本研究目的是以系統性文獻回顧及統合分析方法探討實證研究中呼 吸運動介入措施對心衰竭病人在改善心衰竭疾病嚴重度、生理指標、活動 耐力、生活品質、心率變異及再入院率的效果，因此將研究結果分為：第 一節搜尋結果與研究的篩選流程、第二原始研究樣本特徵、第三節研究品 質評量結果、第四節呼吸運動療效評估、第五節機械輔助式呼吸運動療效 評估、第六節自主式呼吸運動療效評估。
48
第一節 搜尋結果與研究的篩選流程
本研究總共檢索十個醫學或護理電子資料庫，分別有英文資料庫包含 MEDLINE (OVID)、PudMed、Cochrane Library、EBSCO (CINAHL plus with Full Text & SPORTS with Full Text)、EMBASE，中文資料庫為Airiti library 華藝線上圖書館資料庫、中國知網(CNKI)系統資料庫進行文獻的搜尋。本研 究使用上述資料庫以關鍵字進行檢索，主要關鍵字分別為中、英文兩種：「心 衰竭(Heart failure)」、「呼吸運動(Breathing exercise)」、「太極(Tai-Chi)」、
「氣功(Qigong)」、「瑜珈(Yoga)」、「心臟功能(Heart function)」、「心律變異 (Heart rate variability)」、「活動耐力(Exercise capacity)」、「生活品質(Quality
of Life)」，作為初步搜尋的關鍵字，且再依關鍵字使用MEDLINE找適合的
MeSH term功能進行同義字及相關字查詢，擬定相關關鍵字後，設定文章類
型為隨機對照型試驗，並運用布林邏輯提高搜尋精確度，擬定檢索運算式策 略詳見附錄一。
電子資料庫檢索獲取 2227篇文獻。另外由人工檢索相關參考文獻取得 文獻共 18 篇。將檢索獲得的全部文獻導入Endnote 軟體，由系統進行重複 的文獻排除後重覆文獻636篇，排除主題不符1487篇文獻；進行文獻標題 與摘要符合文獻122篇，排除文獻回顧61篇、研究設計不符13篇，接著進 行全文閱讀，進行詳細的篩選工作，並依據納入及排除標準進行篩選，本研 究共納入25篇相關研究樣本。以上之檢索結果由兩位具有15年護理專業背 景且有相關研究經歷之評讀者，依照本研究所評估與納入及排除準則獨立篩 選文獻。研究篩選流程見圖 4-1，依據 Moher、 Liberati、Tetzlaff、Altman 及The PRISMA Group (2009)建議步驟Preferred Reporting Items for System Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)所繪製。
49
圖4-1 研究文獻篩選流程圖
人工 資料 庫檢 索:透 過 檢索納入研究之引用文 獻搜尋 (n=18)
電子資料庫檢索:10 個 資料庫關鍵字搜尋 (n=2227)
刪除資料庫重複文獻636篇 (n=1609)
初步篩檢標題、摘要符合文獻 (n=122)
排除主題不符文獻 1487篇
排除
1.文獻系回顧61篇
2.研究設計不符13篇
符合納入標準全文瀏覽 (n=48)
納入系統性分析研究文獻 (n=25)
排除
1.測量變項不符15篇
2.原始數據無法取得8篇
檢 索
篩 選
納 入
綜 合
50
第二節 研究樣本特徵
本研究自十個中英文資料庫，搜尋至2015年4月30日止，篩選出25篇文 章(詳見表4-1、4-2)。針對25篇納入分析之研究樣本，即進行編碼(Coding sheet) 登錄工作，並針對研究樣本進行品質評分與編碼，如表4-1。2位評分者的Jadad 評分結果一致性百分比為96%，其中有二篇(編號A3-Macro, 2013; A11 Dall'Ago,
2006)的評分不同，經由討論後做最後判斷後並編碼。研究者與評分者的 The
Cochrane Collaboration Tool for Assessing Risk of Bias評分結果一致性百分比為 94.7%，其中有八處的評分不同(編號 A3-Macro, 2013; 編號 A6-Laoutaris, 2011;
A10-Laoutaris, 2007; A11-Dall'Ago, 2006)的評分不同經由討論後做最後判斷後並 編碼；研究者與登錄者之間的結果一致性百分比為97%，其中有五處的不同，經 過互相討論及檢討後均取得共識並編碼(附錄二)。
本研究所研究樣本 25篇經篩選與編碼後，依照呼吸運動介入模式可分為二 類，如表4-1、4-2。在機械輔助式呼吸運動方面：共有13篇研究(編號A1~A13)、
自主式呼吸運動方面：共有 12 篇研究，其中包含單純呼吸運動研究有 3 篇
(B1~B3)，太極氣功呼吸運動研究有 6 篇(T1~T6)，瑜珈呼吸運動研究有 3 篇
(Y1~Y3)。
51
表4-1研究樣本特徵表
First author (Year)
Group(n) &
age (mean ±SD) M/F NYHA class
Attrition rate %
Intervention
Control group (C) Duration (wk)
Outcome results
Jadad score Experimental group (E)
exercise type, time /duration Palau
2014
T(27)：73±2.5 E(14)：68±4.62 C(12)：74±1.19
13/13 III-IV 3.7 1.IMT threshold type, MIP 30%, 20 min/time, 2 times/d, home
1.Usual care
(no report detail) 12
MLHF, 6MWT, Peak VO2, NT-proBNP
2
Adamopoulos 2014
T(43)：58.0 ±12 E(21)：57.8±11.7 C(22)：58.3±13.2
36/7 II-III 17.3
1.IMT computer type, MIP 60%, 30min/time, 7 d/wk, Hospital 2.AE, 20-45 min/d, 3d/wk, home
1.Sham IMT 10%
MIP 2.AE
12
MLHF, 6MWT, Peak VO2, LVEF, Borg Scale (0-10), NT-proBNP
2
Marco 2013
T(22)：69.3±9.7 E(11)：68.5±8.9 C(11)：70.1±10.8
17/5 II-II 0 1.IMT threshold type, 100 cmH20, 15-20 breath/ min, 2 times/d,7d/wk, hospital
1.Sham IMT,10 cmH20,every week 2.5 cmH20
4
MLHF, NT-proBNP 4
Laoutaris 2013
T(28)：58±9 E(13)：57.1 ± 11 C(14)：58.6 ± 8
22/5 II-III 3.57
1.IMT computer type, MIP 60%, 20 min/
time, 3 d/wk, hospital
2.AE bike style, 20-30min, home 3.RT 1RM 15 min
1.AE bike style 45-55min/
time,3 d/wk, hospital 10
MLHF, 6MWT, Peak VO2, LVEF, Borg Scale(6-20)
2
Mello 2012
T(28)：---- E(15)：54.3±2 C(12)：53.3±2
14/13 II 5.4 1. IMT threshold type, MIP 30%, 10 min/
time, 3 time/d, 7d/wk, home 1.No intervention 12
MLHF, Peak VO2, LF/HF ratio
1
Laoutaris 2011
T(15)：38.3±15.9 E(10)：37.2±17.7 C( 5)：41.8±14.6
14/1 No
report 28.5
1.IMT computer type, MIP 60%, 2-3 d/wk, hospital
2.RT 45 min/time, 3-5 times /wk, home 3.AE bike or treadmill walk 30-45min/d, home
1. AE bike or treadmill walk 30-45min/d, home
10
MLHF, 6MWT, Peak VO2, LVEF, Borg scale(6-20)
2
Bosnak-Guclu 2011
T(30)：67.0±9 E(16)：69.5± 8 C(14)：65.7±10.5
24/6 II-III 16.6 1.IMT threshold type, MIP 40%, 30min/
d/wk, home
1.Sham IMT,15%
MIP 6
6MWT, Peak VO2, Borg Scale(0-10)
5
Winkelmann 2009
T(24)：---- E(12)：54±12 C(12)：59± 9
11/13 No
report 36.8
1.IMT threshold Type, MIP 30%, 30 min/
time 7d/wk, home
2.AE braked cycle ergo meter, 20-45 mines/time, 3 d/wk
1.AE braked cycle ergo meter 45 mines/
time,3 d/wk.
12
MLWHF, Peak VO2, 6MWT 2
52
First author (Year)
Group(n) &
age (mean ±SD) M/F NYHA class
Attrition rate %
Intervention
Control group (C) Duration (wk)
Outcome results
Jadad score Experimental group (E)
exercise type, time /duration Laoutaris
2008
T(23)：---- E(14)：53.4±2.1 C( 9 )：57.3±4.0
20/3 II-III ---- 1.IMT computer type, MIP 60%, 3 d/wk, hospital
1.Sham IMT,15%
MIP. 10
Peak VO2, Borg Scale (6-20), NT-proBNP, LF/HF ratio
1
Laoutaris 2007
T(38)：57±2.0 E(15)：53.0±2.0 C(23)：59.0±2.0
32/6 II-III ---- 1.IMT computer type, MIP 60%, 3 d/wk, hospital
1.Sham IMT,15%
MIP 10
6MWT, Peak VO 2, Borg Scale(6-20)
1
Dall'Ago 2006
T(32)：---- E(16)：54 ± 3 C(16)：58 ± 2
21/11 No
report 27.3 1.IMT threshold type, MIP 30%, 30 min
/time, 7 d/wk, home 1.Sham IMT,0% MIP 12
MLHF,6MWT,
Peak VO2, Borg Scale (6-20) 2
Laoutaris 2004
T(37)：---- E(20)：57.6 ± 2.3 C(15)：60.0 ± 2.6
31/4 II-III 5.7 1.IMT computer type , MIP 60%, 3 d/wk, hospital.
1.Sham IMT,15%
MIP 10
MLHF, 6MWT, Peak VO2, LVEF, Borg Scale
1
Martinez 2001
T(20)：58.3±3 E(11)：60 ± 14 C( 9 )：57 ± 13
16/4 II-III ---- 1.IMT threshold type, MIP 30%, 15mins/time, 6 d/wk, home
1.Sham IMT 10%
MIP. 6 6MWT, Peak VO2
1
Parati 2008
T(24)：64±9 E(12)：64± 9 C(12)：62.8± 10
18/6 II-III ---- 1.DGB 18 min/time, 2 time /d, home 1.Usual care(no
report) 10 MLHF, Peak VO2, LVEF,
NYHA
1
Ekman 2011
T(65)：73±11 E(30)：73± 11 C(35)：73 ±10
46/19 II-IV 9.7 1.DGB type 20 min/ time,2time/day at home
1.CD player with earphones, 20 min/
time, 2 time/ day
4
NT-proBNP, NYHA 2
Lin 2011
T(80)：---- E(40)：56.8± 16.2 C(40)：57.5± 16.2
50/30 II-IV 16.3
1.Breathing , Deep breathing rapid 20 time 3/d, hospital
(1)inspiratory 2s Expiratory 10s
(2)deep breathing stop 2-10s slow expiratory
1.Usual care,
inclusion drug &diet. discharge
6MWT 2
Wei 2003
T(70)：60.5 E(40)：---- C(30)：----
44/26 II-IV ---- 1.Tai Chi ,24 simplified style, 7d/wk, home 1.Usual care
(no report) 12
LVEF 1
53
First author (Year)
Group(n) &
age (mean ±SD) M/F NYHA class
Attrition rate %
Intervention
Control group (C) Duration (wk)
Outcome results
Jadad score Experimental group (E)
exercise type, time /duration Yeh
2004
T(30)：64±13 E(15)：66±12 C(15)：61±14
19/11 I-IV 10 1.Tai Chi, Yang style,5 movements, 60mins/time, 3d/wk, home
1.Usual care, drug therapy, diet counseling, exercise advice.
12
MLHF, 6MWT, Peak VO2, BNP
4
Yao 2010
T(150)：---- E(80)：52.4±6.32 C(70)：51.7±7.26
89/61 II 0 1.Tai Chi, Cheng style 42 movement, ≧30 min/time, 5d/wk, home
1.Usual care, drug therapy, diet &
Lifestyle counseling.
24
MLHF, 6MWT, LVEF 2
Caminiti 2011
T(60)：73.8±6 E(30)：74.1±6 C(30)：73.8±6
51/9 II 10
1.Tai Chi, Yang style 10 movement, 30 mime/time, 2d/wk
2.AE with cycling or walking 30 min/ time, 2d/wk, home
1.AE with cycling or walking,30
mime/time, 4 d/wk.
12
6MWT, Peak VO2, NT-pro BNP
2
Yeh 2011
T(100)：67±11 E(50)：68.1±11.9 C(50)：66.6±12.1
64/36 I-III 9 1.Tai Chi, Yang style 5 movements, 60 mines /time,3 d/wk, home
1.Usual care, drug therapy, exercise advice.
2.Education 1time/2wk
12
MLHF, 6MWT, peak VO2,
BNP
4
Yeh 2013
T(16)：66±12 E( 8 )：68±11 C( 8 )：63±11
8/8 I-III 0 1.Tai Chi, Yang style 5 movements, 60 mines /time3 d/wk, home
1.AE 60
mines/time,3d/ wk, home
12
MLHF, 6MWT, peak VO2,
BNP, LVEF
3
Krishna 2014
T(92)：---- E(44)：49.34±5.70 C(48)：50.14±4.54
64/28 I-II 29 1.Yoga, asana and pranayam style, 60 mines/time, 3d/wk, home.
1.Usual care, drug
therapy. 12
MLHF, 6MWT, NT-proBNP, LVEF, LF/HF ratio
2
Pullen 2008
T(19)：51.3±9.4 E( 9 )：52.1±3.3 C(10)：50.5±12.8
9/10 I-III 0 1.Yoga, hatha style 18 traditional, 70mins/
time, 3 d/wk, home.
1.usual care, drug therapy.
2.Education.
8
MLHF, Peak VO2, 2
Pullen 2010
T (40)：---- E (21)：55.8±7.6 C (19)：52.5±12.7
23/17 I-III 15 1.Yoga, hatha style 18 traditional, 60mins/
time, 3 d/wk, home.
1.usual care, drug therapy.
2.Education.
8
MLHF, Peak VO2, 2
註: AE：Aerobic Exercise; BE：breathing exercises; DGB：Device-guided paced Breathing; E T：E n d u r a n c e t r a i n i n g ; MIP：maximal inspiratory pressure; IMT： Inspiratory Muscle Training; RT：resistant training;
54
55
表4-2 呼吸運動文章出處彙總表
分類 篇數 編碼-文章
機械輔助式呼吸運動 13 A1- Palau, 2014
A2- Adamopoulos, 2014 A3- Macro, 2013
A4- Laoutaris, 2013 A5- Mello, 2012 A6- Laoutaris, 2011 A7- Bosnak-Guclu, 2011 A8- Winkelmann, 2009 A9- Laoutaris, 2008 A10- Laoutaris, 2007 A11- Dall'Ago, 2006 A12- Laoutaris, 2004 A13- Martinez ,2001 自主式呼吸運動
單純呼吸運動 3 B1-Parati, 2008
B2-Ekman, 2011 B3-Lin, 2011
太極氣功呼吸運動 6 T1-Wei, 2003
T2-Yeh, 2004 T3-Yao, 2010 T4-Caminiti, 2011 T5-Yeh, 2011 T6-Yeh, 2013
瑜珈呼吸運動 3 Y1-Krishna, 2014
Y2-Pullen, 2008 Y2-Pullen, 2010
本研究納入研究樣本共 25篇，摘要內容整理詳見附錄三。經過文章整 理結果顯示，研究測量變項為心臟功能(LVEF) 9篇、B型利鈉胜肽(BNP) 3 篇、氮基前驅B型利鈉胜肽(NT-proBNP) 7篇、生活品質(Quality of Life)14 篇、活動耐力(physical Endurance)、Peak VO2 (peak oxygen uptake )16篇、
6MWT(Six minute Walking test) 15篇如表4-3。進入統合分析時，當研究樣
56
本數有兩組以上介入措施時，則會視為不同的研究組別，實驗組必須有呼吸 運動之介入措施，包含：機械式輔助式呼吸運動、自主式呼吸運動包含單純 呼吸運動、太極氣功呼吸運動、瑜珈呼吸運動等。控制組則為常規藥物服用 介入、假的呼吸運動介入、低能量呼吸運動介入與教育訓練等之介入措施。
57
表4-3 研究測量變項彙總表
測 量 變 項 篇數 編碼-文章 心臟功能
LVEF 9 A1、A2、A4、A12、B1、
T1、T3、T6、Y1
NT-proBNP 7 A1、A2、A3、A9、B2、
T4、Y1
BNP 3 T2、T5、T6
心率變異 3 A5、A9、Y1 活動耐力
Peak VO2 16 A1、A2、A4、A5、A6、
A9、A10、A11、A12、A13、
B1、T2、T5、T6、Y2、
Y3
6MWT 15 A1、A6、A7、A8、A10、
A11、A12、A13、B3、T2、
T3、T4、T5、T6、Y1
Borg Scale 5 A4、A6、A9、A10、A12
生活品質 15 A1、A4、A5、A6、A8、
A11、A12、B1、T2、T3、T5、
T6、Y1、Y2、
25篇研究樣本的發表年代自2001年至2014年，其中2000~2009年佔40%(10 篇)；2010~2014年佔60%(15篇)。英文期刊佔84%(21篇)、西班文期刊佔4%(1 篇)、中文期刊佔12%(3篇)，均為隨機控制型研究。
盲化方式：為單盲者佔60% (15篇)，雙盲者佔8%(2篇)，其餘研究樣本則 為未描述佔32%(8篇)。總共有1108位受試者，為原始參加總人數，男性約佔 68.2% (756人)；女性約佔31.8 % (352人)。實驗組人數佔567人，約佔51.2%、
控制組人數佔541人，約佔48.8%，其中19篇流失人數後才標示實驗組及控制 組人數，故與總人數差132人，約佔7.9%。研究樣本年齡範圍在19~76歲、心
衰竭NYHA class II-III占最多；呼吸運動訓練次數：每日一次者72% (18篇)、每
日二次佔20% (5篇)與三次者分別各佔8% (2篇)。呼吸運動訓練週數範圍4週至
58
24週，平均為12週12件(48%)，其次為10週佔44%(11件)。呼吸運動訓練時
間範圍在10~90分鐘，每日平均運動時間為41分鐘。
本研究所納入的隨機對照試驗之研究所在地，其中發表最多的是美國佔5篇
(20%)，依其次序為希臘佔4篇(16%)、中國與巴西各佔3篇(12%)、義大利與西
班牙各2篇(8%)、瑞典、智利、瑞士、土耳其各1篇(4%)、另外1篇是屬於跨國 多中心(希臘、瑞士、比利時)的小型研究(詳見附錄四)。
59
第三節 研究品質評量結果
編碼完成後，進行研究登錄，本研究由兩位研究者進行收錄文獻品質評分，
利用Jadad Score與The Cochrane Collaboration Tool for Assessing Risk of Bias偏差 風險評估工具表進行評讀，當研究者一與研究者二無相同評分結果時，由研究者 三裁決評分結果，取得共識。
一、Jadad Score
25篇收入的研究樣本，其研究品質評量得分範圍約在1~3分(如表4-4)。Jadad score平均2.1分，其中僅一篇分數為5分(編號A7-Bosnak-Guclu, 2011)，4 分(編 號A3-Marco, 2013; T2-Yeh, 2004; T5-Yeh, 2011)，故研究品質屬低品質。
表4-4 Jadad Score評分彙總表
測量分數 篇數 文章編號 5
4 3 2
1
1 3 4 11
6
A7
A3、T2、T5
A6、T6 、Y2、Y3 A1、A2、A4、A5、A8 A11、B1、B2、T3、T4 Y1
A9、A10、A12、A13、B3 T1
二、The Cochrane Collabration Tool for Assessing Risk of Bias偏差風險評估工 具
(一)選樣偏差(Slection bias)：
有隨機序列的產生(Random sequence generation)和分配的隱匿性(Allocation
concealment)兩部分。本研究所納入的隨機試驗中有15篇(60%)未清楚地描述隨
機隨機序列產生方法，8篇(32%)清楚描述適當的隨機序列產生方法而評估為Low risk of bias，另有2篇(8%)隨機方式中以性別年齡進行分配評估為High risk of bias。分組隱匿(Allocation concealment)方法，有2篇(8%)有適當說明，另外23
60
篇(92%)則未報告內容。本研究納入25篇研究文章中清楚描述適當的隨機序列產 生與分組隱匿方法因此在選樣偏差中評估為Low risk of bias的研究總共有2篇。
(二)表現性偏差 (Performance bias)：
描述隨機序列產生方法，本研究納入的隨機對照試驗有25篇，其中有2篇
(8%)報告達到受試者與結果評估者雙盲的方法，有單盲者佔15篇(60%)，其餘研
究樣本則為未盲化或未描述佔8篇(32%)。因此，評估為Low risk of bias的研究 總共有2篇。
(三)結果數據不完整：
本研究納入的隨機對照試驗其中有4篇(16%)採用intention-to-treat分析方 式，有追蹤流失率部分：共14篇(56%)有追蹤流失率，另外有7篇(28%)未報告 流失率，有4篇(16%)受試者退出數量＞20%對結果具有影響。有清楚地描述受 試者抽離研究的情形及每個主要結果資料的完整性而評估為Low risk of bias的 研究總共有14篇(56%)。
(四)選擇性報告
本研究納入的隨機對照試驗有23篇(92%)被評為Low risk of bias，有1篇(4%) 觀察與報告的結果指標沒有很明確，有1篇(4%)結果指標報告不完全。
(五)其他可能造的偏差
本研究納入的隨機對照試驗有21篇(80.8%)被評為Low risk of bias(研究報告 中受試者納入或排除條件清楚定義)。有4篇(16%)被評估為High risk of bias(其受 試者條件未說明)。無任何隨機對照組試驗被評估為Unclear risk of bias(其受試者 條件未清楚定義)。
61