1. PEMOHON (PENYELIDIK UTAMA)
APPLICANT (PRINCIPLE INVESTIGATOR)
A. NAMA
NAME
B. UKM PER
ID NO.
C. JABATAN
DEPARTMENT
D. EMEL
E. NO. TELEFON BIMBIT
MOBILE NUMBER
2. PROJEK PENYELIDIKAN: (Ringkasan kertas cadangan penyelidikan)
RESEARCH PROJECT: (Summary of proposal)
Satu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar belakang perkara yang hendak diselidiki itu dengan rujukan terkini, tujuan, jadual kerja dari bulan ke bulan, prasarana yang diperlukan, kaedah/metodologi dan anggaran belanjawan.
A research proposal must be attached to this form. The proposal must have a title, background of the research with current references, objective(s), Gantt chart, the required infrastructure, methodology and the estimated budget.
Lampirkan surat kelulusan bercuti sabatikal/belajar sekiranya berkenaan.
Please enclose the sabbatical / study leave approval letter; if applicable
A TAJUK :
TITLE :
B KATA KUNCI :
KEYWORD(S) :
C JANGKAMASA: (tidak melebihi 3 tahun - kecuali projek penyelidikan klinikal)
DURATION: (not more than 3 years - except for clinical trial research project)
Tempoh : _______________ (bulan)
Duration (month(s))
Tarikh mula : _______________ (hh/bb/tt)
Date of commencement (dd/mm/yy)
Tarikh selesai : _______________ (hh/bb/tt)
Date of completion (dd/mm/yy)
CATEGORY OF RESEARCH PROJECT:
[ ]Ijazah Sarjanamuda Degree
[ ]Ijazah Doktor Perubatan Special Study Module
[ ]Sarjana Masters [ ]PhD PhD
[ ]DrPH DrPH
[ ]Pensyarah Lecturer
[ ]Cuti Sabatikal Sabbatical Leave
[ ]Praktikum Practicum
[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state) ………
E JENIS PROJEK PENYELIDIKAN
TYPE OF RESEARCH PROJECT:
[ ]Percubaan Klinikal Clinical Trial
[ ]Kohort Cohort
[ ]Kes Kontrol Case control
[ ]Keratan rentas Cross sectional
[ ]Ulasan sistematik Systematic review
[ ]Kajian makmal/sel Experimental design
F KLUSTER PENYELIDIKAN :
RESEARCH CLUSTER :
*Rujuk Lampiran A. Sila rujuk Garis Panduan Mengisi Borang Permohonan Kelulusan Menjalankan Penyelidikan
**wajib diisi/required *Refer Attachment A
G BIDANG PENYELIDIKAN :
RESEARCH AREA :
*Rujuk Lampiran A. Sila rujuk Garis Panduan Mengisi Borang Permohonan Kelulusan Menjalankan Penyelidikan
**wajib diisi/required *Refer Attachment A
H PERINGKAT PENYELIDIKAN :
RESEARCH LEVEL :
[ ]Universiti University
[ ]Kebangsaan National
[ ]Antarabangsa International
I JENIS PENYELIDIKAN :
RESEARCH TYPE:
[ ]Asas Fundamental
[ ]Aplikasi Applied (Problem Solving)
J STATUS KOMERSIAL :
COMMERCIAL STATUS:
[ ]Telah Dikormesialkan Has Been Commercialized
[ ]Dalam Proses Kormesialan In The Commercialization Process
[ ]Berpotensi Dikormesialkan Potential To Commercialization
[ ]Belum Pasti Unsure
[ ]Tidak Boleh Dikormesialkan/Tidak Berkaitan Can Not Be Commercialized/Not Applicable
K JANGKAAN OUTPUT :
EXPECTED OUTPUT:
Bilangan *Pelajar Doktor Falsafah / Pelajar Sarjana :
Number of PhD / Master Student:
Bilangan *Pembantu penyelidik / Pembantu Penyelidik Berijazah (GRA) / Penyelidik Pasca Doktoral :
Number of Research Assistant / Graduated Research Assistant / Post-Doc Research:
Bilangan *Jurnal / Prosiding / Buku :
Number of *Journal / Prosiding / Book:
Bilangan *Harta Intelek / Komersial / Teknologi yang dilesenkan :
Number of Intellectual Property / Commercial / Technology Licensing:
Jaringan & Jangkauan : * Dalam Negara / Luar Negara
Network & Collaboration: * National / International
L CARTA GANTT (AKTIVITI PENYELIDIKAN) :
(Aktiviti dimulakan dengan pengumpulan data. Tarikh mula dan tarikh akhir hendaklah sama dengan jangkamasa yang dinyatakan di Bahagian C)
GANTT CHART (RESEARCH ACTIVITIES):
(Activity starts with data collection. The start date and the end date shall be the same as the period specified in Part C)
M JEJAK KUNCI :
(Jejak kunci atau pencapaian setiap 6 bulan hendaklah sepadan dengan aktiviti yang dinyatakan di Bahagian K)
MILESTONE:
(Milestone or achievement every 6 months shall correspond to the activities specified in Section K)
AKTIVITI PENYELIDIKAN
RESEARCH ACTIVITIES TARIKH MULA
START DATE TARIKH AKHIR
END DATE
N JANGKAAN TAHAP RISIKO :
ESTIMATE THE DEGREE OF RISK :
Risiko Rendah Sederhana Tinggi Catatan penilaian risiko Nyatakan faktor-faktor yang boleh
menyebabkan kelewatan, atau menghalang pelaksanaan projek.
Teknikal Masa
Kewangan/
Bajet
3. MAKLUMAT PENYELIDIK BERSAMA
(perakuan adalah tertakluk dengan persetujuan pada syarat-syarat pada polisi penerbitan di Lampiran D. Sila rujuk Garis Panduan Mengisi Borang Permohonan Kelulusan Menjalankan Penyelidikan)
CO-RESEACHER(S) INFORMATION
(Endorsement is subject to agreement with the terms stating in the publication policy in Attachment D. Please refer to Guideline for Fill out the Research Application Form)
PENYELIDIK UKM
UKM RESEARCHERS
Bil.
No.
Nama & Emel
Name & Email
UKM Per
ID No.
Jabatan
Department
Tandatangan
(Tandatangan digital adalah diterima)
Signature
Nama (Name) : Emel (Email) : Nama (Name) : Emel (Email) : Nama (Name) : Emel (Email) :
JEJAK KUNCI
Milestone TARIKH
DIJANGKA SIAP
EXPECTED DATE OF COMPLETION
Nama (Name) : Emel (Email) : Nama (Name) : Emel (Email) :
PENYELIDIK LUAR
OUTSIDE RESEARCHERS
Bil.
No.
Nama
Name
No. Kad Pengenalan/
Pasport
IC No./Passport No.
Organisasi
Organization
Tandatangan
(Tandatangan digital adalah diterima)
Signature
Nama (Name) : Emel (Email) : Nama (Name) : Emel (Email) : Nama (Name) : Emel (Email) :
PELAJAR
STUDENT
Bil.
No.
Nama
Name
No. Kad Pengenalan/
Pasport
IC No./Passport No.
Jabatan / Organisasi
Department /Organization
Tandatangan
(Tandatangan digital adalah diterima)
Signature
Nama (Name) : Emel (Email) : Nama (Name) : Emel (Email) : Nama (Name) : Emel (Email) :
*Sila tambahkan baris pada jadual jika ruang tidak mencukupi
* Please insert rows to the table if space is insufficient
4. GERAN LUAR YANG DITERIMA
EXTERNAL GRANT RECEIVED
*Sekiranya mendapat bantuan luar, pemohon tidak perlu mengisi bahagian “KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN” pada borang ini.
*Please leave out the page on “FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATIONS FOR RESEARCH PROJECT” if this research is sponsored externally.
Geran Luar Yang Diterima
External Grant Received Jumlah (RM)
Total (RM)
Jumlah: ………..
Total:
**SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DARIPADA SYARIKAT PENAJA
**Please enclosed endorsement letter from company
*** Sila rujuk Lampiran B
*** Please refer to Attachment B
5. KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN
FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATION FOR RESEARCH PROJECT
(Tidak perlu diisi sekiranya mendapat bantuan dari luar)
(Not applicable to externally sponsored research)
PERKARA UTAMA
MAIN ITEM
JUSTIFIKASI
JUSTIFICATION
AMAUN/KUANTITI
AMOUNT/QUANTITY
JUMLAH (RM)
TOTAL (RM)
JUMLAH DILULUSKAN (RM)
TOTAL APPROVED (RM)
VOTE21000: PECAHAN BELANJAWAN: PERJALANAN DAN PENGANGKUTAN
VOTE21000: PORTION OF BUDGET: TRAVELLING AND TRANSPORTATION
KEGUNAAN PEJABAT FOR OFFICE USE
VOTE 27000: PECAHAN BELANJAWAN: BAHAN & BEKALAN PENYELIDIKAN
VOTE 27000: PORTION OF BUDGET: RESEARCH MATERIAL & SUPPLY
VOTE 29000: PERKHIDMATAN IKHTISAS
VOTE 29000: PROFESSIONAL SERVICE
VOTE 11000: UPAH DAN ELAUN
VOTE 11000 : SALARY AND ALLOWANCE
VOTE 24000: SEWAAN
VOTE 24000: RENTAL
*Rujuk Lampiran C
*Refer Attachment C
6. PERAKUAN PEMOHON:
(perakuan adalah tertakluk dengan persetujuan pada syarat-syarat pada polisi penerbitan di Lampiran D.
Sila rujuk Garis Panduan Mengisi Borang Permohonan Kelulusan Menjalankan Penyelidikan) APPLICANT ENDORSEMENT:
(Endorsement is subject to agreement with the terms stating in the publication policy in Attachment D. Please refer to Guideline for Fill out the Research Application Form)
……….. ………
Tandatangan Pemohon Tarikh
Applicant Signature Date
7. ULASAN KETUA JABATAN:
RECOMMENDATION BY HEAD OF DEPARTMENT:
[ ] Permohonan ini telah dibentangkan, dibuat pindaan dan diluluskan di peringkat jabatan (bagi projek melibatkan pelajar sahaja).
This application has been presented, corrected and approved at the department level (student project only).
(Sila kosongkan ruangan ini sekiranya pemohon adalah Ketua Jabatan) (Please leave this column blank if the applicant is the Head of Department)
………..
………..
……….. ………
Tandatangan Tarikh
Signature Date
8. KEPUTUSAN JAWATANKUASA PENYELIDIKAN FAKULTI DECISION OF FACULTY RESEARCH COMMITTEE:
………..
………..
Diluluskan bantuan: RM ………
Approved Budget:
……….. ………
Tandatangan Tarikh
Signature Date
