BORANG PERMOHONAN
MEWUJUDKAN DOKUMEN KERJASAMA
A : PEMOHON
*PTJ yang bercadang mewujudkan Dokumen Kerjasama:
Click or tap here to enter text.
Penyelaras Dokumen Kerjasama: Dekan / Pengarah Nama
Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Telefon Pejabat:
Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Telefon Bimbit:
Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Email:
Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Pengesahan:
Tarikh: Tandatangan & Cop Rasmi Tarikh: Tandatangan & Cop Rasmi
B : PIHAK KEDUA
* Institusi/Syarikat/Individu:
Click or tap here to enter text.
No. Pendaftaran
Syarikat (SSM):
Click or tap here to enter text.
Alamat:Nama untuk
dihubungi:
Click or tap here to enter text.
Jawatan:
Click or tap here to enter text.
No. Telefon:
Click or tap here to enter text.
No. Tel. Bimbit:
Click or tap here to enter text.
No. Faks:
Click or tap here to enter text.
E-Mel:
Click or tap here to enter text.
C : DOKUMEN
Cadangan Tarikh Mula:
Click or tap here to enter text.
Jenis Dokumen:☐ MoU Memorandum Persefahaman
☐ MoA Memorandum Perjanjian
Tempoh
Click or tap here to enter text.
Untuk Makluman:
1- Borang Permohonan yang telah dilengkapkan dan telah mendapat pengesahan Dekan/ Pengarah hendaklah dikemukakan ke Pejabat Penasihat Undang-Undang dan Integriti (PPUU); dan
2- E-melkan softcopy Borang Permohonan yang telah diisi dengan lengkap dalam versi MS.Word bersama-sama dengan Lampiran (jika ada) ke [email protected] untuk tindakan selanjutnya.
h a l a m a n
| 1
D : BIDANG KEBERHASILAN UTAMA UKM
☐ KRA 1 Graduan Beraspirasi Kebangsaan, Kompeten, Berdaya Saing & Inovatif
☐ KRA 2 Penyelidikan & Inovasi yang Berimpak Tinggi
☐ KRA 3 Perkongsian Pintar & Keterlibatan Stategik
☐ KRA 4 Sumber Manusia & Institusi Cemerlang
☐ KRA 5 Penjanaan Kekayaan Secara Optimum dan Strategik
☐ KRA 6 Prasarana & Persekitaran Ilmu yang Kondusif E : MOD KERJASAMA
☐ Penyelidikan Research
☐ Pengajaran & Pembelajaran Teaching & Learning
☐ Perundingan / Perkhidmatan Consultancy / Service
☐ Penerbitan Publication
☐ Persidangan / Seminar / Simposium / Bengkel Conference / Seminar / Symposium / Workshop
☐ Fasiliti / Kemudahan / Makmal / Peralatan Facilities / Lab / Equipment
☐ Sukan / Kebudayaan Sport / Culture
☐ Ujian Klinikal Clinical Trial
☐ Pengkomersilan / Paten / Perlesenan Produk Commercialization / Patent / Product Licensing
☐ Harta Intelek Intellectual Property
☐ Lesen / Hakcipta / Langganan Licence / Copyright / Subscription
☐ Pemindahan Pengetahuan Knowledge Transfer
☐ Pemindahan Bahan Material Transfer
☐ Dana Penyelidikan Research Grant
☐ Biasiswa Scholarship
☐ Penubuhan Kursi Chair Establishment
☐ Sumbangan / Endowmen / Pembiayaan Dari Luar Gift / Endowment / External Funding
☐ Penglibatan Komuniti / Bantuan / Sukarelawan Community Engagement / Outreach / Volunteerism
☐ Khidmat Masyarakat Community Service
☐ Pengajian Siswazah
(Pengawasan Bersama/Pemeriksa Luar/Dwi-Ijazah/dll.) Graduate Studies
(Co-Supervision/ External Examiners / Double Degree)
☐ Program Akademik
(Dwi-Ijazah/Cotutelle/Kursus Pendek)
Academic Programme
(Dual Degree / Cotutelle / Short Course)
☐ Fizikal & Pembangunan Infrastruktur Physical & Infrastructure Development
☐ Pemasangan & Penyelengaraan Peralatan Installation & Maintenance of Equipment
☐ Pertukaran Pelajar Student Exchange
☐ Pertukaran Staf Staff Exchange
☐ Program Latihan /
Latihan Pembangunan Profesional Training Programme /
Professional Development Training
☐ Pembangunan Modal Insan Student Exchange
☐ Latihan Industri Student Exchange
☐ Program Latihan / Latihan Praktikal / Penempatan / Pengambilan
Internship Programme / Practical Training / Placement / Recruitment
☐ Kerahsiaan Non-Disclosure
☐ Lain-lain: Sila Nyatakan: Others:
Click or tap here to enter text.
h a l a m a n
| 2
F : KEWANGAN
Jumlah Peruntukan:
RM
Pembiayaan:☐ Tanpa Biaya / Tanpa Implikasi Kewangan
☐ Pembiayaan Persendirian
☐ Pembiayaan Bersama
☐ Geran: Sila Nyatakan:
Click or tap here to enter text.
Kod Penyelidikan:
Click or tap here to enter text.
Kod Geran:
Click or tap here to enter text.
G : JUSTIFIKASI
Latarbelakang Kerjasama:
Objektif Kerjasama:
1. … 2. ..
Cadangan Aktiviti:
1. … 2. ..
Faedah Kerjasama:
1. … 2. ..
Latarbelakang Pihak Kedua:
Sila lampirkan jika ada maklumat tambahan.
H : LAMPIRAN
☐ Deraf MoU / MoA
☐ Kertas Kerja / Kertas Cadangan Projek
☐ Maklumat Pihak Kedua (Sekiranya melibatkan lebih dari satu pihak)
h a l a m a n
