本研究為國外內首篇以系統性文獻回顧暨統合分析探討呼吸運動介入措施 對心衰竭之心臟功能、心率變異、活動耐力及生活品質之成效探討，本研究檢索 範圍由1990年至2014年相關研究，篩選出符合納入條件者共25篇文獻，經由 系統性文獻回顧及統合分析。將分為以下三個部分討論：第一節研究樣本特性；
第二節機械輔助式呼吸運動介入於改善心衰竭之心臟功能、心率變異、活動耐力 及生活品質之效益；第三節自主式呼吸運動於改善心衰竭之心衰竭之心臟功能、
心率變異、活動耐力及生活品質之效益。
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第一節 研究樣本特性
研究方法之嚴謹度部分，本文所納入之全部研究文獻，以流程圖或於內文敘 述其文獻納入及排除標準，研究文章設定條件為隨機分派，隨機分派方式與個案 流失之原因及流失率皆於特徵表中呈現。
發表年代：25篇研究樣本的發表年代範圍2001年至2014年之間，2000~2004 年16%(4篇)、2005~2009年佔24%(6篇)、2010~2014年佔60%(15篇)，這也顯 示近年來對於呼吸訓練日益受到重視。
發表語言：以英文期刊佔84%(21篇)為最高、其次為中文期刊佔12%(3篇)、
西班牙文期刊佔4%(1篇)，納入的研究均為隨機控制型研究。
研究所在地，其中發表最多的是美國佔5篇(20%)，依其次序為希臘佔4篇
(16%)、中國與巴西各佔3篇(12%)、義大利與西班牙各2篇(8%)、瑞典、智利、
瑞士、土耳其各1篇(4%)、另外1篇是屬於跨國多中心(希臘、瑞士、比利時)的 研究。另外再依全球五大洲之分布結果：美洲佔36%、歐洲佔44%、亞洲20%，
由此可知研究所在地以西方歐美國家佔 80%為最多，東方僅佔 20%，此點也說 明歐美國家針對心衰竭的防治研究相較於東方國家相對來的高。
樣本人數：25篇研究樣本總共有1204位受試者，為原始參加總人數，其中 有 10 篇流失人數後才標示實驗組及控制組人數，故與總人數差 96 人，約佔
7.9%。實驗組人數佔51.2%(567人)、控制組人數佔佔48.8%(541人)。研究樣本
人數範圍20~150人，平均樣本人數48.2人。研究樣本年齡範圍在19~76歲，平
均年齡59.6歲。
性別部份：男性約佔68.2% (756人)、女性約佔31.8% (352人)。此與衛福部
(2013)台灣全民健康保險資料庫中，心衰竭發生率男女比率為1.6：1結果比例不
同，根據美國AHA 2015年統計指出罹患心衰竭之男女性別比率均等，但是在美 國女性比男性有更高的死亡率(Mozaffarian et al., 2015)，此點可能需再深入探討 東西方國家民族的不同。
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心衰竭疾病嚴重度部份：以NYHA class進行分級，以II級佔67%為最多；
其次依序為III級佔21.5%、I級佔8.8%，IV級佔2.7%，另外有6篇研究內文未 說明NYHA分類等級僅以LVEF所占百分比說明。本研究與Plentz (2011)等人與 Smart (2013)的研究結果相仿。
研究樣本介入措施執行狀況：以呼吸運動訓練介入次數以每週訓練3天者最
多佔44% (11件)、依序為每週訓練7天者佔40% (10件)、每週訓練5天者佔8%
(2件)、每週訓練2天及6天者各一件佔4% (1件)；以訓練次數每日訓練一次者
佔72% (18件)、每日訓練二次有20% (5件)、每日訓練三次有8% (2件)；呼吸
運動訓練時間範圍在10~90分鐘，每日平均運動時間以30分鐘最多(32%)、其次 為60分鐘(24%)。由以上分析得知呼吸運動執行頻率以每週訓練3天，訓練次數 每日一次，每日訓練時間以30分鐘為最多。
在本研究中有2篇研究出現多重出版偏差，所謂多重出版偏差是指一個研究 結果重複發表好幾篇論文，容易造成取樣上的偏差。而這2篇文章與另外1篇(Yeh et al., 2004)納入分析的文章，僅出版的年代和出版的期刊不同外，其他都為同一 作者、研究樣本、同一時間、地點；有一篇在結果部分增加HRV的分析；另一 篇由原始樣本中取出18人再深入分析。因此，將2篇文章予以刪除。
研究設計方法盲化部份：單盲者最高佔60%(15篇)皆以蒙蔽評估者、其次雙
盲者佔8% (2篇)以蒙蔽患者及結果評估者，另外研究樣本則為未描述者佔32% (8
篇)。樣本流失率：有 16 篇研究文獻 (A1-Palau, 2014; A2-Adamopoulos, 2014;
A3-Marco, 2013; A4-Laoutaris, 2013; A6-Laoutaris, 2011; A7-Bosnak-Guclu, 2011;
A8-Winkelmann, 2009; A11-Dall'Ago, 2006; A12-Laoutaris, 2004; B2-Ekman, 2011;
B3-Lin, 2011; T2-Yeh, 2004; T4-Caminitu ; 2011；T5-Yeh, 2011; T6-Yeh, 2013;
Y1-Krishna, 2014; Y2-Pullen, 2008; Y3-Pullen, 2010) 提到流失率部分，7篇未報告 個案流失狀況；流失率>20%有 4 篇(A6-Laoutaris, 2011; A8-Winkelmann, 2009;
A11-Dall'Ago, 2006; Y1-Krishna, 2014)。另外有4篇將流失率個案均納入處置意
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向分析(Intention to treat, ITT)，雖然流失個案會影響各分組情形，但以意向分析 方式可降低統計偏差，可維持隨機取樣之原始設計品質。
研究文章品質評估，以Jadad評分結果：25篇文章中有20篇 (80%) Jadad 評分屬於低品質，平均得分為2.2分，如表4-3。評分結果為一分：(A9-Laoutaris, 2008；A10-Laoutaris, 2007；A12-Laoutaris, 2004；A13-Martinez, 2001)，評分結 果為二分：A1-Palau, 2014；A2-Adamopoulos, 2014；A4-Laoutaris, 2013；A5-mello, 2012；A8-Winkelmann , 2009；A11-Dall'Ago, 2006; B1-Parati, 2008; B2-Ekman, 2011; T3-Yao, 2010; T4-Caminitu, 2011；Y1-Krishna, 2014)。有三篇(編號A3-Marco, 2013; T2-Yeh, 2004; T5-Yeh, 2011)評分為四分，有一篇(編號A7-Bosnak-Guclu,
2011)評分為五分。與Plentz等人 (2012)整理1960-2011年期間有關呼吸肌訓練
及Gomes-Net等人 (2014)針對心衰竭瑜珈訓練介入之研究文章，此2篇分析文
章數量相對不多，且研究品質有待提升的結果相符，另外Pan等人 (2013)研究 心衰竭患者施予太極呼吸訓練在研究品質的部分相較於本研究所納入的樣本品 質較高，此與部分文獻 (Barrow, 2007)數據提供不全，經與原始作者聯繫未果，
故排除此研究有關；另外中文文獻品質普遍不佳，因此使得文章品質相較於Pan (2013)等人在研究品質評估分數相對較低。
Assessing Risk of Bias的部分中以分配隱匿(Allocation concealment)及雙盲
(Double Blinding)這部分被評為High risk bias的缺失百分比為最多，此結果與
Mehling、DiBlasi & Hecht (2005)所提出的論點相符，介入方式是藉由身體的活動 去執行，在盲化與分配隱匿的部分是困難且不易達到。本研究在此部分與Plentz 等人(2012)的評分結果相符。
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第二節 機械輔助式呼吸運動對於改善心衰竭之心臟功能、心率變 異、活動耐力及生活品質之效益
本研究文獻統合分析結果顯示在機械輔助式呼吸運動對於改善心衰竭病 人之NT-proBNP、6MWT、Peak Vo2、Borg scale及生活品質之成效具有顯著差 異，但對於LVEF則不具顯著差異。另外機械輔助式呼吸運動介入對於心衰竭 患者之結果變項在心率變異相關研究僅二篇，因此未能進行統合分析。
機械輔助式呼吸運動介入對於心衰竭病人之成效在生活品質、尖峰攝氧量
(Peak VO2)、六分鐘步行試驗 (6MWT)等三項皆存有高度異質性。依使用儀器
設備之不同又可分為電腦型及閾值型呼吸運動，經分析顯示：在電腦型呼吸運 動訓練組異質性不顯著，主要因素為其中5篇研究都為同一作者，有一致的執 行方案，因此研究樣本間具有同質性。另外，閾值型呼吸訓練組由於使用之儀 器型態各有不同，因此研究間存有高度異質性。敏感性分析找出極端值 (A-1 Palau, 2014、A-11 Dall'Ago, 2006)，刪除極端值後異質性檢驗結果為不具顯著 差異。本研究分析發現此2篇樣本人數少，卻有高的流失率 (27.3%)，在JADAD 評分屬於低品質2分，實驗組採用閾值型呼吸肌訓練器每日30分鐘，持續12週，
相較於其他研究每週訓練3次有顯著的臨床異質性存在，在生活品質之成效明 顯高於其他的研究，本研究結果與Plentz等人 (2012)的研究結果相符。
機械式輔助呼吸運動介入在活動耐力 6MWT 及 Peak VO2之成效，經刪除極 端值 (A-1Palau, 2014、A-11 Dall'Ago, 2006)後異質性由顯著差異變成不具差 異，經深入探討後發現由於呼吸訓練使用的機型不同，相較於在醫院中使用電 腦式電腦設備者有明顯之差異。另外針對極端值 (A-1Palau, 2014、A-11 Dall'Ago, 2006)進行分析結果發現此2篇皆為小樣本，低質量的研究，實驗組都 於家中使用閾值型呼吸肌訓練器每日20~30分鐘，持續12週，對照組未使用或 使用無壓力呼吸肌訓練器，相較於其他使用電腦型呼吸肌訓練器訓練10週者有
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著顯著的臨床異質性。這樣的結果與Plentz (2012)等人的研究結果相符。
本研究機械式輔助呼吸運動介入能有效地改善心衰竭病人NT-pro-BNP、
6MWT。Peak VO2、Borg scale和生活品質等是具有成效，本研究結果與Cahalin
等人(2012)及Smart等人 (2013)的研究結果相符。
機械輔助式呼吸運動介入措施計畫，訓練時需藉由電腦型或閾值型吸入器 方能達到訓練之成效，持續執行4~12週訓練計畫，運動內容則是採用呼吸肌訓 練及有氧運動（例如步行或自行車），運動時間設定為60分鍾，頻率為每週三 次，研究結果與Cahalin,& Arena (2015)相同。Montamezzo等人 (2014)研究指出 持續執行呼吸運動訓練計畫，運動時間設定為60分鍾，頻率為每週三次，執行 呼吸運動有助於改善病人活動耐力，使病人有更多的能量完成功能性活動，對 心衰竭病人之生活品質的提升具有改善成效。
機械輔助式呼吸運動對改善心衰竭病人之活動耐力、生活品質統合分析研 究具顯著性，但是機械輔助式呼吸運動對改善心衰竭病人之心率變異統合分析 研究則未具顯著性。此份文獻結果僅3篇文獻，但由於樣本人數僅140人，介入 時間10-12週，因此研究證據薄弱，無法證實心衰竭病人機械輔助式呼吸運動 介入措施的對於人體自主神經是具有成效的，有賴往後有更大型、嚴謹的持續 研究有關呼吸運動於改善心衰竭之心率變異之成效。
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第三節 自主式呼吸運動對於改善心衰竭之心臟功能、心率變異、活 動耐力及生活品質之效益
本研究文獻統合分析結果顯示自主式呼吸運動對於改善心衰竭病人之
LVEF、NT-proBNP、6MWT、Peak Vo2及生活品質之成效具有顯著差異。然而在
BNP之結果變項由於僅三篇研究進行統合分析，且研究間具有高度的異質性，綜 合效應量分析結果則不具有顯著性差異。另外，心率變異之結果變項在自主式呼 吸運動僅單篇研究因此無法進行分析。本研究分析結果與Pan等人 (2013) 研究 發現在太極能顯著提高生活品質的結果相同，但是在降低BNP，提高6分鐘步行 距離及Peak VO2之成效部分與本研究分析結果不同。
自主式呼吸運動介入改善心衰竭病人之成效在LVEF、NT-proBNP、6MWT、
生活品質等四項皆存有中高度異質性，以介入方式再將自主式呼吸運動訓練分為 單純呼吸組、太極呼吸組及瑜珈呼吸組等三組，由於單純呼吸組及瑜珈呼吸組僅 各三篇研究納入，在研究結果變相測量部分皆不相同，因此不利於個別之統合分 析，另外在太極呼吸組由於執行時間及方法略有不同，因此太極呼吸組間存在高 異質性。
運動對左心室射出率(LVEF)的改善成效各個研究間存在高異質性，其可能原 因與個案屬性、疾病嚴重度、運動處方及人為的測量誤差有關。
生活品質結果變項部分共7篇研究進行統合分析，由於組間存有高異質性，
藉由敏感性分析找出太極呼吸組的極端值為編號T5-Yeh, 2011。刪除後則不具異 質性，太極呼吸組在生活品質結果變項部分共有4篇，其中有3篇為同一作者進行 之研究，T5-Yeh, 2011為其中的一篇，此篇樣本人數相對於其他研究多，雖研究 方法品質高，由於研究結果數據採中位數計算，與原始作者聯繫未果，故以原始 數據進行換算因此可能造成在統計學之異質性。
本研究在自主式呼吸運動介入在心衰竭病人生活品質、心臟功能LVEF、
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