및 학회 현장

p- value 동의율

(%)

중요도

평균a 중앙값 동의율 (%)

중요도 평균a 중앙값

1 환자 만족도에 대한 평가 100.0 9.8 1 100.0 9.1 1 0.385 2 입원전담전문의 만족도에 대한 평가

(입원전담전문의와 근무한 전공의) ^{100.0 9.0 2 100.0 9.0 1 1.000} 3 간호사 만족도에 대한 평가 100.0 8.7 2 100.0 8.7 2 1.000 4 병동 운영에 대한 평가

(병상 점유율, 입원전담의 인력, 병동 구성 등)

100.0 9.2 1.5 100.0 8.4 3 0.342 5 환자의 의사 대면 (접촉)에 빈도와

시간 평가 ^{100.0 9.5 1.5 77.8 7.4 3 0.067} 6 전공의 만족도에 대한 평가 100.0 8.3 2 88.9 8.1 3 0.752 7 동료의사 만족도에 대한 평가

(입원전담전문의와 근무한 전공의) ^{100.0 8.8 2 77.8 7.2 3 0.140} 8 퇴원 후 재입원 발생에 대한 변화

평가 ^{100.0 8.8 2.5 55.6 7.1 4 0.064}

9 환자 대면을 위한 의사 호출의 빈도와

호출 후 대면까지의 시간 평가

83.3 7.3 2.5 77.8 8.0 3 0.622

10 입원 기간 중 감염 발생에 대한 변화

평가 ^{83.3 7.8 2.5 66.7 7.7 3 0.902}

11 입원 중 중환자실로의 이송 발생에

대한 변화 평가 ^{83.3 8.0 2 77.8 7.2 3 0.540} 12 퇴원 당일 전 환자에게 퇴원일 예고

여부에 대한 평가 ^{83.3 7.7 2.5 66.7 7.3 3 0.823} 13 재원일수 변화에 대한 평가 100.0 8.8 2 66.7 5.9 4 0.016 14 병원 내 사망 발생에 대한 변화 평가 83.3 6.7 3.5 88.9 7.2 3 0.680 15 의료 제공(행위) 변화에 대한 평가 100.0 8.2 2.5 66.7 6.1 5 0.102 16 휴일 전 입원 에 대한 변화 평가 66.7 6.7 3 55.6 7.0 3.5 0.832 17 입원 유지와 관련한 비용 발생 변화

평가 ^{100.0 7.7 3.5 66.7 5.8 5 0.068}

18 총 비용 발생 변화 평가 (급여와

비급여) ^{100.0 7.8 2.5 33.3 4.8 7 0.035}

<표 2> 입원전담전문의 시범사업에서 평가항목에 대한 동의율과 중요도

○ 의견 조회에서 제시된 각 단체와 전문가의 의견을 수련하여 조사도구를

구성하고 개발하였으며 이는 크게 환자만족도 설문지 , 의료인 만족도

설문지 , 환자 방문 기록표 , 의사 콜 기록표 , 퇴원요약지 , 운영비용

조사표 , 운영 조사표 , 청구자료로 구성됨 .

□ 평가도구 개발과 수행체계

○ 환자 설문지는 사업 운영 기관의 과 , 모형에 따라 그에 맞는 설문지를

이용하여 , 환자가 퇴원하기 전일 혹은 퇴원 당일 설문을 응답하도록 함 .

대상 분류 설문지 번호

환자 설문지

일반 병동 통합관리병동

내 과 Case A-1

Control A-2

외 과 Case A-3

Control A-4

급 성

내 과 Case A-5

Control A-6

외 과 Case A-7

Control A-8

<표 3> 시범사업 대상 별 환자만족도 설문지 번호

○ 의료인 설문지는 동료의사 , 간호사 , 입원전담 전문의에 대한 설문지로

나뉘며 , 동료의사는 다시 전문의 ( 교수 ), 전공의 , 타과 자문의에 대한 설문으로 구성됨 .

대 상 분 류 설문지 번호

동료 의사

전문의

내 과 B-1

외 과 B-2

전공의

내 과 B-3

외 과 B-4

타과 자문의 B-5

간호사

Case

내 과 C-1

외 과 C-2

Control

내 과 C-3

외 과 C-4

입원전담전문의 D-1

<표 4> 입원전담전문의 시범사업 동료의사 의료인 만족도 조사도구 분류

○ 환자 방문 기록표는 의사가 환자를 방문 ( 또는 보호자를 면담 ) 할 때마다 방문하는 의사가 직접 작성하도록 개발하였으며 , 의사 콜 기록표는 환자와 대면할 필요가 있는 연락에 대해 연락으로부터 의사 도착까지의 시간과 내용을 기재하며 , 연락 한 간호사가 기재하도록 함 . 또 , 퇴원요약지는 담당 주치의 ( 입원전담전문의 ) 가 작성하도록 함 .

○ 운영 비용 조사표는 시범사업 담당 관리자가 작성하되 , 근무시간에

대해서 해당 기간 ( 월 ) 에 대해 구체적 기록을 참고하여 작성하도록 하였고 , 운영 조사표는 현장을 답사하는 운영위원단에서 작성하되 답사하지 않는 경우 문항에 대해 요청하여 기재하도록 함 .

○ 청구자료는 해당 환자와 대조군 환자에 대해서만 요청하며 , 운영

기관에서 직접 제출하는 자료와 심평원에 제출되어 가공된 자료 모두를 의미함 .

조사 도구 작성자 작성

단위

작성 시기

(기간) 특징

환자 방문 기록표

방문 의사

환자 방문 당

방문 목적 완료 시

회진 등 여러 의사가 함께 방문 시에는 가장 역할을 많이 한 의사에

대해서만 작성

의사 콜 기록표 연락한

간호사

의사 콜 당

의사 연락 후 의사 도착 시

의사에게 환자의 대면을 요청하는 콜만 기록

퇴원요약지 주치의

(전담의) 퇴원 당

퇴원 전 일 부터 퇴원 후 하루 이내

환자 중증도에 대해 주관적인 평가 점수를 기재

운영 비용 조사표

담당 관리자

기관 1개월

당

월 초 (전 달에 대해

작성)

근무 시간에 대한 구체적 기입

운영 조사표

현장 방문 조사단

기관 방문 당

(1회)

방문 시 미 방문 기관의 경우 담당 관리자가 기재하여 제출

청구자료

담당 관리자 건강보험 심사평가

원

대상 기간에

대해 1회

요청 시

대상자와 대조군 환자에 대한 자료만 요청하며, 비급여 자료 포함.

심평원 자료는 재입원 평가를 위한 것이며 해당 환자의 퇴원 후 3개월까지의 의료이용자료 포함.

<표 5> 기록·조사표 별 시행 방법

3. 결론 및 제언

○ 이 연구는 관계 주체 별로 입원전담전문의의 도입을 통해 기대하는

결과를 달성할 수 있는 지를 평가하여 시범사업의 지속여부에서부터 개선사항 , 본사업으로 발전하기 위한 보완사항 등을 확인하기 위한 근거 자료 산출을 목적으로 함 .

○ 입원전담전문의 도입은 국민의 의료의 질 향상에 대한 기대 충족과 입원

만족도의 향상을 위할 뿐 아니라 전공의 중심의 입원환자 진료에서 전문의 중심의 입원환자 진료로의 전환으로인한 의료기관의 운영 , 의사 직군의 직업군 형성과도 밀접한 관련이 있음 . 또한 2017 년 12 월 시행 예정인 일명 전공의 수련환경법에 대한 선제적 대응 방안의 하나로 추진되어지고 있음 .

○ 입원전담전문의 제도 도입의 성패는 기대하는 수준의 의료를 제공하여

의료의 질과 만족도 향상을 달성하는지와 의료기관의 경영에 적합한지 전문의가 직업으로써 받아들이고 근무할 수 있는지의 여부에 달려 있으며 , 시범 사업의 모형 형태와 수가 수준에서 이것이 달성될 수 있는지 , 어떠한 문제에 대해 개선을 하여야 하는지에 대한 분석과 평가가 필요함 .

○ 그러한 평가를 위해 관계 주체들이 알고자 하는 바에 대해 우선순위에

따라 평가항목을 선정하고 그에 대한 평가지표를 개발하여 제시하였음 .

○ 시범사업이 다양한 대상과 모형을 포함하기 때문에 공통된 사항에 대한

평가와 특징적 사항에 대한 평가가 가능하도록 개발하였으며 이를 통해 다양한 대상과 모형에 따른 평가가 일부 가능할 것으로 생각됨 .

○ 평가의 성패는 자료 대상수의 확보에 달려 있으며 , 이는 현재 시범사업

기관들이 입원전담전문의를 적정 수를 채용하고 유지하며 충분한 수의

환자를 보는 것에 의할 것임 . 다만 , 대조군의 선정은 또 다른 수행에서의

어려운 부분이 될 것이나 , 시행기관의 적극적 협조가 있다면 어려움을

극복 할 수 있을 것으로 생각됨 . 대상군과 대조군의 차이에서 오는 비교

평가의 오류는 퇴원기록지를 이용한 중증도 보정과 기존의 중증도

보정방법으로 최소화 할 수 있도록 내용을 구성하였음 .

○ 시범사업 기관의 입원전담 전문의 채용이 2017 년도 3 월을 기준으로 대다수 이루어진다면 , 운영이 안정화 된 4 월 ~6 월간을 대상으로 자료의 산출이 가능 할 것으로 생각되며 , 해당 자료의 추출과 대상 자료에 대한 평가 , 결과에 대한 분석 등이 이루어져 2017 년도 중에 평가 결과가 산출 될 수 있을 것으로 예상됨 .

○ 현재 입원전담전문의를 고용하고 있는 시범사업 기관을 대상으로 평가

도구를 이용한 예비 평가 시행이 가능 할 것으로 생각되나 , 시범 운영이 대부분 이상적 형태의 모형을 운영중에 있지 못하여 , 그 결과가 유의하지 못할 가능성이 높음 .

○ 평가 도구를 현장에서 수행할 수 있도록 행정적 , 지원적 준비를 미리

완료하고 , 시범사업 기관에서도 미리 준비할 수 있도록 하는 것이 데이터의 생성 시기를 늦추지 않는 방법일 것임 .

○ 향후 평가의 결과는 , 외국의 문헌이나 이전 민간 시범사업의 결과에

비추어 볼 때 , 환자와 간호사의 만족도는 높게 나타날 가능성이 높음 . 그러나 외국 연구 결과에서 주로 나타나는 재원일수의 감소나 의료비의 감소는 외국과 의료제도와 환경의 차이를 감안하면 같은 방향성이 나올 것으로 속단하기 어려움 . 그럼에도 불구하고 재원일수가 감소할 수 있는 요인이 존재하며 , 자원 사용 감소로 인한 의료비의 변화도 기대해 볼 수 있을 것임 .

○ 의료의 질에 대한 결과는 단기적으로 드러나기 어려울 것으로 여겨지나 ,

입원 중 발생하는 몇 가지 지표에 대한 개선이 대상자 수에 따라 차이를 보일 수도 있을 것임 .

○ 기관의 경영에 대해서 적정수준의 수가 책정여부가 가장 중요한 요인임 .

이전의 민간시범사업에서 제시된 수가는 혜택을 받는 환자 부담의

원칙과 의료기관과 정부의 공동부담을 전제로 책정되었으며 , 중복될 수

있는 입원료 부분 일부와 입원전담전문의가 수행하는 의사행위량 비용

보전에 대해서는 제하여 , 실제 입원전담전문의의 예상 급여에 대한 비용

보전은 최대 75% 수준이었음 . 그러나 이는 4 개 병원의 자료만을 이용한

결과였으며 특히 입원전담전문의가 발생시키는 의사행위량에 대한 비용

보전의 차이가 작지 않은 수준이었기에 기관에 따라 이익과 손해의

정도가 다를 수 밖에 없을 것임 . 30 개 기관에서 시범사업을 수행하는

만큼 좀 더 대표적이고 안정적인 값을 산출하여 , 현장과 현실에 맞는 수가의 재산정이 필요함 .

○ 전공의 수련환경 개선 및 지위 향상에 대한 법률의 시행과 내과

수련과정의 단축으로 인한 여파가 입원전담전문의 제도의 안착을 통해

최소화되길 바라는 바가 여러 주체에서 공존하며 , 이에 따라

입원전담전문의의 도입과 미래에의 직군 형성은 확정적이라고 보여짐 .

그럼에도 불구하고 안정적 직군으로 형성되어 국민의 입원 질 향상에

기여하기 위해서는 직업으로서의 안정성과 전문적인 의사 직군의

하나라는 인식이 의사들과 국민들 사이에 퍼져야 하는 과제가 있음 .

지속적 홍보 뿐 만 아니라 시범사업에서 입원전담전문의들은 국민 대면

접점에서의 그 역할에 충실하여 진정성 있는 효과가 전달되도록

노력해야 할 것임 .

<목차>

제 1장 서 론 ··· 1

1. 연구 배경 및 필요성 ··· 1

가. 연구 배경 ··· 1

나. 연구의 필요성 ··· 8

2. 해외 연구 동향 사례 ··· 10

가. 연구동향 ··· 10

나. 해외 사례 ··· 15

3. 국내 민간 시범사업 시행 ··· 37

가. 연구 배경 ··· 37

나. 연구 방법 ··· 37

다. 연구 결과 ··· 39

4. 입원전담전문의의 정의와 역할 ··· 41

5. 연구 목적 ··· 42

제 2장 연구 내용과 방법 ··· 43

1. 연구 내용 ··· 43

가. 평가항목 선정 ··· 43

나. 평가도구 개발 ··· 43

다. 조사시행방법 ··· 43

2. 연구 방법 ··· 44

가. 평가항목 선정 ··· 44

나. 평가지표에 대한 조사도구 개발 ··· 44

다. 조사 시행 방법 ··· 48

3. 연구수행체계 ··· 49

제 3장 결과 ··· 50

1. 평가항목 선정과 항목 별 지표 문항 구성 ··· 5 0 가. 국내외 입원전담전문의 및 관련 평가 검토 결과 ··· 5 0 나. 전문가 자문회의 ··· 60

다. 관계자 의견 설문 ··· 61

2. 평가지표별 조사도구 개발 ··· 69

가. 환자 만족도 설문 ··· 69

나. 의료인 만족도 설문 ··· 72

다. 기록·조사표 ··· 75

3. 조사시행 방안 ··· 80

가. 조사 방식 ··· 80

제 4장 결론 및 제한점 ··· 84

제 5장 제언 ··· 86

<부 록>

부록 1. 평가지표 우선순위 내용 전문가 설문지 ··· 9 1 부록 2-1. 환자 설문지 (Case: 일반병동 내과) ··· 9 6

부록 2-2. 환자 설문지 (Control: 일반병동 내과) ··· 100

부록 2-3 . 환자 설문지 (Case: 일반병동 외과) ··· 1 0 4 부록 2-4. 환자 설문지 (Control: 일반병동 외과) ··· 108

부록 2-5. 환자 설문지 (Case: 급성기 병동 내과) ··· 1 1 2 부록 2-6. 환자 설문지 (Control: 급성기 병동 내과) ··· 116

부록 2-7. 환자 설문지 (Case: 급성기 병동 외과) ··· 1 2 0 부록 2-8. 환자 설문지 (Control: 급성기 병동 외과) ··· 124

부록 3-1. 동료의사 설문지 (내과 전문의) ··· 1 8 2 부록 3-2. 동료의사 설문지 (외과 전문의) ··· 1 2 3 부록 3-3. 동료의사 설문지 (내과 전공의) ··· 1 6 3 부록 3-4. 동료의사 설문지 (외과 전공의) ··· 1 8 3 부록 3-5. 동료의사 설문지 (타과 자문의) ··· 1 1 4 부록 4-1. 간호사 설문지 (Case: 내과) ··· 1 4 3 부록 4-2. 간호사 설문지 (Case: 외과) ··· 1 4 7 부록 4-3. 간호사 설문지 (Control: 내과) ··· 151

부록 4-4. 간호사 설문지 (Control: 외과) ··· 155

부록 5. 입원전담전문의 설문지 ··· 159

부록 6-1. 설문지 문항 조견표 (환자) ··· 1 6 6 부록 6-2. 설문지 문항 조견표 (전문의, 전공의, 타과 자문의) ··· 1 7 6 부록 6-3. 설문지 문항 조견표 (간호사, 입원전담전문의) ··· 1 8 6 부록 7. 환자 방문 기록표 ··· 169

부록 8. 의사 콜 기록표 ··· 170

부록 9. 퇴원요약지 ··· 171

부록 10. 운영비용 조사표 ··· 172

부록 11. 운영조사표 ··· 173

부록 12. 청구자료 ··· 180

<표 차례>

<표 1> 입원전담전문의 시범사업 대상 30개 의료기관 ··· 5

<표 2> 입원전담전문의 시범수가 ··· 8

<표 3> 미국의 호스피탈리스트 구인공고 사례 ··· 2 2

<표 4> 영국의 과별 SAS 의사가 행할 수 있는 행위 목록 ··· 2 8

<표 5> 캐나다의 호스피탈리스트 구인공고 사례 ··· 3 3

<표 6> 국내 민간 시범사업 병원별 운영 특징 ··· 3 8

<표 7> 국내 민간 시범사업 평가항목 ··· 3 8

<표 8> 국내 민간 시범사업 환자 만족도 결과 ··· 3 9

<표 9> 입원전담전문의 시범사업 평가지표에 대한 조사도구 ··· 4 5

<표 10> 입원전담전문의 시범사업 환자만족도 조사도구 분류 ··· 4 6

<표 11> 입원전담전문의 시범사업 동료의사 의료인 만족도 조사도구 분류 ··· 4 6

<표 12> <한국형 호스피탈리스트 시범사업 운영·평가 연구>에 포함된 환자만족 평가 지표 ··· 51

<표 13> <한국형 호스피탈리스트 시범사업 운영·평가 연구>에 포함된 동료 의료인(의 사, 간호사) 대상 만족 평가지표 ··· 5 2

<표 14> <한국형 호스피탈리스트 시범사업 운영·평가 연구>에 포함된 입원전담전문 의 설문조사 ··· 53

<표 15> TAISCH에 포함된 입원전담전문의에 대한 환자만족 평가지표 ··· 5 6

<표 16> HCAHPS에서 발췌한 입원환자 의료서비스 관련 환자만족 평가지표 ··· 5 8

<표 17> TEAM에서 발췌한 의료진간 팀워크에 대한 평가지표 분류 ··· 5 9

<표 18> 입원전담전문의 시범사업 평가항목에 대한 동의율과 중요도 평균 ··· 6 1

<표 19> 입원전담전문의 시범사업에서 우선적인 평가가 필요한 평가항목 (전반적인 의견) ··· 63

<표 20> 입원전담전문의 시범사업에서 평가항목에 대한 동의율과 중요도 평균의 집 단 간 차이비교 ··· 64

<표 21> 입원전담전문의 시범사업에서 우선적인 평가가 필요한 상위 5개 평가항목 (정부 및 학회의 의견) ··· 6 5

<표 22> 입원전담전문의 시범사업에서 우선적인 평가가 필요한 상위 5개 평가항목 (현장의 의견) ··· 65

<표 23> 입원전담전문의 시범사업에서 우선적인 평가가 필요한 상위 5개 평가항목 (전문가 의견 종합) ··· 6 6

<표 24> 그 외 우선적으로 입원전담전문의 시범사업 평가항목 선정에 대한 추가 의 견. ··· 67

<표 25> 환자만족도 설문 문항 기본 구성 ··· 6 9

<표 26> 입원전담전문의 시범사업 환자만족도 조사도구 분류 ··· 7 1

<표 27> 의료인 만족도 설문 문항 기본 구성 ··· 7 2

<표 28> 입원전담전문의 시범사업 동료의사 의료인 만족도 조사도구 분류 ··· 7 4

<표 29> 환자 방문 기록표 기본 양식 ··· 7 5

<표 30> 의사 콜 기록표 기본 양식 ··· 7 6

<표 31> 운영비용 조사표 기본양식 ··· 7 7

<표 32> 청구자료에 포함될 내용 ··· 7 8

<표 33> 시범사업 대상 별 환자만족도 설문지 번호 ··· 8 0

<표 34> 입원전담전문의 시범사업 동료의사 의료인 만족도 조사도구 분류 ··· 8 2

<표 35> 기록·조사표 별 시행 방법 ··· 8 3

<그림 차례>

[그림 1] 전공의 수련환경 개선 8개 항목 ··· 1

[그림 2] 전공의 양성 정책방향 ··· 2

[그림 3] 내과 전공의 지원 추세 ··· 2

[그림 4] 민간 시범사업 운영 구조 ··· 3

[그림 5] 입원전담전문의 시범사업 병동 모형 ··· 7

[그림 6] 연도별 호스피탈리스트 관련 연구 동향 ··· 1 0 [그림 7] 연도별 호스피탈리스트 관련 연구 동향 (연구분야별) ··· 1 1 [그림 8] 연도별 호스피탈리스트 관련 연구 동향 (진료과별) ··· 1 1 [그림 9] 호스피탈리스트의 성과와 입원환자 관리의 효율성에 관한 연구 요약 ··· 1 2 [그림 10] 호스피탈리스트의 성과와 임상적 결과에 관한 연구 요약 ··· 1 3 [그림 11] 호스피탈리스트가 있는 병동에서 평균 재원일수 변화 ··· 1 4 [그림 12] 호스피탈리스트가 있는 병동에서 평균 재원일수 변화 (비상주) ··· 1 5 [그림 13] 미국의 Community Hospital에서의 외래-입원환자 관리 양상 변화 ··· 1 6 [그림 14] 미국의 입원전담전문의 수의 증가 ··· 2 3 [그림 15] 미국의 병원 유형에 따른 호스피탈리스트의 분포 ··· 2 3 [그림 16] 미국 내 호스피탈리스트 그룹 지속년수 ··· 2 4 [그림 17] 미국 호스피탈리스트 그룹별 서비스 분포 ··· 2 4 [그림 18] 미국 호스피탈리스트 그룹 내 전문의의 전공별 분포 ··· 2 5 [그림 19] 미국 호스피탈리스트의 전공 분포 ··· 2 5 [그림 20] 영국의 Medical Training 과정 ··· 26

[그림 21] 영국의 SAS (Specialty doctor and Associate Specialist) Doctor ··· 27

[그림 22] 영국의 의사 현황 (명) ··· 2 9

[그림 23] 영국의 Acute Medicine을 전공할 수 있는 다양한 방법 ··· 3 0

[그림 24] 영국의 Acute Medicine이 담당하는 역할들 ··· 3 1

[그림 25] 영국의 Acute Medicine의 효과에 관한 체계적 문헌 고찰 ··· 3 1

[그림 26] 국내 민간 시범사업 콜응담 소요시간 별 비율 ··· 4 0

[그림 27] 연구수행체계 ··· 4 9

제 1 장 서 론

1. 연구 배경 및 필요성

가 . 연구 배경

1) 입원전담전문의 제도의 필요성 대두

○ 2013 년 이후 전공의 수련환경 개선으로 인해 전공의 근무시간이

감소하고 , 이에 대한 내용을 법률에 담은 [ 전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률 ] 이 2015 년 12 월 의결됨에 따라 전공의의 근무시간은 평균적으로 주당 100 시간 이상에서 , 최대 4 주 평균 주 당 88 시간 이하로 감소하게 될 전망임 . 전공의 수련환경 개선을 위 한 8 개 항목에 대한 자세한 내용은 [ 그림 1] 과 같음 .

[그림 1] 전공의 수련환경 개선 8개 항목

○ 이에 더해 전공의 정원 합리화 정책으로 인해 전공의의 수는 2012

년 3,982 명에서 2017 년 3,186 명으로 전체 정원의 약 20% 가 감축될

예정임 [ 그림 2].

[그림 2] 전공의 양성 정책방향

○ 또한 내과의 전공의 충원 실패 (87.4%, 2015 년 ) 와 지원 미달 (97.9%, 2015 년 ) 로 , 입원환자 관리의 중심이 되는 내과에서 환자관리에 대 한 공백이 더욱 커질 것으로 예상되고 있음 [ 그림 3].

[그림 3] 내과 전공의 지원 추세

○ 대형 병원의 대부분을 차지하는 수련병원에서 입원환자에 대한

관리와 의료서비스 제공은 전공의에 의해 대부분 이루어져 왔으며 특히 야간 , 주말 시간에 대한 관리는 전공의에 의해서 이루어져 왔기 때문에 , 전공의 인력 감소로 인한 입원환자의 안전과 의료의 질 하락에 대한 우려의 문제제기가 있음 .

○ 환자단체 등에서는 전공의로만 관리되는 대형병원의 입원관리에

대한 전문의 진료에 대해 지속적으로 주장해왔으며 , 이에 따라 비용에 대한 문제 보다 전문의 진료가 불가능한 현실에 대한 문제를 제기하였음 .

○ 이러한 현실 상황의 변화와 국민의 의료질에 대한 기대 향상

등으로 입원환자에 대한 관리를 전공의 중심에서 전문의 중심으로 전환하는 것에 대한 필요가 존재하며 , 미국 · 영국 등 국외에서도 입원환자에 대한 전문의 관리가 확대되는 등 입원환자에 대한 관리가 전공의 중심에서 전문의 중심으로 전환되는 추세임 .

○ 이에 따라 우리나라도 입원환자의 관리에 대한 중심을 전공의에서

전문의로 전환하여야 하는 것에 공감대를 형성하고 있으며 , 국내 상황에 적합한 형태로 성공적인 패러다임 쉬프트를 이루기 위해 전문의 입원 관리에 대한 제도의 도입이 필요함

2) 제도 도입 과정

○ 이러한 문제 해결을 위해 2015 년 5 월 7 일 문정림 국회의원과 대한

내과학회가 입원환자 전담전문의의 제도적 도입에 대한 국회토론 회를 개최하였으며 , 시범사업의 필요성이 제기되었음 .

○ 이에 따라 보건복지부는 내과 일개 과가 아닌 의료계를 대표할 수

있는 의견과 구체적인 시범모형에 대한 제시를 요구하였고 , 2015 년 8 월 11 일 대한의사협회 , 대한병원협회 , 대한의학회가 대한내과학회 대한외과학회와 함께 [ 한국형 호스피탈리스트 시범사업 운영 평가 협의체 ] 를 발족하여 4 개 병원에서 이에 대한 민간 시범사업을 진행한바 있음 . 민간사업의 운영 구조는 [ 그림 4] 와 같음 .

[그림 4] 민간 시범사업 운영 구조

3) 입원전담전문의 시범사업 시행

○ 입원 질 향상과 환자 만족을 위하여 입원환자를 전담하는 전문의

인력에 대한 제도적 도입이 불가피한 상황에서 민간 시범사업의 결과가 긍정적으로 나옴에 따라 보건복지부는 2016 년 6 월 건강보험정책심의위원회에 시범수가 형식의 시범사업의 시행을 보고하고 시범사업을 진행하고 있음 .

○ 추진 내용

가 ) 시범사업 대상기관

- 전국 30 개 의료기관의 총 31 개 ( 내과계 20 개 , 외과계 11 개 ) 병동을 선정하여 , 실시함 . 병원 유형별 , 지역별 , 사업모형별로 균등하게 배분되도록 기관 지정함 < 표 1>.

· 입원전담전문의 시범사업을 시행하는 기관에서는 1 개 혹은 2 개

병동을 입원전담전문의 전용 병동으로 지정하고 , 전문의들이 병동

에 상주하며 입원환자를 관리하게 됨 .

상급종합병원 종합병원

내 과

수도권

연세대세브란스병원 삼성서울병원 서울아산병원 분당서울대병원 순천향대부천병원

을지대을지병원 강동성심병원 한양대구리병원

분당차병원

비수도권

경상대병원 조선대병원 충남대병원 동아대병원 전북대병원 순천향대천안병원

충북대병원

칠곡경북대병원 을지대병원 대자인병원 인화재단한국병원

외 과

수도권

서울성모병원 서울대병원 고대안암병원

인하대병원

국립중앙의료원

비수도권

계명대동산병원 경북대병원 고신대복음병원

원광대병원 충북대병원 강원대병원

<표 1> 입원전담전문의 시범사업 대상 30개 의료기관

나 ) 업무

- 병동입원 환자에 대한 진단 , 검사 , 투약 , 처치 및 안전관리 , 감염 관리 , 입퇴원 관리 , 환자 · 보호자에 정보 제공과 교육 , 업무협조 등 전반적인 입원치료 담당함 .

· 외과의 경우 응급처치를 위한 수술 포함 ( 병동에 다른 전문의가 있는

경우 ).

다 ) 운영 계획

- 병원별로 1~2 개 병동 운영 , 전문의 진료가 필요한 중증도 높은 환 자나 응급실 내원환자 중심으로 통합관리병동 , 단기입원병동 , 일반 병동으로 세 가지 모형의 병동으로 구성함 .

· 증 · 복합질환자 관리를 위한 통합관리병동 및 응급실 내원 입원

대기 환자 관리를 위한 단기입원병동 운영기관에 우선 적용함 . 입 원전담전문의 시범사업의 병동 모형은 [ 그림 5] 와 같음 .

① 병동모형 1: 통합관리병동

⦁ 현 세부전문과목 중심 입원체계에서 관리가 어려운 노인 ,

복합질환자 등에 대한 통합관리 등 내과계 · 외과계 통합병동 운영

- 입원전담전문의가 환자의 전반적 상황에 대해 관리 , 필요시

세부 전문과목 협진

⦁ 2 개 이상의 전문과목 혹은 3 개 이상의 분과 전문과목 관련

입원환자를 입원전담전문의가 관리

⦁ 입원전담전문의가 24 시간 병동 근무 가능하도록 인력배치

- 24 시간 입원전담전문의로 병동 운영이 어려울 경우 , 전공의와 순환근무

② 병동모형 2: 단기입원병동

⦁ 응급실 내원한 입원대기 환자 , 암환자 등 만성질환자에 대한

단기관리 (72 시간 전후 ) 를 위한 입원병동 운영

- 상급종합병원의 단기입원병상의 경우 응급실 과밀화 지수

70～80% 이상 의료기관 우선순위 부여 , 권역응급센터 관련

기존 단기입원병동 운영 시 병상 추가 확대 필요

⦁ 응급실을 통해 입원하는 환자 중 48-72 시간 이내 입원진료를 통해

퇴원이 가능할 것으로 예측되는 환자 대상 운영 ( 내과 )

⦁ 외상과 수술 등을 포함한 급성기 환자를 72 시간 이내

관리 ( 외과 )

- 단기 관리 이후 입원필요 환자는 해당 전문과목 입원병동으로

전원

③ 병동모형 3: 일반병동

⦁ 현재 의료기관 입원체계를 유지하면서 중증환자가 많아 전문의

진료 필요성이 높은 병동에 입원전담전문의 배치

⦁ 중환자실 입원 대상 환자보다 중증도가 낮은 환자 관리

⦁ 입원전담전문의 ( 병동 당 2 인 이상 ) 와 전공의가 같이 근무 라 ) 기간 : 병원별로 1~2 개 전문의 인력 충원 시점부터 1 년

[그림 5] 입원전담전문의 시범사업 병동 모형

마 ) 시범사업 수가체계

- 입원전담전문의 시범사업은 건강보험 시범수가를 적용하며 입원환

자에 대한 포괄적 관리에 대한 보상 관점에서 입원 1 일당 산정하

분류번호 코드 분류 점수 금액 입원

전담의

입원환자 전담전문의진료료

주: 시범병동별 전담전문의의 전담형태 및 인원수에 따라 산정한다.

가. 24시간 전담

IA990 ⑴ 4인 337.37 23,950

IA991 ⑵ 5인 이상 421.71 29,940

나. 일부 전담

IA995 ⑴ 2인 147.60 10,480

IA996 ⑵ 3인 이상 219.29 15,570

<표 2> 입원전담전문의 시범수가

는 입원료에 가산하는 형태로 산정함 .

- 전담의 당 담당 병상 수가 적을수록 ( 전담의를 많이 배치할수록 )

높은 수가를 산정하고 , 24 시간 상주시 야간 · 휴일 근무 고려 추가 가산함 .

⦁ 의료기관의 인력배치기준 ( 전문의당 담당병상 수 ) 수에 따라 10,500

원 ～29,940 원 수준으로 차등적으로 환자의 본인부담금은 입원 1 일당

약 2,000～5,900 원 증가 < 표 2>.

바 ) 시범사업 실시와 함께 제도 도입의 효과성과 수가 적정성 등의 평 가 후 사업 확대 여부 추후 검토 계획

나 . 연구의 필요성

○ 입원전담전문의 시범사업의 효과성 분석 · 평가를 위한 평가지표 정

립 필요

- 입원전담전문의 근거마련을 위한 선행연구가 있었음에도 과 , 의료

기관 종별 , 지역 , 모형을 고려한 전국적 규모의 연구가 이루어지지

않은 바 , 국민과 환자의 입장에서 전문의 입원관리가 의료이용 의 접근도를 향상시키고 전반적인 만족도를 제고하는지에 대해 평 가할 필요가 있음 .

- 또한 , 입원전담전문의 제도화를 위한 공식적인 평가가 부재하여

이에 대한 정립이 필요함 .

○ 평가와 더불어 시범사업의 운영현황 점검을 위한 시행방안의 개발이

필요함 .

- 향후 입원전담전문의 시범사업 평가 및 제도화 방안 마련 시 기초

자료로 활용할 수 있는 가용한 형태의 결과물이 필요함 .

2. 해외 연구 동향 사례

○ 우리나라에 앞서 미국과 영국 등을 포함한 외국에서는 이전부터 입원환자만을 전담하는 전문적 인력을 고용해왔으며 , 이러한 인력 도입에 따른 입원환자 결과에 대한 연구가 다수 진행되고 있음 .

가 . 연구동향

1) 연도별 관련 연구동향

○ 1996 년 Wachter 가 호스피탈리스트 (hospitalist) 에 대해 정의 한 이 후 현재까지 많은 연구가 진행되어 옴 .

○ PUBMED 를 이용하여 “Hospitalist” 또는 "Hostalists” 를 Title 의

key word 로 조사한 논문의 수는 다음 [ 그림 6] 과 같음 .

[그림 6] 연도별 호스피탈리스트 관련 연구 동향

○ 호스피탈리스트 연구의 수가 잠시 감소하는 모습을 보인 후 , 다시

증가하고 있는 추세이며 , 이는 Society of Hospital Medicine 에서 발 간한 Journal of Hospital Medicine 의 영향으로 보임 .

○ 각 연도별로 학계의 연구 동향이 조금씩 변화하고 있으며 , 초기에

는 호스피탈리스트 관련 정의 및 실무를 다룬 연구들이 주를 이루

었다면 , 최근에는 호스피탈리스트업무를 수행함에 있어 업무부담

또는 만족도 등과 관련된 질 향상을 위한 연구를 진행하고 있음 [ 그

림 7].

○ 연도별 연구의 연구분야별 현황은 다음과 같음 .

[그림 7] 연도별 호스피탈리스트 관련 연구 동향 (연구분야별)

○ 또한 , 호스피탈리스트관련 연구를 각 분과별로 구분하여 비교한

결과 , 전반적으로 내과분야의 연구가 많았으며 , 2000 년대에 들어 소아과 및 산부인과관련 연구가 증가하기 시작하였음 [ 그림 8].

[그림 8] 연도별 호스피탈리스트 관련 연구 동향 (진료과별)

2) 기존 연구 결과

○ 호스피탈리스트와 그들의 성과에 관한 수많은 연구가 이루어졌음

에도 불구하고 , 여전히 호스피탈리스트들이 입원환자 관리의 질 향

상에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 의견 불일치가 존재함 .

○ 2011 년 White et al. 이 체계적인 문헌 고찰을 통하여 호스피탈리 스트의 역할에 대한 연구를 한 논문들을 분석하여 전통적인 입원 환자 관리에 비해 호스피탈리스트들이 더 높은 질의 입원환자 관 리 서비스를 제공하고 있는지에 대한 연구를 실시함 .

- 1996 년 1 월부터 2010 년 12 월 사이에 출간된 호스피탈리스트의 성 과에 관한 모든 논문들 중에서 1 차 정량 데이터를 사용하여 호스 피탈리스트와 전통적인 입원 환자 관리의 질을 비교한 65 개의 논 문들을 채택하여 비교 분석함 [ 그림 9].

[그림 9] 호스피탈리스트의 성과와 입원환자 관리의 효율성에 관한 연구 요약

- 대다수의 논문들에서 호스피탈리스트가 병원의 운영 체제를 더 효

율적으로 만들어 입원환자 관리의 질을 높이는 것으로 나타남 .

- 재원일수에 관한 연구를 시행한 총 58 개의 연구 중 40 개에서 호스

피탈리스트로 인해 재원일수가 줄어든 것으로 나타났으며 , 입원비 용에 대한 연구를 실시한 43 개의 연구 중 30 개에서 비용이 감소한 것으로 관찰됨 .

- 아래의 그림은 호스피탈리스트의 성과와 임상적 결과에 대한 연구

의 요약임 . 호스피탈리스트 모델 하에서의 임상적 결과를 분석한

논문들을 살펴보았을 때 , 사망률을 살펴본 37 개의 논문 중 8 개에서

사망률이 유의하게 감소한 것을 관찰됨 [ 그림 10].

[그림 10] 호스피탈리스트의 성과와 임상적 결과에 관한 연구 요약

- 30 일 이내 재입원율을 연구한 43 개의 논문 중 6 개에서 유의하게 재

입원율이 감소한 것으로 나타남 .

- 추가적으로 합병증이나 부작용 등에 대한 연구를 한 논문들을 살

펴보았을 때에는 호스피탈리스트 모델과 기존 모델에서 유의한 차 이점이 발견되지 않음 .

- 방법론적인 한계점들이 존재하나 , 이 체계적 문헌 고찰을 통하여 전

반적으로 호스피탈리스트가 재원일수를 줄이고 총 입원비용을 감소 시키는 등 효율적인 입원 환자 관리 서비스를 제공한다는 것을 알 수 있음 .

- 이 문헌 고찰에 의하면 호스피탈리스트가 제공하는 입원 환자 관

리의 질은 기존의 입원 환자 관리의 질과 비교하여 비슷한 수준으 로 관찰됨 .

○ 2012 년 Rachoin et al. 에 의한 체계적인 문헌 고찰 및 메타분석 논문은 호스피탈리스트가 재원일수와 총 입원비용에 어떠한 규모 의 영향을 미치는지 연구함 .

- 호스피탈리스트라는 개념이 처음 도입된 시점부터 2011 년 2 월까지

호스피탈리스트가 재원일수와 총 입원비용에 미치는 영향에 관하여

발표된 모든 논문들 중 분석 요건에 적합한 17 개의 논문을 채택하 여 비교 분석함 .

- 대부분의 논문들에서 호스피탈리스트가 줄어든 환자의 평균재원일

수와 상관관계가 있는 것으로 나타남 .

- 총 17 개의 연구 중 13 개에서 재원일수가 줄어든 것으로 나타났으

며 , 평균적으로 호스피탈리스트가 있는 경우 그렇지 않은 병동에 비해 재원 일수가 0.44 일 감소된 것으로 통계적으로 유의하게 분석 됨 [ 그림 11].

[그림 11] 호스피탈리스트가 있는 병동에서 평균 재원일수 변화

- 의사가 24 시간 상주하지 않는 경우에 대해서만 비교한 8 개의 연구

결과만 추가적으로 분석한 결과 마찬가지로 유의하게 호스피탈리

스트가 있는 경우 재원일수가 평균적으로 0.69 일 더 짧게 관찰됨

[ 그림 12].

- 호스피탈리스트가 있는 경우와 없는 경우 총 입원비용에 있어서는 유의한 차이가 관찰되지 않음 .

- 기존 연구 결과들을 살펴보았을 때 , 호스피탈리스트가 있는 경우

평균재원일수가 눈에 띄게 감소하는 것을 관찰할 수 있으며 , 의료 의 질이나 총 입원비용에 대해서는 유의한 차이가 없는 것으로 보 임 .

[그림 12] 호스피탈리스트가 있는 병동에서 평균 재원일수 변화 (비상주)

나 . 해외 사례

1) 미국

가 ) 도입배경

○ 1996 년 Wachter 의 호스피탈리스트에 대한 정의 및 역할이 처음

도입되기 이전부터 , 미국에서는 증가하는 의료비용과 부족한 인력 공급문제가 대두됨에 따라 , Primary practitioner 의 역할을 대체할 수 있는 인력의 필요성이 제기되어 왔음 .

○ 또한 , Primary practitioner 의 주요 역할이었던 외래 - 입원환자 관리 의 비효율성에 대한 여러 문제가 제기되었으며 이러한 문제 양상 에는 community hospital 과 academic hostpial 간 약간의 차이가 있 음 .

- Community Hospital 에서 primary practitioner 개개인이 맡은 환자 의 외래 - 입원환자 관리를 모두 담당하였음 . 입원환자 진료를 위해 외래환자 관리에 있어 진료공백이 불가피하게 발생함에 따라 , 이로 인한 비효율성을 감소시키기 위해 primary practitioner 들이 입원환 자 관리를 위한 팀을 구성하여 교대근무를 하는 방식으로 운영됨 . 이 후 입원환자관리를 전담할 대체인력을 전담할 대체인력을 채용 하는 방향으로 변화됨 [ 그림 13].

[그림 13] 미국의 Community Hospital에서의 외래-입원환자 관리 양상 변화

○ Academic Hospital 에서는 Libby Zion 이라는 18 세 학생이 전공의의

잘못된 처방으로 인하여 사망하는 사건이 시발점이 됨 . 사망에 대

한 소송 결과 , 개별 의사의 실수보다는 ‘ 과도한 전공의 근무환

경 ’ 이라는 의료제도상 문제가 Libby Zion 사망의 근본원인으로 밝

혀짐 . 즉 , 병원에 근무하는 의사들이 너무 오랜 시간 연장근무를 하는 문제로 인하여 , 신중하게 진료를 하지 못하고 있음을 알게 됨 . 이를 개선하기 위해 , Accreditation Council for Graduate

Medical Education 에 의해 2003 년부터 전공의 근무시간을 주 80 시

간으로 제한하는 법안 ( 주당 근무 시간이 80 시간을 상회할 수 없

고 , 24 시간이상 연속 근무를 할 수 없음 ) 이 추진됨 .

○ 이 밖에도 , 수가제도를 포함한 관련 제도적 개편에 따라 , 각 병원

들은 경영효율성 확보를 위한 병원 재원일수의 감소 및 입원환자 의 질 향상에 대한 노력이 불가피했음 .

- 포괄수가제 (DRG) 의 확산

· 1983 년부터 미국의 메디케어에 포괄수가제 도입이 확대되면서 ,

병원 입장에서는 입원환자를 짧은 시간 내에 합병증 없이 해결할 수 있는 의사가 필요했음 . 미국에서는 전통적으로 attending

physician 제도를 기반으로 운영되고 있었기 때문에 대부분의 의사

들은 외래진료에 시간을 할애했고 , 반면 입원환자에 대한 검사나 치료 등의 의사결정은 지연되는 경향이 있었음 . 그러나 포괄수가 제 하에서는 입원환자들의 긴 재원일수가 경영면의 손해로 연결 되므로 입원환자 관리를 하는 의사의 필요성이 증가함 .

· 이런 문제 해결을 위해 , 입원전담전문의의 역할이 주목을 받으며

외래진료를 주로 하는 내과의사와 입원환자만 담당하는 내과의사 로 구분하여 의료진을 관리하는 시도가 이루어지게 됨 . 입원환자만 전담하는 입원전담전문의는 입원 환자에 대한 빠른 의사결정이 가 능했고 , 전공의에 비해 높은 전문성으로 환자 담당에 있어 합병증 발생 비율 감소 효과를 가져옴 .

- 환자 안전의 중요성 대두

· 경험이 많은 전문의들이 근무하는 낮 시간과 비교하여 야간이나

주말에 사망률이 증가하는 주말 효과 (weekend effect) 가 많은 연

구들을 통해서 증명되어오고 있음 . 이러한 현상이 나타나는 이유

는 주말이나 야간에 근무하는 의사 수의 부족 뿐 아니라 전문의 에 비해 상대적으로 경험이 적은 전공의가 근무하기 때문임 . 당직 제도를 개선하기 위해서는 주말이나 야간에 근무하는 의사 수를 증가시켜야 하고 , 가능하다면 경험이 많은 전문의가 참여하여야 함 . 입원환자의 경우 중증환자가 많은데 , 전공의 진료만으로는 의 료사고가 빈발할 위험이 있으므로 이러한 의료사고의 위험을 경 감시키고 , 입원환자 의료의 질을 개선하고자 입원전담전문의 중 일부가 야간 및 주말 당직근무를 하게 됨 .

· 처음에는 입원전담전문의들이 팀을 구성하고 , 돌아가며 당직근무

를 하는 방식으로 운영되다가 , 최근 미국의 큰 병원에서는 야간 당직만 전문으로 담당하는 내과전문의 (nocturnist) 를 별도로 고용 함 . 야간근무자는 야간에 응급실을 방문한 환자 중 내과로 입원 하게 되는 환자의 진료 방향 설정에 큰 역할을 하게 됨 .

- 응급실 전문의 당직제

· 1986 년 응급의료법 (EMTALA: Emergency Medical Treatment and

Active Labor Act) 을 연방법으로 실시하면서 많은 시행착오를 겪

었는데 , 응급의료관련 법규의 의무조항을 강화할수록 응급의료를 포기하는 의료기관은 증가하고 참여하는 전문의의 수가 오히려 감소함 .

· 입원전담전문의 제도의 도입을 통해 이러한 현상이 개선되었는데

대부분의 병원에서 분과전문의가 아닌 입원전담전문의 1 인이 일 차적으로 응급실 전문의 당직의 역할을 하게 됨 . 이중 일부는 소 아과 수련도 함께 받아서 , 내과 및 소아과 환자를 동시에 진료함 . 작은 병원의 경우 , 내과 및 소아과를 통틀어 1 명의 입원전담전문 의가 내과계 환자에 대한 야간 당직을 하고 있음 . ( 허대석 , 미국 의 입원전담전문의 제도 운영 현황 )

- 이 밖에도 현대에 들어 입원환자의 병태는 심각해지고 이를 돌보

는데 필요한 기술은 고도화되었기 때문에 병원에서도 효율적인 자

원활용이 점차 어려워지게 됨 . 이러한 발전한 현대 의료 환경에서

포괄수가제등 경제적 효율성을 강조하는 정책적 배경은 더 효율적

인 자원활용을 위한 움직임인 입원전담전문의의 필요성이 증가하 였음 .

○ 이에 따라 , 여러 병원에서는 입원환자만을 전담하기 위한 내과 기

반의 전문적 인력을 고용하기 시작하였으며 , 이후 해당 인력 및 프 로그램이 입원전담전문의로 통용되었음 .

- 실제로 입원전담전문의를 고용하면서 , 입원환자의 재원일수 감소 ,

의료의 질 상승 , 병상이용률 증가로 병원수익이 현저히 증가함 . 포 괄수가제의 대상질환이 점점 확대되어 나가면서 , 병원입장에서는 입원환자 진료는 입원전담전문의가 책임지는 방향으로 자리 잡게 되었으며 자연스럽게 입원전담전문의의 수 또한 증가하게 되었음 .

- 이러한 배경 속에서 입원환자를 전문적으로 돌보는 의사를 지칭하

는 ‘hospitalist’ 명칭은 우선 1980 년대와 1990 년대 초반에는

“Impatient manager”, “Hospital rounder”, 또는 “House

doctor” 로 지칭되며 산발적으로 존재하였음 . 이 후 1996 년

Wachter 등에 의해 ‘Hospitalist’ 로 최초의 정의되며 “ 입원한

환자의 돌봄에 책임감을 갖는 Inpatient medicine 의 전문가 ” 로 그 역할이 제시됨 . 1999 년에는 “ 일하는 시간의 25% 이상을 입원환자 에게 쓰며 , 그 시간 동안 일차의료 제공자에게 입원환자를 넘겨받

았다가 (hand-offs) 퇴원 시에 다시 넘겨주는 역할을 하는 의사 ” 로

제시되기도 함 . 그 후 2003 년 Society of Hospital Medicine (SHM) 이 설립되면서 2009 입원환자에게 전인적인 의료를 제공하는 Hospital medicine 과 그것에 전문으로 종사하는 의사인 Hospitalist 의 정의가 만들어져 지금까지 사용되고 있음 .

○ 미국의 입원전담전문의 제도의 운영

- 미국의 입원전담전문의 제도는 정부가 만든 것 아니므로 현재는

Society of Hospital Medicine 이라는 학술단체를 중심으로 자율적으

로 활동하고 있으며 , 따라서 별도의 전문의 자격이 존재하지 않음 .

때문에 면허제도를 통한 행정적 관리보다는 , 병원들이 내과계 의

사를 고용하고 근무형태를 관리하는 방식으로 존재하는 제도로 운 영되고 있으며 행정적인 구속력이 없이 의사들이 자율적으로 운영 해나가는 제도임

나 ) 역할

○ 미국에서의 호스피탈리스트의 주요 역할 및 기능은 다음과 같음 .

- 긴급한 문제에 대한 관리 (Management of acute problem) - 진단 (Diagnostic evaluation)

- 치료적 중재 (Therapeutic interventions) - 예방적 치료 (Preventative treatments)

- 적절한 퇴원 계획 (Proper discharge planning)

- 완화 의료 (Palliative care)

○ 입원전담전문의로써 위와 같은 역할들을 수행하기 위해서는 환자

를 위해 효과적으로 일할 수 있는 자질이 요구되며 , medical degree 와 license 가 필요하며 , 몇몇 경우 hospital medicine 과 관련 된 certification 을 요구할 수 있음

- 자질

· 입원전담전문의는 환자에게 복잡한 의학적 절차나 치료 방법들에

대해 환자 및 환자의 가족들이 이해할 수 있도록 설명할 수 있

는 의사소통능력이 있어야 함 . 이 밖에도 동정심 , 인간관계 능력

도 중요한데 , 입원전담전문의는 아프고 고통받는 환자들을 위로

하는 역할을 수행하기 때문임 . 그 밖에 장시간의 shift 를 수행할

체력 , 환자의 상태를 평가하고 약물 및 치료를 처방할 수 있는 ( 때로는 매우 단시간에 ) 문제해결 능력이 있어야 함 . Society of

Hospital Medicine 의 조사에 의하면 , 90% 에 가까운 입원전담전문

의들이 일반내과전문의이며 , 매우 적은 분율이 소아과 , 가정의학 , 소아내과 등에 포커스를 두고 있다고 함 .

- 교육수준

· 입원전담전문의들은 학사 학위를 받은 후 4 년간 medical school 에 다닌 , physician 이어야 함 . Medical degree 를 받은 후 , residency program 을 3-8 년간 마쳐야 하며 , 몇몇 residency

program 의 경우 hospital medicne 에 전문화된 교육적인 코스를

발전시키면서 시작되기도 함 . - 자격 및 면허사항

· 입원전담전문의는 lincense 를 소지해야 하며 면허교부에 대한 요

청사항은 주에 따라 다르나 , background check, training, fee 를 요구할 수 있음 . 대부분의 입원전담전문의들은 내과와 같이 전문 의 자격을 소지하고 있으며 , 면허가 있는 physician 들은 매 10 년 마다 면허를 갱신해야 하며 , 입원전담전문의들은 면허의 유지를

위하여 fellowship 이나 hospital medicine 에 집중된 전문적인

practice 의 책임을 맡을 수도 있음 . - 임금

· 입원전담전문의들은 일반적으로 병원에 근무하며 , 근무환경은 매

우 바쁠 수 있으나 임금은 높은 편임 . (Hospitalist : Career Outlook: U.S. Bureau of Labor Statistics )

○ 구인공고 사례

- 이와 같은 자질을 포함한 미국 내 병원에서의 구인공고 사례는

< 표 3> 과 같음 .

○ 존스홉킨스 병원 (Johns Hopkins Hospital) - 자격 요건

• 내과 residency program을 완료하고, Maryland medical license를 소지하거나 자격요건을 갖춘 대상자.

• JH Community Physicians • Columbia, MD

- 근무 내용

• Full Time (40 hours)

• 응급실부터 입원 환자 까지 다양한 포지션을 수행할 수 있는 전문의 • 주말 및 공휴일 로테이션 근무가 요구되며, 인력의 이용가능성에 따라

오후 또는 야간근무가 요구될 수도 있음.

• 예상 업무: Hospitalist 서비스로의 입원의 적합성에 대한 환자 평가, 입원전담전문의 서비스를 받는 환자와 관련된 간호, 검사 및 처방에 대한 지시, 환자의 문제에 대한 전문의와의 상담, 환자에 대한 전반적인 감독, 입원전담전문의 서비스로 야기된 합병증에 대한 보고

<표 3> 미국의 호스피탈리스트 구인공고 사례

다 ) 현황

○ 미국 내 Inpatient physician 협회인 Society of Hospital Medicine 의

조사에 따르면 미국 내 근무하는 입원전담전문의 수는 2003 년부터

2016 년까지 꾸준한 증가추세에 있음 . 2016 년 미국에 활동 중인 입원

전담전문의 수는 50,000 명 이상일 것으로 추정하고 있으며 , 이 숫자

의 지속적인 증가를 기대하고 있음 [ 그림 14].

[그림 14] 미국의 입원전담전문의 수의 증가

- 병원 유형에 따른 미국 내 입원전담전문의의 분포를 보면 3/4 이상

의 호스피탈리스트가 병원 , 의료체계 , 통합된 전달 시스템 또는

multi-state 호스피탈리스트 관리 회사에 고용되어 있음 [ 그림 15].

[그림 15] 미국의 병원 유형에 따른 호스피탈리스트의 분포

- 호스피탈리스트가 속해있는 호스피탈리스트 그룹의 지속년수의 분

포를 보면 1.0 년에서 4.9 년 , 5.0 년에서 9.9 년이 절반 이상을 차지하는

것으로 나타났으며 15 년 이상으로 오래된 호스피탈 그룹은 전체의

1/10 에 불과하는 것으로 나타남 [ 그림 16].

[그림 16] 미국 내 호스피탈리스트 그룹 지속년수

- 호스피탈리스트 그룹의 그룹별 서비스 분포를 보면 academic

hospital group 에서 전형적인 내과 관련 의료서비스만 수행하는

traditional scope 이 절반정도를 차지한 반면 , non academic hospital 에서는 대략 1/3 정도의 병원에서만 traditional scope 을 보임 [ 그림 17].

[그림 17] 미국 호스피탈리스트 그룹별 서비스 분포

- 호스피탈리스트 그룹에 소속된 호스피탈리스트의 전문 분야별 분포

를 보면 거의 대부분이 내과 (98.3%), 가정의학과 (59.2%) 순으로 가

장 비율을 차지하고 있었으며 그 외에 소아과 , 완화 의료 등의 순서

를 보임 [ 그림 18].

[그림 18] 미국 호스피탈리스트 그룹 내 전문의의 전공별 분포

- 호스피탈리스트의 전문 분야별 분포를 보면 중환자의학 (35.4%), 외

과 (16.6%), 신경과 (15.7%) 순으로 가장 비율을 차지하고 있었으며

그 외에 정신과 , 산부인과 등의 순서를 보임 [ 그림 19].

[그림 19] 미국 호스피탈리스트의 전공 분포

2) 영국의 SAS (Specialty doctor and Associate Specialist)

○ 영국의 호스피탈리스트는 SAS 와 Acute Medicine 으로 나뉘는데 우선 SAS 에 대해 다룬 후 뒷부분에 Acute Medicine 에 대한 내용을 추가함 .

가 ) 도입배경

○ 1998 년 영국에서 Working Time Regulations 가 도입되며 , 평균 주 48 시간 이하의 근무시간과 매일 11 시간 이상 , 주 1 회 이상의 휴식 을 보장해야만 하게 됨 . 이 규정은 또한 6 시간 이상 근무 할 경우 쉴 권리를 보장하고 매년 5-6 주의 유급 휴가를 주도록 명시함 .

○ 숙련된 의료 인력의 수가 제한되어 있고 , 의료 서비스의 제공에

공백이 발생할 수는 없으므로 Working Time Regulations 의 도입과

동시에 즉각적으로 의료계에 적용되지는 못함 . 몇 년에 걸쳐 점차 적으로 의료 인력의 수를 늘려나가며 시행 범위를 넓혀나가 완전 히 규정에 따를 수 있도록 됨 .

○ 영국의 Medical Training 과정

- 영국의 보건의료체계를 이해하기 위해서는 먼저 영국의 의사 수련

과정에 대한 이해가 필요함 . 기본적으로 대부분의 의사들이 4-6 년 간의 의과대학 과정을 마치고 , 한국에서의 ‘ 인턴 ’ 과정과 비슷 한 2 년간의 Foundation training 과정을 거치게 됨 . [ 그림 20] 은 영 국의 Medical Training 과정의 흐름을 도식화 한 것임 .

[그림 20] 영국의 Medical Training 과정

- 그 이후로는 1 차 진료의가 될 수 있는 GP training 과정 (3 년 ) 을 선택하는 방법이 있고 , 세부전공을 선택해 ( 전공에 따라 5-8 년간 상이 ) 수련하는 Specialty training 과정이 있음 . Foundation training 으 로 수련을 모두 마치고 더 이상의 의학적 수련을 하지 않고 과정을 마치는 사람들 또한 있음 .

- GP training 과정

· 1 차 진료의란 질병이 처음 발생하였을 때 환자가 처음 진료를

받으러 가서 의료 서비스를 받을 때 , 그 서비스를 제공해주는

의사를 일컬음 . 이들 1 차 진료의는 세부 전공 수련을 거친

전문의가 아닌 일반의로 , 먼저 초진을 하여 필요에 따라 환자를 분류하여 전문 의사 (specialist) 에게 후송 의뢰하거나 , 병원이나 종합 병원으로 의뢰하게 됨 .

- Specialty training 과정

· 우리나라 레지던트 과정과 비슷한 개념으로 세부 전공을

선택하여 그 전공에 대하여 구체적으로 트레이닝 받는 것 .

- SAS Doctor 는 전문의가 되기 위한 수련과정 중에 5-8 년간의

Specialty training 과정을 끝까지 마치지 않고 중도에 수련을 중단

하고 나온 사람들에 포함됨 [ 그림 21]

[그림 21] 영국의 SAS (Specialty doctor and Associate Specialist) Doctor

○ SAS Doctor

- 전문의가 되기 위해 수련을 하는 과정 중에 5-8 년간의 Specialty

training 과정을 끝까지 마치지 않고 중도에 수련을 중단하고 나온

사람들을 SAS (Specialty doctor and Associate Specialist) 의사라

일컬음 .

- 수련 과정을 몇 년차에서 중단했느냐에 따라 Phase I, Phase II,

Phase III 의사로 단계가 나누어지게 됨 . 수련을 중단한 각 단계에

따라 그들의 급여의