第一章緒論
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(2) ㄧ(黃、楊、陳，1997)。由此可見，生產害怕在國內外均是導致孕產婦選擇非醫療性 剖腹產的主因。除了導致剖腹生產外，而懷孕和生產有關的害怕，也會帶來嚴重的後 果，Alehagen,Wijma, & Wijma(2001)研究指出，害怕可能會增加疼痛，而且疼痛的經 驗可能會增加害怕，從而在待產期間導致更多的疼痛緩解的要求，進而增加更多的醫 療介入措施，如使用硬膜外麻醉、真空吸引及選擇性剖腹產。在懷孕期間有生產害怕 的孕婦在生產後更因此容易產生後續心理併發症，未經處理或難以忍受的產痛可能會 導致創傷後壓力症候群(Post-traumatic stress disorder; PTSD)，即在以後懷孕時會害怕 生產(Rouhe, Salmela-Aro, Halmesmaki, Saisto, 2009; Saisto & Halmesmaki, 2003)，更可 能會對日後的生產經驗產生負面的影響(Hall et al., 2009)。對生產疼痛的害怕，可以使 用非藥物方式緩解疼痛，避免非必要的醫療介入(郭，2005)。因此，提供非藥物減痛 法因應對生產害怕的資訊，例如：按摩法(Massage)、音樂療法(Music therapy)、生產 球(Birth ball)的使用、水療(Hydrotherapy)、芳香療法(aromatherapy)、放鬆技巧等，並 將人性化之概念應用到產科臨床實務，讓婦女都能獲得正向的生產經驗(郭，2005; Taghinejad, Delpisheh, & Suhrabi, 2010; Zwelling, Johnson, & Allen, 2006)。 生產害怕是可以治療的，其治療的目的是在幫助婦女控制懷孕和生產有關的焦慮， 在某種程度上，她可以接受在未來生產的不確定性(Saisto & Halmesmaki, 2003)。為了 減少害怕及焦慮，這樣的治療應建立在產前門診，亦可透過治療，緩解壓力的感受使 得其在懷孕期間對自我狀況有更好的調適(Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, kononen & Halmesmaki, 2001)。而建立完整的知識對於減少害怕生產是非常重要的方式(Melender, 2002b)，因此，生產教育是個很好的方法，可以消除或減輕具有懷孕和生產有關的害 怕，因為它提供孕婦一個機會，增加他們知識的基礎(Sorenson, 1990)。除知識的建立 外，評估孕婦的需求，更需要仔細的聆聽，以確定每個婦女害怕的來源(Lederman, 1990; Sorenson, 1990)。因此，在產前提供一個諮商的機會談論害怕，並獲得支持、資訊及 有關生產害怕的心理教育，或放鬆練習後，約有三分之二因生產害怕要求剖腹產的可 能會被取消(Rouhe et al., 2009)。 生產害怕在國外已是不容忽視之課題，但目前在國內並無針對生產害怕進行之相 2.
(3) 關研究及探討，國內孕產婦對於生產相關資訊的來源有限，孕婦一般會尋求懷孕方面 的知識，卻很少了解生產的資訊（翁、李、李，2003）。在醫院產檢時有制定的流程， 要吸收充足的生產資訊往往礙於時間及人力限制，雖然醫院的父母教室會定期舉辦課 程，但因課程內容不一，非生產相關課程穿插在裡面、每堂上課人數眾多導致吸收有 限，加上國人文化背景及民族風情的因素，對於生產相關訊息會向有生產經驗之親友 詢問或是避而不談，讓問題沉默在心裡。因此，若能針對個案提供個別化的生產教育 課程是很重要的，除了給予充足的生產知識及認知外，更可透過傾聽了解她的害怕及 擔憂，提高信心並降低對生產害怕，進而有一個滿意且正向的生產經驗。. 第二節. 問題陳述. 在許多國家，對生產害怕的研究已有許多不同的結果，在量性研究中，Saisto et al (2001)針對有生產害怕的芬蘭婦女，比較給予傳統療法及特殊照護療法之間的差異及 影響，目的是評估減少剖腹產的要求，研究結果顯示非必要的剖腹產及焦慮都呈顯著 降低。在瑞典一項針對生產害怕與剖腹生產及生產經驗之相關性的研究結果顯示，有 生產害怕的婦女如沒有適當的治療，會導致孕婦日後生產經驗的負面影響，更可能因 此選擇剖腹生產為他們的生產方式(Waldenström, Hildingsson, & Ryding, 2006)。而 Ryding, Wijma, Wijma, & Rydhstrom(1998)的一項病歷對照研究結果顯示，在懷孕晚期 的生產害怕會導致之後緊急剖腹產的增加。且由上述研究得知，在國外已有多項針對 生產害怕的研究，顯示生產害怕與剖腹產有著極大的相關性，孕婦要求剖腹產被當成 是一個逃避疼痛理所當然的行為表現(Saisto & Halmesmaki, 2003)。 再者，由於文化背景的不同，對生產的看法及理念因此也有很大的差異性。在英 國、瑞典、芬蘭、丹麥、澳洲等國家，在生產模式上都是助產士與產科醫師進行合作 (Fisher, Hauck, & Fenwick, 2006; Kjæ gaard et al., 2008; Waldenström et al., 2006; Melender, 2002b; Nerum, Halvorsen, Sorli, & Ø ian, 2006)，在荷蘭有 50%的孕婦是接受 助產士照護，更有 40%的孕婦選擇在家中生產(Charlotte & Raymond, 2007)。澳洲一 項質性研究顯示，孕婦認為在生產時對他們真正關懷的是助產士而不是醫師，因為助 3.
(4) 產士給予他們的是正向的感受，並且了解他們的需求(Fisher et al., 2006)。而亞洲國家 僅只有香港、日本在醫院採用合作模式，由助產士照護孕婦(郭、林，2004；郭，2009)。 上述這些研究強調了助產士與孕婦之間重要的關係，而目前我國孕婦接受的照護模式 是以醫師為主導，全台執業的助產師僅只有 125 位，根據國民健康局(行政院衛生署， 2011)的資料顯示，2011 年的出生數為 200,708 人，其中由醫師接生的新生兒數為 200,570 人(99.93%)，助產士接生的新生兒數更只有少數的 59 人(0.03%)，而臨床上過 度醫療化的生產、傳統的醫療常規急更需要被改善(郭，2005)。 而 Nerum et al (2006)在挪威進行生產害怕的介入性研究，提供婦女個人危機－導 向介入的助產士心理諮詢團隊，諮商的平均時間是 5.1 小時，而危機－導向諮商使用 大量的時間，這樣的差異可能會影響研究結果。Heimstad, Dahloe, Laache, Skogvoll, & Schei(2006)探討生產害怕的盛行率，但未將胎次納入變項中，可能會影響推論結果。 Saisto 等人(2001)比較給予傳統療法及特殊照護療法之間的差異及影響，但並未說明 認知治療的時間及次數。Waldenström 等人(2006)的研究中，產前的害怕與選擇剖腹 產有高度的相關，沒接受諮商輔導者，有較負面的生產經驗，但研究中沒有清楚交代 使用諮商輔導的方式及內容。有鑒於目前國內尚無改善生產害怕的相關研究報告，因 此引發研究之動機。綜合文獻資料，了解生產害怕除了可以透過生產教育課程，增進 孕產婦對生產過程的認知，提升非藥物減痛因應措施的技巧，增強其信心；並且應在 生產教育課程合併認知治療或會談諮商，傾聽個案的心聲，讓她有一個機會可以表達 她對生產的感受及期望，並針對她的問題及害怕處，透過諮商會談進行了解及支持， 並給予正向回饋，降低其對懷孕害怕的程度，提升個案對生產的自我效能，進而有一 個滿意的生產結果及經驗。. 第三節. 研究目的與假設. 本研究的目的是評價產婦在接受焦點解決短期諮商 生產教育方案對生產害 怕、 自 我效能、產時疼痛感受之成效。依據研究題目提出研究假設。 (一)實驗組接受焦點解 決短期諮商 生產教育方案後，產婦的生產害怕比對照組低。 4.
(5) (二)實驗組接受焦點解 決短期諮商 生產教育方案後，產婦的生產自我效能比對照組 高。 (三)實驗組接受焦點解 決短期諮商 生產教育方案後，產婦的產時疼痛的感受比對照 組低。 (四)實驗組接受焦點解 決短期諮商 生產教育方案後，產婦使用工具協助生產率少 於對照組。. 第四節. 研究的重要性. 要求剖腹產的背後原因往往是因為對生產害怕，在臨床實務，當婦女因生產害怕 經常至產科門診要求剖腹產，這表示她們害怕的適當治療時機為時已晚，如果害怕的 篩選可以早期進行，可能會有一個更好的機會來對待害怕的孕婦(Rouhe et al., 2009)。 除此之外，早期識別具有強烈害怕的孕婦也很重要，因為正是這些孕婦的緊急剖腹產 率增加，並且大量的使用止痛藥，在產後更是容易患產後憂鬱症(Geissbuehler & Eberhard, 2002)。因此早期篩選是很重要的，在於能夠盡快緩解焦慮，降低害怕程度， 潛在的避免了剖腹產，與準備和幫助正常生產。 本研究基於此基石下，在懷孕期使用生產教育方案為介入措施，了解和解開婦女 生產害怕的層面以及間接關係的性質，透過焦點解決短期諮商會談先傾聽個案對生產 表達的感受，並提供更多資訊和更多且充足的時間，與個案討論關於他們對生產的想 法，在懷孕期即對生產做好準備，提高自我的信心，且提供正確的生產教育知識，給 予支持個案的指導方式，減少她們對生產的害怕(Fisher et al., 2006)。透過焦點解決短 期諮商生產教育方案此介入措施，在懷孕期了解孕婦對生產害怕的因素，在互動過程 中，建立良好的信任關係，增強孕婦的正向思考，並且提升自我效能，使其在面臨生 產時能運用非藥物減痛法之技巧緩解疼痛，並且有信心及能力完成生產過程，最後有 效的降低對生產害怕的程度。. 5.
(6) 第二章 文獻查證 本研究依研究主題，針對國內外之文獻收集後整理，分為六節，第一節、害怕的 概念及其定義、第二節、孕婦對生產的害怕、第三節、生產害怕相關介入研究、第四 節、生產教育、第五節、焦點解決短期諮商、第六節；生產自我效能，以下分別作 論述：. 第一節. 害怕的概念及其定義. 害怕是在 1973 年第一個護理診斷會議中被建立的，包含害怕的程度(輕微、中度、 嚴重的以及驚慌的)。在 1980 年，此分類基於 NADNA 的建議，被改為單一類別。而 一個確定的害怕特徵為， 「有能力去界定害怕的對象」 ，因此被接受的害怕定義是：有 一個擔心的感受，並且證實及確定害怕的來源(Whitley, 1992b)。在護理診斷上害怕雖 然與焦慮相似，但害怕是對一個明確來源之危險或是威脅所產生之反應，而焦慮是對 不能確定之威脅來源，影響到個人基本價值觀時的一種模糊、不安的反應，焦慮與害 怕這兩個護理診斷雖密切相關，但許多學者都認為有必要區分(Yocum, 1984; Whitley, 1992a; Whitley, 1992b)。 害怕是因意識到有某種危險存在，而產生的一種不舒服、有惡兆的感覺。依據生 存轉機，害怕是一種保護性的情緒，動員個體之「戰鬥或逃跑」(fight or flight)之因應 機轉，以應付潛在或現存之威脅。其他的描述包括擔心、憂慮以及緊張。害怕在生理 上的反應最常被用來具體說明為交感神經系統的反應，這些實際上是害怕刺激處理過 後自我調適的反應(Whitley, 1992b)。根據 Rachman(1978)提出，害怕主要由為三個部 分組成：害怕的主觀感受、客觀的心理和生理變化以及因為害怕而企圖逃避的某些情 況。害怕的主觀感受是，立即感覺到不安和害怕，其原因是具體的及清晰可辨的，換 言之就是覺得受到威脅，其他人可及時觀察到的害怕反應(Whitley, 1992b; Whitley, 1994)。這主觀的感受導致某些心理和行為的反應，例如情緒興奮增加，自信心降低， 會抱怨有關於害怕的感受、恐慌、煩躁不安以及感到不確定性。害怕的客觀上心理和. 6.
(7) 生理變化包括警覺性增加、集中對害怕來源的注意、侵略、產生退縮和交感神經受刺 激(心跳增加、血壓上升、血液由皮膚及腸胃道轉移至心臟、中樞神經系統及骨骼肌 肉)。在害怕的經驗總是存在「戰鬥或逃跑」的反應，在行為上害怕的個案可能會有 逃跑（從社會上互動中退縮）或戰鬥（採取攻擊或是敵對的心理），而行為的目的在 於移走或者對抗害怕的情境或者物體來幫助個體定義什麼是可怕的(周、程，2004; Whitley, 1992b; Whitley, 1994; Bay & Algase, 1999)。 害怕的導因包含了一個人有情緒感受能力以及引起害怕的刺激，有八個相關的因 素，(1)自然或天生的來源，(例如：突然的噪音、環境的突然變化、疼痛以及身體失 去支撐)，(2)學習得到的反應(例如：條件反射作用，從他人塑造或者其肯定)，(3)在 潛在受威脅的情境裡與支持系統被迫分離，(例如：住院治療)，(4)認知不足或者不熟 悉，(5)語言隔閡，(6)感覺能力損傷，(7)恐懼症的刺激或恐懼症，(8)外在環境的刺激 物(Whitley, 1992b; Bay & Algase, 1999)。害怕的後果可以導致行為和適應不良的反應， 個案為了生存會去避免危險的出現，並且可能會因害怕導致產生長久的記憶，因此， Bay 及 Algase(1999)提出害怕所引發的後果為避免危險、生存以及可能產生長久害怕 的負面記憶。 綜合上述文獻得知，害怕是人體的一種正常反應且有用的情緒，可以促進保護和 安全，當人面對威脅，害怕會導致行動，這行動包括採取主動積極的行為去面對，反 之，則是選擇逃避面對事實。在關係到生產時，有一些擔憂或害怕可能是明智的，因 為這有助於婦女對生產的準備，因此，針對害怕可以給予個案正向的學習和動力的表 現，適應行為就如同在安全的狀態下做出反應以及完成任務。. 第二節. 孕婦對生產的害怕. 孕婦即使在現代醫療安全和自然的產科時代，仍然感到生產害怕。許多的婦女害 怕懷孕或生產過程會干擾她的正常生活和活動，且對於一些孕婦來說，生產的期望或 是感受，都會成為孕婦的重要的經驗，這也顯示生產害怕與孕婦之間重要的關係 (Eriksson, Jansson, & Hamberg, 2006a; Geissbuehler & Eberhard, 2002)。而孕婦的生產 7.
(8) 害怕是多層面因素的，以下就生產害怕的發生率及特質、原因、生產害怕的經驗感受 、生產害怕的結果與影響分別論述： (一)生產害怕的發生率及特質 令人感到困擾的生產害怕(Fear of childbirth; FOC)，在西方國家的發生率高達 20% 左右，尤其常見於初產婦(Alehagen et al., 2001; Hofberg & Ward, 2003; Kjæ gaard et al., 2008; Rouhe et al., 2009)。對生產害怕的孕婦有許多不同的害怕程度和頻率，根據一 項樣本包括 86 名懷孕婦女之研究，其中有 68%的婦女有中度的生產害怕(Nerum et al., 2006)，而平均每 20 名婦女就有一名婦女(約 5%)有嚴重的生產害怕(Geissbuehler & Eberhard, 2002；Heimstad et al., 2006)。在瑞典一項有 2662 人生產害怕的相關性研究 中，有 11%的女性是被定義有產前的生產害怕，而當中有 9%是有接受諮詢輔導，沒 接受諮詢者，她們容易有負面的生產經驗(Waldenström et al., 2006)。 Zar 等人(2001)提到生產害怕及焦慮，可以從情境(State)表現和特質(Trait)表現的 角度觀看，對大多數的婦女生產的非常情況，包括壓力和應變能力，並引發一定程度 的不確定性，甚至擔心和害怕，顯示為情境害怕之表現。而生產害怕的特質是指個別 婦女的特徵，對生產害怕傾向的反應，例如焦慮、神經質、脆弱、抑鬱、自卑、缺乏 社會支持以及對伴侶的滿意度低(Saisto et al., 2001)。另外，年輕者、不穩定的工作或 失業、目前是吸菸者，也是生產害怕婦女的特質(Kjæ gaard et al., 2008; Waldenström et al., 2006)。Fisher 等人(2006)又將生產害怕區分為潛在的及回顧性的害怕，潛在的害 怕包括了社會及個人層面，在個人層面為害怕疼痛、害怕失去控制他們的身體和自己 的情緒、在生產時婦女的權利被剝奪的感覺，最後是婦女知識不足導致的害怕；而社 會層面即是對未知感到害怕、恐怖的生產故事和擔心胎兒的健康；在回顧性的害怕則 完全是個人和團體的，圍繞在以前恐怖的生產經驗和關於生產過程漫長時間的主題。 (二)生產害怕的原因 婦女最常提到生產害怕原因有很多的來源，香港一項生產害怕相關因素分析研究 結果顯示，生產過程與害怕的對象之間被認定為是害怕最主要的來源(Tsui et al., 2006)。最常見的害怕對象來源是擔心胎兒的健康，一位婦女表示她的憂慮是：“你有 8.
(9) 這個小小的人在你的身體裡面，他們的整個生存取決於你內心的力量和你的能力，我 想盡可能快點得到他們”(Geissbuehler & Eberhard, 2002; Tsui et al., 2006; Melender, 2002b; Fisher et al., 2006)。其次為疼痛的害怕，有些婦女害怕宮縮時的疼痛，而另一 些則是擔心推出嬰兒時的痛苦經驗，甚至有婦女形容生產過程的疼痛對她們而言，每 分鐘就如同一小時一樣的漫長(Geissbuehler & Eberhard, 2002; Fisher et al., 2006; Wijma, Alehagen, & Wijma, 2002)。而嚴重生產害怕的婦女最常見的原因有：在生產 過程中失去自我主導的控制、生產過程的不確定、新生兒會有問題及子宮收縮的疼痛 (Lowe, 2000)。 在北歐，有 100 名孕婦確定有嚴重的生產害怕，最常見的原因是因為擔心缺乏信 任的產科工作人員(73%)，其次為擔心他們在生產時的表現和自己身體應付生產的能 力(65%)(Saisto & Halmesmaki, 2003)。在 Soet, Brack, & Dilorio(2003)的研究中，婦女 通常會害怕沒有能力應付生產，不能夠呼吸或對第二產程時用力娩出新生兒時感到無 能為力。關於婦女對生產能力的期望，一些婦女“期望訂的太高”，如果沒有達到自己 的期望值則會導致他們有嚴重的害怕(Fisher et al., 2006)。生產害怕亦有可能是來自個 人童年(接觸性或身體虐待) 真實的創傷性事件，或從前尋求幫助時被忽視的經驗（例 如在過去接受健康照護時被忽視）伴隨在成人生活中，即將到來的生產啟動了以往的 創傷及虐待經驗、並引發精神障礙，這些都可能會引起生產害怕(Heimstad et al., 2006; Saisto & Halmesmaki, 2003; Nerum et al., 2006)。 (三)生產害怕的經驗感受 在生產這件事孕婦都是處於被動的角色，放棄自我身體的自主權，缺乏相關的生 產支持，讓孕婦獨自熬過漫長且痛苦的生產過程，更因過多的醫療介入及任由醫師主 宰一切，引起了孕婦對生產的害怕，而這樣的產科結構改變了自然生產的過程，也改 變了孕婦的生產經驗(郭，2005; Geissbuehler & Eberhard, 2002)。然而生產對每位婦女 而言是件重要的人生經驗，在生產時產生負面的經驗，會延續很多年，甚至下一代會 因母親尚未解決的恐怖經歷，可能會對自己產生相同的效果，因此沒有改善的生產害 怕可能會一代又一代的傳遞(Hofberg & Ward, 2003)。在國內外有多篇研究針對生產害 9.
(10) 怕的孕婦進行經驗感受的質性訪談，透過訪談了解及歸納出，生產害怕孕婦多層次和 複雜的經驗感受，綜合歸納出下列幾點： 1.對生產過程的未知產生不確定性的害怕 對生產過程的不確定性造成所有婦女的害怕，在芬蘭 Melender(2002b)利用半結 構式訪談在生產後兩天的 20 名婦女，其中有五名受訪者提到不確定性造成他們的害 怕，在生產過程中不確定性害怕的原因之一為，生產過程中的胎兒快速的心跳，而一 名初產婦提到因為沒有懷孕的經驗導致她的害怕；另一名婦女提到“超過預產期我的 寶寶還沒出來，我擔心我的寶寶會長的太大，我的子宮會破裂”。在澳洲一項針對 22 名孕婦利用質性方法進行深入訪談，歸納出有社會及個人層面的害怕，而社會層面的 結果為對未知感到害怕，婦女在生產期間，儘管在安全的情況下給予醫療介入，這過 度的醫療化仍導致婦女的害怕，一位婦女說到“我肯定我是害怕的，因為我不知道會 發生什麼事”，更因過度的醫療化導致婦女的權利被剝奪，使得他們覺得自己無能為 力的感覺(Fisher et al., 2006)。蔡(2011)針對 10 位初產婦，以口述歷史方法進行訪談， 一位婦女提到即將到來的生產，讓從未經歷生產的她感到莫名的害怕，她說到“痛我 們都還可以忍受…痛的過程會有很多狀況，我們不知道會發生什麼事啊，就是那種對 未知的東西…”。 當懷孕後，孕婦即開始對未知的過程感到害怕，對未知的未來產生害怕，在國內 外是共同的主題及現象，且對婦女影響的範圍是很廣泛的。因此許多婦女會嘗試著去 了解未知的事物，一位婦女提到“我非常害怕，但我只是嚐試並保留在我的腦海裡， 因為你知道你必須這麼做”，即使在生產的過程裡婦女的權利被剝奪、處於被動的角 色，但她們了解因受到社會的期望，生產是她們可以也必須完成的(Fisher et al., 2006)。 2.擔心新生兒的健康與否 婦女在懷孕期所關注的焦點結果是新生兒的健康，一位孕婦提到“嗯..我主要擔心 的是...害怕胎兒會真的死亡”，孕婦害怕在生產過程中未出生胎兒會有問題或受損， 這樣的害怕甚至超出自己的生產過程(Fisher et al., 2006)。更有孕婦擔心外在的環境會 10.
(11) 對胎兒有影響，甚至因此在生活型態上做了很大的改變，只要對胎兒有益處的就會去 做，一位孕婦表示“我週邊的東西我都不 care，我 care 的就是 baby 的健康，或是他是 真的有成長”；更有孕婦害怕週遭的朋友談論關於生產的事情會影響她，因此選擇避 免聽到此類的事件，只為了讓腹中的胎兒感受到放鬆(蔡，2011)。 3.恐怖的生產故事 婦女在懷孕過程中，許多接受到的資訊是來自其母親或朋友關於生產經驗的訊息， 這樣的訊息不論是正向或是負向的經驗，對孕婦來說都被視為一個故事。有13名的婦 女提到以前懷孕期間或生產過程的負面經驗，來自其他婦女的生產經驗也會引起害怕， 一位婦女表示“我聽到了其他人的生產經驗，這已成為我心裡的印象了”，因此，懷孕 和生產被標記為“恐怖的故事”(Melender, 2002b)。“恐怖的故事”是指婦女聽到可怕的 生產經驗事件，且會在孕婦彼此之間流傳，而許多第一次懷孕即將生產的婦女，很多 周遭朋友會很誠實的告訴孕婦關於生產的故事，在整個懷孕的過程，孕婦們暴露在這 樣的氛圍中，一位婦女甚至提到她根本不想聽到(Fisher et al., 2006)。為了處理害怕“逃 避”變成了對自我的保護，孕婦會採取避免或遠離相關的情況，或可能啟動他們害怕 的想法，一些婦女說到遠離關於生產的詳細資料，“我會避開看有關於生產的圖片或 閱讀及討論關於生產”(Eriksson et al., 2006a)。 4.害怕生產的疼痛 對生產疼痛的害怕，是很常見的經驗感受，在生產過程中自然的產痛是無法避免 的，而這樣的疼痛有些婦女則認為這是生下孩子的代價，因此必須去承擔及承受這樣 的痛苦。但有些婦女面對生產所帶來的疼痛，卻是無能為力的，孕婦認為“我真的可 以處理這個嗎?”，“我能應付嗎?”，尤其是初產婦在懷孕期間無法停止想像生產所帶 來的疼痛 (Fisher et al., 2006)。而經產婦已有過產痛的經驗，面臨即將到來的生產有 引起了他們對生產的回憶，在瑞典，一項利用質性研究方法訪談20名孕婦有關生產極 度害怕的經驗(Eriksson et al., 2006a)，有些婦女在接受訪談時，表示“這就是我的感覺， 這就是我覺得現在我們談論時，它回來了，我的身體感到不安”。對於產痛的害怕感 受，不論是初產婦或經產婦都有相同的感受。 11.
(12) (四)生產害怕的結果與影響 生產害怕是很常見的且不是一個單獨的問題，對有生產害怕的孕婦而言其結果及 影響並不一致，婦女在陣痛和生產的實際過程中，經驗感受是產科護理的重要部分 (Alehagen et al., 2001)。而大多數有生產害怕的孕婦，都伴隨著某些程度的心理問題， 這容易增加手術的介入和後續心理的併發症(Hofberg & Ward, 2003)，在瑞典，針對有 生產害怕的婦女給予身心支持的研究結果顯示，以前在心理上有問題的婦女其健康情 況較差(Sjogren, 1998)。而生產害怕婦女其情緒狀態也會影響她的懷孕過程，包括產 生創傷後壓力症候群(PTSD)的症狀(Fairbrother & Woody,2007; Hofberg & Ward, 2003)。 生產害怕和產後 PTSD 之間的關係，亦可能是由於焦慮敏感性的個別差異。焦慮敏感 性是有關害怕與焦慮的身體感受，從信念中產生的，具有危害身體、心理或社會的後 果(Fairbrother & Woody, 2007)。PTSD 是被當作是一個生產的結果，是一種病態的害 怕，導致孕婦會避免懷孕和生產的經驗。換言之，生產創傷的後果會加劇在其後的懷 孕，這些受到創傷的婦女會避免再次懷孕，加上在產前孕婦對生產過程的死亡感到害 怕及焦慮，尤其是在第三孕期這樣的焦慮會不斷上升，這樣特定的焦慮及對死亡感到 害怕這兩者原因，讓許多婦女會盡可能避免這樣的痛苦(生產)，因此，研究顯示有 13% 的沒有懷孕的婦女提到，因為害怕生產而延緩或避免懷孕(Hofberg & Ward, 2003; Nerum et al., 2006; Tsui et al., 2006)。 對於經產婦而言，生產害怕可能來自於之前生產導致的 PTSD，重新經歷創傷性 事件或是侵入性的壓力反應，被視為是威脅或害怕的事件(Eriksson et al., 2006a)。這 兩者都會讓孕婦再次經歷痛苦的生產或是提出剖腹產的要求(Saisto et al., 2001)。一項 針對 127 位婦女的前瞻性研究，探討預測生產害怕和產後憂鬱和創傷後壓力症候群 (PTSD)的相關性，研究結果顯示，對於生產害怕，焦慮敏感性及情緒困擾的症狀可能 與 PTSD 是相關的(Fairbrother & Woody, 2007)。有生產害怕的孕婦壓力較大，尤其是 在 32 週時的生產害怕，對於應付壓力的能力減弱，並可能導致在生產過程產程的延 長、胎兒窘迫以及產後併發症的風險增加，甚至在產後 PTSD 的症狀會持續很久 (Fairbrother & Woody, 2007; Ryding et al., 1998)。研究顯示，產後 6 個月左右，PTSD 12.
(13) 的盛行率約在 2.8%和 5.6%之間(Ryding, Wirfelt, Wangborg, Sjogren, & Edman, 2007)。 而更多的研究都顯示，生產害怕的影響會導致剖腹產結果的比率增加(Fairbrother & Woody, 2007; Nerum et al., 2006; Waldenström et al., 2006; Zar et al., 2001)。 而醫療的介入措施會導致生產害怕的結果，且提供害怕婦女在生產期間得到止痛 藥物更有可能產生負面的生產經驗和產後患有嚴重的情緒失調(Hofberg & Ward, 2003; Sjogren, 1998)，例如生產過程中有更多的硬膜外麻醉、使用工具助產、會陰部 的神經阻斷、止痛藥物使用，可能會在產後導致更多的害怕，而這些婦女往往容易在 產後罹患憂鬱症(Alehagen et al., 2006; Geissbuehler & Eberhard, 2002)，如此一來又產 生更多的害怕和增加負面生產經驗的可能性(Fisher et al., 2006)。在生產前擁有嚴重害 怕特質的婦女，生產過程也會經歷更強烈的害怕，在產後幾個星期甚至更久的時間， 這樣的害怕往往仍是存在高風險的。因此，孕婦在生產過程中感受到的任何害怕，這 也影響產後婦女的對生產的認知評價，而產生惡性循環的原則(Zar et al., 2001)。 綜合上述文獻得知，生產害怕的發生率在西方國家是很普遍的，有心理因素以及 低社經階層特質的婦女，可能會引起生產害怕，原因包括：擔心新生兒的健康與否、 害怕生產過程(子宮收縮痛、使用工具助產、硬膜外麻醉、神經阻斷、任由婦產科醫 師擺佈)、生產效能(害怕自我生產之能力、沒有達到自我的生產期望)、不信任產科 工作人員以及個人童年時期的創傷經驗。而生產害怕是一個多因素的，可能會導致嚴 重的後果，情緒的影響危害到身體心理的健康，導致產後憂鬱症或創傷後壓力症候群 的出現，而這樣的結果更讓許多婦女對於生產這件事卻步，並且想辦法逃避，在產前 及產後的心理因素是環環相扣的，產前有較差的心理情緒，在產後更容易產生心理的 問題出現。因此，在產前就必須了解婦女的心理感受，提供她正確的資訊導正錯誤觀 念，並加強對生產過程的認知，學習因應技巧以提高自我的信念。. 第三節. 生產害怕的相關介入研究. 在許多國家生產害怕已受到相當關注，而關於生產害怕的相關研究，大多在西方 社會，尤其是北歐國家進行。且到今日大多數的生產部門已設有合格的團隊，甚至在 13.
(14) 許多醫院更有一組針對生產害怕而組成的「生產害怕團隊」。團隊成員包含具有豐富 經驗的助產士，且有產科醫師、心理醫師、社工人員、精神科醫師等，目的為了支持 受到害怕的孕婦，處理她們的害怕，並幫助他們對生產做好準備(Ryding, Persson, Onell, & Kvist, 2003; Waldenström et al., 2006)。在芬蘭最大的婦產科醫院還針對生產害怕建 立了特殊的門診，由一名產科醫生、助產士、心理學家組成的專業團隊，為每個不同 的個案設計了護理方案，提供的護理包括提供生產相關資訊、心理支持、生產教育和 心理治療(Melender, 2002b)。針對生產害怕除了提供專業團隊的支持及介入外，更多 關於生產害怕的研究結果顯示，一個有效的介入方法將可以降低生產害怕的程度、發 生率以及非必要的剖腹產率(Nerum et al, 2006; Saisto et al, 2001; Sjogren, 1998)。 (一)生產害怕的介入研究 在芬蘭，研究樣本有176名有生產害怕研究中，心理治療師在妊娠26週時提供生 產相關資訊及會談以及合併認知治療，會談內容包括之前生產的經驗、感受和錯誤的 觀念。在接受認知治療後，所有那些原本要求剖腹產的個案有62%選擇陰道生產，且 在害怕疼痛的分數上比沒有接受認知治療者顯著降低(Saisto et al., 2001; Saisto & Halmesmaki, 2003)。在挪威，有86名孕婦組成的研究中，提供孕婦個人危機－導向諮 商介入的助產士團隊，心理諮商團隊包括兩名經驗豐富且受過心理健康額外訓練的助 產士，以及資深的產科顧問和社工人員。婦女在懷孕27週首次接受諮商，在介入之後， 74名婦女(86%)改變了她們思考關於生產的模式，並準備採取陰道生產；有中度害怕 的28名婦女(100%)改變了她們要求剖腹產的期望，和79%嚴重生產害怕的人也做了相 同的改變。後續的調查證實，他們在2至4年後對諮商是滿意的。大多數研究婦女會出 現強烈的動機來尋求輔導他們的生產害怕，危機－導向諮商的介入，反映了以病人為 導向的方法比以手冊主導的方法來的有效果(Nerum et al., 2006)。Sjogren(1998)研究的 主要發現，實驗組的52名婦女經歷的懷孕過程為一個困難的時期，且因為焦慮所以希 望剖腹產，其中有21名婦女，在經過身心/心理治療支持和討論後，最後決定接受陰 道生產，對生產結果仍是感到滿意。 Melender(2002b)提到對於生產害怕可以使用介入措施來因應，以消除或減輕害怕 14.
(15) 的程度，例如，提供生產教育課程。在懷孕期間以不同類型的心理治療是有用的，雖 然是困難和高價的，但可以結合簡單或特定諮商（心理教育） ，達到正向認知的適應， 也可以得到相關的健康照護(Saisto & Halmesmaki, 2003)。多項研究建議應在產前及早 介入對生產害怕篩檢，早期發現生產害怕並進行相關的因應策略(Rouhe et al., 2009; Tsui et al., 2006; Geissbuehler & Eberhard, 2002)。因此，建議在懷孕期應事先知道生產 經驗和害怕對孕婦的影響，可根據孕婦的需求提供不同的產前教育課程，設計一個更 好的介入方案，以滿足個人的需要(Tsui et al., 2006)。 因此，心理治療和心身支持影響了生產的正面經驗，個別化支持的結果可作為臨 床懷孕婦女正向生產經驗的參考。上述的介入性的研究結果顯示，對生產害怕而要求 剖腹產的個案使用介入措施，有減少剖腹產的正面效果及生產害怕的程度，並且對生 產結果感到滿意。 (二)生產害怕介入研究的測量工具 生產害怕的測量多使用Wijma發展出來的生產期望/經驗問卷量表（Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire ; W-DEQ) (Alehagen et al., 2001; Alehagen et al., 2006; Fairbrother & Woody, 2007; Heimstad et al., 2006; Kjæ gaard et al., 2008; Ryding et al., 2007; Rouhe et al., 2009; Wijma,Wijma, & Zar, 1998)。孕婦在期望生 產的主觀感受是不確定的，在懷孕過程中會懷疑自我的能力，以因應生產所帶來的挑 戰，因此，當面臨即將到來、未知的、不可控和不可避免的生產，對一些婦女來說， 這種心理的情緒是感到令人不安的，因而導致產生害怕(Wijma et al., 1998)。W-DEQ 已經發展了10年，該測量工具用來測量懷孕婦女在生產之前的期望和生產過程中的經 驗，原始量表已在臨床實踐和治療研究經過測試。因此，量表分為兩部份，分別為生 產前的期望（版本A）和生產過程的經驗（版本B）。題目均來自Wijma等人(1998)這 幾位學者在臨床上針對生產害怕的經驗而訂定，量表中共有33個題目，分為六部分， 包括：您是如何看待您的待產和生產過程？在待產和生產過程中，您認為您的整體感 受如何？您是如何看待待產和生產過程，您會感覺到？當生產發生時，您認為最為緊 張的是？您如何想像您娩出寶寶的那一非常時刻？在過去一個月，您是否曾經有過關 15.
(16) 於待產和生產過程的幻想，例如？其中項目2、3、6、7、8、11、12、15、19、20、 24、25、27、31為反向題型，每一題單一選項，均是Likert 6點計分，從完全沒有的0 分到非常的5分，總分最高165分和最低為0分。得分低於或等於37顯示低度害怕，38 至65分表示中度害怕，等於或高於66分代表高度的害怕，分數越高，表示生產害怕程 度越高。W–DEQ量表有良好的信效度，其內在一致性和折半信度，Crobach 's α值在 生產前為≧0.92，生產後為≧0.87(Alehagen et al., 2006；Heimstad et al., 2006; Rouhe et al., 2009; Wijma et al., 1998)；問卷具有良好的建構效度(Wijma et al., 1998)，在一些研 究中，證明了它的預測效度，因此，目前有多個研究使用W- DEQ評估生產害怕，並 認為W-DEQ是一個具有良好信效度的測量工具(Alehagen et al., 2001; Alehagen et al., 2006; Fairbrother & Woody, 2007; Ryding et al., 1998; Wijma, Ryding, & Wijma, 2002)。 在瑞典及丹麥 Kjæ gaard 等人(2008)，針對 165 名有生產害怕之孕婦進行研究，在 孕婦 37 週時給予 W-DEQ 的 A 版為研究工具，目的是在比較兩國之間初產婦生產害 怕的差異，研究結果顯示，有 10%的人被發現有嚴重的生產害怕，並建議使用 W-DEQ 的 A 版作為篩選的工具。在挪威一項的研究，目的是評估生產害怕的盛行率，研究 使用 W-DEQ 測量生產害怕，研究結果顯示，生產害怕的定義為 W-DEQ＞100，並提 出了 95 和 100 為生產害怕的分界點，W-DEQ 量表的內在一致性 Cronbach’s α 值為＞ 0.94 (Heimstad et al., 2006)。在芬蘭，根據胎次、妊娠週數和產科史的生產害怕相關 性研究，採用視覺類比評分法(Visual Analogue Scale; VAS)和 W-DEQ 量表，評估對生 產害怕的程度，研究結果顯示，選擇剖腹產的婦女及生產過程中有使用工具(真空吸 引器)助產的孕婦有較強烈的害怕。而 VAS 評分結果顯示：有 97.8%篩選的敏感性， 對生產害怕 VAS 閾值為 5.0。研究者認為 W-DEQ 和 VAS 是適合測量生產害怕的方法。 VAS 更可作為一種方便、快速，並具有很好的敏感度的篩選方法，並且使用 VAS 5.0 為收案的臨界值(Rouhe et al., 2009)。而在瑞典一項前瞻性的調查研究，針對 47 位初 產婦進行對生產的婦女和產後的害怕以及在活動期(子宮頸擴張 3-5 公分)疼痛的害怕， 以及比較在生產過程中給予硬膜外麻醉在生產過程中與產後兩者之間的害怕的差異。 在產前用 W-DEQ 的 A 版測量 37-39 週的 47 位初產婦的害怕，在產後 2 小時、2 天、 16.
(17) 和 5 週用 W-DEQ 的 B 版測量害怕，研究結果顯示懷孕、產後和活動期對生產害怕呈 現正相關(Alehagen et al., 2006)。 綜合上述文獻結果，在國外已有成立生產害怕的團隊進行對生產害怕進行治療， 由此可見國外對此問題的重視，而多篇進行生產害怕的相關研究調查時更建議，對於 生產害怕的孕婦需提供產前教育課程，以減輕或消除他們對生產的害怕程度。在介入 研究中，更透過認知療法、心理諮詢了解產婦對生產害怕的經驗，並導向正確的生產 過程，改變他們對生產方式的選擇，因此，可了解除了提供生產害怕的孕婦一個良好 的生產教育外，應同時透過諮詢會談，傾聽孕婦的心理感受，這兩者的結合更可降低 生產害怕，並且提升對生產的滿意度。在生產害怕測量工具的使用，在產前可使用 VAS 對生產害怕的孕婦先作篩選，並以 Wijma 發展出來的生產期望/經驗問卷調查量 表(W-DEQ)的 A 版測量產前的害怕，並在產後使用 W-DEQ 的 B 版進行生產害怕的 測量。針對生產害怕的測量，多篇研究結果顯示 VAS、W-DEQ 是具有良好信效度的 測量的工具。. 第四節. 生產教育. 生產教育在發達國家是產前保健重要的組成部分，每個衛生保健系統的作用是改 善孕產護理，以及婦女和他們的家人的生產經驗(Torkzahrani, 2008)。在美國，2010 年人類健康發展的目標之一是提高懷孕的婦女參加一系列生產準備課程的比率 (Healthy People, 2010)。在世界的許多國家，醫護人員建議給予孕婦及其伴侶生產教 育方案，提供孕婦知識的關鍵資訊以確保一個安全和健康的懷孕及生產(Fabian, Radestad, & Waldenström, 2005; Bailey, Crane, & Nugent, 2008)。在過去的 50 年裡，懷 孕和生產已變得越來越醫療化，目前產婦護理提供常規的醫療護理，而大多數的孕婦 認為技術和醫療的介入，可以增加母親和新生兒的安全，這樣的觀念及想法，至使孕 婦和新生兒處於危險之中(Lothian, 2008)。以下就當今生產教育的目標及形式內容、 生產教育的困境、生產教育的新變革，分別論述： (一)生產教育的目標、內容 17.
(18) 生產在 21 世紀的特徵，是醫療介入的開始，使用常規的醫療行為介入直到生產 結束，使生產變得複雜化而麻煩，而不是讓生產展開正常且自然的生理過程(Lamaze Internationl, 2007)。國際拉梅茲組織(Lamaze Internationl, 2007)的使命是透過教育和倡 導、促進、支持和保護正常生產。而生產教育的目標是促進正常生產，建立孕婦在生 產能力的信心，並在最終提供孕婦的需求，給予當前的孕產婦護理系統分娩中正常的 知識和技巧(Lothian, 2008; Bailey et al., 2008)。其中生產教育範圍目標為：影響健康的 行為、建構孕婦相信自己對生產的能力及其信心、幫助準備生產的孕婦和及其夥伴成 為父母、發展社會支持網絡及活動、促進準父母的信心等，而這些目標有助於降低周 產期罹病率和死亡率(Bailey et al., 2008)。 生產教育是常規護理的一部分，大多數的準父母都會使用這些護理服務，其價值 在於幫助準父母及其家庭為生產做好準備，完成生命中一個重要發展的里程碑(Fabian et al., 2005; Koehn, 2008; Svensson, Barclay, & Cooke, 2006)。在瑞典一項相關性研究顯 示，有 74%第一次成為母親的初產婦，認為生產和為準父母的教育課程，有助於對生 產的準備，40%的人提到這些課程有助於他們早期準備成為準父母(Fabian et al., 2005)。 Kaufman(2007)指出，生產教育工作者鼓勵懷孕早期的準父母應參加生產教育課程， 使教育工作者有更充裕的時間幫助他們獲得決策技巧的信心。生產教育課程為一個理 想的機會，可以幫助孕婦學習如何有效地與醫院的工作人員溝通，並且發展出密切及 信任的關係(Fabian et al., 2005; Lothian, 2008)，使孕婦能夠選擇適合自己需要的教育， 而教育工作者也必須要有反思的能力，了解婦女不同的需要(Nolan, 2009)。 而 Bailey et al(2008)研究提出，生產教育應含有以下基本的組成部份，分別為： 正常生產和出生過程(懷孕和生產的解剖生理學，生產階段)、因應生產疼痛非醫療的 方法(使用放鬆技巧，包括呼吸、水療、連續的生產支持)(Lamaze Internationl, 2007)、 生產期間的醫療介入(靜脈輸液、胎兒監測、引產術、會陰切開術、陰道助產、剖腹 產)、選擇生產地點有哪些期望(鼓勵參觀設備、生產政策、包括限制經口攝食、胎兒 監測、照護提供者、生產支持的設備，例如：生產球、浴缸或淋浴間)等。給予正確 的生產教育及資訊，充分了解資源後做出決定，可以降低婦女在懷孕期間的焦慮及害 18.
(19) 怕，以增加準父母生產的自信和能力，進而實現對生產的正向期望(郭，2005; Kaufman, 2007; Saisto & Halmesmaki, 2003)。 (二)生產教育的困境 從 1950 年代開始，生產教育工作者就一直在努力說服孕婦，將生產教育當作是 孕婦準備生產的一個重要和無價的組成部分(Morton & Hsu, 2007)。生產教育模式在 1960 年創建，它是一個自助的及基層共同建立的組織，改變了全球的生產(Charlotte & Raymond, 2007)。直到 20 世紀開始，生產教育成為一個重要的社會運動，但過去的 45 年中，生產教育為教育工作者和分娩的婦女已經歷了許多變化，例如醫療機構的 成長和多樣化、制度化的改變、生產的目標和理念的一再確認等，而這樣的結果導致 生產教育課程的參與率低，婦女們不再進入強調沒有醫療介入(未服用藥物)的陰道生 產課程(Morton & Hsu, 2007)。美國在 2005 年的一項調查中，在 2000 年有 70%的婦 女表示，他們參加了解自然生產的課程，到 2005 年下降到只有 37%(Declercq, Sakala, Corry, & Applebaum, 2006)。顯示參與生產教育課程的人數及比率逐年下降。 隨著時間的推移，在 21 世紀懷孕和生育已越來越醫療化，而生產教育更成為制 度化。生產教育工作者受到來自醫療機構、其他醫療專業人員和患者推動的因素，生 產教育工作者只好將課程從家庭移到醫院，並且被要求增加醫療專業課程（例如：生 產藥理學方面），更被迫提供濃縮的課程(Charlotte & Raymond, 2007; Lothian, 2008)。 產科門診成為生產教育提供的主要場所，漫長的候診時間讓生產教育工作者提供基本 的懷孕和生產教育，這種模式的優點是，這個族群的婦女不太可能參加其他生產準備 課程，亦可以接受到更多的資訊(相較於臨床醫師提供的生產教育)，但也有缺點，當 輪到婦女看診時，就會接受到不完整的資訊(Bailey et al., 2008; Fabian ea al., 2005)。 在社會人口學上的差異，也會影響獲得生產教育的資訊及效益，例如：社會地位 較高、經濟能力較好、高學歷等，能夠獲得生產教育的資訊；相反的，低社經地位、 收入較低、教育程度較低的婦女，因受到經濟因素與工作上的衝突，成為接受生產教 育資訊來源主要的障礙(Berman, 2006; Fabian et al., 2005; Lu et al., 2003; Morton & Hsu, 2007)，而這也是醫療或社會的高危險群。Morton 及 Hsu(2007)的研究，探討並 19.
(20) 分析當今生產教育工作者遇到的困境，確定有五個關鍵的因素：(1)生產的必要經過 等於額外的負擔；當與其他生活需求產生不平衡時，婦女會把生產教育視為一個額外 的任務或負擔，對他們影響不大所以可以放棄，更多的婦女不認為生產教育課程是他 們的產前護理的必要組成部分；(2)過多的資訊；大多數的人透過網際網路、書籍和 大眾媒體傳播，有更多的機會接觸到關於生產的資訊；課程時間的縮短是任何課程的 內在挑戰，隨著越來越多的資訊，在有限的時間內生產教育工作者除了必須澄清錯誤 的資訊，提供必要的資訊外，每次添加新的課程，也讓孕婦無法在短時間內吸收 (Lothian, 2008; Nolan, 2009)；(3)建設社區；在早期生產課程一個最初的重點是建設社 區，透過活動發展參與者之間的社交，建立彼此的信任關係，而目前只想將過多的資 訊壓縮到最小，在有限的時間內給予太多的資訊，使參與者之間無法分享彼此之間的 經驗(Charlotte & Raymond, 2007)；(4)諮商的證據、信念和經驗的架構內，選擇無偏 見的資訊；用不同的方式，生產教育工作者平衡以證據為基礎的資訊、文化信仰和直 接的生產經驗，努力提供公正的資訊，使婦女能夠選擇最適合自己的； (5)賦權 (Empowerment)相對於宣傳生產；許多生產教育是賦予婦女權力，有令人滿意的生產， 而不是提倡一個特定類型的生產為目標(Bailey et al., 2008; Morton & Hsu, 2007)。而吳、 洪(2011)也提出了目前在國內生產教育困境的論點，有太多的主題要呈現，導致授課 講師在有限的時間內難以完成，而孕婦也普遍認為課程資訊太多，超出他們能吸收的 範圍；且課程內容、時間缺乏一致性，通常都由護理人員講述課程，授課講師的訓練 背景其專業能力也備受懷疑，導致生產教育的參與率降低，更因此而讓產婦對生產的 資訊都是片斷的。 (三)生產教育的新變革 生產教育被婦女看作朝向準備成為一個母親目標的其中一個步驟，婦女們知道這 即將在她們的生活中發生重大的轉變，所以她們需要知道關於生產的真正知識，來定 義和澄清生產過程並幫助他們準備成為一個母親。在一項有九名懷孕婦女的質性研究 中，發現所有的婦女均表示在懷孕期會尋求有關懷孕、生產、分娩的相關資訊，並且 表示對於生產資訊的知識是缺乏的(Koehn, 2008)。因此，在懷孕開始，婦女就會進行 20.
(21) 資訊的收集(包括專業及非專業人士的)、參加教育課程，藉此降低焦慮、害怕及控制 情緒的變化(Koehn, 2008; Lothian, 2008)。 然而，目前傳統的生產教育課程，通常是給予關於懷孕期危險徵兆的書面資料(例 如，陰道出血、早產、胎盤早期剝離等症狀)，並指導在懷孕期間常見和預期的症狀， 以及生產和產後的護理(Bailey et al., 2008)。除此之外，因科技文明的發達及進步，更 多非正式的生產教育資訊來源是透過網際網路(Kaufman, 2007)、書籍(Bailey et al., 2008; Morton & Hsu, 2007)、廣泛的大眾傳媒，尤其低收入婦女更可能將電視作為其 主要的資訊來源(Morton & Hsu, 2007)。更多時候是由婦女的母親或周遭的朋友或是親 戚，提供之前的生產經驗當成婦女此次生產教育資訊的來源(Fabian et al., 2005)。近年 來，為了降低提供生產教育資源的成本及醫療人員的時間，已開始提供多媒體生產教 育錄影帶(翁等，2003；張、余、陳、高，2008；Nolan, 2009)，這樣的 DVD、VCD 方便為維護隱私的婦女們在家學習，但對於少數有識字能力或語言障礙的人，也是使 用時另一個考量的問題。 而傳統的生產教育在日新月異的時代，似乎已無法滿足婦女個別的需求(Nolan, 2009)。因此，目前世界各個國家紛紛推出了不同的生產教育機構。常見的生產教育 模式有下列幾種：在 1999 年美國的密西根州，以生產年度為中心(Center for the Childbearing Year; CCBY)的社區組織，該組織是婦女懷孕、生產、產後新生兒照護資 訊及支持的地方，其宗旨是促進健康的家庭、促進社區教育、賦權並支持婦女(Charlotte & Raymond, 2007)。成立於 1960 年的 Lamaze Internationl 生產教育，對象為準備非藥 物生產的夫婦，其目標是透過教育和倡導、促進、支持和保護正常生產。催眠生產 (Hypno Birthing)，成立於 1989 年，其方法是在產前教導孕婦，在害怕和緊張的情況 下，使用增強催眠技術，教導放鬆的自然生產教育，讓孕婦了解生產過程並不會一直 伴隨著劇烈的疼痛。成立於 1998 年的生產來自內心(Birthing From Within)，是透過指 導員努力培養對生產和生活的認識，且只需要在特定的時刻做到最好的正向態度 (Bailey et al., 2008；Walker, Visger,& Rossie, 2009)。而這些生產教育機構的課程，都 是透過小組團體進行討論，每次課程時間平均為 2-3 小時為主，在教與學互動的過程 21.
(22) 中，可藉由他人的經驗分享，來達到自己對問題的認知及處理，而這樣以團體方式進 行的教育可以運用在提升醫療照護品質，並有一個正向及積極的態度及行為反應(高， 2005；Lamaze Internationl, 2007)。 提供生產教育的角色不同，婦女得到的效益也會有所不同，不同於助產師的生產 教育提供者，除了專業能力外，通常很少有時間與婦女會談以及了解婦女的需求。根 據研究顯示，關於產前、生產、分娩和產後時期的教育主題，伴隨著對產婦知識的重 要性，其中助產師所扮演的角色是不可或缺的(Fisher et al., 2006; Malata, Hauck, Monterosso, & McCaul, 2007)。婦女接受來自醫療保健專業人士個人的資訊，提出問 題、尋求澄清自己的情況和有關資訊，而這樣的基礎是建立在合作的對話上(Nolan, 2009)。懷孕婦女喜歡互相學習和尊重，生產教育提供者在融入婦女與其家庭中時， 最重要的是要傾聽她們的想法(Erlandsson & Nordin, 2010; Nolan, 2009)。在澳洲的一 項質性研究，針對確定害怕參與分娩的 22 名婦女進行深入訪談，一位婦女提到「關 懷我的是我的助產士，而不是醫生。」另一位婦女提到「生產改變人生的經驗，有一 些非常了不起的人照顧我，因為我真的很害怕......只有這些女性[助產士]告訴我，這 都會好起來的，他們是真正的正向....如果我有需要，我就會得到」，這項研究的結果 顯示助產的連續護理性提供了一個機會，並以支持、關懷的態度建立信任和友好的關 係，在生產過程中對於生產害怕的孕婦，透過助產士的照護降低其害怕程度是重要的 (Fisher et al., 2006)。 綜合上述資料顯示，在過去半個世紀生產教育的發展和成長，所發生的變化都是 被動的，因此，生產教育需要積極的改變。生產教育具有重要的作用，發揮創造變化， 生產教育工作者的挑戰是改變婦女的思想，這樣做最終的目的是會改變生產。現今社 會的婦女需要的不是更多的資訊，是準確的、最新的並且以證據為基礎的資訊，從介 入正式的教育，獲得資訊和改變的背景下，生產教育目標轉變，當今生產教育面臨的 挑戰，需要一個新的教育模式，並賦予婦女權力和改變對生產不同的想法。當婦女懷 孕後，除了自己本身會開始收集相關資料外，週遭的親朋好友也會提供資訊及經驗， 而傳統的生產教育(指導單張、書籍、網際網路、多媒體)，已無法滿足婦女個別的需 22.
(23) 求，在 21 世紀的新紀元，多元化的生產教育資訊內容已從醫院進入家庭及社區，期 望透過小組團體課程提供方法及技巧，提升婦女對自我的信心及能力，降低對生產的 害怕及緊張情緒，賦權並支持婦女，幫助其渡過生產過程。因此生產教育提供者的角 色特別重要，基於時間上的因素，醫師在臨床上通常有很少的時間與婦女對話或是提 供生產教育資訊，不同於醫師的角色，助產師可提供婦女更多元化及針對婦女的需求 提供個別化的生產教育。. 第五節. 生產自我效能. 生產在社會中具有特殊的不確定性，是一個緊張的經驗及過程，雖然多數的孕婦 在生產過程中是屬於低風險性，但仍會有一些突發狀況的發生，且必須經歷子宮收縮 的疼痛，加上對自己信心的不足更導致許多的壓力及害怕(Lowe, 2000)。而自我效能 則是生產過程中的關鍵因素，Bandura(1986)的自我效能理論構成一個適當的框架，來 分析因應生產時疼痛的經驗(Cunqueiro, Comeche, & Docampo, 2009)。以下就自我效能 及生產自我效能分別論述： (一)自我效能概論 自我效能(Self-efficacy)是一種社會學習理論的基本概念，也是一個動態的認知過 程，已被定義為個人評估自我因應不同情況的能力，組織和執行所採取的行動，使個 人發展自我照顧的行為。自我效能是由兩部分組成：結果預期(Outcome Expectancy; OE)和效能預期(Efficacy Expectancy; EE)。結果預期是指相信一個既定行為將可能出 現的結果，而效能預期(EE)是指個人信念，可以成功地執行這些行為，產生期望的結 果(Bandura, 1986)。當面臨生產時，結果預期的信念是增強對生產的經驗，並導致從 事的具體行為，這表示婦女會參與各種不同的認知和行為活動以準備生產；而效能預 期的是指一個婦女對生產的感知能力，這有可能開啟她們自我效能預期的能力，進行 具體的因應行為以應付生產，因為人們相信行為會產生期望的結果(Ip, Tang, & Goggins, 2009; Lowe, 2000)。其中包括生產時常見的因應行為，如呼吸和放鬆運動， 轉移注意力和給予正向的思考(Ip et al., 2009)。 23.
(24) 而自我效能是基於四個主要的影響因素：(1)成就表現：為最具影響效能的來源， 是指成功因應的經驗與具體情況，例如過去生產或因應疼痛的經驗，透過個人的經驗， 無論是正面或負面的影響，因為成就表現建立在經驗的基礎上；(2)替代的經驗（知 識）：來自其他人在分娩過程中成功因應的替代經驗或大眾媒體的知識，這樣的經驗 會增強自我的信念，意識到自我的能力，進而增加自我效能，例如看一個實際的生產 或生產相關的影片(間接經驗)；(3)言語的說服(支持)：接觸到他人或和有影響力的人， 例如透過生產教育工作者、其他專業人士、家庭成員和朋友的討論得到言語上的支持 (Cunqueiro et al., 2009)；(4)生理反應(焦慮和害怕)：當個體感到如焦慮或害怕的壓力 事件時，會產生相關的自主神經或心理狀態的反應，而降低對自我效能的評估，因此 可透過生產教育的介入，提升孕婦對生產過程的認知，以及非藥物減痛的因應技巧提 高其自信心(Bandura, 1997; Lowe, 1993)。由此可知，自我效能或因應生產能力的信心， 可以被視為一個影響孕婦正常生產動機的重要因素(Lowe, 2000; Cunqueiro et al., 2009)。而生產教育是一種文化現象，個案的選擇及教育工作者的信念兩者之間的關 係是很重要的(Morton & Hsu, 2007)，因此，教育工作者的目標必須基於上述的四個因 素提供生產教育，知識的建立可以減少焦慮和培養信任感，對生產可以控制和有能力 做出決策，幫助孕婦及其家庭成員做好生產的準備(Koehn, 2008)。 (二)生產自我效能 Lowe(1989)基於自我效能理論的架構，開始廣泛地研究婦女因應生產的信心，並 且確定信心為生產過程中最重要的一環，許多婦女可能對他們生產的能力感到不確定， 因此生產自我效能被定義為“婦女的信心在於她有能力可以因應生產”(Lowe, 1991)。 因此，Lowe(1993)為了幫助評估和測量信心，而發展出生產自我效能量表(Childbirth Self-efficacy Inventory; CBSEI)，測量婦女生產的信心，量表具有良好的內在一致性 Crobach 's α值為0.86到0.95，並且已在西方國家進行測量。在美國，Lowe(2000)以280 位受過良好教育、中產階級及參加生產課程的白人初產婦為主進行生產自我效能與生 產害怕之相關研究，效能預期與生產害怕呈顯著相關，這也表示即使是受過高等教育 的中產階級的婦女，她們的生產自我效能仍可能是低的，自我效能可能是生產害怕中 24.
(25) 重要的影響因素，因此，提高自我效能的可能有助於減少對生產的害怕。 當婦女不相信自己有能力去因應生產過程，可能是受限於對因應生產時無法產生 動機的能力，因此，透過硬膜外麻醉或其他藥物的止痛，甚至剖腹生產來避免生產疼 痛，都成為具有吸引力的替代方式，而婦女的心理情緒也因此受到了影響，產生極大 的焦慮及害怕(Lowe, 2000)。然而，在因應生產疼痛，婦女具有較高的生產自我效能 或對自己能力有較高的信心，就會較少使用藥物的介入，這顯示孕婦會運用認知和特 定的行為去因應生產疼痛，而不是使用止痛藥來應付(Lowe, 1996；Lowe, 2000；Shaw, Scott, & Jose, 2009)。Ip 等人(2009)以每週一次為期兩次的生產教育介入，有效地提高 初產婦自己能力的信心以因應生產，並降低他們的自覺疼痛和生產前的焦慮，而自我 效能對於在後續生產時的因應行為是一個決定的因素。此外，接受課程和自然產生的 策略有助於調節對疼痛的認知感受，並且可以提高對疼痛的耐受能力(Escott, Spiby, Phil, Slade, & Fraser, 2004)。在張(2011)的研究結果顯示，接受生產教育方案的實驗組 婦女在生產自我效能的結果預期及效能預期，在得分上比對照組高，達顯著差異，在 前後測的改變量亦達顯著差異。Cunqueiro 等人(2009)在西班牙研究 146 位孕婦的結 果顯示，知識是構成影響婦女因應生產信心的主要因素，並且建議舉辦支持小組討論、 加強自我效能的信念、接受因應行為的訓練，確定具體的擔憂和害怕是明智的策略。 在香港一項中文版生產自我效能量表的測試研究，研究結果顯示，較低的分數代表了 孕婦因應生產信心的能力程度較低，並建議應根據自我效能理論，提供生產教育方案 給懷孕的婦女，增加孕婦對生產自我效能的意識(Ip, Chan, & Chien, 2005)。 綜合上述文獻我們可以了解，生產自我效能是決定孕婦因應生產時對自我信心的 重要影響因素，當孕婦有較高的生產自我效能，在面臨產痛時可以有能力去執行因應 的策略，並提高疼痛的耐受能力。而提高自我效能最好的方式就是透過生產教育達到 目的，除了可以給予孕婦正確的知識，並且可以透過課程增加因應技巧的熟悉度，做 好產前的準備，在待產期間可以正確的運用因應策略。. 25.
(26) 第六節. 焦點解決短期諮商. 當人們在生活情境中遇到困難或挫折，需要他人的協助改變對問題的看法，重建 對自我的信心。然而，生產害怕是一個複雜及多層次的心理問題，除了生產教育方案 可以是一個很好的方法之外，Ryding 等人(2007)及 Hofberg & Ward(2003)建議針對生 產害怕孕婦，應提供任何輔導或短時間放鬆的團體心理療法。許多文獻亦指出在產前 可以透過心理治療、認知行為治療、諮商輔導來治療生產害怕(Nerum et al., 2006; Saisto et al., 2001; Sjogren, 1998; Saisto & Halmesmaki, 2003; Waldenström et al., 2006)， 其研究結果都顯示有效的降低生產害怕的程度。認知方法適合治療生產害怕其主要原 則為，因為持續時間短，重點在於專注單一目標問題，治療師在有效的時間內發揮積 極作用和重新擬定問題，目的是教導個案看到她的問題發生變化的方式（自我反省）， 透過認知和行為的練習，教導個案有建設性的思維，並改變她特定目標問題的程序， 而直接的降低焦慮和間接減輕壓力感受，增加正向的適應懷孕 (Saisto et al., 2001)。 而近年由 Steve de Shazer 和他的妻子 Insoo Kim Berg 在美國的一個家族治療中心 所發展的焦點解決短期諮商(solution focused brief therapy; SFBT)，此諮商模式不同於 傳統的問題焦點取向，而是屬於短期治療，受到學者的重視及肯定(許，2009)。而焦 點解決諮商模式是以正向目標為開始，整個焦點諮商的架構是專業的介入，具單次諮 商的精神，從正向及積極的態度來看待個案，完全的接受當事人的看法及觀點，相信 當事人的能力及優勢可以解決問題，並協助當事人看到自己的優點及長處，讓當事人 認為自己是有價值的及有功能的，更因此而願意做正向的改變(黃，2005；簡，2003; Berg & Dolan, 2001/2002)。其工作模式是基於以下的理念與方法：(1)試圖改變個案看 待問題的角度、(2)改變「先尋原因、後解決問題」的習慣、(3)捨棄原先觀點，轉換 另一種理解、(4)堅持不懈地思考解決問題之道、(5)激勵個案在懸而未決的問題情境 中保持希望、(6)選擇以正向意義詮釋問題、(7)尋找成功的「例外」經驗、(8)營造小 改變、累積大改變的力量(李，2012)。 焦點解決短期 諮商的問題建構，並非將重心放在問題的原因，因探討過去發生 問題的原因只會讓問題不斷的產生循環(簡，2003)，而是著重在改變問題的可能性(林， 26.
(27) 2011；邱，2005)，了解當事人的生活如何發生改變，使當事人相信問題可能可以解 決的認知中，找出問題解決的線索，讓問題不再繼續下去取代探討問題原因的諮商取 向，透過語言上的正向架構及創造樂觀的態度，讓當事人有顯著的正向改變(林，2011； 邱，2005；許，2009)。以下就焦點解決短期 諮商之主要歷程、焦點解決短期 諮商 之實務運用分別作說明： (一)焦點解決短期 諮商之主要歷程 焦點解決短期 諮商之主要歷程有：(1)正向開始/問題架構：與當事人第一次的接 觸，為了建立良好的關係，開始晤談時以聊天方式開場，可先從介紹彼此開始，之後 再向當事人說明諮商流程，先與當事人談論想改變的事情為主題內容。(2)建構目標： 此時的工作重點是運用語言和問句協助個案朝向積極正向的改變，將談論問題 （problem talk）轉化成談論解決（solution talk），例如：「你到這裡來的目標是…？」 (黃，2005；Berg & Dolan, 2001/2002)。(3)假設問題解決架構：以假設性的詢問方式， 探問當事人在某特定情境下的可能想法與作為，假想問題已經解決或是目標達成時， 當事人的生活會是什麼景象，與現在有什麼不同，此詢問能投射當事人的未來景像以 及想像他痛苦不存在的另一面，使當事人感到更快樂、和諧的生活(黃，2005；許， 2009)。(4)尋找例外架構：焦點解決短期諮商的前提之一是沒有任何困擾會一直發生， 總會有例外的時候，如當事人有成功的過去，那我們就可以重複使用這個經歷，使當 事人發現自己曾經成功解決過自己的問題，引發當事人過去成功的愉快經驗，因此， 當事人會慢慢的發生改變(黃，2005；簡，2003；Berg & Dolan, 2001/2002)。(5)以讚 美處置：所有的讚美都來自於對話，讚美具有強大的影響力，可以肯定當事人的成功 與努力，並且可以創造出希望，增強當事人的行動力(黃，2005；Berg & Dolan, 2001/2002)。諮商會談進行時間約 30-40 分鐘，之後暫停 10 分鐘，利用這 10 分鐘整 理談論的內容，再將建議回饋給當事人；談論問題時必須以客觀的角度進行並回應， 進而確認當事人想改變的目標(黃，2005)。 (二)焦點解決短期 諮商之實務運用 焦點解決短期 諮商是一個及有效率的療法，強調可以用正向的角度去看問題， 27.
(28) 進而看到問題解決的建構。而以焦點解決短期諮商為主軸，已發展出各式各樣不同的 主題及對象之研究，涵蓋的範圍更為廣泛，但大多都以兒童及青少年為主，皆有良好 的成效。吳(2011)以焦點解決團體諮商運用於提升低學業成就國中生之自我價值感， 過程中幫助成員瞭解自己的需求並設定目標，藉由正向鼓勵增強成員改變的決心，讓 成員在問題的例外及自我的成功經驗中感受到自身的能量，進而激發成員向上提升的 力量，找出自己的價值觀以及人生的方向。一項質性研究是探討以焦點解決短期諮商 對繼親兒童親子關係的影響，其研究對象為國小中、高年級之繼親家庭兒童為主要樣 本，研究過程中運用焦點解決諮商技術，包括正向開始、目標架構、例外問句、奇蹟 問句、振奮性的鼓勵、重新再架構、一般化、評量問句、關係問句、因應問句、家庭 作業等，每週進行一次20-30分鐘的晤談，個案在諮商過程中產生改善親子關係之反 應，並透過諮商中的合作關係，引發個案踏出改變的第一步、諮商引導個案由小改變 促成大改變、讓個案持續正向表現、讓個案找到問題解決的新資源、增進個案改變的 賦能(林、蕭，2005)。 然而，焦點解決短期諮商也已有開始在臨床護理運用，洪、宋(2007)運用焦點解 決短期諮商一位重鬱症負向思考患者，護理過程中以溝通實錄模式呈現焦點解決短期 諮商護理過程，運用正向的開始、建立對話架構、確立目標、尋找例外架構、假設解 決架構、讚美等技巧成功的引發個案以正向態度來面對問題、進而產生行為改變進而 解決護理問題，個案於住院期間未再出現自傷行為，其憂鬱情緒及人際關係、自卑感 也獲得改善。在提升自我效能上，張(2010)針對女性戒菸議題上應用焦點解決短期諮 商，相信當事人願意為了戒菸作努力，並運用技術及對話激勵改變的發生，針對女性 在戒菸時低自信的情形，提供一種增能(empower)的取向模式，協助吸菸者建立合理 的目標，逐步完成戒除菸癮，邁向健康的生活。李(2008)以焦點解決短期諮商作為促 進糖尿病自我管理的運用，並以充能賦權取向進行促進糖尿病人自我管理教育。呂 (2008)以糖尿病患為研究對象，每週進行一次且連續12週，以焦點解決短期諮商取向 電話協談為介入措施，在糖尿病管理自我效能有顯著提升，更因此在生活品質滿意度 明顯高於控制組。 28.
(29) 綜合上述文獻結果得知，在現今過度醫療化的生產環境中，生產害怕的發生率在 西方國家仍佔有一定的比率，最常見的因素有擔心胎兒健康、害怕生產疼痛、因應生 產的信心及能力較低、生產過程的不確定性等；當個體受到引起害怕的因素刺激時， 依據生存機轉而產生自我保護的措施，面對刺激來源產生兩極的反應「戰鬥或逃跑」， 因此，當孕婦有生產害怕時，剖腹生產往往是她們逃避自然生產的首選方式，以及在 待產期間要求更多止痛藥物的使用，有多篇的研究亦顯示居高不下的剖腹產率與生產 害怕有著高度的相關性，在產後更增加負面的生產經驗，在下次懷孕及生產時，導致 更多的害怕，甚至產生創傷後壓力症候群。 在面臨生產害怕時，提供生產教育是個很好的方法，但目前的生產教育課程過於 制式化，除了授課者的專業能力備受質疑外，另課程內容單一傳輸(授課者傳輸至上 課者)更缺乏實證支持；在臨床工作期間，看到已有參與過生產教育課程的孕婦在面 臨生產時，對於生產過程相關知識仍是一知半解，而陪伴生產者多數顯的不知所措。 因此，除了提供生產教育外，更重要的是讓孕婦可以了解及吸收，並將因應生產的技 巧運用在生產過程中，提高自我對生產能力的信心；並且提供體驗式的互動機會，讓 孕婦及其家庭成員可以參與其中，提升學習的動機。目前焦點解決短期諮商是個極具 療效的療法，廣泛的運用在各個層面，是運用正向的態度去做問題的改變，而非探究 問題的原因，相信當事人的能力，並且肯定及讚美當事人的努力，協助當事人做改變， 而漸進式的改變會衍生連鎖反應，產生較大系統的改變，這就是成功的諮商效果，且 國外研究針對生產害怕的孕婦給予認知治療後，皆能顯著的降低生產害怕程度。因此， 本研究綜合文獻後，在生產教育方面結合焦點解決短期諮商，形成焦點解決短期諮商 生產教育方案，在面對生產害怕的孕婦時，運用焦點解決短期諮商輔助，讓孕婦正向 的去面對害怕這個議題，並相信自己的能力，且最後能因此而做改變。生產教育與生 產自我效能及生產害怕三者之間的關係是環環相扣的，因此，提高生產自我效能必須 在產前透過教育的介入，提升孕婦對生產的知識及並了解對產痛的因應措施，建立正 確的生產認知並對生產做好準備，提升孕婦對生產過程的信心，進而提升生產自我效 能，最終可以降低對生產害怕的程度及焦慮。 29.
(30) 第三章 研究方法 第一節. 研究架構. 依文獻查證及相關研究提出本研究架構(如圖 3-1)包括人口學變項：年齡、婚姻 狀況、教育程度、職業、家庭收入、宗教信仰；產科學變項：妊娠週數、是否參加過 產前教育課程、生產相關資訊來源、是否計畫中懷孕；生產自我效能。介入措施為焦 點解 決 短期諮商輔助生產教育方案，以量表測量有無接受焦點解決短期 諮商生產教 育方案之產婦在生產害怕、生產自我效能、產時疼痛感受之差異性為主要成效，次要 成效為工具協助生產。. 焦點解決 短期 諮商生產教育方案. 人口學變項 年齡 婚姻狀況 教育程度 職業 家庭收入 宗教信仰. 1.生產害怕 2.生產自我效能 3.產時疼痛的感受 子宮頸口擴張 3-5 公分 子宮頸口擴張 10 公分 生產過程. 產科學變項 妊娠週數 是否參加過產前教育課程 生產相關資訊來源 是否計畫中懷孕 生產自我效能 生產害怕 生產疼痛. 工具協助 生產. 圖3-1. 研究架構. 30.
(31) 第二節. 研究設計. 本研究採實驗性研究設計(Experimental design)，於南部某區域教學醫院婦產科門 診進行收案，參考Rouhe等人(2009)的研究使用VAS 5.0為收案的臨界值(代表有生產害 怕)，因此，以VAS測量≧5的孕婦列為有生產害怕的個案。個案32-36週時先以視覺類 比害怕量表(VASF)篩選個案，VASF評分≧5分者則進行收案，凡符合收案條件者以隨 機方式分派於實驗組與對照組(研究設計模式如圖3-2)，於個案36週時實施單次為時3 小時之焦點解決短期諮商生產教育方案。而對照組則說明孕期護理指導卡之入院待產 須知內容，但未提供焦點解決短期諮商生產教育方案。. 實驗組 T1. ＊. (T2)(T3)(T4). 對照組 T1. (T2)(T3)(T4). 圖3-2. 研究設計模式. ＊：焦點解決短期 諮商生產教育方案 T1：32-36週於婦產科門診產檢時，使用VASF(預期未來的生產過程害怕的指數)、人 口學基本資料、生產期望/經驗問卷調查量表(W-DEQ，A版)、生產自我效能量表、 VASP(預期未來生產過程的疼痛指數)。 T2：子宮頸口擴張3-5公分時，使用VASP測量疼痛指數。 T3：子宮頸口擴張10公分時，使用VASP測量疼痛指數。 T4：於產後二天使用生產期望/經驗問卷調查量表(W-DEQ，B版)、生產自我效能量表、 簡易型麥克吉爾疼痛量表(The Short-from McGill Pain Questionnaire; SF-MPQ)。. 31.
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