國立台北護理健康大學長期照護研究所碩士論文

國立台北護理健康大學長期照護研究所碩士論文 Master Thesis National Taipei College of Nursing Graduate Institute of Long-Term Care. 長期照護之個別化照護計畫 Individualized Care Plan for Long-Term Care. 指導教授：李 世 代 教授 Advisor：Prof. Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H 共同指導教授：陳 凱 倫 副教授 Co-Advisor：Associate Prof. Kai-Ren Chen, Ph.D. 研究生：李 佩 璇 Postgraduate：Pei-Hsuan Lee 中華民國 一百零二 年 十二 月 六 日 December, 2013.

誌. 謝. 寫到這表示論文即將進入尾聲，內心澎湃不已！回首這兩年半的一切，有辛 苦但也有很大的收穫，辛苦是每天夜晚獨自抱著電腦奮戰，很想睡還是得熬下去， 收穫是我認識生命中最難忘的兩年同窗好友，工作後還能再重溫學生時代，這一 切真的太難得了。 這兩年半要感謝的人真的太多了，首先感謝我的指導教授李世代老師，不厭 其煩和我討論論文的一切，從無到有最後到完美，每每被急性子的我追趕論文進 度，百忙之中還要抽空回覆論文相關問題，但因為有您的指導也因此才能完成這 份大作。感謝輔大陳凱倫老師，因為您在質性研究方面的深厚功力，帶領我進入 質性研究的世界，雖然不是您學校的學生，但是在論文研究期間，您仍撥出時間 和我討論質性研究部分，提供我很多而且重要的寶貴意見，也因為有您的協助我 才能在這麼短的時間內完成論文。感謝所內張宏哲老師，因為您在第一次口試時 給了我很多寶貴的建議，尤其是研究方法方面，讓我的論文在後續進行時能更順 利，令我獲益良多。 接著感謝我的同學玉玲、維翎、玟璇，謝謝你們在我求學過程中，幫助電腦 白痴的我解決多次電腦掛點的危機，幫電腦打字超慢的我打逐字稿，兩年半中不 斷鼓勵我、協助我，謝謝你們一路上有你們的陪伴！感謝玉琴、琬育，感謝你們 在我研究中的付出和協助，讓我的論文能順利完成，謝謝！同時也謝謝每一位受 訪對象，因為有你們的參與我才能完成這份論文，也因為你們寶貴的談話讓我在 論文研究期間成長不少。 最後要感謝我的家人，謝謝我的父母和姊姊們、公婆和小叔們，在我念書期 間和教授討論論文時間幫我接送、照料小孩，讓我無後顧之憂專心學習。謝謝我 的老公和兒子，有你們的包容，體諒總是很忙的媽媽，聚餐缺席趕功課的媽媽， 外出不參與拚論文的媽媽，這兩年半感謝你們對媽媽的支持，讓媽媽能順利完成 學業！. 佩璇謹致 國立台北護理健康大學長期照護研究所 中華民國一百零二年十二月.

摘. 要. 提供專屬個人的長期照護照護計畫是目前我國所欠缺且極需努力的地方，也 是未來長期照護保險要推動的方向。所以本研究目的（1）探討長期照護中具體 的個別化照護計畫（2）探討照護需求的照護課題（3）探討理想的個別化照護計 畫格式、內容。 以質性研究中「個別深入訪談法」訪談從事於長期照護的各專業九位，及實 際有長期照護需求個案的照顧者兩位，共訪談十一位。採用「內容分析法」來進 行資料的分析，再充分利用先進國家之經驗來補充訪談內容分析不易飽和之處。 依據訪談結果可以知道需要有具體的照護計畫可落實照護需求之掌握，也才 能執行妥善照護。快速掌握個案需求方向的八大照護課題「個人身體照護」 、 「動 作功能照護」 、 「工具性日常生活能力照護」 、 「心理、認知、精神和問題行為照護」、 「社交活動參與」 、 「健康相關照護」 、 「家庭支持力」 、 「（需求與照護）特殊狀況」。 理想照護計畫格式、內容的六大方向「關於人或生活的資訊」 、 「生活需求」 、 「照 護措施」、「服務時程表」、「評值」、「交接班書面資料」。希望未來可以看到依據 本研究建議所研擬的具體照護計畫，且實際運用在長期照護個案身上。. 關鍵詞：長期照護、長期照護需求、個別化照護（服務）計畫、照護課題、 照護計畫格式內容. i.

ABSTRACT It is important to provide individualized care plan for long-term care which is just lacking in our country, and with very hard positioning. It’s also the target of incoming long-term care insurance. The purpose of this study was to explore the existing value of specific individualized care plan, the care themes of long-term care needs, and the ideal format and content of individualized care plan. Nine professional who engaged in long-term care and two non-professional who took care of their families had been approached by "Individual in-depth interviews" of qualitative research, and the "content analysis" to deal with the information from conduction had been adopted, rather, also to make good utilization of advanced foreign experiences for saturation supplement. Based on the interview, we knew the specified individualized care plan can be capable of dealing care needs for the care receiver, in order to perform the proper care issues. Eight care themes can be organized on care needs quickly, i.e. "personal body care", "motor function care", "instrumental activities of daily living care," "psychological, cognitive, mental and behavioral problems care", "social participation", "health-related care," "family supportive" and "special status／consideration (of needs & care)". Six aspects of content as the format for ideal individualized care plan encompassed "information about life", "living needs", "service steps in detail", "service schedule", "appraisal" and "shift information in writing". We hope, in Taiwan, to develop the specific individualized care in accordance with the recommendations or proposing derived from the study, and applying in cases of long-term care actually.. Key Words: long term care, long term care needs, individualized care plan /individualized service plan(ICP/ISP), care themes, care plan format and content. ii.

目. 次. 中文摘要......................................................................................................................... i 英文摘要........................................................................................................................ii 目. 次...................................................................................................................... iii. 表. 次........................................................................................................................ v. 圖. 次........................................................................................................................ v. 附. 錄....................................................................................................................... vi. 第一章 緒論................................................................................................................ 1 第一節. 研究動機................................................................................................ 1. 第二節. 研究背景................................................................................................ 3. 第三節. 研究重要性............................................................................................ 5. 第四節. 研究目的................................................................................................ 7. 第五節. 名詞界定................................................................................................ 7. 第二章 文獻探討...................................................................................................... 10 第一節. 個別化照護計畫的初萌及界定.......................................................... 10. 第二節. 以個案為中心的個別化照護計畫概念探討...................................... 16. 第三節. 各國照護計畫發展由來...................................................................... 22. 第四節. 個別化照護計畫的格式...................................................................... 28. 第三章 研究方法...................................................................................................... 39 第一節. 研究設計.............................................................................................. 39. 第二節. 研究對象.............................................................................................. 40. 第三節. 個別深入訪談法.................................................................................. 41. 第四節. 研究工具.............................................................................................. 43. 第五節. 倫理考量.............................................................................................. 44. 第六節. 資料處理.............................................................................................. 45 iii.

第七節. 嚴謹度.................................................................................................. 45. 第四章 研究結果...................................................................................................... 48 第一節. 研究對象之特性.................................................................................. 48. 第二節. 照護計畫所需之原由.......................................................................... 53. 第三節. 全面性考量的照護依據-具體的照護計畫 ........................................ 57. 第四節. 精準掌握照護需求的照護課題（care themes）............................... 63. 第五節. 照護計畫格式、內容.......................................................................... 67. 第五章 研究討論...................................................................................................... 71 第一節. 研究對象之特性.................................................................................. 71. 第二節. 照護計畫所需之原由.......................................................................... 73. 第三節. 全面性考量的照護依據-具體的照護計畫 ........................................ 74. 第四節. 精準掌握照護需求的照護課題（care themes）............................... 78. 第五節. 照護計畫格式、內容.......................................................................... 81. 第六章 研究結論與建議.......................................................................................... 88 第一節. 研究結論.............................................................................................. 88. 第二節. 研究建議.............................................................................................. 89. 參考文獻...................................................................................................................... 91 中文資料.............................................................................................................. 91 日文資料.............................................................................................................. 93 英文資料.............................................................................................................. 94. iv.

表. 次. 表 2-1 德國 NBA 評估的八大面向、細項數和整併形成的六大照護課題 ........... 31 表 2-2 日本 1999 年厚生勞働省公布的 23 項目生活課題課題分析標準項目 ..... 32 表 2-3 日本 2009 年介護評估量表評估的六大照護課題和細項目 ....................... 33 表 2-4 綜合整理美國、英國、加拿大、日本、我國五國的照護計畫格式、內容 ...................................................................................................................................... 37 表 3-1 訪談的十一位受訪者 ..................................................................................... 41 表 4-1 訪談相關資料 ................................................................................................. 51 表 4-2 專業及半專業受訪者的基本資料 ................................................................. 52 表 4-3 非專業受訪者的基本資料 ............................................................................. 53 表 4-4 照護課題 ......................................................................................................... 64 表 5-1 「照護課題」本研究訪談結果和德國、日本的比較 ................................. 80 表 5-2 「照護計畫格式、內容」本研究訪談結果和文獻回顧整理資料的比較 . 81 表 5-3 研究者自行整理理想的「照護計畫格式、內容」六大方向雛形 ............. 87. 圖. 次. 圖 2-1 日本介護保險制度照護計畫體系 ................................................................. 27 圖 4-1 訪談分析結果樹狀圖 ..................................................................................... 50. v.

附. 錄. 附錄一 英國 SAP 照護計畫 .................................................................................... 99 附錄二 加拿大魁北克 ISAP 照護計畫 ................................................................. 106 附錄三 加拿大魁北克照護計畫............................................................................ 110 附錄四 日本照護計畫............................................................................................ 112 日本照護計畫 – 居家版.................................................................................. 112 日本照護計畫 – 機構版.................................................................................. 121 日本照護計畫書寫指引.................................................................................... 129 日本照護計畫生活課題分析............................................................................ 142 附錄五 日本某機構個別化照護計畫實例............................................................ 144 附錄六 台灣居家照護計畫.................................................................................... 153 附錄七 受訪者基本資料........................................................................................ 160 附錄八 個別深入訪談的訪談指引........................................................................ 161 附錄九 訪談錄音同意書........................................................................................ 162 附錄十 人體試驗委員會同意書............................................................................ 163. vi.

第一章. 緒論. 自古以來，有人的存在就有生活，生活之餘難免有不適，進而衍生出健康觀 念，為了解決生活和健康等相關問題，開始有需求出現，為了滿足這些健康需求 所以產生醫療，前後千餘年，之後為落實醫療滿足健康需求並催分出護理專業； 又再發現醫療護理並無法處理解決所有問題，因此開始出現照顧、支持及保護(照 護)，當照護無法短時間改善且牽涉的人事物更廣泛時，就必須以新的價值體系 也就是長期照護的觀念來因應處理，所以長期性的照顧、支持及保護即為長期照 護，有別於醫療或護理，是生活活動參與問題的安排解決為主，輔助完成此安排 之醫療為輔 (李世代，2012)。由於照護涉及太多太廣涵蓋的面向，還有個人化 的因素及條件，而且每個人的需求不盡相同，為了滿足每個人的不同需求就必須 有專屬個人的「照護計畫（care plan）」來具體闡述其需求並落實執行照護妥善。. 第一節 研究動機 先進各國對於需要長期照護的個案會提出專屬的『照護計畫』，將個案在生 活及健康方面的問題需求，以文字方式書寫下來以做為執行照護的依據，亦利於 轉移、銜接與追蹤。但是反觀國內，目前對照護計畫這名詞仍只侷限於偏醫療的 處置，有的將護理無遠弗屆而逕以「護理計畫」抵充之，其提供的內容也多只是 圍繞著輔助醫療為主之護理計畫延伸闡述，結果醫療護理持續延伸而長期照護依 然怯步，長期照護之基本核心價值扭曲不振，正是過去台灣發展長期照護二十多 年來之寫照。因此，長期照護方面尚無「照護計畫」此詞彙之界定和操作，遑論 內容的周全性和完整性，若有之者也大多只是醫療護理的延伸。 何謂照護計畫？照護計畫是一份針對個人需求待滿足而設計的計畫。每個人 在顯現照護需求之際，因為生活背景不同、人生經歷不同、功能障礙屬性不同、 家庭支持不同、社會支持不同、經濟環境不同等，本身及周邊之條件因素，會有 不同的照護需求屬性及內容，因此必須針對個人的特點設計符合所需的照護計畫， 1.

也因此產生了「個別化的照護計畫或個別化的服務計畫（individualized care plan, individualized service plan, ICP/ISP）」之必要性，照護計畫或服務計畫這兩個名 詞世界各國都有人使用，我國較常使用的名詞是照護計畫，所以本研究中統一以 照護計畫稱之。個別化的照護計畫內容需包括個案的社會人口背景相關資料。還 有依據評估結果針對需求部分擬定解決方案，因此評估考量照護課題（care themes）面向（domains）時須周延。德國最早建置長期照護，摸索發展多年， 至2008年又加以改造，將長期照護制度改造後改以六大課題來收集照護相關資料； 日本早期曾以23個介護管理面向建議來呈現生活及健康照護上的問題，之後不斷 改進亦採用國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of Functioning Disability and Health, ICF）的五大考量因素來改進評估量表，目前將 個案生活考量分成六大照護課題為收集介護資料切入點。最後之解決方案再連結 服務提供者執行相關照護，而且必須將照護服務內容具體寫下來，這樣才能真正 成為具社會價值信而有徵且可以執行的照護計畫。 簡單來說，照護計畫就是針對個案全面性考量的照護依據，是經過討論必須 把具體建議記錄下來，且可以確實執行。一個好的照護計畫需要量身訂制，針對 不同文化背景考量，也需讓需求者參與計畫的擬定，將所有資源不論來自專業、 半專業或非專業都納入加以整合，才能設計出讓需求者滿意且符合所需的個別化 照護計畫，其必浮現整合此滿足照護需求機制之重要角色扮演，即照護管理人 員。 因此，照護計畫之理論基礎在於，任何事情都必須事先訂好計畫才可以據而 執行，尤其年長者的長期照護考量面不只醫療，更包括生活、活動、社會參與、 經濟和安全等方面，涵蓋範圍之龐雜所以需要有計畫才能執行完善的照護工作。 因此好的照護計畫可以達到照護品質的律定，提供各式各樣的功能需求，也是一 個專業間彼此溝通的工具 (Worden & Challis, 2008)。 提供長期照護的單位相當廣泛，如：公部門、私人業界、志工團體、部份涉. 2.

獵性質之參與等；考慮的照護課題也多，如：基本的個人人身照顧、生活活動照 顧、精神行為照顧、基本醫療照顧，甚至到高階的休閒娛樂活動等；除了個案本 身還有照顧者的條件、負荷、家庭因素、社會支持以及照護服務專業的連結等均 必須考量，這些都使得長期照護變得相當複雜，涵蓋的人、事、時、地、物極為 廣泛，為了集中、結合、匯總、協調及整合綜理（compile, link, summarize, coordinate & integrate）這些事項，因此必須有可以幫助處理這些龐雜人、事、時、地、物 之機制及管理平台，所以萌生了「照顧（護）管理」的概念。由於照護管理的機 制及專業，涉及複雜內容及本質，因此需要有照護管理的專人、專職、專事及專 門機制，所以為了達到專業的管理就需要由「照顧（護）管理人員（師、專員、 經理）」這專業角色來達成，當照護管理人員在執行照護管理時，需要掌握個案 需求評估，依分類、分級方式執行並依結果擬定照護需求計畫，依計畫提供服務 輸送並適時檢視計畫的適當性加以修改 (李世代，2013；張淑卿、林麗嬋、蔡誾 誾、吳肖琪，2010)，因此照護計畫就成為執行長期照護管理上最重要的關鍵， 但是素為國內所缺乏者，且國內卻未有自我認知，也難期待短期內進一步改善之， 因此希望能藉由這次的研究，探索討論出理想中我國照護計畫的雛形。. 第二節 研究背景 根據內政部公布 2012 年我國簡易生命表統計，國人平均餘命已達到 79.5 歲， 截至 2013 年 9 月底我國 65 歲以上人口占總人口比率已高達 11.4% (內政部統計 處，2013)，行政院衛生署（現衛生福利部）於「2010 年國民長期照護需要調查」 報告中指出 65 歲以上者失能率達 15% (李玉春等人，2013)。依據先進國家之經 濟合作與發展組織（Organization for Economic Co-operation and Development, OECD）於 2011 年公布的資料顯示，2009 年 OECD 的會員國 65 歲以上人口占 總人口比率已達 14.9%，有接受長期照護比率 12.2%，其中機構約 4%居家約 8%， 表示每 10 個 65 歲以上就有 1.22 人需要長期照護 (OECD, 2011)。世界衛生組織 3.

（World Health Organization, WHO）於 2008 年推估人類長期照護潛在需求由 1999 年的 5~7 年拉長到 8-10 年以上 (李世代，2012)。 雖然我國人口老化程度尚不似先進各國，但是人口老化進程相較之下卻是快 速的，而且國人普遍較依賴他人照護，獨立性不似先進各國，所以隨著國人平均 壽命逐年提高，未來長期照護的相關問題將會日益嚴重，而且個案照護需求的時 間也會越來越長。隨著老化所衍生出的老人問題，如安養、長期照護、經濟保障、 社會安全、就醫需求等議題，再加上傳統照顧型態家庭結構改變，如：核心家庭、 雙薪家庭、以及單親家庭比例大增；家庭照護能力式微，如：傳統主要照顧角色 之婦女投入職場，減少了家庭照顧者的比例；不同世代間居住安排型態之轉變， 獨居老人比例之增加，無法執行延續主要之傳統照顧型態 (李世代，2010 )，這 些使得對長期照護的照護需求凌駕其他需求之上，已成為二十一世紀當今各國主 要的政策方向，而且急需各國政府及早規劃因應。 有鑑於此，我國政府於 1998 年開始陸續推出一系列老人照護方案，並於 2007 年由內政部和行政院衛生署共同推出「我國長期照顧十年計畫」 ，並正式定位「長 期照顧管理中心」將目前國內居家服務輸送制度趨向一致性 (曾慧姬、陳靜敏、 李孟芬、蔡淑鳳，2010)。2008 年長期照護保險被列入總統競選政見，經建會於 2009 年著手推動長期照護保險，同時由行政院衛生署開始主責草擬長期照護保 險法、長期照護服務法雙法草案，於 2011 年 3 月 31 日經行政院通過長期照護法 服務法草案，並於同年 5 月送交立法院開始逐條審議中，預計於 2016 年長期照 護保險法可上路，屆時將全民納入長期照護保險保障範圍內 (衛生福利部社會保 險司，2013) 。由我國十年長照計畫實際執行經驗來建構未來長期照護保險的施 行給付方式，目前規劃藍圖有一系列流程：需求者向照顧管理中心提出需求評估 → 經由照顧管理專員評估其失能情形 → 依評估結果擬定照護計畫 → 依照護 計畫內容連結照護服務 → 照顧管理專員定期再評量照護服務成效並修改照護 計畫 → 照護服務提供業者依照護計畫核定內容向政府單位申請長期照護保險. 4.

費用給付。但是我國長久以來，長期照護需求一直講不清楚、說不明白，且粗略 以過時之巴氏量表涵蓋操弄長期照護，以西方國家之進程階段，似乎尚止於上個 世紀七○年代之特療定位，十年長照中的照顧管理專員之養成偏醫療體系，其師 資及教材概為護理或醫療導向，常非是長期照護實務經驗背景者，亦不清楚該如 何去評估掌握此需求，考量面向不完整，且無法得出確切的需求資料，當需求不 清楚當然個人之照護計畫、國家之長期照護政策無從訂定，而長期照護的計畫無 法擬定，照護資源耗用便無法掌控，服務輸送也不知如何執行，在這樣供需不明 的情況下，就算執行長期照護保險也只是暫時紓解目前財務問題瓶頸，仍無法解 決長期照護真正的供需問題，也無法估計有多少需求，需投入多少人力、物力， 相關之機制、平台、框架、以及有效運作體制等均在未定之中，當仍無法掌握問 題、解決問題，所以這時就是需要有照護計畫將需求清楚釐定列出，這樣才能進 行照護供需的正確推估，進而制定相關政策、掌控資源面收支狀況、規劃長期照 護相關計畫及執行照護服務的輸送。. 第三節 研究重要性 在長期照護中，當個案有需求產生就必須掌握滿足其需求，如果沒有照護計 畫依需求提供解決方案將不知道照護該如何執行，而這照護計畫必須以使用者為 考量中心，才能擬訂出符合所需的個別化照護計畫，傳統以問題導向為主的照護 模式現在須轉變成以個人為中心的照護模式，這種方式對照護專業人員或照護者 來說都是很適當的 (Butterworth, 2012)。先進國家自1970年代長期照護成型以來， 其內容及操作已大致明朗化，不論是居住在居家或機構的個案，都有照顧管理專 員為其擬定有關生活面整體考量的照護計畫，可是國內則否。長久以來我國各個 長期照護機構有自己機構中的照護計畫但是內容相異且類似急性醫療的護理計 畫，提供的幾乎是制式化的照護毫無個別化可言；居家以往沒有照護管理的概念， 目前我國已於全國各地成立長期照顧管理中心，並由照顧管理專員進入家庭，開 5.

始替有長期照護需求者評估其需求，並依評估結果擬定照護計畫，再依照護計畫 提供照護服務 (邱文達，2011) 。但是，因長期照護之基本價值未奠基，其既有 計劃述說上仍是醫事人員醫療處理之想法、做法延伸至不同之場域，雖沾延長期 照護，卻未能真正反映個案生活活動參與為主及醫療為輔之照護需求，只能書寫 出類似臨床紀錄但不一定等同於照護計畫的計畫。雖然由上述知道照護計畫真的 很重要而且我國也朝這方向進行中，但是我國自始以來都沒有長期照護的照護計 畫之概念價值，也沒有任何教科書清楚說明該如何書寫長期照護相關的照護計畫， 更別提統一標準書寫內容和格式，所以目前的照護計畫書寫方式各異，不同專業 背景寫出來差異甚大，對長期照護不熟悉者只能作醫療延伸，計畫內容沒有涵括 所需之各個面向、沒有符合個案所需、沒有監督服務提供者的機制、沒有為資源 耗用把關，更別說要符合個別化照護計畫的精神。而且目前居家這些是由政府專 案推動的計畫，並無任何法源規定或施行依據，伴隨照護管理專員大部分是醫事 人員少部分社工之約聘人員，工作負荷量大，人員流動率高且受訓標準不一(李 世代等人，2009)，談不上從工作中師習深化照顧管理評估與施行逐漸成長，而 能漸入佳境，所以我國不但沒有長期照護的照護計畫，連擬定照護計畫的照顧管 理專員專業度及穩定度都尚備受疵議。 如果照護計畫沒有統一標準的內容書寫格式及可供參考指引，屆時長期照護 的運作將陷入一場混亂，需求者無法得到滿足，照護品質大受考驗，所有的督改 評鑑之存在徒具形式及虛名，長期照護保險甫推動就將面臨很大的挑戰，且必沉 淪不知其胡底。若預計欲趕在 2016 年開始推動長照保險，再加上相關之社會價 值、思維理念、教育推廣之外，必要之執行操作機制、體制平台、法政框架、工 具使用、分類分級、團隊實(運)作、照護管理、照護機構組織文化、照護資源需 耗、窗口場點通路網絡、諮商與處理爭議規劃、…等之缺乏或未定，其對國家社 會之衝擊及亂象可以預知、預見。所以當務之急應該盡速研擬出符合我國國情， 能滿足長期照護個案需求的統一、具體的照護計畫。. 6.

第四節 研究目的 長期照護巨觀上有總體需求或群體需求，微觀上有個人需求，由於時間、 人力、物力及定位之限制，本研究暫捨總體或群體需求之政策計畫，主要是針對 個別化之需求來進行探討。 有鑑於個別化之照護計畫才能真正滿足長期照護個案的個別需求，但是台灣 目前並沒有可當長期照護範本的照護計畫，因此本研究擬採用質性研究的方法， 藉由和我國從事於長期照護工作各個領域中的專業人士，及實際有長期照護需求 個案的照顧者，進行深入訪談，了解其對長期照護需求的看法和對照護計畫的體 認，然後依據訪談結果和參考先進國家長期照護社會經驗、做法及建置，綜合歸 納出照護需求的課題方向，及勾勒出符合本國國情理想中的個別化照護計畫格式、 內容。由於照護計畫需符合個別化精神，所以無法做出完全制式化的照護計畫， 但是可以擬定照護計畫的標準化之範本提供參考指引，包括：照護計畫的照護課 題內容、照護計畫製成格式、以及照護計畫評值等，以期能為未來長照保險推動 時提供更明確的個別化照護計畫擬定方針。 所以本研究的研究目的為： 一、探討長期照護中具體的個別化照護計畫。 二、探討照護需求的照護課題。 三、探討理想的個別化照護計畫內容、格式。. 第五節 名詞界定 一、以個案為中心的照護（person-centered care, PCC）：以照護需求層次論為核 心，先滿足生理和安全的低階需求，再滿足社會、尊重、自我實現和靈性的 需求。照護過程中需考量個案的生活本質、心智社會層面（如認知、情緒、 人格特質及生命經驗等），尊重喜好、獨特性及選擇性，安排提供或支持、 輔助、賦權方式襄助個案對於照護之遂行。 7.

二、個別化照護（服務）計畫（individualized care plan, individualized service plan, ICP/ISP）：以個案或家屬的期望為主，考量個案身體功能、心理功能、家 庭社會支持、居住環境及使用者生活經驗背景，製擬通過討論且符合所需的 生活參與之支持或提供計畫。 三、照護課題（care themes）：為了精準掌握需求需從多個課題面向進行評估， 即形成照護課題，包括：身心構造功能檢視與評估、生活及參與面上的障礙 困難及問題需求等社會面的評估、周邊之個人及環境因素條件、個案及家屬 的需求期待等。其中日常生活活動功能方面約占照護的核心內容或項目之 40%，再加上重要之工具性日常生活活動功能的核心內容或項目，照護的核 心項目約可過半，目前各先進國家分析出來結果大致相同，尤以德國說明更 為詳盡 (Büscher, Wingenfeld, & Schaeffer, 2011)。 四、長期照護：乃是針對因身心失能而需持續性輔助之個案，提供機構、居家或 社區的正式或非正式照護服務（Institute of Medicine, 1986）。對於長期照護 者提供綜合性與連續性之服務，服務對象不僅包括病患本身更應考慮照顧者 需要（行政院衛生署，1995）。持續地對慢性失能者在日常生活中所提供之 服務協助，包括基本日常生活功能協助、工具性日常生活功能協助、輔具提 供和居家環境改善（Stone, 2000）。針對身心功能不良或受限制（損傷不全、 失能或殘障者），而須依賴他人之幫助以行常態生活及社會參與者，提供一 套包含長期性生活、居住、參與、醫療、保健、護理、個人與社會支持介助 之照護服務，其目的在維持或增進身心功能，使其遂行自我照顧及獨立自主 之生活能力，減少其依賴程度；故其為個人伴隨身體或心智能力程度減低而 需要一系列的服務協助，以滿足基本日常生活活動為優先，再及於一定之固 定化之基本醫療項目，若有餘力才及於工具性日常生活活動（OECD, 2008） (引自李世代，2012)。. 8.

五、長期照護需求：乃是針對長期照護有需求者，具體闡述其需求之內容問題與 解決方案的操作格式。有此需求者可在直接生活、間接生活、問題行為、功 能訓練及醫療相關行為等需求面之支援、介入照護等分類分級，透過照顧提 供或介助安排，以解決其生活和健康等相關問題。 六、照護（顧）管理：針對有照護需求（尤其是問題需求複雜的個案更為需要）， 以照護個案為中心結合多專業的知識技能提供有系統的介入協助，並連結所 需的服務體系及資源，有效掌握及運用資源，以促進照護的持續性、品質及 效率。 七、照護（顧）管理專員：執行照護管理的專業人員，其任務是評估個案的需求， 依需求擬定專屬個人的照護計畫，連結計畫中的服務，監督照護過程並評價 照護結果。先進各國以「care manager/ case manager」而日本以「介護支援 專門員」之稱表示。. 9.

第二章. 文獻探討. 第一節 個別化照護計畫的初萌及界定 長期照護的概念發展自古即非具體存在著，距今4000多年前人類因病痛不適 開始出現健康的概念，2600年前古希臘醫學之祖希波克拉底（Hippocrate）時代， 為了解決病痛開始有醫療的想法和做法，當時的健康照顧就隱含了較為長期的照 護內容；在東方也是約2600年前的中國春秋時代，禮記禮運大同篇中提到「老有 所終，壯有所用，幼有所長，鰥、寡、孤、獨、廢、疾者，皆有所養，是謂大同」 開始長期照護的事例，到了漢武帝時代「漢代居養制度，先暫時收養」開始收容 孤苦無依的人，最先開啟了長期照護的操作，到了宋神宗時代「詔老幼貧病無依 者，聽於福田院，額外給錢收養，春稍暖為止」開始長期照護居所照護的成型， 但是這時候長期照護仍未具體發展也沒有制度化的體制框架 (李世代，2010；脫 脫，1974；劉燕生；2001；鄭玄，1992) 。其後從十六世紀到十九世紀，歐美相 繼出了多種和老人問題相關的書籍 (周家華，2000) ，這時年長者相關的照護問 題日漸受到重視。 到了二十世紀健康及照護方面日益擴大及複雜化，1920年代開始出現慢性病 的描述；1935年首次出現長期照護概念的描述，但只限於一般性的描述並沒有特 別的思維；1950年代出現慢性病處理體制與實務，先有Maslow的照護需求層次 理論（1943,1954,1960年代分別提出），再有臨床實務考量需求者以巴氏量表評 估日常生活功能之缺陷（1950年代提出只有日常生活功能概念）。1960年代開始 有長期性照顧、支持及保護的思維與議題，至此長期照護開始成型並成為專業的 名詞；1970年代啟動了照護的描述、分類化及分級化的概念，此時長期照護開始 有關個人、專業及政策界定的描述，雖然這時候長期照護概念已經出現，但是仍 然是附屬在醫療下面，1973年日本社会福祉辞典已看到「介護」名詞之出現；1980 年代各式評估量表出現，利用多面向工具來做出整套的評估，1988年日本現代社 會福祉事典亦出現「介護」之辭彙；1990年代長期照護已成為須與醫療護理並行 10.

發展的概念，1992年日本官方政策文書已正式出現「介護」之辭彙，1995年日本 語大事典亦開始出現「介護」之辭彙，2011年起日本通行之文版及電子版廣辞苑 大辞典亦開始收錄「介護」之專用辭彙；進入二十一世紀，長期照護已成為勢在 必行之理念與實務。歐美日等先進各國均大舉推動長期照護之相關扎根及建置， 而開始出現長期照護相關之理論架構、實務運用、框架平台、體制建立、專業團 隊等，並由西方推展至東方來，此可謂是長期照護的大躍進，二十一世紀已是長 期照護進入新世紀的政策社會議題及展望。簡言之，長期照護的發展從無到有就 是因為有些問題解決不了，所以才開始長期照護的概念，經過70年代開始成型直 到90年代蓬勃發展目前廣受世界各國重視 (李世代，2013)。 長期照護在巨觀或總體方面，是探討人類群體的生命、生活、生計等主題的 廣泛性領域，包括需求的延伸及周邊因素的搭配，如資源利用、機構分佈、預算 經費、功能性評估工具的發展及照護需求的分類分級等，所以強調的是政策觀點； 在微觀或個人方面，是針對身心功能障礙者，提供一套包含長期性醫療、保健、 護理、生活、個人與社會支持的照護服務，目的在維持自我照顧及獨立自主的生 活能力，簡單來說就是評估個案並將評估結果以照護計畫呈現並依計畫提供服務， 所以強調的是臨床及照護管理觀點 (許佩蓉、張俊喜、林靜宜、林壽惠、李世代， 2006)。所以照護計畫是個人在生活、社交、醫療等方面產生無法自行完成的問 題所衍生出來的幫助計畫，為了讓照護計畫能符合個案所需，因此必須多方考量 包括個案身心功能、社會及家庭支持及最重要納入個案和家屬的期待，找出個案 及家屬的需求，才能製作出一份專屬個人且讓個案及家屬都滿意的計畫，服務提 供者能提供最適切的照護，照護資源達到最妥善的運用，並將此計畫書寫下來轉 化成每日的生活照護，也可以說照護計畫是一份以需求為導向的服務計畫，在這 份計畫中必須清楚說明需求的輕重緩急及處理的優先順序。照護計畫同時也是專 業間溝通的工具，由此計畫大家會清楚知道此個案的照護目標設定，共同努力以 免照護上出現分歧，對個案而言得到的照護是連續性及整合性的，而當個案生活. 11.

狀態產生變化時，也能清楚快速掌握訊息。 雖然個別化照護計畫這名詞已經廣泛運用於和人相關的照護，但是全世界並 沒有統一的定義，即使同一個國家內的學者也有不同的定義和目的，所以在此將 近期幾位學者看法彙整如下：. 一、美國 （一）Maldonado & Quinn（2003）：所謂生活照護計畫是指臨床和財務訊息的 系統分析，估計醫療資源和其他資源的利用；是全面性考量的文件，包含分 析和敘述個案需求的報告；律師、保險公司、服務提供者和家人使用這個照 護計畫幫助個案決定現在和未來的需求。 （二）Davis, Cornman, Lane, & Patton（2005）：是以人為中心的照護計畫 （Person-Centered Planning），能反應出對個案來說最重要的事、目標、需 要的支持及可能達成的而非可以得到的。賦權個案可以自行做決定並管理自 我的照顧，而且計畫的過程是關於生活而非只是服務。 （三）Adams-Wendling, Piamjariyakul, Bott, & Taunton（2008）：照護計畫是照 護過程的基石，也是聯邦政府規定，護理機構需提供給每位住民的日常生活 計畫。寫下來的照護計畫必須是簡潔的，且用一致性的術語讓所有臨床工作 人員可以了解，一致性的系統可以促進住民的照護計畫轉為每日照護活動。 （四）Judd & Moore（2011）：跨專業的照護計畫是一個以文件方式來反應每一 個個案的需求，包括評估、依照評估結果提供的服務、經濟、教育等方面。 多專業的介入就如同來自不同區的專家集合，共同創造單一介入路徑，使用 以個案為中心、以評估為基礎的服務輸送模式，目的是為了賦權給老年人。 （五）Cress（2012）：照護計畫要能反映出個案的種族、心靈背景、生活品質、 經濟、社會支持，盡量考慮到個案的目的和希望，並將評估蒐集到的訊息， 在多專業團隊會議中列出個案的問題及介入方式。照護計畫必須達到來自個. 12.

案、家屬、保險公司、代理人的共識及個案或家屬的目標，其中很重要一點 是達到個別化的創造性解決方案。書寫清楚，不用專業術語，簡潔且容易閱 讀，在住民評估工具（Resident Assessment Instrument, RAI）使用手冊中也 提到照護計畫如同專業間溝通的工具，必須時時修正以反映住民狀況的改變 和所接受的服務。. 二、英國 （一）Worden & Challis（2008）：照護計畫是為了達到好的照護品質的規定， 提供各式各樣的功能，也是一個專業間溝通的工具。照護是個別化的且考慮 到個人的強項和喜好，持續性的照護是有利於員工之間和整個服務，紀錄主 要的目的是要負責任，且幫助個案能自我管理健康問題。寫下來的照護計畫 也是健康照護提供者、個案、家屬之間溝通的工具，確定有協調照護且達到 想要的結果。 （二）Department of Health[DoH]（2010）：對於個人照護討論結果及各種決定 的簡單記錄，而這個紀錄可以用文件方式書寫下來或是電子記錄形式，擁有 照護計畫者可以和照顧者或其他家人分享這個計畫。也是對個人的賦權，關 於個人的照護方面能促進和幫助其參與更多的決定。以一個整體性的觀點來 看待個人，尤其加強幫助個人並與其照顧者一起達到個案想要的結果。 （三）Rollin（2011）：照護計畫的原則包括：定義出每個人的照護需要、預期 照護結果和顯著的風險、定義出使用者仍可自行完成的功能、讓使用者可以 自己做決定、必須書寫清楚簡潔而且以使用者看得懂的語言書寫。一個好的 照護計畫包括：以人為中心的訊息、使用個案的姓名、容易閱讀和實施，清 楚了解如何以正確方法達到個案需求、照護目標、每日照護包括記錄日期時 間和簽名、轉介需要的特別的照護服務、著重在個案仍可達成部分，以人為 中心的照護，讓工作人員覺得值得的且提升工作滿意度，對住民而言能使他. 13.

們盡量過著和之前一樣的生活。不好的照護計畫包括：以任務為主，提供的 資訊很少、非個別化、著重紙本作業、並沒有考量每日照護、聲明所有需求 得到滿足、只考慮身體需求沒有考慮其他面向、著重在個案無法達成部分。 （四）Newbould et al.（2012）：所謂照護計畫是用文字書寫下來，關於照護討 論的結果而且同意接下來採取的行動和目標。照護計畫的關鍵部分包括支持 自我管理、目標設定及行動計畫。. 三、加拿大 （一）Hébert, Durand, Dubuc, & Tourigny（2003）：個別化服務計畫是對個案整 體性評估的總結，包括所需的服務和設定的目標，需由個案管理專員帶領多 專業團隊，進行會議討論介入計畫及定期再審視計畫內容。 （二）Hébert, Tourigny, Gagnon, Staff, & PRISMA（2005）：個別化服務計畫內 容包含：傳達個案的需求、收集評估訊息、決定可接受的服務、協調介入、 確定個案家屬及朋友都有參與。執行個別化服務計畫目的：擬定任務、設定 主題目標、確定使用者的參與、組成管理團隊、監視計畫執行、確保負責及 再定期評估。個案的賦權是整合性服務其中一個很重要的價值。 （三）Somme, Hébert, Bravo, Blanchard, & Saint-Jean（2007）：適當的個別化服 務計畫是臨床整合性工具，扮演協調的中心角色，提供持續性的訊息及交換， 書寫任務需簡單可用電子化方式呈現。因為是介入的計畫，所以需有可觀察、 可測量的目標及達成時間表。 （四）Somme, Bonin, Lebel, Hébert, & Blanchard（2009）：執行個別化照護計畫 的目的：幫助社會參與、促進授權、 改善生活品質、維持理想的自主程度、 闡明個人願望期望和整體的生活計畫、增加個案及家人的滿意度、依據每個 人不同的情況加以支持。. 14.

四、日本 （一）高橋泰（2002）：所謂照護計畫就是針對需照護的每一位高齡者，提供最 適合於個案狀態的計畫。因應高齡者個案狀態的照護，要件包括：尊重個別 性， 儘量為高齡者施行滿足個別期望，因應個別不滿、不安、以及不便等 相關照護； 結合照護工作者，如：護理人員、醫師、物理治療師、職能治 療師、營養師等各領域或部門之專業人員，活用各自專業知能，以廣泛的觀 點同心協力提供多元化及專業化的照護。 （二）厚生福祉総合研究所（2010）：介護サービス計画是一份把對使用者提供 的生活支援具體寫出來的書面文件；照護人員將如何提供照護服務的想法與 方法，明確列出來的計畫書；使用者可透過照護計畫，瞭解自己的生活課題 將獲得甚麼樣的解決方法，並且接受之。 （三）介護福祉士養成講座編集委員会（2011）：個別介護サービス計画考慮照 護服務使用者的生活背景、創造性、志向性，讓其過去擁有的一般生活也能 延續下去；對服務使用者的自我決定權的尊重、選擇與責任、能力，達到使 用者及家族的希望；本著支援自我獨立的價值觀來制訂；透過將保健、醫療、 福祉的合作與專業服務團隊互動整合成一個有系統的計畫。. 五、小結 綜合各國對照護計畫的定義可以得知，所謂長期照護的照護計畫就是以個案 為中心的計畫，考量個案生活上各方面的需求及目前的能力，尊重喜好及個別性， 在跨專業團隊會議中由照顧管理專員帶領討論出共同照護目標及達成時間並滿 足個案及家屬的期待，賦權個案可以自主決定和其相關的照護。以文件方式將解 決方案清楚、簡潔書寫下來，並且轉換成每日照護活動，必須依個案狀況隨時修 改照護計畫，同時使用此計畫當成專業間或專業和個案間溝通的工具。. 15.

第二節 以個案為中心的個別化照護計畫概念探討 一、以個案為中心的照護概念由來 以個案為中心的照護（person-centered care, PCC），最早是運用於精神科領 域方面，由心理學家 Carl Rogers 於 1940 年代首先提出個人中心治療理論 （client-centered therapy） ，強調人的正面成長和發展，認為輔導過程中應以個案 為中心的理念，著重個案本身的世界觀。1988 年 Tom Kitwood 提出將以個案為 中心的概念運用於失智症方面，利用此概念加強在溝通和人際關係方面，是運用 於失智症照護的始祖。1991 年由 William Thomas 將此概念導入機構中失智症的 照護，並加入現實導向創造出伊甸園照護模式（Eden Alternative），提供住民以 個案為中心的照護，營造類似家的居住環境。2001 年英國政府將這概念不只用 於失智症甚至擴展到老年人族群，到現在全世界都以此概念為照護的最高原則， 其原理可適用所有需求者 (Brooker, 2003)。. 二、以個案為中心的照護概念相關理論探討 （一）生物心理社會模式 傳統生物醫學模式（Biomedical model）起源於西元 1500 年，認爲健康是宿 主、環境與病因三者之間動態平衡，這種平衡被破壞便發生疾病，造成疾病可能 是感染或傷害等因素，只要將這些因素治好就可以維持健康，這種以維持生態平 衡的醫學觀所形成的醫學模式，即生物醫學模式，所以生物醫學可以說是從生物 學觀點來看人類健康和疾病的醫學模式。但現今發現若只侷限於此種理念，將有 礙人們對心理、社會層次的認識，因而對某些特殊情況的疾病表現，難以得到令 人滿意的答案 (Engel, 1980; 蔡崇煌、黃素雲，2009)。 1977 年由美國紐約州羅徹斯特精神病學和內科學教授 Engel 提出，將心理 及社會因素納入疾病的過程考量創造出「生物-心理-社會醫學模式 （Biopsychosocial model）」，又簡稱“BPS”，包含生物（biological）、心理 16.

（psychological）和社會（social）三方面： 1.. 生物方面：從個人身體功能上來了解引起疾病的原因。. 2.. 心理方面：從心理層面了解致病原因，包含負面思想、過度或低落情緒和失 控行為等。. 3.. 社會部分：由各種社會因子考量影響情形，包含社會經濟狀況、文化、種族 等。 認為疾病並非單一病因，而是生物、心理及社會三者同時交互作用的整體醫. 學觀，醫學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環境以及由社會設計來對付 疾病的破壞作用的補充系統 (Engel, 1980; 蔡崇煌、黃素雲，2009)。這模式非常 適合運用於長期照護上，因為長期照護不單是有關個案身體功能，若只單純提供 日常生活的照護是無法滿足個案所需，必須同時考量個案的心智狀況，家庭因素 和社會環境等，再加上活動和參與，這樣才能夠真正滿足個案各方面的需求。其 中在心理方面需特別考量個案的「人格特質」，所謂人格特質（personhood）就 是個人自我意識的根本，反應出個人的價值、靈魂、歷史、優勢、生活經驗、喜 好、厭惡和成長背景，就因為這些不同的元素才使得個人的人格特質具獨特性。 所以為了達到個別化的照護，必須表現出對個案的尊重，清楚其興趣和嗜好，認 知其價值並對其生命過往有興趣包括成長史及工作史，了解他的選擇和控制，並 維持和加強其功能 (Coker, 1998)。. （二）照護需求層次論 以個案為中心的照護不同於問題導向的照護，因為其中包含許多獨特元素， 這些元素都必須加以考量才能達到最高照護原則，其中最基本也是最重要就是 「照護需求層次論」 ，心理學家 Maslow 於 1943 年發表的「人類動機的理論」一 書中首先提出了需要層次論，之後又分別於 1954 年及 1960 年代提出，所以綜合 可將需求分為 (Maslow, 1943, 1954, 1972; 劉仲矩，2011)： 17.

1.. 生理的需求（physiological needs）：維持生存及延續種族的最基本要求，如： 飲食、排泄、睡眠、清潔保持及健康保持等。. 2.. 安全的需求（safety needs）：對人身安全、生活穩定以及免遭痛苦、威脅或 疾病等的需求。. 3.. 社交需求（love and belonging）：包括對友誼、愛情以及歸屬關係的需求。 感情上的需要比生理上的需要來的細緻，它和一個人的生理特性、經歷、教 育、宗教信仰都有關係。. 4.. 尊重的需求（esteem）：對成就或自我價值的個人感覺，也包括他人對自己 的認可和尊重，尊重需要得到滿足，能使人對自己充滿信心，對社會滿腔熱 情，體驗到自己活著的用處和價值。. 5.. 自我實現（self-actualization）：自我實現或是發揮潛能，達到自我實現境界， 接受自己也接受他人。發揮個人的能力到最大程度，使自己成為自己所期望 的人物。. 6.. 靈性需求（spiritual needs） ：在原先的需求中最高一層自我實現的需求之上， 還有超越自我的靈性需求，包括超個人、靈性、超人性、超越自我、超人本、 天人合一等都屬於這一層次，強調人天性中具備慈悲、利他等的發展 。 由 Maslow 需求理論來看，人都潛藏著這六種不同層次的需求，但在不同的. 時期表現出來的各種需求的迫切程度是不同的。六種層次在「生活」上可分成高 低兩級部分，低級部分包含生理的需求和安全的需求，這是維持生存最基本的， 若生命要延續下去必須先滿足這兩個需求層次才能再論及其他。當低級得到滿足 就進入高級部分，包括社會需求、尊重的需求、自我實現的需求和靈性需求，這 牽涉到活得尊嚴，也是生活照護高層次的表現及生活價值處。但是同一時期，一 個人可能有幾種需求，而且任何一種需求都不會因為更高層次需求的發展而消失， 各層次的需求相互依賴和重疊，高層次的需求發展後，低層次的需求仍然存在， 只是對行為影響的程度大大減小。當照護管理專員為個案擬定照護計畫時，需把. 18.

握這些原則，先滿足需求者維持生存的要件，吃得飽穿得暖避免疾病和生命的威 脅，當這些都滿足了，才開始往活得有尊嚴活得有價值的目標前進，追求自我獨 力甚至到高階的休閒娛樂活動參與及靈性方面的滿足。 除了由心理學觀點看需求，社會學家 Bradshaw 也在1972年提出將需求分成 四種形式的需求：規範性需求（normative needs）：需求傾向依專業或主管機關 所訂定的標準而異，屬於客觀感受；感覺性需求（felt needs）：完全依個人自己 感覺及自己所訂定，屬於主觀感受，相當於經濟學中的要求（want）；表達性需 求（expressed needs）：由感覺的需求轉變成行動，透過行動來滿足該項的需求， 相當於經濟學中所謂的需要（demand）；比較性需求（comparative needs）：藉 由相似族群的研究，比較得來的需求 (Bradshaw, 1972)。目前我國對照護需求主 要採用規範性需求，以專家或提供者的角色來思考，但是這些專家或學者並沒有 長期照護精神思維，所以提供的需求服務大多還是來自醫療的想法和做法，並無 法滿足個案在長期照護上的個別化需求。較適合的做法應該仍是以規範性需求為 主，但是需以長期照護出發點來考量，搭配其他型式的需求，彈性運用努力達成 共識，這樣才能提供更完善且適切的照護。. （三）提供或賦權 按照生物心理社會模式來考量個案生活問題的需求，並依照照護需求層次論 來規劃需求供給的優先順序，以這樣的原則擬定的照護計畫可以協助和支持個案 滿足其個別需求並提供之，使其得到很好的照護品質。如果個案有批判性的思考， 有知識、技能、態度和自我意識到自己的行為和他人的影響，也可以對個案進行 「賦權」，讓個案對自我的照護更有參與感 (Guadagnoli & Ward, 1998)。所謂的 賦權（empowerment） ，賦權角色包括賦權者（專業人員）與被賦權者（個案）， 兩者彼此互動，根據 2011 年的牛津字典對賦權的定義：給予某人權利可以做某 件事，使某人在控制他們的生活和要求的權利上夠堅強也夠自信 (Barrie, 2011)。 19.

所以賦權可以說是一個協助的過程，重視個案和專業之間的夥伴關係，共同決策 使用資源、機會和權利，自由做出選擇並承擔責任，其中專業人員需協助個案做 決定，提供清晰、簡明、準確的訊息，但最終仍由個案自行做決定且盡量達到最 安適狀態、減少對服務的依賴及有效資源花費。經由教育、諮詢、以人為中心的 照護及使用引導者，使個案有能力被賦權，或個案經由自我教育、網路學習或其 他組織團體使自己達到自我賦權能力，所以個案的賦權除了來自專業人員的賦權 也可來自自我的賦權學習 (Holmstrom & Roing, 2010; McAllister, Dunn, Payne, Davies, & Todd, 2012)。賦權後個案主動參與和其相關決策的好處，包括：可以 改善照護結果、增進心裡的安適、情緒的穩定及提升滿意度。所以照護考量上盡 量先賦權個案可以自主決定和其相關的照護，雖然不是所有的個案都想要控制自 我的照護，但是他們的關心、期望和價值仍希望能併入和他們有關的照護中 (Guadagnoli & Ward, 1998)，若個案無法參與自我照護將由專業人員提供經過周 全考量後最適切的照護。. 三、以個案為中心的照護在長期照護界定與操作 根據 Tom Kitwood 提到以個案為中心的照護可以用以下的公式清楚解釋其 定義，PCC=V+I+P+S (Brooker, 2003; Davis et al., 2005)： Values and valuing（價值觀）：認識到不同的價值觀和非評斷性接受每一個人的 獨特面，及照顧者的價值觀；Individual approach（個別化）：使用個別化的方法 來評估和滿足每一個人的獨特需求；Perspective of the individual（透視個別化）： 意識到個人的主觀經驗是來自於過往的真實經驗，所以需以個案角度來看待； Positive social environment（正向的社會環境）：促進人與人之間的關係，接受 人之間的接觸是藉由非語言管道，承認、尊重、信任、包容，創造正向的社會環 境。 所以運用於長期照護方面就是必須了解考量到每位個案生活背景及歷練不. 20.

同所以會有不同的問題，需要重視個別化需求擬定照護計畫，並以個案的角度來 看待事情，促進生活並達到較好的生活環境及人際關係，而非以照護提供者角度 來考量，因為這樣就容易陷入專業迷思而失去其精神所在了。執行以個案為中心 的照護好處，在個案方面可以改善生活品質、改善心理安適程度如：降低無聊、 無助和孤單、增加和其他住民的互動，減少未滿足的需求、較好的健康結果及減 少機構使用；在工作人員方面增加工作滿意度、效能和加強工作人員和個案關係 (Brownie & Nancarrow, 2013; Mahoney, 2011)。 一般而言運用以個案為中心的照護概念來執行長期照護的過程，包括以下六 點 (小關 YUMI，2012 年 7 月；結城康博、黑岩亮子，2012)： （一）接受委託：這是個案接受長期照護的開始，包括長期照護照服務內容具體 說明、自選原則、現有能力的維持和提升以達到日常生活的獨立，非單方面 服務提供需雙方同意，並傾聽個案的主訴形成信賴關係。 （二）照護課題分析：利用生物心理社會模式為原則，收集來自多方和個案相關 的訊息，如個案本身、家屬、家庭醫師及各專業、街坊鄰居等的基本資訊及 醫療資訊，個案身體心理社會方面的功能評估，分析造成生活面上的障礙困 難及問題的原因。 （三）個別化照護計畫初步做成：針對生活問題分析結果來進行解決計畫的初步 擬定，單方面不主導而是與個案達成共識，以照護需求層次論為核心思考， 搭配個案及家族期望和綜合援助為大方向，利用搜集來的資訊輔助進而擬定 初步計畫，照護計畫內容包括計畫的目標、服務的內容、服務業者姓名、服 務頻率和期間等。 （四）專家討論會議：由個案及家屬與服務專業人員參加，會中確認個案及家屬 意見和希望，不足資料的補充，雙方對照護目標的共識及服務提供方式的確 認。經由各領域專家提供專門的觀點，加上個案及家屬的參與，共同討論確 定照護計畫最終版本的共識。. 21.

（五）個別化照護計畫執行：依據照護計畫完成版來進行服務輸送，聯絡各服務 業者進行照護服務。 （六）追蹤管理照護過程：目的為了掌握個案最新狀態，照護計畫中的短期目標 是否達到，照護服務提供內容是否符合照護計畫設定，服務執行中是否有問 題產生，個案是否滿意服務內容，是否有新的需求產生以至於需要更改照護 計畫。藉著追蹤和管理發現個案有新的需求，照護服務需要調整更新時，或 根據未達成的目標再進行生活問題分析而必須修改照護計畫時，就需要和服 務提供者召開會議討論新的服務目標。. 四、以個案為中心的照護概念運用於擬定個別化照護計畫 為了將以個案為中心的照護概念落實於個別化照護計畫內，可以把握以下幾 個重點：以整體方式來考量個案，包括身體、心理及社會方面，了解個案的文化 背景，從個案及照顧者角度來看待事情，加強個案的強項和能力，尊重個案並給 予個案最大化的選擇和自主並支持其決定，鼓勵個案自我管理的照護，納入價值 觀包括個人喜好和有意義的活動，個案有權利看到關於他的照護計畫，參與照護 計畫的擬定且由個案簽名同意執行此計畫 (Crandall, White, Schuldheis, & Talerico, 2007; Masterson, 2007) 。 在書寫照護計畫時應該多寫優點及其目前可自行完成的能力，將過往的經驗 史帶入，以正向態度書寫，清楚寫下個案的需求，寫下完成某目標所需的協助， 紀錄個案喜好，紀錄個案可自行做的決定，寫下照護計畫中個案的參與及提議， 紀錄使用個案代理人及理由 (Butterworth, 2012)，這樣才能是真正符合以個案為 中心的照護概念運用於擬定個別化照護計畫中。. 第三節 各國照護計畫發展由來 一、瑞典、荷蘭、法國、加拿大 22.

『瑞典』是全世界最早在 1950 年代即啟動長期照護相關體制的國家，且被公 認為制度是福利國的典範。長期照顧管理制度方面，所有國民都有權接受長期照 護，只要經過需求評估即可不需要資產調查，由地方政府負責個案的需求評估， 由所屬的照護管理專員至個案家中面訪，評估需求等級及可接受的照護服務，進 而擬定照護計畫，不過並沒有全國統一的評估需求指引及照護標準，而是由各地 方政府的照護管理專員依個案認知和身體功能受限情形決定需求 (Fukushima, Adami, & Palme, 2010)。 『荷蘭』是世界第一個在長期照護上實施社會保險的國家， 1968 建立長期照護制度平台開始實施強制性全民納保的社會保險「特殊醫療費 用保險法（Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ）」，由照護評估中心 （Centre for Care Assessment, CIZ）使用世界衛生組織的 ICF 來評估民眾需求， 依據 AWBZ 所提供的服務七大面向來考慮，包括日常生活功能、工具性日常生 活功能、護理照護、支持性指導、主動性指導、治療和入住機構，將評估報告書 寄到區域照護管理中心（Regional Care Offices），由其負責決定照護需求的申請 是否符合，若通過個案可依照護需求的指標透過相對應的「照護配套 （Care-severity packages, ZZPs）」得到需要的服務，照護配套如同照護計畫，內 容包括被保險人的類型、被保險人需要被照護的每週總時數、服務的輸送方式等， 每個照護配套都有最高額度的限制的價格 (Glendinning & Moran, 2009; Schut & van den Berg, 2010; 江清馦、柯木興、林谷燕、林建成，2009)。『法國』為世界 上最早呈現人口老化的國家，而其社會制度之發展甚早且完善，1980 年代開始 長期照護各項具體事務。在長期照顧管理制度方面，個案先申請評估，接著由社 工或醫師組成的社會醫療團隊進行評估並依 AGGIR 評估表（La Grille AGGIR） 將個案人依據日常生活的功能分級，綜合考量相關條件製作一份「個人扶助計畫 （personalised support plan）」，考量項目包括：個案居住情形及家庭支持狀況、 居所的無障礙環境、輔助器具、住家交通便利性、醫療資源使用情形及社會救助 使用情形等，個案的家屬親友甚至有關的專業人員都可參加此評估會議，經由多. 23.

方討論並完成個人扶助計畫，計畫內容必須載記個案與其家人的意見與希望，最 後送交行省政府決定是否通過申請補助 (Joel, Dufour-Kippelen, Duchene, & Marmier, 2010; 陳佑宗，2005)。『加拿大』地大遼闊，但人口分布不均，境內 呈現多種族、多語言及多文化的樣貌，使得長期照護由各省自行負責而非由國家 統一執行 (王增勇，2000)。1977 年為降低醫療和醫院的花費，各省紛紛推出長 期照護各項措施，至此長期照護開始有政策規畫。長期照顧管理制度方面，提供 單一窗口或一站式服務處理長期照護相關事務，由具有社工或護理背景的個案管 理專員進行個案管理，包括評估、擬定照護計畫、連結服務及服務監督，依規定 照護計畫需得到個案或家屬的同意，有些省入住機構需要個案管理專員評估是否 適合，目的為了避免不當及過早入住機溝，通常個案管理專員需控制居家照護的 服務成本，在有限成本中提供適切的照護計畫，並設定照護目標以監督服務成效， 且依照個案的狀況修改照護計畫。若個案轉至機構有些省會由機構的個案管理專 員接手，但是有些省仍由同一個個案管理專員負責 (Chan & Kenny, 2001; 周和 男，1997)。. 二、德國 『德國』於 1994 年通過「長期照護保險法」 ，開始建立長期照護保險制度。 德國長期照護保險人「長期照護基金會（Pflegekasse）」將申請照護需求認定個 案，交由「健康保險醫事鑑定服務處(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, MDK)」派遣照顧等級確認人員依法定標準與程序進行評估認定，並做成照護計 畫，長期照護基金會依據以往病歷、醫師的診斷說明及健康保險醫事鑑定服務處 的意見報告書進行第二次檢查核定。所以實際上照護需求的認定、照護計畫的協 助擬定、與事後評估工作都是由 MDK 專責人員提供，雖然這些評估只是建議而 非資源分配決定權，但是長期照護基金會通常都尊重 MDK 所提供的照護計畫， 並協助個案規劃執行照護計畫 (林志鴻，2008)。將初步照護計畫直接併入訪視 24.

評估階段，意圖在降低民眾受干擾且能透過完整評估及時給適切計畫 (吳肖琪， 2009)。 為了使失智、精神行為問題、溝通障礙及慢性病能正確評估其需求，德國國 家衛生部開始改革目前符合需求的評估標準，參考各國的評估工具，如：美國的 住民評估工具（Resident Assessment Instrument, RAI）、英國的單一評估過程 （Single Assessment Process, SAP）、日本介護評估量表等，以人為中心的方式 考量身體、心智及社會參與方面獨立生活的能力，於 2008 年二月推出新的評估 工具「NBA（German for: Neues Begutachtungsassessment zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit）」並且於 2013 年開始實施，考量活動力、認知和溝通能力、 行為和心智方面、自我照護、疾病和治療處理、管理每日生活和社會參與、戶外 活動及家事維持八大面向，此新的評估工具可以提供更多關於個案的訊息，便於 個案管理及依此八大面向評估結果擬定照護計畫 (Büscher, Wingenfeld, & Schaeffer, 2011)。同時為加強居家照護所以每兩萬個市民居住地區，成立長期照 護支持中心 -「照護據點（Pflegestützpunkt）」 ，目的使市民能更容易得到協助提 供近地性諮詢。主要由個案管理師提供長照法律規定內容、照護服務相關資訊答 覆、各類照護場域費用的比較、照顧者決策諮詢、幫助組織及協調各照護服務提 供業者、協助個案擬定個別化照護計畫並提供個案管理、引導落實照護計畫、當 計畫有變化時提供可能的調整照護建議，個案不須多方尋求協助將由此據點的個 案管理師提供一站式多項整合服務 (Lisac, 2007)。所以目前德國提供照護計畫的 單位，一個是健康保險醫事鑑定服務處（MDK）於評估需求等級時同時擬定初 步的照護計畫，需求者可依此計畫得到照護服務；若個案或家屬有疑慮時或個案 狀況較複雜時，可以尋求照護據點的協助，據點中的個案管理師會協助個案擬定 個別化照護計畫並連結相關服務。. 三、日本. 25.

『日本』因人口高齡化，社會性入院問題產生醫療過度花費，家庭照護者在 照護上所產生過度負荷，如：對老年人的虐待或忽略等情形，生育力降低，婦女 外出工作，傳統家庭觀念改變造成家庭無法照顧越來越多的老年人，及 1995 年 德國開始實施長期照護保險影響，所以日本當局在 2000 年推出「介護保險」來 解決這些問題 (Matsuda, Fujino, & Kubo, 2009)。日本在實施介護保險有一些經驗 過程，1989 年高齡者保健福祉推進策略，俗稱的「黃金計畫」，擴展對老人長 期照護服務項目；1994 年新高齡者保健福祉推進策略，也就是俗稱的「新黃金 計畫」，更加強長期照護的基礎設施，此時有四項具體提案：服務的選擇、服務 的一元化、介護支援服務依據「介護支援服務計畫」（照護計畫）擬定實施內容 及以社會保險方式導入，目的希望能達到高齡者的自立支援、依照高齡者的意願 為主並追求高品質的自立生活。其中提到對照護計畫製成有 6 個階段：實施生活 課題的分析、服務期望的把握、擔當者會議的舉行（服務業者及個案家屬會議）、 服務提供方針的檢討、照護計畫的擬定及服務提供評價分析和課題再分析；2000 年實施介護保險並喊出由家庭照顧轉變成由社會照顧的口號；「21 世紀黃金計 畫」提出每三年具體檢討修正介護保險實施的情形及需改善地方 (Tsutsui & Muramatsu, 2005, 2007; 筒井、東野，2010)。 對整個介護保險來說為了去醫療化及去機構化並達到有效執行整合的服務 輸送，因此產生了照護管理的制度，而負責這照護管理的守門員就是「介護支援 專門員（ケアマネージャー）」，相較於世界上其他國家，日本的介護支援專門 員是獨創專為了長期照護而產生的，而非其他國家是從醫療衍生而來的，所以實 施長期照護制度的國家中以日本照護管理機制最完整，對照護管理專員角色功能 有較明確的發展策略，因此由介護支援專門員及各個服務事業提供者擬定的照護 計畫體系關係就很清楚，不論是居家或機構都是由介護支援專門員、各專業及個 案共同擬定個別化照護計畫，決定照護目標及照護方針，而各個服務事業提供者 需依據此目標來擬定各專業的照護計畫（圖 2-1）。 26.

圖 2-1 日本介護保險制度照護計畫體系 參考資料：介護福祉士養成講座編集委員会 (2011)。介護過程 (第二版)。東京 都:中央法規出版。. 根據 1997 年公布的介護保險法規定，居家的介護支援專門員接受個案委託， 需依據個案的身心狀況及環境因素，整合健保、醫療、福利等相關資源，擬定照 護計畫，然後再連結指定的居家服務事業者提供照護服務，同時應協助希望入住 到介護保險機構的個案，向機構進行聯繫；在介護保險機構當中，應由該機構的 介護支援專門員和機構照護人員進行討論，再擬定照護計畫。1999 年介護保險 法施行細則規範了照護計畫的內容，包括： （1）各指定居家服務事業者需提供擬 定的各別照護計畫 （2）照護計畫內容應包括健康生活上需解決的課題 （3）提 供成效的目標及達成時期 （4）服務提供時需注意事項 （5）居家服務使用需支 付的費用，這些都須明確記載於照護計畫中 (藤林慶子，1999)。照護計畫過程 是從要介護認定的第二階段才開始，個案可以選擇自己擬定照護計畫或交由專業 的介護支援專門員負責，但是因為服務提供者及服務內容過於複雜，一般人都會 委託介護支援專門員幫忙擬定 (陳玉蒼，2005)。首先由介護支援專門員進行訪 問調查，個案生活課題的分析，找出特定問題及個案和家人的期望並擬定初步照 護計畫，接著和實際服務提供者，如：保健、醫療、福祉專家，進行照護討論會， 針對具體服務內容及提供方法進行檢討，再根據討論的方針目標擬定正式照護計 27.

畫，最後得到個案或代理人的同意，才開始執行正式照護計畫連結服務業者，繼 續管理並再評價執行成果，不論居家或機構，政府對於介護保險的給付是依據照 護計畫的服務內容來付費 (三浦公嗣，2000；李世代等人，2009；藤林慶子，1999)。 雖然日本從 2000 年才開始實施介護保險，但其對長期照護的創新和實施的卓越 成效，包括獨創的介護支援專門員專業角色，國家統一的照護計畫格式及書寫指 引等，已成為各國仿效的對象，如德國 2008 年的長期照護改革及韓國 2008 年開 始實施長期照護保險也都是參考日本成功的模式。. 四、小結 由上述可以歸納出各國長期照護計畫的發展由來，是先有長期照護觀念的產 生，大多數國家是以人口老化及提升好的生活品質為考量，有由醫療延伸發展出 來的長期照護，如：瑞典、法國、加拿大，也有專為老年及失能者提供服務的長 期照護相關保險，如：荷蘭、德國、日本。接著為了使長期照護完善施行並有成 本控制觀念，開始有照護管理產生，執行照護管理的專人，雖然各國不盡相同， 但是大多是具有護理或社工背景的專業人士來擔任。最後為了執行好的照護及滿 足個案的需求必須開始有照護計畫，所謂照護計畫就是將個案的問題經由多方參 與考量，商量照護的優先順序及執行方向，將討論結論以文字書寫下來，並做成 符合個別化的照護計畫，依據照護計畫再得到使用者的同意，開始連結照護服務 並進行一連串照護服務輸送，經由照護管理專員和單一介入的個別化照護計畫， 可為服務需求者提供更連續性的照護服務。. 第四節 個別化照護計畫的格式 由於各國民情風俗不同，長期照護發展不同，對人的照護概念不同，所以個 別化照護計畫的格式也不相同，因此在此將各國的照護計畫彙整並加以說明：. 28.