ก่อนมีระบบสารสนเทศ การบันทึกประวัติการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาวาร์ฟารินของ ผู้ป่วยใน รพ.สต.เมื่อผู้ให้บริการพบเหตุการณ์การจ่ายยา จะบันทึกไว้ในแฟ้มครอบครัว (Family Folder) รายบุคคล ไม่ได้มีการลงใน HOS XP PCU เมื่อเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ต้องการสืบค้นประวัติ
ผู้ป่วยเรื่องการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา ต้องท าการทบทวนจากเวชระเบียนเท่านั้น บางครั้งการ คัดลอกข้อมูลไม่ครบถ้วน หรือเอกสารหน้าที่ลงประวัติการเกิดอันตรกิริยาสุญหาย ท าให้การสืบค้น ข้อมูลไม่ครบถ้วน
หลังมีระบบสารสนเทศ การบันทึกประวัติการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาวาร์ฟารินของ ผู้ป่วย จะถูกส่งข้อมูลผ่านระบบส่งต่อฐานข้อมุลออนไลน์ และสามารถลงในประวัติแจ้งเตือนใน ฐานข้อมูล ระบบ HOSxP PCU โดยสามารถตรวจสอบสืบค้นประวัติผู้ป่วยเรื่องการเกิดอันตรกิริยา ระหว่างยา จากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ได้ ซึ่งจะช่วยลดระยะเวลาค้นหาประวัติเดิมจากแฟ้ม ครอบครัว (Family Folder) รายบุคคล ท าให้เจ้าหน้าที่สามารถคัดกรองการจ่ายยาที่เหมาะสมให้กับ ผู้ป่วยใช้ยาวาร์ฟาริน ที่มารับบริการตรวจรักษา และลดเหตุการณ์การจ่ายยาที่มีอันตรกิริยาระหว่าง ยาลงได้
ผลการศึกษาในครั้งนี้ พบว่าผลลัพธ์เชิงปริมาณด้านการติดตามอุบัติการณ์การจ่ายยาที่เกิด อันตรกิริยาระหว่างยาวาร์ฟารินใน รพ.สต.ลดลง หลังใช้ระบบสารสนเทศอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ
(p<0.001) เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาของอัจฉรีย์ สีหา และกฤษณี สระมุณี (2562) ซึ่งท าการ พัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟารินใน รพ.สต. ด้วยการวิจัยเชิงปฏิบัติการ โดยใช้ทะเบียน รายชื่อ สติกเกอร์สีติดหน้าแฟ้มครอบครัว รายการยาทางเลือกและแนวทางการใช้ยา รพ.สต. ที่เกิด อันตรกิริยากับยาวาร์ฟาริน แนวทางในการบริหารยาฉีด แนวทางการส่งตัวผู้ป่วยเมื่อพบ ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาวาร์ฟาริน แนวทางกระตุ้นการปฏิบัติงาน ท าบัตรประจ าตัวผู้ป่วยที่ใช้ยา
128 และ การอบรมให้ความรู้เจ้าหน้าที่ใน รพ.สต. อุบัติการณ์ของการจ่ายยาที่เกิดอันตรกิริยากับวาร์
ฟารินไม่เปลี่ยนแปลง (p=0.906) ซึ่งเกิดจากการใช้การจัดการปัญหาแตกต่างกัน ดังนั้น การศึกษานี้
สามารถเติมช่องว่างของการดูแลผู้ป่วยที่ใช้ยา warfarin ได้
นอกจากนี้ การศึกษานี้ได้น าข้อเสนอแนะจากการศึกษาของอรพิน เดชกัลยา (2555) และ สุภารัตน์ เบี้ยวบรรจง (2543) ซึ่งแนะว่า ควรมีการจัดคู่ยาที่เกิดอันตรกิริยากับยาวาร์ฟารินในระดับ นัยส าคัญ (significant) 1 และ 2 ในระบบสารสนเทศของโปรแกรมแจ้งเตือนด้วย
ส าหรับประเด็นเรื่อง ประสิทธิภาพของการใช้โปรแกรมต่อการลดอุบัติการณ์การเกิดอันตร กิริยาระหว่างยา พบว่าการศึกษานี้ได้ผลคล้ายกับการศึกษาอื่นในต่างประเทศ โดยในต่างประเทศ มี
รูปแบบของการใช้โปรแกรม ได้แก่ การแจ้งเตือนแพทย์ (Wright A, Aaron S et al., 2018; Leung AA, Keohane C et al., 2012) การใช้โปรแกรมในการตรวจสอบอันตรกิริยาโดย แพทย์ผู้สั่งใช้ยา พยาบาล เภสัชกร ผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน (Koplan KE, Brush AD et al., 2012; Strom BL, Schinnarc R et al., 2010) การจัดการผ่านโปรแกรมสารสนเทศต่อการติดตามค่า INR อยู่ในช่วง เป้าหมาย (TTR) (Li Y, Dong L และ Xiang D, 2019) นอกจากนี้ในประเทศไทยยังมีการใช้โปรแกรม ไมโครซอฟท์เอกเซล เป็นการใช้ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อบริหารจัดการคลินิกวาร์ฟาริน (สถาพร มณี และนุชกานดา มณี, 2559) ซึ่งพบว่าระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อบริหารจัดการ คลินิกวาร์ฟารินสามารถลดขั้นตอน ลดภาระงานและเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับ ยาวาร์ฟาริน,การแก้ไขปัญหาจากการใช้ยา (drug related problem : DRP) พบว่าการพัฒนา รูปแบบการแจ้งเตือนอันตรกิริยาระหว่างยาโดยใช้ระบบสารสนเทศในผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินให้ผู้
สั่งใช้ยาได้ทราบ สามารถลดปัญหาการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่มีผลจากยาที่มีอันตรกิริยากับวาร์
ฟารินและช่วยให้ผู้สั่งใช้ยามีข้อมูลประกอบการตัดสินใจในการคัดเลือกยาที่เหมาะสมให้ผู้ป่วย และ เกิดความปลอดภัยกับผู้ป่วยในการใช้ยา
กลุ่ม ยาที่ มี การสั่ งจ่ายและเกิด อัน ต รกิริย าระห ว่างยา คื อ กลุ่ม Antibiotics NSAIDs/Antiplatelet และกลุ่มยาสมุนไพร (สาวิตรี ทองอาภรณ์, 2555; สุณี เลิศสินอุดม และคณะ, 2553; อมรรัตน์ แพงไธสง และคณะ 2552 : 103-112; นงค์ลักษณ์ โตรักษา, 2549) นอกจากนี้ยังมี
ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารได้แก่ น้ ามันปลาส่วนยา คือ Nimesulide, Danazol, Gemfibrozil (สาวิตรี
ทองอาภรณ์, 2555) ซึ่งจากการพิจารณาจะเห็นว่ายา และผลิตภัณฑ์เสริมอาหารดังกล่าว ยังเป็น ปัญหาที่เกิดอันตรกิริยาระหว่างยามาโดยตลอด ทั้งนี้อาจเป็นเพราะว่า ปัจจัยด้านการรับรู้ของผู้ป่วย การมีสื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์เสริมอาหารหลายช่องทาง ระบบบริหารจัดการในสถานพยาบาลระดับปฐม ภูมิยังไม่มีเครื่องมือดักจับยาที่เป็นอันตรกิริยาระกว่างยาวาร์ฟาริน
129 เมื่อพิจารณาหลังมีระบบสารสนเทศยังพบเหตุการณ์การเกิดอันตรกิริยาและอาการไม่พึง ประสงค์จากการสั่งจ่ายยาที่มีอันตรกิริยากับยาวาร์ฟาริน พบว่ายังมีการจ่ายยาที่มีอันตรกิริยากับยา วาร์ฟารินให้ผู้ป่วย 7 คน เกิดอันตรกิริยาจ านวน 7 รายการ พบการสั่งใช้ยาที่เพิ่มการออกฤทธิ์ของยา วาร์ฟาริน ท าให้ระดับ INR สูงแต่ไม่มีภาวะเลือดออกรุนแรง (Increase INR with Minor bleeding) จ านวน 4 คน (ร้อยละ 3.13) โดยได้รับการแก้ไขทางคลินิก คือ ให้การรักษาโดยหยุดยา 1-3 dose ติดตาม INR ทุก 24-48 ชั่วโมง จนอยู่ในช่วงการรักษา เริ่มให้ยาลดลง 20% ของขนาดเดิม และให้
Vitamin K รับประทาน 1–2.5 mg จ านวน 2 คน และ ลดยา 5–10% ร่วมกับหยุดยา 1 dose จ านวน 2 คน และพบว่า เกิดอาการไม่พึงประสงค์ท าให้ค่า INR ต่ า แต่ไม่มีภาวะ thrombo- embolism จ านวน 3 คน (ร้อยละ 2.34) ได้รับการแก้ไขโดยเพิ่มขนาดยาขึ้น 5–10% ซึ่งผลของการ มีสารสนเทศเพื่อเฝ้าระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาวาร์ฟารินและการส่งต่อฐานข้อมูลผู้ป่วยท าให้
การจ่ายยาที่มีอันตรกิริยาระหว่างยา และอาการไม่พึงประสงค์จากอันตรกิริยาระหว่างยาวาร์ฟาริน ลดลงอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ (p<0.001) เมื่อพิจารณาถึงสาเหตุที่ยังมีการจ่ายยาที่เกิดอันตรกิริยา กับยาวาร์ฟารินหลังมีระบบสารสนเทศ โดยวิเคราะห์ตามหลักการของ “กรอบระบบสุขภาพที่พึง ประสงค์ (6 Building Blocks of A Health System)” พบว่า
1. ระบบบริการ (SERVICE DELIVERY) : การสร้างเครือข่ายคลินิกวาร์ฟาริน ในเขต บริการสุขภาพ อ าเภอเลิงนกทา จังหวัดยโสธร ยังไม่มีความชัดเจนเหมือนระบบงานโรคไม่ติอต่อ เรื้อรัง (NCD) อื่นๆ เช่น ระบบ Stroke fast tract เป็นต้น แต่การสร้างเครือข่ายในคลินิกวาร์ฟาริน ในเขตบริการสุขภาพยังเป็นนโยบายใหม่ การจัดการและให้บริการด้านสารสนเทศและการส่งต่อ ข้อมูลผู้ป่วยวาร์ฟาริน เพื่อน ามาใช้เป็นแนวทาง (Guideline) ในระบบบริการตรวจรักษา และจ่ายยา เพื่อป้องกันการเกิดอันตรกิริยาและอาการไม่พึงประสงค์จากการจ่ายยา ต้องมีการพัฒนาระบบ และ สร้างผู้รับผิดชอบงานหลัก (Disease manager) เพื่อประสานงานระบบกับโรงพยาบาลแม่ข่าย
2. ก าลังคนด้านสุขภาพ (HEALTH WORKFORCE) : เครือข่ายคลินิกวาร์ฟาริน ยังไม่มี
ผู้รับผิดชอบงานหลัก และเจ้าหน้าที่ผู้เข้าร่วมโครงการ รับผิดชอบภาระงานหลายตัวชี้วัด นอกเหนือจากงานวาร์ฟาริน กรณีมีภาระกิจนโยบายเร่งด่วน เช่น ในสถานการณ์ covid -19 ภาระ งานของเจ้าหน้าที่เพิ่มมากขึ้น มุ่งเน้น KPI การจัดการ covid-19 ในชุมชน ออกค้นหา คัดกรอง covid-19 เชิงลึก เจ้าหน้าที่มีความเร่งรีบ และบุคลากรใน รพ.สต. หันไปมุ่งเน้นควบคุมป้องกัน covid -19 อัตราก าลังที่อยู่ให้บริการโรคอื่นๆ ใน รพ.สต. มีน้อยเกิดความเหนื่อยล้า จึงเกิดความ ผิดพลาดในการท างาน และบางครั้งมีคนไข้มาใช้บริการจ านวนมาก เจ้าหน้าที่ รพ.สต.ให้การตรวจ รักษาและจ่ายยาไปก่อน โดยเขียนโน้ตในสมุดบันทึกแล้วมาลงข้อมูลใน HOSxP PCU ภายหลัง ท าให้
การบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาและการจ่ายยาไม่เป็นปัจจุบัน (not real time) ท าให้ผู้ป่วยได้รับการ จ่ายยาที่มีอันตรกิริยาระหว่างยา
130 3. ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (FINANCING) : เมื่อพิจารณาถึงงบประมาณในการจัดท าระบบ สารสนเทศด้านการเฝ้าระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาวาร์ฟาริน พบว่า มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง ทั้ง ด้านค่าบ ารุงรักษาอุปกรณ์คอมพิวเตอร์ ค่าอินเตอร์เน็ต ค่าไฟฟ้า จากข้อจ ากัดนี้พื้นที่ รพ.สต. บาง แห่ง และมีไฟฟ้าดับบ่อยครั้ง ใน รพ.สต.ที่ห่างไกลตัวอ าเภอ ไม่สามารถใช้ระบบสารสนเทศได้ต่อเนื่อง
4. สื่อองค์ความรู้/เทคโนโลยีทางการแพทย์ (ASSESS TO ESSENTIAL MEDICINES) : การใช้ระบบสารสนเทศบุคลากรต้องได้รับการฝึกฝน อบรมอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดความคุ้นเคย และสามารถแก้ปัญหาและใช้ระบบสารสนเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพ การเยี่ยมเสริมพลังโดยผู้วิจัย และทีมคลินิกวาร์ฟารินแม่ข่ายผู้ดูแลระบบสารสนทศ ท าให้เจ้าหน้าที่ รพ.สต. สามารถสอบถาม ปัญหา และร่วมเรียนรู้ในการใช้ระบบสารสนเทศ ซึ่งสื่อ/องค์ความรู้สามารถช่วยสนับสนุนระบบ บริการให้มีประสิทธิภาพ
5. ระบบข้อมูลสารสนเทศ (HEALTH INFORMATION SYSTEM) ระบบแจ้งเตือน อันตรกิริยาระหว่างยาวาร์ฟารินที่ใช้ใน รพ.สต. เป็นบล็อกข้อความแจ้งเตือนที่ให้ข้อมูลครบถ้วน ทั้งคู่
ยาที่เกิดอันตรกิริยา ระดับความรุนแรงทางคลินิก และการจัดการแก้ไขกรณีเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา แต่เมนูในระบบเลื่อนผ่านได้โดยการกด enter ระบบการแจ้งเตือนก็จะปิด ถ้าเจ้าหน้าที่ละเลยต่อข้อ แจ้งเตือน ก็สามารถปริ้นฉลากยาและจ่ายยาที่มีอันตรกิริยาได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการป้องกันการจ่ายยาที่
มีอันตรกิริยากับวาร์ฟาริน ควรพัฒนาระบบสารสนเทศ โดยถ้าระบบแจ้งเตือนคู่ยาที่มีอันตรกิริยาที่
รุนแรง ระดับ significant 1 และ 2 ควรสร้างระบบไม่อนุญาตให้บันทึกข้อมูลจ่ายยาและพิมพ์ฉลาก ยาได้ ซึ่งจะต้องได้รับการแก้ไขยาก่อน จึงจะสามารถใช้งานเมนูต่อไปได้ เพื่อป้องกันปัญหาจากความ ผิดพลาดในการอ่านข้อแจ้งเตือน
กรณีเจ้าหน้าที่ รพ.สต. โหลดข้อมูลผู้ป่วยวาร์ฟารินมาจากเว็บไซต์ส่งต่อฐานข้อมูล ผู้ป่วยเครือข่ายคลินิกวาร์ฟารินโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเลิงนกทาแล้ว แต่ยังไม่มีการน าเข้า ข้อมูลในฐาน HOSxP PCU ของ รพ.สต. ในระบบไม่ประมวลผลอันตรกิริยาระหว่างยาจึงยังมี
เหตุการณ์การจ่ายยาที่มีอันตรกิริยาระหว่างยาได้
6. ภาวะผู้น าและธรรมาภิบาล (LEADERSHIP/GOVERNMENT) : ควรมีนโยบายจาก ผู้น าองค์กร คือ สาธารณสุขอ าเภอ และผู้อ านวยการโรงพยาบาล ส่งเสริมให้มีการจัดการเฝ้าระวังการ ใช้ยาวาร์ฟารินในผู้ป่วย ซึ่งเป็นยาความเสี่ยงสูงตามข้อก าหนดของการประเมิน รพ.สต.ติดดาว และให้
ความส าคัญเทียบเท่ากับงานนโยบายอื่นๆ เพื่อสร้างขวัญและก าลังใจให้ผู้ปฏิบัติงาน ได้เอาใจใส่และ พัฒนาระบบยาวาร์ฟารินซึ่งเป็นความเสี่ยงสูงอย่างมีประสิทธิภาพ
การศึกษาผลการอบรมการใช้โปรแกรมและการให้ความรู้แก่บุคลากรนั้นมีความส าคัญซึ่ง ช่วยส่งเสริมให้เกิดการจ่ายยาที่มีความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยได้ จากผลการทดสอบความรู้เกี่ยวกับยาวาร์
ฟารินของเจ้าหน้าที่พบว่าค่าคะแนนเฉลี่ยความรู้ของเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ระหว่างการทดสอบ Pre test