第一章緒論- 第一節研究背景及動機 - 國立臺北護理健康大學

第一章 緒論 第一節 研究背景及動機 大腸直腸癌為許多國家常見的侵犯性癌症，每年有數十萬人死於大腸直腸 癌（Ferlay, et al., 2007；Jemal, Siegel, Xu & Ward, 2010；行政院衛生署，民 101； 國民健康局，民 101）。在歐洲，大腸直腸癌的發生率及死亡率為惡性腫瘤排名 第二位，2006 年發生總人次為 412,900 人，死亡總人次為 207, 400 人（Ferlay, et al., 2007） 。依據 2010 年美國癌症協會（American Cancer Society）統計得知，大 腸直腸癌為惡性腫瘤發生率第四位，發生人次為 142,570 人；死亡率則高居第二 位，死亡人次為 51,370 人（Jemal, et al., 2010）。在台灣，自 1982 年起癌症即位 居十大死因之首，發生總人次在近 20 年來有逐年增加的趨勢，2008 年大腸直腸 癌為國內惡性腫瘤發生率第二位，發生人次為 11,004 人，當年度死亡人次為 4688 人，佔癌症死亡原因第三位（行政院衛生署，民 101；國民健康局，民 101）。 大腸直腸癌發生率隨著年齡增長而增加，發生年齡之中位數在 65 至 69 歲 之間，近年來，其發生率每年平均增加約 1%；而治療中的大腸直腸癌病人易因 生理及心理合併症對生活品質造成衝擊，因此，瞭解這些治療中的衝擊，發展合 適的照護原則，變得更加重要（Dunn, et al., 2006；Pietrangeli, Leandri, Terzoli, Jandolo, & Garufi, 2006；Binder, et al., 2007；Sharma, Walker, Sharp, Monson, & Walker , 2007；國民健康局，民 101）。 大腸直腸癌病人的治療常使用含神經毒性之化學藥物配方，如 oxaliplatin/ 5-Fu/ leucovorin （ FOLFOX ）、 fluorouracil/ leucovorin/ oxaliplatin/ irinotecan （FOLFOXIRI） 、oxaliplatin/oral capecitabine（OELOX 或 CapeOX） 、bevcizumab/ FOLFOX、cetuximab/FOLFOX 或 pantiumumab/FOLFOX，以有效提高反應率及 存活率，降低病程進展率（diseae progression rate），因此被廣泛地應用於手術前 新輔助性（neo-ajduvant）治療或放射線合併化學治療，手術後輔助性（adjuvant） 治療，及轉移性大腸直腸癌病人的姑息性（palliative）治療，病人接受此類化學 藥物後，約 70 %至 90 %的病人會發生程度不等之周邊神經病變，其中常見症狀 為感覺異常（paraesthesia） ，以及周邊神經性疼痛之痛覺敏感（hyperalgesia） 、痛 覺異常（allodynia）和觸物感痛（dysaesthesia）(Gramont, et al., 2000；Andre, et al., 2004；Cunningham, et al., 2004；Falcon, et al., 2007；Giantonio, et al., 2007；Cassidy, 1.

et al., 2008；Bokemeyer, et al., 2009 & Cutsem, et al., 2009）。 Tofthagen and McMillan（2008）指出神經性疼痛相較於其他疼痛，為較難控 制之癌症疼痛，對癌症病人生理、心理及社會方面的衝擊及影響較一般傷害感受 性疼痛大，但病人常難以具體陳述神經性疼痛的狀態。化學治療引起之周邊神經 性疼痛為一種癌症病人因治療引起的周邊神經性疼痛，約佔化學治療引起之周邊 神經病變的 70%（Bakitas, 2007；Tofthagen, 2010）。Bakitas（2007）指出化學治 療引起之周邊神經性疼痛，雖然是一個令病人感到困擾、無法集中注意力，並產 生不愉快感受的症狀，但相較於噁心、嘔吐或嗜中性白血球低下引起之發燒等其 他化學治療引起之副作用，此症狀容易受到病人及醫護人員的忽略，且為了維持 治療成效，病人經常會努力忍受化學治療引起之周邊神經性疼痛，而醫師也較容 易輕忽未造成功能性影響的周邊神經性疼痛症狀，但隨著劑量的累積，化學治療 引起之周邊神經性疼痛也會逐漸嚴重，往往影響到病人日常活動功能時，化學治 療引起之周邊神經性疼痛及病變也發展到不可逆的狀態。此外，當化學治療引起 之周邊神經性疼痛影響日常活動功能時，會進而造成病人工作、人際互動及社會 狀態的損傷，並使病人感到挫折、憂鬱、沮喪及降低從事喜好活動的意願 （Tofthagen & Gonzalez, 2008；Tofthagen, 2010）。Pinquart et al.（2006）指出病 人日常活動功能變差時，會直接衝擊病人生活狀態，降低病人的生活品質。Sun, Ferrell, Otis-Green, Shibata and Juarez（2007）更明確地發現大腸直腸癌病人因化 學治療引起之周邊神經性疼痛會降低病人功能性領域的生活品質。雖然，缺乏化 學治療引起之周邊神經性疼痛伴隨著情緒困擾時，對生活品質影響的相關文獻， 但周邊神經性疼痛伴隨著情緒困擾，常進而影響病人的生活品質（Utne, et al., 2010）。 因此，秉持著『預防重於治療』的照護原則，具體評估病人因化學治療引起 之周邊神經性疼痛，瞭解此症狀對病人日常活動功能及情緒的影響，並區分化學 治療引起之周邊神經性疼痛、日常活動功能和情緒對病人生活品質的衝擊，將有 助於護理人員更警覺此症狀對病人日常活動功能和情緒所帶來的影響，進而提供 臨床護理人員研發預防及相關照護策略，以減輕大腸直腸癌病人因化學治療引起 的周邊神經性疼痛，降低相關日常活動功能的影響，提升心理健康，進而增進生 活品質。. 2.

第二節 研究目的與假設 本研究主要的目的是具體評估大腸直腸癌病人接受化學治療引起之周邊神 經性疼痛，瞭解化學治療引起之周邊神經性疼痛與日常活動功能、情緒及生活品 質間的關係，以及預測化學治療引起之周邊神經性疼痛、日常活動功能與情緒， 對生活品質的影響。瞭解四者之間的關係，將有助於臨床第一線工作人員瞭解大 腸直腸癌病人接受具神經毒性的化學治療後，發生周邊神經性疼痛的程度，與日 常活動功能、情緒或生活品質的關係，以及周邊神經性疼痛的程度伴隨日常活動 功能改變或（及）情緒困擾發生時，對生活品質的預測，從而建立適當的監測機 制，發展預防及處理周邊神經性疼痛的原則。 本研究之主要假設為： 一、研究對象因化學治療引起之周邊神經性疼痛程度與日常活動功能受限程度 為正相關。 二、研究對象因化學治療引起之周邊神經性疼痛程度與負向情緒程度為正相關。 三、研究對象因化學治療引起之周邊神經性疼痛程度與生活品質為負相關。 四、研究對象之日常活動功能受限程度與負向情緒程度為正相關。 五、研究對象之日常活動功能受限程度與生活品質為負相關。 六、研究對象之負向情緒程度與生活品質為負相關。 七、大腸直腸癌病人之人口學變項、化學治療引起之周邊神經性疼痛、日常活動 功能及情緒，可預測病人的生活品質。. 3.

4.

第二章 文獻探討 文獻探討將包括大腸直腸癌的診斷、分期、治療原則及治療後的追蹤，大 腸直腸癌病人因化學治療引起之周邊神經性疼痛，日常活動功能，情緒，生活品 質，以及大腸直腸癌病人因化學治療引起之周邊神經性疼痛、日常活動功能、情 緒與生活品質的關係。. 第一節 大腸直腸癌的診斷、分期、治療原則及治療後的追蹤 由於瞭解大腸直腸癌診斷的方式，將有助於界定研究對象；大腸直腸癌的分 期關係著大腸直腸癌治療原則及治療成效；明白治療原則，將有助於瞭解治療大 腸直腸癌時，會引起周邊神經性疼痛的化學藥物種類；而治療後的追蹤，有助於 儘早發現復發，儘早處置，並呼應大腸直腸癌整體的治療計劃，因此，本節將就 此四方面做文獻探討。. 一、大腸直腸癌的診斷 根據 National Comprehesive Cancer Network〔NCCN〕 （2010）大腸直腸癌臨 床指引的建議，以大腸直腸鏡取得病兆部位的組織切片為診斷大腸直腸癌第一要 務，當病理結果為 adenocarcinoma 者，才歸類為大腸直腸癌。 由於手術為唯一具治癒潛能的治療，所以因應治療及疾病分期所需，病人尚 需 接 受 血 球 計 量 （ cell counts ）、 生 化 檢 驗 （ chemistry profile ）、 癌 胚 抗 原 （carcinoembryonic antigen, 簡稱 CEA）、胸部 X 光或電腦斷層攝影，以及腹部 和骨盆腔電腦斷層攝影；由於直腸癌病人需更清楚區分放射線治療前之臨床分 期，因此，可考慮以骨盆腔核磁共振，取代骨盆腔電腦斷層攝影；若為多發部位 轉移之大腸直腸癌病人，亦可考慮以全身正子掃描電腦斷層攝影（PET-CT scan） 進一步評估病人整體的疾病狀態；此外，遠端轉移的病人，應檢測 KRAS 基因 有無突變，無突變者應檢測 BRAF 基因有無突變，以協助決定標靶藥物的使用 （Cutsem, & Oliveira, 2008；NCCN, 2010）。. 二、大腸直腸癌的分期 大腸直腸癌的分期仍以美國癌症聯合委員會（American Joint Committee on. 5.

Cancer, 簡稱 AJCC）提出之 TNM 分期方式最為國際通用，所謂 T 指的是原發腫 瘤之大小及侵犯程度，N 是局部淋巴結侵犯程度，而 M 指的是有無遠處轉移， 以下將第七版大腸直腸癌 TNM 分期方式的定義列出（表 2-1）：. 表 2-1 TNM 的定義 原發腫瘤之大小及侵犯程度，Primary Tumor (T) Tx. 原發腫瘤部位無法評估. T0. 無任何證據顯示有原發腫瘤. Tis. 原位癌：上皮層或固有層（lamina porpria）受侵犯. T1. 腫瘤侵犯黏膜下層. T2. 腫瘤侵犯肌肉層. T3. 腫瘤穿過肌肉層，侵犯大腸直腸旁邊的組織. T4a. 腫瘤穿過臟層腹膜（visceral peritoneum）的表面. T4b. 腫瘤直接侵犯或附著於其他器官或結構. 局部淋巴結侵犯程度，Regional Lymph Node (N) Nx. 局部淋巴結無法評估. N0. 沒有局部淋巴結轉移. N1. 1-3 顆局部淋巴結轉移. N1a. 1 顆局部淋巴結轉移. N1b 2-3 顆局部淋巴結轉移 N1c. 無局部淋巴結轉移，腫瘤位於漿膜、腸系膜、無腹膜之大腸或直腸旁組織. N2. 超過 4 顆局部淋巴結轉移. N2a. 4-6 顆局部淋巴結轉移. N2b 超過 7 顆或更多的局部淋巴結轉移 有無遠端轉移，Distant Metastasis (M) M0. 無遠端轉移. M1. 有遠端轉移. M1a. 僅一個部位或器官轉移（如肝、肺、卵巢或非局部腫塊）. 6.

超過一個部位器官轉移，或腹膜轉移. M1b. 資料來源：翻譯自 “AJCC cancer staging manua (7th ed.),” by Edge, S.B., Byrd, D.R., Compton, C.C., Fritz, A.G., Greene, F.L., and Trotti, A., 2010, Springer: Chicago. 瞭解 TNM 解剖分期後，將 TNM 解剖分期及病程進展類組（anatomic stage/prognostic groups）對應之 Dukes 及 Modified Astler-Coller（MAC）分期， 以及第 I 至 III 期大腸直腸癌的五年相關性存活率（relative 5-year survival）列表 呈現（表 2-2）：. 表 2-2 TNM 解剖分期、病程進展類組及五年相關性存活率 T. N. M. Dukes. MAC. Stage. Relative 5-year survival（%） Colon cancer. Rectum cancer. 0. Tis. N0. M0. -. -. -. -. I. T1. N0. M0. A. A. 97.4. 96.6. T2. N0. M0. A. B1. 96.8. 92.1. IIA. T3. N0. M0. B. B2. 87.5. 78.7. IIB. T4a. N0. M0. B. B2. 79.6. 69.2. IIC. T4b. N0. M0. B. B3. 58.4. 53.6. IIIA. T1-T2. N1/N1c. M0. C. C1. 83.0-90.7. 85.1. T1. N2a. M0. C. C1. 79.0. 82.7. T3-T4a. N1/N1c. M0. C. C2. 67.6-74.2. 65.6-66.9. T2-T3. N2a. M0. C. C1/C2. 53.4. 49.9. T1-T2. N2b. M0. C. C1. 62.4. 59.3. T4a. N2a. M0. C. C2. 40.9. 53.1. T3a-T4a. N2b. M0. C. C2. 37.3. 28.5-37.5. T4b. N1-N2. M0. C. C3. 38.5. 14.1-28.5. IVA. Any T. Any N. M1a. -. -. -. -. IVB. Any T. Any N. M1b. -. -. -. -. IIIB. IIIC. 資料來源：翻譯自 “AJCC cancer staging manua (7th ed.),” by Edge, S.B., Byrd, D.R., Compton, C.C., Fritz, A.G., Greene, F.L., and Trotti, A., 2010, Springer: Chicago. 7.

此外，O’Connell, Maggard and Ko（2004）指出依據美國癌症聯合委員會第 I 至 IV 期的分期，大腸癌五年整體存活率依次為 93.2%，82.5%，59.5%及 8.1%。 Smalley et al.（2006）發現第 I 至 III 直腸癌五年整體存活率為約為 68%到 71%。 而 Giantonio et al.（2007）則指出第 IV 大腸直腸癌五年整體存活率小於 0.1%。. 三、大腸直腸癌的治療原則 根據 NCCN（2010）大腸直腸癌臨床指引的建議，大腸癌的治療原則包括手 術治療及化學治療；而直腸癌的治療則包括放射線合併化學治療、手術治療及化 學治療。本段落將依據 NCCN 大腸直腸癌臨床指引的建議，將治療原則整理如 下：. （一）大腸癌的治療原則 1. 手術治療 手術是唯一具治癒潛能的治療，因此當病人確立診斷後，即使發生肝臟及 （或）肺臟等遠處轉移時，以根除性手術切除惡性腫瘤為治療大腸癌的首要考 量。若無法執行根除性手術，則需區分是否發生腸阻塞狀態，發生腸阻塞狀態者， 可先考慮切除原發部位腫瘤或局部轉移性腫瘤，如果仍無法執行局部切除手術， 至少需接受分流（divertion）手術，以解決腸阻塞的問題。目前大腸癌的手術方 式包括腹腔鏡結腸切除手術（laparoscopic colectomy）及傳統剖腹結腸切除手術 （open colectomy）二種選擇。 2. 化學治療 手術前的化學治療，稱新輔助性化學治療；接受根除性手術後所做的化學治 療，稱輔助性化學治療；無法接受手術或根除性手術所做的化學治療，稱姑息性 化學治療。化學治療藥物的選擇，則依據是否能接受根除性手術及大腸癌的分期 來決定。 無遠端轉移，可接受原發部位根除性手術者，術後病理報告為原位癌、 T1N0M0 和 T2N0M0 的病人，不需要接受化學治療。T3N0M0，不具高復發危險 表徵者，可考慮使用 capecitabine、5-Fu/leucovorin 或觀察；T3N0M0 且具高復發 危險表徵，或 T4N0M0 者，建議接受 5-Fu/leucovorin/oxaliplatin（FOLFOX）、 5-Fu/leucovorin、capecitabine 或觀察，而所謂具高復發危險表徵，包括：病理細 8.

胞學特性為 grade 3-4，淋巴/血管侵犯（lymphatic/vascular invasion） ，腸阻塞（bowel obstruction），檢測出之淋巴結少於 12 個（＜12 lymph nodes examined），腸穿孔 （bowel perforation）和切除邊緣太過靠近癌細胞、難以辨識有無癌細胞或仍有 殘餘癌細胞（close, indeterminate or positive margins） 。不論腫瘤大小及侵犯程度， 只要有淋巴結侵犯的病人，則建議接受 capecitabine、5-Fu/leucovorin 或 FOLFOX。 有遠端轉移或腹腔內轉移，不論是否接受根除性手術，若合適積極治療者， 建 議 使 用 5-Fu/leucovorin/bevacizumab 、 FOLFOX 、 FOLFOX/bevacizumab 、 capecitabine/oxalipatin（CapeOX） 、CapeOX/bevactzumab、FOLFIRI、FOLFOXIRI、 FOLFIRI/bevacizumab 等化學藥物治療。僅 KRAS 基因突變者，可考慮使用 FOLFOX/cetuximab、FOLFOX/panitumumab、FOLFIRI/cetuximab 或 FOLFIRI/ panitumumab；若 KRAS 基因無突變，但 BRAF 基因突變，於使用過非標靶藥物 治 療 後 ， 仍 腫 瘤 復 發 者 ， 才 可 考 慮 使 用 FOLFOX/cetuximab 、 FOLFOX/ panitumumab、FOLFIRI/cetuximab 或 FOLFIRI/panitumumab。 未施行根除性手術者，經化學治療 2 至 3 個月後，再評估是否能執行根除性 手術。可行根除性手術者，術後可考慮觀察、短期化學治療，或選擇使用 5-Fu/leucovorin/bevacizumab 、 FOLFOX 、 FOLFOX/bevacizumab 、 CapeOX 、 CapeOX/bevactzumab、FOLFIRI、FOLFOXIRI 或 FOLFIRI/bevacizumab。亦可視 KRAS 基 因 及 BRAF 基 因 突 變 狀 態 ， 考 慮 使 用 FOLFOX/cetuximab 、 FOLFOX/panitumumab、FOLFIRI/cetuximab 或 FOLFIRI/panitumumab 等化學藥 物治療。 有遠端轉移或腹腔內轉移，若不合適積極治療者，建議使用 capecitabine、 capecitabine/ bevacizumab 、 infusion 5-Fu/leucovorin 、 infusion 5-Fu/leucovorin/ bevacizumab。或視 KRAS 基因及 BRAF 基因突變狀態，考慮使用 infusion 5-Fu/ leucovorin/cetuximab 或 infusion 5-Fu/leucovorin/panitumumab 等化學藥物治療。 3. 復發後的處理原則 經追蹤檢查，確定復發者，需重新評估是否可執行根除性手術或有無腸阻 塞，再依據上述手術及化學治療的原則處理。. （二）直腸癌的治療原則 疾病的分期，決定病人接受放射線合併化學治療、手術治療及化學治療的順 9.

序。而術前疾病分期是由影像學檢查來估測。 1. T1N0M0 的治療 T1N0M0 的病人，可選擇經肛門局部切除或剖腹根除性手術，如病理報告確 定為 T1，則建議追蹤觀察；如病理報告為 T2 或 T3 的腫瘤，則需再接受根除性 手術。而 T1N0M0 和 T2N0M0 的病人，接受根除性手術後，追蹤觀察即可。 2. T3N0M0 和 T any N1-2M0 的治療 T3N0M0 和 T any N1-2M0 的病人，除非具放射線合併化學治療的禁忌症， 否則建議有淋巴結轉移者，優先選擇 continuous 5-Fu/radiation，無淋巴結轉移者， 可選擇 continuous 5-Fu/radiation、bolus 5-Fu/leucovorin/radiation 或 capecitabine/ radiation。不論有無接受放射線合併化學治療，均建議接受根除性手術，術後再 接受 5-Fu、continue 5-Fu、bolous 5-Fu/leucovorin、FOLFOX 或 capecitabine。術 前若未接受放射線治療者，術後可視狀況選擇 continue 5-Fu/radiation、bolous 5-Fu/leucovorin/radiation 或 capecitabine/radiation。 3. T4 和（或）局部轉移無法切除的治療 T4 和（或）局部轉移無法切除者，建議接受 continuous 5-Fu/radiation、bolus 5-Fu/leucovorin/radiation 或 capecitabine/radiation 等放射線合併化學治療，治療後 儘可能執行根除性手術，術後建議再接受 5-Fu、continue 5-Fu、bolous 5-Fu/ leucovorin、FOLFOX 或 capecitabine。 4. T any N any M1 且可接受手術切除的治療 T any N any M1 且可接受手術切除者，建議有三個可選擇的治療路徑，分別 整理如下： (1) 接受 continuous 5-Fu/radiation、bolous 5-Fu/leucovorin/radiation 或 capecitabine/ radiation 等放射線合併化學治療後，執行階段性或根除性手術治療；或先接 受 FOLFIRI 、 FOLFOX 、 CapeOX 、 FOLFIRI/bevactzumab 、 FOLFOX/ bevactzumab 、 CapeOX/bevactzumab 、 FOLFIRI/cetuximab 、 FOLFOX/ cetuximab、FOLFIRI/panitumumab 或 FOLFOX/panitumumab 等新輔助性化學 治療 2 至 3 個月後，執行階段性或根除性手術治療，手術後，再考慮接受 continuous 5-Fu/radiation 、 bolous 5-Fu/leucovorin/radiation 或 capecitabine/ radiation 等放射線合併化學治療。 (2) 接受階段性或根除性手術治療後 ，病理報告為 T1-2N0M1 者，建議接 10.

cepecitabine、capecitabine/ bevactzumab、infusion 5-Fu/leucovorin、infusion 5-Fu/leucovorin /bevactzumab、cetuximab 或 panitumumab，若無法改變病人 身體功能狀態，則建議接受支援性治療（supportive care） ；病理報告為 T3-4N any M1 或 T any N1-2M1 者，建議接受 5-Fu、5-Fu/leucovorin、FOLFOX 或 capecitabine，再視狀況合併放射線治療。 (3)接受 continuous 5-Fu/radiation、bolous 5-Fu/leucovorin/radiation 或 capecitabine/ radiation 等放射線合併化學治療後，施行階段性或根除性手術治療，術後， 再接受 cepecitabine、capecitabine/ bevactzumab、infusion 5-Fu/leucovorin、 infusion 5-Fu/leucovorin /bevactzumab、cetuximab 或 panitumumab，若無法改 變病人身體功能狀態，則建議接受支持性治療（supportive care）。 5. T any N any M1 且無法接受手術切除的治療 T any N any M1 且無法接受手術切除者，若有疾病相關症狀，建議可考慮先 接受 5-Fu/radiation、capecitabine/radiation、切除直腸腫瘤部位、雷射手術（Laser recanalization） 、造口分流手術（diverting colostomy）或支架置入（stenting） ，再 接受 cepecitabine、capecitabine/ bevactzumab、infusion 5-Fu/leucovorin、infusion 5-Fu/leucovorin /bevactzumab、cetuximab 或 panitumumab，若無法改變病人身體 功能狀態，則建議接受支持性治療（supportive care）。 6. 復發後的處理原則 經追蹤檢查，確定復發者，需重新評估是否可執行根除性手術或有無腸阻 塞，再依據上述治療的原則處理；若為吻合處復發者，未接受過術前放射線合併 化學治療者，建議接受 continuous 5-Fu/radiation 後，再執行切除手術，術中狀況 允許者，亦可考慮術中放射線治療。. 四、大腸直腸癌的追蹤 根據 NCCN（2010）大腸直腸癌臨床指引的建議，接受根除性治療的大腸直 腸癌病人，於治療後二年內，應每 3 到 6 個月回診，之後三至五年內，延長為每 6 個月回診一次，接受病史詢問及身體評估，以便發現相關復發症狀；血液相關 檢測方面，於治療後二年內，應每 3 個月抽血檢驗癌胚抗原，但無須檢測血球計 量、生化檢驗及糞便潛血反應，之後三至五年內，每 6 個月應檢測一次；針對肺 臟、肝臟轉移的追蹤，若為復發高危險群，於治療後三年內，每年應接受胸部、 11.

腹部及骨盆腔電腦斷層攝影；此外，對於大腸內視鏡檢查的建議為每年至少要做 一次大腸鏡檢查，如術前為腸阻塞病人，則建議每 3 至 6 個月追蹤一次，但若為 直腸癌術後病人，則建議應每 6 個月接受乙狀結腸鏡檢查，持續五年。. 第二節 大腸直腸癌病人因化學治療引起之周邊神經性疼痛 討論大腸直腸癌病人因化學治療引起之周邊神經性疼痛之前，先討論疼 痛、神經性疼痛，和化學治療引起之周邊神經毒性。. 一、疼痛 本段落將介紹疼痛的定義、傷害感受性疼痛的相關理論及疼痛的分類。. （一）疼痛的定義 International Association for Study of Pain〔IASP〕於1979年接受Bonica的建議 將疼痛定義為一種與確切或潛在損傷有關的不愉快感受及情緒經驗，或運用此詞 彚所陳述的不愉快感受及情緒經驗（Bonica, 1979；International Association for Study of Pain, 1979）。IASP（1994）進一步說明疼痛是主觀的，是一種經驗及身 體感受的一部份，幼時個體藉由疼痛一詞表達受傷的經驗，有時候只是心理上感 到疼痛，並非真正因組織損傷而感到疼痛，因此，當個體主訴感到疼痛，疼痛便 存在，疼痛不是刺激源，而是個體所認定為疼痛的感受及經驗。. （二）傷害感受性疼痛的相關理論 用以解釋疼痛機轉的理論很多，最主要的兩個理論為特異性理論（specificity theory）和模式理論（pattern theory），特異性理論認為遊離的神經末稍為傷害感 受接受器（nociceptor） ，傷害感受接受器受到刺激產生神經衝動後，將訊息由Aδ 神 經 纖 維 及 C 神 經 纖 維 傳 入 脊 髓 系 統 ， 再 經 由 脊 髓 視 丘 徑 （ spinothalamic pathway） ，將訊息傳至視丘的疼痛中樞，個體便會感覺疼痛；而模式理論則認為 各種感覺神經元共用類似的神經末梢及傳遞路徑，但刺激的強度，會傳遞不同的 訊息，特殊強度的刺激，會形成疼痛的感受，經過驗證，現廣為引用的理論為改 良自特異性理論的閘門控制理論（gate control theory）（Melzack & Wall, 1965； Bonica, 1991；Litwack, 2009）。 12.

Melzack and Wall (1965)提出閘門控制理論，認為當刺激源接觸皮膚，會激 發皮膚上具髓鞘粗大的Aδ神經纖維（myelinated large Aδ fiber）及無髓鞘細小的C 神經纖維（unmyelinated small C fiber）產生神經衝動，並將訊息傳至脊髓系統， 脊髓系統中有膠質細胞（substantia gelatnosa）、背柱纖維（dorsal-column fiber） 及第一中樞傳訊細胞（first central transmission cells，簡稱T細胞） ，經由Aδ神經纖 維傳遞而來的神經突觸傳訊物質，會活化膠質細胞，產生負迴饋，而減弱對第一 中樞傳訊細胞的訊息傳遞，來自C傳入神經纖維的神經突觸傳訊物質，則會活化 膠質細胞，產生正迴饋，而加強對第一中樞傳訊細胞的訊息傳遞，此為突觸前膠 質細胞訊息調整及修飾功能，前者為抑制作用，後者為增強作用，使訊息的傳遞 不會過於敏感或反應遲鈍，因此，膠質細胞又稱閘門控制系統；隨後，訊息會經 由背柱纖維傳至腦部的視丘、腦幹網狀啟動系統（reticular activating system） 、邊 緣系統（limbic cortex） 、下視丘、部份皮質或前腦額葉等處來辨識疼痛的知覺， 而第一中樞傳訊細胞亦會活化支配知覺及反應的神經機轉，而產生縮回反射、姿 勢調整、發出聲音及自主活動等反應；由Aδ神經纖維傳遞而來的疼痛通常急速且 尖銳，而C傳入神經纖維傳遞而來的疼痛則緩慢而持久。 現今疼痛產生的機轉及路徑被解釋為當尖銳物、電流或與體溫相差10oC以 上的冷或熱物體等刺激源接觸皮膚，造成組織損傷和發炎，使得傷害感受接受器 的突觸釋放物質P（substance P） 、前列腺素（prostaglandin） 、血清氨（serotonin）、 及乙醯膽鹼（acetylcholine）等神經傳訊物質，激發Aδ神經纖維及C神經纖維產生 神經衝動，將訊息傳入脊髓系統，經脊髓調控及修飾後，若刺激具傷害性，訊息 會直接傳至運動神經元而產生反應，是為反射（如縮回反射），或由脊髓系統之 背柱纖維（dorsal-column fiber）經對側脊髓視丘徑，上傳至腦幹的視丘、腦幹網 狀激活系統、邊緣系統、下視丘等處後，再上傳至大腦部份皮質或額葉辨識，個 體便產生疼痛的知覺，接著，神經訊息會經由內源性疼痛中樞（ endogenous analgesic center, 即中腦的灰質導水管，periaqueductal gray）、橋腦的正腎上腺神 經元（pontine noradrenergic neurons）及大腦髓質的縫合核（nucleus raphe magnus） 等下行路徑整合，傳回脊髓系統，再支配運動神經系統而產生反應（如用手按摩 疼痛部位）（Melzack & Wall, 1965；Bonica, 1991；Litwack, 2009）。 Loesser & Melzack（1999）更進一步依據傳統生物生理學的觀點，提出疼痛 與涵蓋認知、感受，以及情感層面交互作用的理論，此理論又稱 Loesser’s 模式 13.

（Loesser’s model），包含四個部份，即傷害（nociception）、疼痛（pain）、痛的 感受（suffering）及行為反應（pain behavior）；傷害即組織的損傷，疼痛為組織 損傷刺激特定神經纖維，將神經衝動傳導至脊髓及腦部辨識，疼痛的感受及疼痛 的行為反應則為經由疼痛與過去經驗、情感、認知及環境因素複雜地交互作用所 產生的結果，此結果會影響個人對疼痛的知覺、情緒及行為反應。. （三）疼痛的分類 Litwack（2009）表示疼痛可依部位、持續時間及牽涉範圍分類，依部位可 分為皮膚痛（cutaneous pain）、深部痛（deep pain）及內臟痛（vesicle pain），皮 膚痛為皮膚及皮下組織處發生劇烈的疼痛或灼熱痛，深部痛為肌肉、骨骼、韌帶 及其周圍之組織生成的廣泛性疼痛或抽痛，內臟痛則為身體器官內因組織牽扯、 腫脹或缺血引起之廣泛性或難辨識的疼痛；依持續時間，分為急性和慢性疼痛， 疼痛少於6個月為急性疼痛，急性疼痛通常會伴隨著焦慮，以及自主神經反應， 如交感神經的打帶跑反應、心跳加快、心搏量增加、血壓上升、瞳孔放大、肌肉 緊繃、腸道活動變慢及唾液分泌減少，而疼痛超過6個月為慢性疼痛，慢性疼痛 通常缺乏自主神經反應，但容易伴隨著食慾改變、性慾降低及心因性問題，如易 怒、憂鬱、對身體變化關注、對戶外活動缺乏興趣，以及人際互動減少；而牽涉 痛（referred pain）則為內臟疼痛反應至部份體表部位的疼痛。 Baron, Binder and Wasner（2010）提及慢性疼痛可大致分為傷害感受性疼痛 （nociceptive pain） 、神經性疼痛及兩者並存性疼痛，傷害感受性疼痛通常由組織 損傷引起，神經性疼痛則因體感覺神經系統的疾病或損傷引起，而兩者並存性疼 痛，則為混合型疼痛，即傷害感受性疼痛和神經性疼痛並存。. 二、神經性疼痛 本段落將介紹神經性疼痛的定義、神經性疼痛的特性、以病因為基礎之神經 性疼痛的分類、神經性疼痛的致病機轉及現今評估神經性疼痛的相關量表。. （一）神經性疼痛的定義 IASP（1994）將神經性疼痛定義為神經系統損傷或功能失調所導致的疼痛， 當損傷及功能失調發生於中樞神經系統，稱中樞神經性疼痛；當損傷及功能失調 14.

發生於周邊神經系統，則為周邊神經性疼痛。Backonja（2003）指出臨床醫師需 以疼痛的症狀及徵象辨識致病機轉，才能依據不同的病因有效地處理疼痛，若以 神經系統功能失調所導致的疼痛來定義神經性疼痛會太過含糊且缺乏特異性，無 法將神經性疼痛自發炎性疼痛（inflammatory pain）引起之感覺異常區分出來， 而兩者的處置往往不同，因此，提出神經系統的損傷及疾病才會導致神經性疼 痛。Treede et al.（2008）更明確地將神經性疼痛定義為肉眼、顯微鏡可辨識之損 傷或疾病，影響體感覺神經系統而產生的疼痛。 中樞神經系統指的是腦和脊髓，周邊神經系統指的是腦和脊髓以外的感覺 神經、運動神經及神經節；在體感覺系統中，將感覺訊息傳入脊髓的神經元，稱 一級感覺神經元，將感覺訊息由脊髓傳往腦部的神經元，稱二級感覺神經元，而 位於腦部的感覺神經元，則稱三級感覺神經元（Seidel, Ball, Dains, & Benedict, 2006；Litwack, 2009）。換句話說，肉眼、顯微鏡可辨識之腦和脊髓的損傷或疾 病，影響體感覺神經系統而產生的疼痛，稱為中樞神經性疼痛；而肉眼、顯微鏡 可辨識之腦和脊髓以外之感覺、運動神經及神經節的損傷或疾病，影響體感覺神 經系統而產生的疼痛，稱為周邊神經性疼痛。. （二）神經性疼痛的特性 Hansson（2002）指出所有神經性疼痛都是投射痛（projected pain） ，個體所 知覺到的疼痛部位均位於受損神經、神經根及其路徑所支配的區域，此疼痛是間 斷且自發的，或因輕觸及機械性移動誘發，常以痛覺異常（allodynia）和痛覺敏 感（hyperalgesia）表現，且多半和感覺異常（paraesthesia）及觸物感痛（dysaesthesia） 並存。根據IASP（1994）的定義，痛覺異常為疼痛來自正常情形下不會誘發疼 痛的刺激所造成，痛覺敏感為對會造成疼痛的刺激反應更加敏銳，感覺異常和觸 物感痛均為一種自發或被誘發之不正常感覺。Leonard et al.（2005）將感覺異常 定義為非疼痛的不正常感覺，如發麻（numbness）或刺痛（tingling）；將觸物感 痛定義為缺乏刺激的情形下，感到疼痛或不適。Backonja（2003）指出神經性疼 痛的特性為疼痛及感覺異常的復原慢於組織損傷的復原，同時可能伴隨不同程度 之感覺、運動及自主徵象異常。Backonja and Argoff（2005）則強調病人常難以 具體陳述神經性疼痛，並對醫師表示神經性疼痛與以往所經歷的疼痛不同，而醫 師則藉由不同之症狀及臨床表徵的進展來辨識神經受損部位在周邊或中樞神經 15.

系統，當個體感受到神經性疼痛時，常併發相關神經徵象，因此藉由神經學評估 發現異常神經學徵象時，可知為神經性疼痛而非發炎性疼痛。. （三）以病因為基礎之神經性疼痛的分類 Baron（2006）依病因將神經性疼痛區分為四大類，包括：局部或多病灶之 周邊神經損傷（focal or multifocal lesions of the peripheral nervous system）、廣泛 性周邊神經損傷（generalized lesions of the peripheral nervous system, 即多發性神 經病變，polyneuropathies）、中樞神經損傷（lesions of the central neuron system） 及複合型神經病變性功能失調，以下將造成各類神經性疼痛的病因以表列出（如 表2-3）：. 表2-3 以病因為基礎之神經性疼痛分類 局部或多病灶之周邊神經損傷 圈套症候群（entrapment syndromes） 幻肢痛及殘肢痛（phantom limb pain and stump pain） 創傷後神經痛（post-traumatic neuralgia） 帶狀皰疹後遺性神經痛（postherpetic neuralgia） 糖尿病性單一神經性病變（diabetic mononeuropathy） 缺血性神經性病變（ischemic neuropathy） 多發性動脈炎結節（polyarteritis nodosa） 腕穴道症候群（carpal tennel syndrome） 廣泛性之周邊神經損傷（多發性神經病變） 糖尿病（diabetes mellitus） 酒精（alcohol） 澱粉樣蛋白（amyloid） 惡性腫瘤：如漿細胞瘤（plasmocytoma），即多發性骨髓瘤 人類免疫不全病毒性神經病變（HIV neuropathy） 甲狀腺功能低下（hypothyroidism） 遺傳性感覺神經病變（hereditary sensory neuropathies）. 16.

法布裏氏症（Fabry’s disease） 班瓦爾特症候群（Bannwarth’s syndrome） 神經性螺旋體脊髓炎(neuroborreliosis) 維他命B缺乏（vitamin B deficiency） 毒物性神經病變（toxic neuropathies） 由 arsenic, thallium, chloramphenicol, nitrofurantoin, isoniazid, vinca alkaloids, taxanes, platinum compounds, taxoids及gold等所引起 中樞神經損傷 脊髓受傷（spinal cord injury） 腦中風（brain infarction） 特別是發生於視丘（thalamus）及腦幹處（brainstem） 脊髓梗塞症（spinal infarction） 脊髓空洞症（syringomyelia） 多發性脊髓硬化症（multiple sclerosis） 複合型神經病變性功能失調 複合型區域性疼痛症候群，第一型及第二型 （complex regional pain syndromes type I and II） 如反射性交感神經營養不良（reflex sympathetic dystrophy）及灼熱性神 經痛（causalgia). （四）神經性疼痛的致病機轉 Woolf and Mannion（1999）指出造成神經性疼痛的病因形成特定的致病機 轉，不同的機轉會導致不同的症狀，許多的症狀合起來，稱為症候群，雖然不同 的病因可能導致相同的致病機轉，相同的症狀也可能來自不同的機轉，但唯有找 出確定的致病機轉，才能選擇神經性疼痛的處理方式。Baron et al.（2010）強調 現今許多的大型對照試驗建議捨棄以病因學為基礎的模式治療神經性疼痛，改由 以致病機轉為基礎的模式處理神經性疼痛。由此可知，不論定義、分類、症狀評 估或處理神經性疼痛，均需以其致病機轉為基礎，於是，瞭解神經性疼痛的機轉， 十分重要。. 17.

Baron et al.（2010）提出造成神經性疼痛的機轉主要可分為三大類，即異位 性神經活動（ectopic nerve activity） 、中樞神經敏感機制（central sensitisation）和 同時與異位性神經活動及中樞神經敏感機制有關的機轉。 1. 異位性神經活動的機轉 Baron et al.（2010）指出發生異位性神經活動時，會導致自發性疼痛、陣發 性刺痛、痛覺敏感、痛覺異常、感覺異常及（或）觸物感痛等情形。由以下數個 動物實驗及人體研究的結果，可架構出異位性神經活動的機轉。 Wu et al.（2002）藉由觀察接受腰椎神經第五節腹側神經根切斷術的老鼠， 發現此神經損傷會造成具髓鞘的傳入神經發生退化，但鄰近之C傳入神經纖維會 產生自發性神經活動，並造成痛覺敏感的現象。Amir, Kosis and Devor（2005） 記錄接受背根神經節全切除術之活體的神經電位，發現受損之傳入神經之神經體 及軸突會產生突發的異位性電位，在閾下振盪（subthrehold oscillation）的作用 下，鄰近的正常神經元也會發生突發之異位性電位。Orstavik et al.（2006）從糖 尿病神經病變病人顯微神經描記圖（microneurography recordings）中，發現損傷 的C傳入神經纖維和Aδ傳入神經纖維會產生異位性神經衝動，而造成自發性或陣 發性疼痛，此外，當傳入神經纖維受損時，其產生神經衝動傷的閾值會降低，而 容易因溫度及機械性刺激產生過度敏感或觸物感痛的情形。除此之外，Orstavik and Jorum（2010）從觀察紅斑性肢痛症（erythromelagia）及糖尿病病人的顯微 神經描記圖還發現疾病導致C傳入神經纖維分佈改變，使得病人發生觸物感痛的 情形。Black, Nikolajsen, Kroner, Jensen and Waxman（2008）從疼痛性人類神經瘤 （painful human neuromas）病人受損之軸突上發現Nav1.3、Nav1.7和Nav1.8等電 壓門控鈉離子通道（voltage-gate sodium channel） ，以及p38和ERK1/2等有絲分裂 原 啟 動 蛋 白 激 酶 （ mitogen-activated protein kinase ） 會 向 上 自 我 調 節 （up-regulation） ，使得受損軸突上發生異位性神經衝動的閾值降低，因此，容易 發生異位性神經衝動。Bahia et al.（2005）觀察老鼠背根神經節上之神經元的微 電導鈣啟動鉀離子通道（small-conductance calcium-activated potassium channels， 簡稱SK），發現該通道會調節傳入脊髓的感覺訊息，當抑制此離子通道的活性 時，傷害感受器受到誘發性刺激時，便會產生異位性神經衝動。Jankowski et al. （2009）藉由評估被切斷之隱靜脈傳入神經纖維的皮膚損傷接受器，發現再生之 具髓鞘的傷害感受器及C複式傷害感受器（C-polymodal nociceptors）上，均表現 18.

出蛋白質接受器TRPV1（transient receptor potential vanilloid 1）及IB4（isolectin B4） ，使溫度和機械性刺激引發神經衝動的閾值降低，而導致痛覺異常及痛覺敏 感。 2. 中樞神經敏感機制 中樞神經敏感機制的機轉為當中樞神經受損或周邊傳入神經纖維末稍持續 放電，促使脊髓背根釋放興奮性氨基酸及神經肽，而造成二級感覺神經元突觸後 變化，這些變化會造成神經元過度興奮，導致Aβ和Aδ傳入神經纖維對機械性刺激 的閾值降低，而容易活化二級感覺神經元，因此，藉由輕觸及輕刺便會誘發疼痛 （Baron et al., 2010）。由以下數個研究結果，可用以說明中樞神經敏感機制的機 轉。 Hains, Saab, Klein, Craner and Waxman（2004）觀察成鼠因慢性擠壓所導致 之坐骨神經損傷，發現背根神經元軸突上調節電壓門控鈉離子通道的m-RNA和 蛋白質增加時，會使鈉離子通道產生向上自我調節，使異位性神經衝動生成，而 發生痛覺異常及痛覺敏感。Ultenius, Linderoth, Meyerson and Wallin（2006）觀察 接受部份坐骨神經結紮之老鼠，發現脊髓背根神經元之N-methyl-D-aspartic acid （NMDA）接受器上的次單位（subuint） ，如NR1、NR2A、NR2B、NR2C及NR2D 等，出現磷酸化作用（phophorylation）時，會因受到冷及機械性刺激，而誘發痛 覺異常。 3. 同時與異位性神經活動及中樞神經敏感機制有關的機轉 同時與異位性神經活動和中樞神經敏感機制有關的機轉則可由以下的研究 結果推論。McLachlan, Janlg, Devor and Michaelis（1993）將老鼠之坐骨神經結紮， 發現其正腎上腺血管旁軸突（noradrenergic perivascular axons）會發芽長成背根 神經節，並且於被切斷之感覺神經邊緣形成籃狀結構，此二結構會受交感神經刺 激而活化，當正腎上腺素（noradrenaline）與軸突上的接受器α1-adrenoceptors結 合後，會引發周邊及中樞神經元產生緩和的去極化現象，而造成感覺異常、疼痛， 以及痛覺敏感。Moore, Kohno, Karchewski and Scholz（2002）藉由觀察不同形態 之周邊神經損傷之老鼠的脊髓切片，發現周邊神經損傷會造成降低GABA接受器 釋放神經傳訊物質GABA，而隔絕神經元之突觸後電流（IPSc）；而部份周邊神 經損傷時，會減少背根神經之GABA合成酶glutamic acid decarboxylase（GAD） 65 kDa，而造成背根神經元凋亡（apoptosis）。Scholz et al.（2005）發現減少 19.

GABAergic中間神經元的凋亡，可降低碰觸及冷刺激所誘發之痛覺敏感。Koike et al. （ 2008 ） 觀 察 polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy and skin changes syndrom（POEMS症候群）病人腓神經橫切面，發 現病人之具髓鞘神經纖維減少，但無髓鞘神經纖維未受損，而血清中細胞性因子 （cytokines，如interleukin-1β、interleukin-6和tumor necrosis factor-α）上升的病人， 才會發生痛覺敏感的現象。 綜合上述文獻，可歸納出神經性疼痛發生的機轉包括：異位性神經活動、中 樞神經敏感機制，以及同時與異位性神經活動和中樞神經敏感機制有關的機轉三 大類。異位性神經活動的機轉為受損之神經體及傳入神經纖維，均會發生異位性 神經活動，並經閾下振盪作用，將此異位性神經活動傳至鄰近正常之神經元，此 為造成自發性疼痛及陣發性疼痛的原理；當受損之神經軸突上的電壓門控鈉離子 通道（如Nav1.3、Nav1.7及Nav1.8），微電導鈣啟動鉀離子通道，有絲分裂原啟 動蛋白激酶（如p38及ERK1/2） ，及蛋白質接受器（如TRPV1和IB4）因損傷而向 上調節時，會使異位性神經活動生成的閾值降低，於是造成自發性或陣發性疼 痛，且在溫度或機械性刺激的誘發下，會發生痛覺敏感、痛覺異常、感覺異常和 （或）觸物感痛。中樞神經敏感機制的機轉為當周邊神經纖維受損時，中樞神經 元軸突上之電壓門控鈉離子通道（如Nav1.3、Nav1.7及Nav1.8）會向上調節，於 是造成因溫度或機械性刺激誘發之痛覺異常及痛覺敏感；而中樞神經元上之 NMDA接受器的次單位發生磷酸化作用時，亦會誘發類似的痛覺異常。同時與異 位性神經活動和中樞神經敏感機制有關的機轉為當周邊神經損傷時，正腎上腺血 管旁軸突會形成側芽，當其上的α1-adrenoceptors與正腎上腺素結合後，會引發周 邊及中樞神經元去極化，而造成感覺異常、疼痛，以及痛覺敏感；周邊神經損傷 抑制GABA接受器突觸後電流，及降低GABA接受器釋放合成酶導致神經元凋 亡，均會造成碰觸及冷刺激所誘發之痛覺敏感；當周邊神經損傷之病人的具髓鞘 神經纖維減少，且血清中細胞性因子上升時，會導致痛覺敏感。. （五）現今評估神經性疼痛的相關量表 現今常見用以評估神經性疼痛的量表包括麥吉爾疼痛問卷（McGill pain questionnaire）、神經性疼痛評估量表（total neuropathic pain scale）、利茲神經性 疼痛評估量表（Leeds assessment of neuropathic symptoms and sings pain scale）， 20.

以及神經性疼痛症狀量表（neuropathic pain symptom inventory） （Melzack, 1975； Galer, & Jensen, 1997；Bennett, 2001；Bouhassira et al., 2004）。. 1. 麥吉爾疼痛問卷（McGill pain questionnaire） Melzack（1975）發展之麥吉爾疼痛問卷，包括感官（sensory） 、情感（affecting） 和評價（evaluative）三大類詞彙，用以界定病人的疼痛經驗，並以1到5分遞增之 強度量表，來量化程度，問卷的目的是提供臨床疼痛定量資料，以進行統計處理， 此量表敏感度高，可應用於臨床評估疼痛緩解情形。 2. 神經性疼痛評估量表（total neuropathic pain scale） Galer and Jensen（1997）發展之神經性疼痛量表，包括強度（intense）、銳 利（sharp）、熱（hot）、鈍（dull）、冷（cold）、敏感（sensitive）、癢（itchy）、 不愉快感（unpleasant）及深度（deep）這些用以評估病人神經性疼痛性質的項 目，各項目以1到10分之視覺強度量表來量化程度，此問卷為高敏感度及高效度 之神經性疼痛性質的評估量表。 3. 利茲神經性疼痛評估量表（Leeds assessment of neuropathic symptoms and sings pain scale） Bennett（2001）發展之利茲神經性疼痛評估量表，包括疼痛量表及臨床感覺 測試，5題的疼痛量表用以區分病人傷害感受性疼痛及神經性疼痛，而2題的臨床 感覺測試，主要用以區分有無痛覺異常及針刺覺閾值的改變，故此為用以區分是 否為神經性疼痛的評估量表。 4. 神經性疼痛症狀量表（neuropathic pain symptom inventory） Bouhassira et al.（2004）發展之神經性疼痛症狀量表，為自評式量表，包括 自發之持續性或陣發性疼痛7題、誘發性疼痛3題和感覺異常2題，主要用以評估 神經性疼痛的各種症狀及其程度，這些症狀除第4題及第7題評估過去24小時神經 性疼痛持續的時間長度及發生頻率，不計分外，其餘均採0到10分計分，0分為完 全不痛，10分則為料想可及最嚴重的疼痛程度，共100分，分數愈高者代表病人 神經性疼痛的程度愈嚴重，可知此量表可評估病人所經歷之各種性質的神經性疼 痛，並且量化疼痛程度。. 21.

三、化學治療引起之周邊神經毒性 Park et al.（2008）指出化學治療引起之周邊神經毒性是一種因背根神經節之 神經元的細胞體、神經元軸突及神經元軸突上離子通道受到損傷或影響，導致廣 泛性感覺或感覺運動改變的周邊神經病變，通常會造成遠端感覺異常、發麻，以 及疼痛，一般而言，化學治療引起之周邊神經毒性對感覺神經功能的影響勝於對 運動神經功能的影響，這類藥物由於具神經毒性，常限制藥物累積劑量的上限， 而造成治療延遲或取消。Visovsky and Daly（2004）認為周邊神經病變是一種影 響遠端感覺、運動及自主神經元之對稱性神經病變；藥物所致之周邊神經病變與 感覺有關，會受藥物劑量影響，通常於初次藥物注射、注射後數周或累積數次藥 物注射後發生。由此可知，就定義來看，化學治療引起之周邊神經毒性即是化學 治療引起之周邊神經病變，而化學治療引起之周邊神經性疼痛為化學治療引起之 周邊神經病變的一部分。進一步結合周邊神經性疼痛的定義後，化學治療引起之 周邊神經性疼痛可定義為施予化學治療後，藥物造成背根神經節之細胞體、神經 元軸突或神經元軸突上離子通道的損傷或改變，廣泛地影響體感覺神經而導致的 疼痛；但由於致病機轉相同，化學治療引起之周邊神經性疼痛的病人，同時也存 在著化學治療引起之周邊神經性病變。 Smith, Beck and Cohen（2008）合併探討具神經毒性之化學藥物引起的周邊 神經性病變，發現周邊神經受損的狀態會自神經末稍向近端影響，所以周邊神經 性病變的症狀及徵象，多半左右對稱，上、下肢同時發生，末稍較近端先發生， 意即隨著藥物劑量的累積，症狀及徵象會從腳趾、腳、腳踝到小腿，或從手指、 手、手腕到手臂逐漸發生；病人常用以形容這些症狀及徵象的詞彙包括：燒灼 （burning）、發麻（ numbness ）、刀刺痛（ stabbing）、麻刺（ prickle）、刀割 （sharpness）、穿刺（shooting）及觸電（electric-shock-like）。 引起周邊神經性毒性之常見化學藥物，有四大類，為鉑化合物（platinum compounds） ，如cisplatin, carboplatin和oxaliplatin；紫衫烷類（taxanes） ，如paclitaxel 和docetaxel；長春花生物鹼（vinca alkaloids），如vincristine和viblastine；以及其 他，如thalidomide, lenalidomide和bortezomib；這些藥物普遍用於治療乳癌、肺癌、 大腸直腸癌、胃癌及多發性骨髓癌等病人（Park et al., 2008; Smith et al., 2008）。. 22.

四、大腸直腸癌病人因化學治療引起的周邊神經性疼痛 討論大腸直腸癌病人因化學治療引起的周邊神經性疼痛之前，需先知道治療 大腸直腸癌的化學藥物中，具神經毒性的化學藥物、藥物機轉、其所引起之周邊 神經性疼痛，及與其引起之周邊神經病變有關的藥物交互作用。由於化學治療引 起的周邊神經性疼痛與糖尿病周邊神經性疼痛十分類似，且糖尿病病人不論是否 發生糖尿病周邊神經性疼痛，於接受具神經毒性之化學藥物治療時，較易造成化 學治療引起的周邊神經性疼痛，因此，此節最後將二者列表比較，以利鑑別。. （一）用以治療大腸直腸癌之具神經毒性的化學藥物及其機轉 Oxaliplatin為第三代platinum analogue，也是大腸直腸癌治療中，唯一具神經 毒性的化學藥物（Park et al., 2008; Smith et al., 2008）。由以下數個活體研究的結 果，可知oxaliplatin的作用機轉。Ta, Espeset, Podratz and Windebank（2006）發現 oxaliplatin上的鉑會和背根神經節之神經元細胞體內的DNA結合，阻斷DNA的複 製及轉譯，導致背根神經節之神經元凋亡，隨著累積劑量增加，神經元的凋亡亦 增加，因而加重周邊神經病變之症狀，這些症候會自肢體末稍向近端漸進發生， 是為慢性神經毒性。Webster, Brain, Wilson, Germ and Vincent（2005）證實 oxaliplatin會增加軸突細胞膜上電壓門控鈉離子通道的活性，使得單一刺激就會 引發多重終端動作電位（multiple endplate potenitals，簡稱MEPPs），此即因冷刺 激會誘發痛覺異常之急性神經毒性的作用機轉。而另一個與急性神經毒性有關的 作用機轉由Krishnan, Goldstein, Friedlander and Kiernan（2005）提出，oxaliplatin 抑制微電導鈣啟動鉀離子通道及增加電壓門控鈉離子通道的活性，均會加重因冷 及機械性移動誘發之痛覺異常。. （二）Oxaliplatin引起的周邊神經性疼痛 Oxaliplatin所引起之周邊神經性疼痛的情形，可由以下數個研究得知。Binder et al.（2007）觀察16位接受oxaliplatin治療之病人的神經性疼痛，發現病人接受 藥物注射後，會發生自發性疼痛，以及因冷和機械性刺激誘發痛覺敏感。Andre et al.（2004）觀察1123位接受複合oxaliplatin的化學藥物治療（oxaliplatin累積劑 量為1020 mg/m2），發現92.1%的病人於治療中會發生程度不等之發麻及刺痛的 感覺異常，其中輕微程度者佔48.2%，中等程度者佔31.6%，而嚴重程度者佔 23.

12.4%；於停藥後1個月、6個月、12個月及18個月追蹤病人的症狀，發現感覺異 常會隨著停藥的時間改善，停藥後6個月，約50%的病人會恢復正常；停藥後12 個月，約70%的病人會恢復正常；之後，恢復正常的病人比例則逐漸趨緩。 Leonard et al. （ 2005 ） 評 估 86 位 病 人 接 受 複 合 oxaliplatin 的 化 學 藥 物 治 療 （oxaliplatin單次藥物劑量為130 mg/m2）後，發現94.3%的病人有發麻、刺痛等 感覺異常的情形，87.2%會發生碰觸物體時感到觸電的觸物感痛，以及因冷刺激 誘發疼痛的痛覺異常；其中約70%病人都是輕微症狀，但於第一次藥物注射後， 便有約70%的病人會發生上述症狀，隨著劑量累積，其症狀程度會加重，且症 狀持續時間會延長，當累積劑量超過700 mg/m2，則必定會發生神經毒性症狀， 因而有病人需開始減量或停藥。Pietrageli et al.（2006）觀察31位接受複合 oxaliplatin的化學藥物治療（oxaliplatin累積劑量為1033.5 mg/m2）的病人，該研 究將病人分為18人及13人二組，前者觀察給藥前、給藥後9週及18週時的病人症 狀，後者觀察停藥後數日、7個月及54個月時的病人症狀，發現當藥物累積劑量 超過700 mg/m2時，72%病人會發生觸物感痛及因冷刺激加重疼痛之痛覺敏感； 當累積劑量超過1000 mg/m2時，100%病人會發生觸物感痛、因冷刺激加重疼 痛，以及操作小物件困難的情形；停藥後7個月，70%病人持續有觸物感痛，以 及因冷刺激加重疼痛等症狀；即使停藥後54個月，仍有約45%病人症狀未消失， 由此可知，當累積劑量超過1000 mg/m2，則可能發生不可逆之神經毒性。 此外，預防性使用glutathione, calcium gluconate/Mg sulfate及glutamine等藥 物，雖能有效降低化學治療引起之周邊神經性疼痛的發生率及嚴重程度，但通常 無法完全解決此症狀（Cascinu et al., 2002；Gameline et al., 2004；Lecomet, Landi, Beanue, Laurent-Puig, & Loriot, 2006；Wang et al., 2007）。. （三）與含oxaliplatin之化學藥物配方引起之周邊神經病變有關的藥物交互作用 由Micromedex（2011）此一藥學資料庫得知，oxaliplatin與arsenic, thallium, chloramphenicol, metronidazole, nitrofurantoin, isoniazid, vinca alkaloids, taxanes, taxoids及gold等會引起周邊神經病變的藥物，並不會有交互作用；但含oxaliplatin 之化學藥物配方中的fluorouracil（5-Fu）若和口服mitronidazole併用時，7%的病 人可能發生末稍麻痺或無力之周邊神經性性病變症狀。 Bekaii-Saab et al.（2008）研究23位癌症病人使用oxaliplatin/paclitaxel化學藥 24.

物治療時，發現當oxaliplatin累積劑量為240 mg/m2 且paclitaxel累積劑量為180 mg/m2時，則有可能發生感覺異常、觸物感痛，以及因碰觸冷的物體而感覺不舒 服的周邊神經性病變，甚至可能因此影響日常活動功能。由此可知，oxaliplatin 和paclitaxel併用時，較低的累積劑量便會發生周邊神經病變的症狀，進而影響日 常活動功能。 Airoldi, Cattel, Passera, Pedani, Delprino and Micari（2006）針對40位曾使用 過taxanes女性乳癌病人的研究發現，當oxaliplatin累積劑量為800 mg/m2 ，且 paclitaxel累積劑量為8000 mg/m2時，約有20%的病人會發生周邊神經病變，且停 藥後，這些症狀均逐漸消失。由此可知，曾用過taxanes之病人，其後使用合併 oxaliplatin的化學治療，似乎不會加重周邊神經病變的症狀。. （四）Oxaliplatin引起之周邊神經性疼痛及糖尿病周邊神經性疼痛的異同 經文獻查證發現，同為末稍對稱之多發性神經病變的化學治療引起之周邊 神經性疼痛及糖尿病周邊神經性疼痛十分相似，具糖尿病病史的病人接受 oxaliplatin治療後，較容易引發周邊神經性疼痛，因此依文獻查證將oxaliplatin引 起之周邊神經性疼痛和糖尿病周邊神經性疼痛二者列表比較，以利區別（見表 2-4） （Gramont et al., 2000；Jensen & Baron, 2003；Andre et al., 2004；Aring, Jones, & Falko, 2005；Argoff, Cole, Fishbain, & Irving, 2006；Orstavik et al., 2006； Pietrangeli et al., 2006；Park et al., 2008; Smith et al., 2008；Visovsky, Meyer, Roller, & Poppas, 2007）。. 表2-4 Oxaliplatin引起之周邊神經疼痛與糖尿病引起之周邊神經性疼痛的比較 Oxaliplatin引起之周邊神經性疼痛 病因. 糖尿病引起之周邊神經性疼痛. 施予具神經毒性之化學藥物治療後 長期血糖控制不佳之糖尿病，通 引發。. 常不會突然發生。. 致病機轉 oxaliplatin上的鉑會和背根神經節之 由於代謝改變，導致具髓鞘及無 神經元細胞體內的DNA結合，導致 髓鞘之大神經纖維損傷。 背根神經節之神經元凋亡。. 長期血糖控制不佳導致山梨醇. oxaliplatin抑制微電導鈣啟動鉀離子 （sorbital）及代謝產物堆積於周. 25.

通道及（或）增加電壓門控鈉離子通 邊神經，降低軸突上鈉鉀通道的 道的活性。. 活性，導致軸突內納離子濃度上 升，阻斷神經元細胞膜去極化。. 症狀. 自發之持續性或陣發性疼痛，以及發 輕至中度灼熱痛，發麻和似戴手 麻、麻刺等感覺異常。. 套及穿襪子般的感覺異常，痛覺. 發生部位為雙側對稱，多半上、下肢 異常及痛覺敏感，甚至有時候會 同時發生，末稍較近端先發生。. 引發遽痛。 症狀於夜間較明顯。 發生部位為雙側對稱，下肢比上 肢先發生，末稍較近端先發生。. 徵象. 因冷或機械性刺激，誘發或加重疼痛 肌無力、肌肉萎縮、平衡有問題、 的痛覺異常或痛覺敏感。. 止痛步態（antalgic gait） 、共濟失 調步態（ataxic gait）及因機械性 移動誘發痛覺異常。. 相關. 無。. 糖尿病視網膜病變及糖尿病腎性. 合併症. 病變。. 第三節 日常活動功能 本節將描述日常活動功能的定義及常見日常活動功能測量量表二部份。. 一、日常活動功能的定義 World Health Organization〔WHO〕 （2001）將日常活動功能定義為影響日常 活動之身體功能、身體構造、活動參與及環境等因素間的關係。Clauser and Bierman（2003）更明確地指出個體的身體功能狀態會反應出個體於其所處之社 會和生活環境中，所表現出的日常活動功能。Seidel et al.（2006）指出日常活動 功能即個體理財、購物、烹飪、解決問題、使用藥物、語言讀寫、記憶、家庭活 動、休閒娛樂和操作家事的能力。DeSanto-Madeya, Bauer-Wu and Gross（2007） 認為癌症病人的日常活動功能包括他人協助的需求、從事休閒娛樂、操作家事、 盥洗、沐浴、睡眠及休息、飲食、準備餐點、使用電話、自我照顧、社交活動、. 26.

與家庭成員互動及工作。張、謝、薛與謝（2006）則更清楚地界定日常活動功能 包括基本日常活動（basic activities of daily lives）及工具性日常活動（instrumental activities of daily lives），基本日常活動包含洗澡、穿衣、如廁、移位、大小便控 制和進食，而工具性日常活動指的是戶外交通、做飯、操作家事、使用電話、處 理藥物及理財等複雜的活動。 因此，日常活動功能即是個體於其所處之社會和生活環境中，所表現出之 進食、盥洗、沐浴、穿衣、睡眠、休息、如廁、移位和大小便控制等基本日常活 動，以及理財、購物、解決問題、使用藥物、語言讀寫、記憶、從事休閒娛樂、 操作家事、準備餐點、使用電話、自我照顧、他人協助需求、社交活動、家庭成 員互動及工作等工具性日常活動。. 二、因化學治療引起之日常活動功能受限情形 Tofthagen（2010）發現因化學治療引起之周邊神經性疼痛造成的日常活動功 能受限程度相當輕微，以致於受到病人及醫護人員忽視，但仍會影響病人走路、 揀起物品、開車、操作小物件及工具、寫字、運動或從事喜好的活動。Bakitas （2007）則發現因化學治療引起之周邊神經性疼痛發生於上肢時，會影響病人穿 衣、打球、開車、寫字，和從事喜好活動（如編織及畫圖）等日常活動功能，當 化學治療引起之周邊神經性疼痛發生於下肢時，會影響病人行走、跑步、爬樓梯、 踏青和騎車等日常活動功能。. 三、常見之日常活動功能測量量表 以下將介紹數個現今臨床上常用的日常活動功能測量量表。. （一）國際功能、失能及健康分類（International classification of functioining, disability and health） 國際功能、失能及健康分類為世界衛生組織依據其1980年所訂定之「國際損 傷、失能和殘障分類」發展出之疾病損傷分類工具，該量表僅一種程度，將內容 分為四部份，包括身體功能、身體構造、活動參與及環境因素，身體功能包括認 知功能，感覺功能及疼痛，發音及說話功能，心血管、呼吸、血液及免疫系統的 功能，消化、代謝及內分泌系統的功能，性徵及生殖的功能，神經骨骼及運動相 27.

關的功能，和皮膚及其相關構造的功能；身體結構指的是神經系統的構造，眼、 耳及其相關構造，發音及說話相關構造，心血管、呼吸、血液及免疫系統的構造， 消化、代謝及內分泌系統的構造，性徵及生殖的構造，運動相關構造，和皮膚及 其相關構造；活動參與指的是學習及應用知識，一般勞動及需求，溝通，移位， 自我照顧，操作家事，人際互動及關係，生活重心，以及社區、社會和公民生活； 環境因素則包括生產和技能，自然和人為環境，支持和人際關係，以及福利、社 會體制和政策（World Health Organization, 2001；Ustun, Chatterji, Bickenbach, Kostanjsek & Schneider, 2003；Achterberg et al., 2005）。. （二）日常活動功能量表（Index of activities of daily lives） Katz, Ford and Moskowitz（1963）所發展的日常活動功能量表，其目的為測 量年長之慢性病病人治療及疾病進程對日常活動的影響，其內容包含洗澡、穿 衣、如廁、移位、大小便控制、進食及其他等8個項目，分3個等級，依賴項目愈 多及依賴他人協助程度愈高，病人日常活動的獨立能力愈差。. （三）巴氏量表（Barthel index） 巴氏量表是Mahoney and Barthel（1965）為測量個體自我照顧能力所發展的 量表，包含進食、個人衛生、穿衣、洗澡、如廁、大小便控制、床椅移位、步行 和上下樓梯十個活動項目，每個活動項目分1至5個等級，級數愈高，個體之獨立 能力愈佳。用於中風病人，經卡方檢測，其中文版信度介於0.63至0.85之間，建 構效度相關係數為0.54至0.91之間，為具良好信、效度之日常活動功能量表（Leung, Chan, & Shah, 2007）。. （四）卡氏功能狀態量表（Karnofsky Performmance Status Scale） 卡氏功能狀態量表為Karnofsky, Abelmann and Burchenal（1948）針對癌症化 學治療病人所發展之身體功能狀態評估量表，用以測量病人的日常活動程度、工 作能力及對醫療及他人照護的需求，以做為衡量病人生活品質及疾病進程的指 標，並可做為化學治療計畫的依據，此量表以0-100%之數值尺度標示11個項目， 百分比數愈高，病人之活動程度和獨立性愈好，對醫療照護的需求則愈低，80% 到100%代表能維持正常活動及工作，不須特別照護；50%到70%代表無法工作， 28.

可以居家自我照護，但有時需他人協助；10-40%則代表無法自我照顧，須住院 治療，且疾病進程迅速；0%則為死亡。用於評估癌症病人，其信度約為0.89，結 構效度相關係數約為0.40，為具良好信、效度之身體功能狀態評估量表（張青蕙， 2002；Yates, Chanlmer, & Mckegney, 1980；Mor, Laliverte, Morris, & Wiemann, 1984；Schag, Hienrich, & Ganz, 1984）。. （五）日常活動限制及安全自覺量表（Screening of activity limitation and safety aweareness scale，簡稱SALSA scale） 日常活動限制及安全自覺量表為國際麻風協會協同研究小組（collaborative study group, the Leprosy Mission International）針對糖尿病及麻風病人因周邊神經 病變造成之日常活動限制及安全自覺狀態所研發之自評式評估量表，共20題，其 中包含1題視力程度，4題足的活動能力（mobility, feet） 、3題自我照顧（self care） 、 7題手的工作（work, hands），以及5題手的靈巧度（dexterity, hands）；評分方式 為平時是否從事上述20個項目，如果會，依容易、有點困難和很困難分成三種從 事難易程度，分別以1至3分計分；如果不會，依不需從事、無法從事和因危險避 免從事分成三類，計分方式依次為0分、4分和4分；得分數愈高，可知病人的日 常活動限制愈嚴重；經信效度測試，為高信效度評估量表（Ebenso et al., 2007； Ebenso & Velema, 2009）。. 第四節 情緒 本節將分別論述情緒的定義，與情緒相關的理論，盤氏情緒量表簡介，大 腸直腸癌病人情緒相關狀態的發生率及相關影響因素。. 一、情緒的定義 情緒（mood）容易與情感（affect） 、心情（emotion） 、感覺（feeling）等詞 彙，或負向行為反應（negative behavior reaction） ，如哭、鬧、生氣、憤怒等，產 生混淆，因此需要名詞界定（Luomala & Laaksonen, 2000）。Nowlis and Nowlis （1956）指出情緒乃是個體因外界訊息或刺激而產生的中介或可預測狀態。 Gardner（1985）則表示情緒為任何狀態下個人主觀的感覺狀態，可以是溫和、 持續、瞬間、有意識、無意識、無所不在，或不因任何行為或反應改變的狀態。 29.

Morrie （1992）則將情緒定義為個體對環境刺激所知覺到的生理、心理及社會 層面之主觀自我狀態，亦是個體自我調適的一種功能。Luomala and Laaksonen （2000）歸納出情緒之感覺狀態可包括失意、憂鬱、害羞、悲傷、不愉快、罪惡 感等。部份學者則歸納出情緒可包括緊張、焦慮、沮喪、失意、憤怒、敵意、疲 勞、懶惰、活力、好動、困擾及迷惑等感覺狀態（McNair, Lorr & Droppelman, 1971； Shacham, 1983）。 綜合上述文獻所述，情緒為任何狀態下，個體於生理、心理及社會層面之 所有自我主觀、有意識或無意識的感覺狀態，可包括緊張、焦慮、沮喪、失意、 憤怒、敵意、疲勞、懶惰、活力、好動、困擾及迷惑等。. 二、與情緒相關的理論 張春興（2000）指出心理學家認為情緒反應，包括三個歷程：知覺歷程、生 理歷程及感覺歷程；知覺歷程即瞭解刺激情境的意義與性質，生理歷程為隨情緒 變化的生理反應，而感覺歷程為主觀的感覺狀態，如恐懼、悲傷及愉快等；為瞭 解情緒產生的過程，針對此三個歷程提出不同的理論與見解，分別敘述整理如下：. （一）詹郎二氏論（James-Lange theory of emotion） 美國心理學家 William James 及丹麥生理學家 Karl, G. Lange 分別於 1884 年 及 1885 年不約而同地提出先有引起個體反應的刺激，於是產生生理反應，此生 理反應進而引起情緒經驗；舉例而言，某人山中獨行，遇到熊，驚嚇地逃跑，此 理論的解釋為熊是刺激源，看見熊而引起個人知覺到危險，於是逃跑，逃跑時， 心跳及呼吸加快，而使大腦中樞知覺到處於恐懼的情緒之中。. （二）康巴二氏論（Cannon-Bard theory of emotion） 於由美國心理學家 W. Cannon 於 1927 年提出，後經 P. Bard 大力支持而得名。 其理論為外界刺激引起神經衝動，傳至腦部的視丘及下視丘，再經此二處，一方 面上傳至大腦，另一方面下達交感神經，情緒經驗因神經活動之交互作用而產 生；舉例而言，某人山中獨行，遇到熊，驚嚇地逃跑；此理論的解釋為視覺感官 發現遇到熊引起神經衝動，傳至腦部的視丘及下視丘，此二處再發出神經衝動， 一傳至大腦皮層，使個體意識到熊，另一經自律神經傳到骨骼肌肉，於是奔逃， 30.

因而加重恐懼的經驗。. （三）歸因論 歸因論則是主張個人對自己情緒狀態的認知性解釋為構成情緒的主要因 素，經刺激所產生的生理變化為情緒的次要因素，意即個人對自我身體變化感受 的解釋，才是構成情緒的主要因素；例如：我今天不開心是因為昨晚丟了錢包。. 三、盤氏情緒量表 現今評估單一或數種情緒的量表不勝枚舉，大腸直腸癌病人之情緒狀態評 估量表種類相當繁複，在此僅介紹論文中使用之研究工具：盤氏情緒量表 （Hamilton, 1960；Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961；McNair et al., 1971；Zung, 1965；Radloff, 1977；Beck, Guth, Steer & Ball, 1997；Chen, Chang, & Yeh, 2000；Sellick & Edwardson, 2007；Crawford et al., 2009）。. （一）發展源起及歷史 盤氏情緒量表（Profile of Mood States，簡稱 POMS）為 McNair 等學者於 1950 至 1960 年間以因素分析所建構，起初用於評估接受心理治療者的長期治療及短 期用藥成效，最初稱為 Psychiatric Outpaitent Mood Scale；1964 年經 McNair 再修 訂後，成為含概 6 個因素結構、共 65 個心情形容詞題項的情緒評估量表，並正 式 命 名為 Profile of Mood States ；其中所提之 6 個因素結構為緊張 -焦慮 （tension-anxiety） 、沮喪-失意（depression-dejection） 、憤怒-敵意（anger-hostility） 、 疲倦（fatigue） 、活力（vigor） 、困擾-迷惑（confusion-bewilderment） ；至 1982 年， 經 McNair 和 Lorr 再修訂後，將疲倦（fatigue）正式命名為疲倦-懶惰（fatigueinertia） ，而活力（vigor）命名為活力-好動（vigor-activity） （McNair et al., 1971； McNair, & Lorr, 1982）。 其後，經學者們反覆驗證，縮減題項，發展成為適用於一般老年人、運動 員及癌症病人的情緒評估量表；除英文外，更被翻譯成中文、韓文及西班牙文等 數國語言，而廣為使用；6 個因素結構仍維持原有名稱，經信效度驗證，則包含 30、37、44、56 等數種題項，其內在信度在.71 至.99 之間；以視覺情緒量表（visual analog mood） 、各種憂鬱或焦慮量表（Beck depression inventory, State-Trait anxiety 31.

inventory & Geriatric depression scale）作為效標變項檢測效度，為高效度之檢測 量表（r＝.54~.79） （Shacham, 1983；Guadagnoli & Mor, 1989；Nyenhuis, Yamamoto, Luchetta, Terrien, & Parmentier, 1999；Chen, Snyder, & Krichbaum, 2002；Yeun & Shin-Park, 2006；Andrade et al., 2010）。. （二）中文簡版量表內容 本論文採用 Chen et al.（2002）所翻譯之 30 題中文版，包含「緊張-焦慮 （ tension- anxiety ）」、「 沮 喪 - 失 意 （ depression- dejection ）」、「 憤 怒 - 敵 意 （anger-hostility）」 、 「活力-好動（vigor-activity）」 、 「疲勞-懶惰（fatigue-invetia）」 及「困擾-迷惑（confusion-bewilder）」六個次量表，每個量表各有 5 個代表不同 情緒狀態的形容詞，共 30 題，每題依 0-4 分計分，量表總分介於 0-120 分之間， 其中「活力-好動」次量表測量正向情緒，需反向計分，當得分愈高表示研究對 象之負向情緒程度愈嚴重。. 四、大腸直腸癌病人情緒的狀態及相關影響因素 由於大腸直腸癌病人情緒的相關影響因素會干擾研究化學治療引起之周邊 神經性疼痛與情緒的相關性，當瞭解這些相關影響因素，則可知研究中的排除變 項或控制變項，而這些相關影響因素可由人口學特性及疾病相關特性二方面來討 論。 從人口學特性來看，Simon, Thompson, Flashman and Wardle（2008）研究 110 位大腸直腸癌病人，發現老年人、喪偶和單身者、低教育程度及收入低者，較易 發生憂鬱及焦慮情緒。Sellick and Edwardson（2007）則發現 70 歲以上的老年人 較易發生憂鬱情緒，但較無焦慮情緒，而喪偶者，容易發生憂鬱及焦慮情緒，此 外，女性、分居或離婚者，發生憂鬱情緒的比例則較高。Mystakidou et al.（2008） 從研究 102 位包含大腸直腸癌，並且接受安寧療護的癌症病人中，發現教育程度 和憂鬱情緒相關。Polikandrioti et al.（2008）針對 159 位包含大腸直腸癌之門診 化學治療的癌症病人中，發現年齡愈長，發生憂鬱情緒愈嚴重，其中 70 歲以上 的老年人最為嚴重；在職業方面，領養老金度日及家庭主婦的憂鬱情緒較嚴重； 在教育程度方面，國小畢業者最容易發生憂鬱情緒。 從疾病相關特性來看，Poulos, Gertz, Pankratz and Post-Whitee（2001）發現 32.

疼痛相關症狀愈嚴重，其整體情緒狀態愈負向。Ichiseki（2002）提出慢性疼痛 伴隨麻木及感覺異常者，其負向情緒程度由嚴重至輕微，依次為「沮喪-失意」、 「緊張-焦慮」、「憤怒-敵意」、「疲勞-懶惰」、「困擾-迷惑」及「活力-好動」。而 Cui, Matsushima, Aso, Masuda 和 Makita（2009）發現疼痛強度愈強者，愈容易有 「緊張-焦慮」 、 「憤怒-敵意」及「疲勞-懶惰」的情緒。Simon et al.（2008）研究 110 位大腸直腸癌病人，發現疾病分期愈嚴重者，憂鬱情緒愈嚴重。Mystakidou et al.（2006）研究 202 位接受安寧療護的癌症病人，發現當疼痛程度影響走路、工 作、人際互動及生活樂趣時，憂鬱情緒較嚴重。Mystakidou et al.（2008）從研究 102 位包含大腸直腸癌之接受安寧療護的癌症病人中，發現有轉移性癌症者，憂 鬱情緒較嚴重。Tavoli, Montazeri, Roshan, Tavoli and Melyani（2008）檢測 142 位 胃腸癌症病人時，發現疼痛發生頻率愈高，及疼痛時間愈持久者，愈容易造成憂 鬱情緒。Utne et al.（2010）針對 225 位合併慢性疼痛之癌症住院病人的調查， 發現疼痛程度及疼痛對病人所造成的干擾程度愈嚴重，憂鬱情緒也愈嚴重。 綜合以上所述，可見造成大腸直腸癌病人情緒之人口學的特性，包括年齡、 婚姻狀態、教育程度、收入及職業；而大腸直腸癌病人情緒之疾病相關特性包括 疾病分期，疼痛程度、疼痛頻率、疼痛持續的時間及疼痛造成之干擾程度和範圍。. 第五節 生活品質 本節將分別論述「生活品質」的歷史背景，生活品質的定義，大腸直腸癌 病人生活品質的預測因子，及大腸直腸癌病人生活品質的評估量表。. 一、「生活品質」的歷史背景 Cella and Tulsky（1993）談及生活品質的歷史時指出，生活品質並非新的 概念，而是付予「大眾福利」（general welfare）此舊觀念一個新名稱；在古代， 哲學家們稱之為優質生活（the good life） ；1930 年代發生經濟大蕭條後，西方社 會以食、住、壽命、教育及工作時間來衡量物質的生活品質，因此，國民生產毛 額及平均國民所得被廣泛地做為經濟成長指標；1960 年代艾森豪威總統的國家 目標委員會及林登約翰遜的偉大社會計畫，在政治界掀起重視社會層面的生活品 質，因此，個體幸福之主觀感受的評估逐漸受到重視，舉例而言，這些評估包括 個體所知覺的價值和生活滿意度；現今，此一概念更延伸至個體健康層面，做為 33.