Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut:

Permasalahan terkait kualitas dokumentasi merupakan isu penting dalam manajemen keperawatan diberbagai rumah sakit di seluruh Indonesia, penelitian sebelumnya yang dilakukan di tempat yang sama dengan tempat penelitian ini menunjukkan hasil (n=48) rerata kelengkapan dokumentasi keperawatan 53,5% dengan uraian pengkajian 57%, diagnosa 51%, perencanaan 59%, implementasi keperawatan 52%, evaluasi keperawatan 51% dan catatan keperawatan 51% hasil ini masih dibawah standar yang ditetapkan yaitu 85%.. Tujuan penelitian ini adalah melihat gambaran keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Inap salah satu rumah sakit di Sumatera Barat.

Kesalahan dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan akibat miskomunikasi antar tim kesehatan merupakan bentuk kelalaian yang akan berdampak terhadap hukum. 3 Oleh karena itu untuk menghindari hal tersebut pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan harus dilakukan secara sistematik dan lengkap serta sesuai dengan standar mutu dokumentasi. Nurse Board of South Australia mengidentifikasi bahwa standar mutu dokumentasi meliputi; dokumentasi harus komprehensif, lengkap, jelas, ringkas, akurat, benar, dan jujur, tepat waktu, dapat dibaca, permanen dan representatif terhadap penilaian klien secara profesional. 4 Namun kenyataannya pelaksanaan pendokumentasian di rumah sakit sampai saat ini belum memenuhi persyaratan kelengkapan serta standar mutu dokumentasi.

Pendahuluan: Kualitas pelayanan keperawatan berkaitan erat dengan kinerja perawat, sehingga kualitas pelayanan dapat dilihat melalui evaluasi kinerja perawat.Salah satu metode dalam menilai kinerja perawat yaitu dengan melihat standar praktek keperawatan.Pada prinsipnya kinerja perawat diukur dari terlaksananya asuhan keperawatan yang berfungsi sebagai pedoman atau tolak ukur dalam pelaksanaan praktek pelayanan keperawatan. Metode: Tujuan penelitian ini untuk mengetahui gambaran kinerja perawat dalam dokumentasi asuhan keperawatan di RSU Kendal. Penelitian ini menggunakan metodedeskriptif dengan menggunakan survey.Sampel dalam penelitian ini sebanyak 97 yang diambil dengan menggunakan uji presentase. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan sebagaian besar umur perawat > 35 tahun sebanyak 62 (63,9%),berjenis kelamin perempuan sebanyak 75 (77,3%) dan berpendidikan D3 sebanyak 82 (84,5%) sebagian besar responden mempunyai kinerja perawat baik sebanyak 62 (63,9%) dan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan lengkap sebanyak 71 (73,2%). Diskusi: Saran dalam penelitian ini diharapkan RSU Kendal memperhatikan kinerja perawat sehingga perawat akan memiliki kesadaran untuk tetap melaksanakan aktivitas kerja dengan maksimal dengan melakukan asuhan keperawatan yang baik.

Pedoman diagnosis, intervensi, dan hasil untuk asuhan keperawatan komunitas (individu, keluarga, kelompok/komunitas) dikembangkan berdasarkan integrasi diagnosis keperawatan NANDA dan International Classification for Nursing Practice (ICNP), Nursing Intervention Kelasification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC) serta pengalaman lapangan dari para penyusun. Upaya ini dilakukan untuk mempermudah para praktisi dan ners pendidik untuk melakukan asuhan keperawatan komunitas, keluarga, dan gerontik serta dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan komunitas yang efektif, ringkas, komprehensif. Disisi lain pengembangan dokumentasi ini diharapkan dapat memfasilitasi pimpinan untuk menilai kinerja dan menentukan cara pemberian reward yang berkeadilan kepada perawat kesehatan masyarakat (perkesmas) yang melaksanakan tugas di dalam dan di luar gedung puskesmas.

dengan OR 14,222 ) dengan pelaksanaan dokumentasi keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan mekanisme untuk mengevaluasi pelayanan keperawatan yang diberikan, melalui pendokumentasian yang baik maka informasi mengenai keadaan kesehatan pasien dapat diketahui secara berkesinambungan. 16 Pendapat menyatakan bahwa dokumentasi asuhan keperawatan merupakan sarana komunikasi antar tim kesehatan dan sebagai aspek legal. 16 Oleh karena itu pendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak ditulis sesuai dengan standar akan muncul masalah kerjasama dengan perawat yang lain dalam memberikan asuhan keperawatan. Selain itu jika ada masalah terkait dengan hukum, bukti tertulis tidak ada, maka akan menyulitkan perawat sendiri.

Instrumen pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini diadopsi dari instrumen A evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit menurut Depkes RI untuk menilai kualitas dokumentasi keperawatan. Analisa data menggunakan Wilcoxon Signed Rank Test, tingkat kepercayaannya adalah 95% (α<0,05%). Jika nilai p>α maka Ho diterima, dan jika p<α maka Ho ditolak. Etika penelitian yang digunakan dalam penelitian ini meliputi Informed consent (penjelasan singkat mengenai tujuan dan prosedur penelitian serta hak-hak subyek selama penelitian); dignity (subyek diberikan hak mendapatkan kenyamanan selama penelitian dengan memberikan kebebasan untuk tidak menginformasikan hal-hal yang tidak ingin diinformasikan);

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan salah satu standar penting dalam meningkatkan kualitas mutu rumah sakit, pelaksanaaan dokumentasi asuhan keperawatan tidak kalah penting dengan pelaksanaan pelayanan langsung kepada pasien. Peran penting dokumentasi dapat terlihan ketika dokumentasi tersebut dilaksanakan dengan lengkap maka dapat mengurangi resiko kesalahan dalam pemberian pelayanan kepada pasien, sehingga pelayanan asuhan keperawatan dapat berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut, penulis tertarik untuk melakukan sebuah literature review tentang Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Serta Faktor-Faktor Yang Mempengaruhinya.

Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut:

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

Berdasarkan Joints Commission Internatioanl Accreditation (JCIA, 2011) asuhan keperawatan yang diberikan kepada setiap pasien harus terencana dan tertulis dalam dokumentasi asuhan keperawatan. Penilaian kinerja perawat pelaksana yang sudah berjalan di sebuah Rumah Sakit (RS) di Bekasi meliputi tiga komponen, yaitu kedisiplinan staf, produktivitas kerja, dan perilaku terhadap pekerjaannya. Produktivitas kerja perawat dinilai berdasarkan nilai keter- capaian terhadap standar asuhan keperawatan (SAK). Berdasarkan Departemen Kesehatan (Depkes, 2005), standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui dan memantau pelayanan kualitas asuhan keperawatan yang dilakukan di rumah sakit sudah memenuhi persyaratan sesuai dengan standar. Kualitas pelayanan keperawatan salah satunya dapat diukur dari ketercapaian standar asuhan keperawatan. Menurut standar kinerja rumah sakit (Depkes Republik Indonesia, 2005) hasil persentase penilaian minimal ke- tercapaian standar asuhan keperawatan sebesar 85%. Hasil audit dokumentasi penerapan SAK di sebuah RS di Bekasi pada tahun 2012 dari tiga belas ruangan yang menjadi sasaran evaluasi SAK, hanya lima ruangan yang telah memenuhi SAK (>85%). Hasil audit menunjukkan bahwa hanya 38% ruangan rawat inap yang telah memenuhi standar ketercapaian SAK, 62% ruangan yang lain belum memenuhi standar SAK (<85%), sehingga rerata nilai ketercapaian SAK seluruh ruang rawat inap sebesar 64%.

Berdasarkan Joints Commission Internatioanl Accreditation (JCIA, 2011) asuhan keperawatan yang diberikan kepada setiap pasien harus terencana dan tertulis dalam dokumentasi asuhan keperawatan. Penilaian kinerja perawat pelaksana yang sudah berjalan di sebuah Rumah Sakit (RS) di Bekasi meliputi tiga komponen, yaitu kedisiplinan staf, produktivitas kerja, dan perilaku terhadap pekerjaannya. Produktivitas kerja perawat dinilai berdasarkan nilai keter- capaian terhadap standar asuhan keperawatan (SAK). Berdasarkan Departemen Kesehatan (Depkes, 2005), standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui dan memantau pelayanan kualitas asuhan keperawatan yang dilakukan di rumah sakit sudah memenuhi persyaratan sesuai dengan standar. Kualitas pelayanan keperawatan salah satunya dapat diukur dari ketercapaian standar asuhan keperawatan. Menurut standar kinerja rumah sakit (Depkes Republik Indonesia, 2005) hasil persentase penilaian minimal ke- tercapaian standar asuhan keperawatan sebesar 85%. Hasil audit dokumentasi penerapan SAK di sebuah RS di Bekasi pada tahun 2012 dari tiga belas ruangan yang menjadi sasaran evaluasi SAK, hanya lima ruangan yang telah memenuhi SAK (>85%). Hasil audit menunjukkan bahwa hanya 38% ruangan rawat inap yang telah memenuhi standar ketercapaian SAK, 62% ruangan yang lain belum memenuhi standar SAK (<85%), sehingga rerata nilai ketercapaian SAK seluruh ruang rawat inap sebesar 64%.

Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA :. NIM :.[r]

Latar belakang: Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan. Dan berdasarkan studi dokumentasi didapatkan hasil penilaian instrumen A tahun 2006 dengan rata- rata 49,6% untuk Ruang Dahlia dan 81,4 di Paviliun Vinolia sehingga dilakukan penelitian ini.

Ciri-ciri mutu keperawatan yang baik antara lain: (1) memenuhi standar profesi yang ditetapkan, (2) sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisiensi[r]

Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan “Buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK)” yang dapat dipakai sebagai acuan dalam melaksanakan standar praktik asuhan keperawatan yang sesuai dengan acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

UU RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan dalam penjelasan tentang Pasal 53 ayat 2 mendefinisikan standar profesi sebagai “pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik”. Atau secara singkat dapat dikatakan standar adalah pedoman kerja agar pekerjaan berhasil dan bermutu. Berdasarkan alasan ini maka kehadiran Standar Asuhan Keperawatan yang identik dengan standar profesi keperawatan, berguna sebagai kriteria untuk mengukur keberhasilan dan mutu asuhan keperawatan.

1. Susunan Staf Tim Keperawatan adalah Sebagai Berikut : Zr. Nadidhirotul Muawanah sebagai Ketua Tim Keperawatan Zr. Inyanah sebagai Kepala Keperawatan UGD Zr. Inyanah sebagai Kepala Keperawatan Polklinik Zr. Nadhirotul Muawanah sebagai Kepala Keperawatan Rawat Inap Zr. Onih Fathonih sebagai Kepala Keperawatan Kamar Operasi Bd. Tuti Artiningsih sebagai Kepala Keperawatan Kamar Bersalin Zr. Onih Fathonih sebagai Kepala Keperawatan Ruang Watsus/ 2.Struktur Organisasi dan Uraian Tugas masing masing akan dijelaskan pada lampiran.