TINJAUAN PUSTAKA
II. 1.5.6.1 Blok Konduksi Metabolik
Istilah blok konduksi metabolik (fisiologis) mengacu pada kurangnya oksigen lokal akibat terhentinya sirkulasi,disertai inhibisi transmisi impuls pada bagian yang intak secara struktural pada serabut saraf. Jenis blok ini dapat disebabkan oleh kompresi lokal lemah, misalnya, kompresi peroneal, seperti yang terjadi ketika salah satu kaki disilangkan di atas yang lain. Dalam situasi ini, blok bersifat reversibel ketika tekanan dihilangkan. Waktu yang dibutuhkan untuk ini pemulihan fungsional ini berhubungan dengan durasi iskemia dan edema intraneural yang terjadi akibat anoksia endotel yang menyebabkan peningkatan dalam waktu pemulihan. Batas waktu untuk iskemia yang kemudian menjadi blok ametabolik pada cedera saraf irreversible adalah 6-8 jam. (Luchetti 2007)
II.1.5.6.2. Neuroapraxia
Neuroapraxia merupakan jenis blok konduksi saraf di mana kontinuitas akson tetap utuh tanpa onset degeneratif, tetapi konduksi di sepanjang daerah kompresi pulih setelah beberapa minggu atau bulan. Istilah ini diperkenalkan oleh Seddon. Jenis cedera ini diperkirakan berhubungan dengan fenomena akut, dengan kerusakan lokal pada mielin pada nodus Ranvier. Blok ini menetap sampai cedera mielin telah sembuh. Ini merupakan suatu proses yang biasanya memakan waktu beberapa minggu ke bulan. Seperti yang awalnya diamati oleh Seddon, neuroapraxia merupakan paralisis motorik dan tidak mengenai serabut saraf simpatik. (Luchetti 2007)
II.1.5.6.3. Axonotmesis
Axonotmesis berarti hilangnya kontinuitas akson lokal tapi tabung endoneurial tetap utuh. Cedera berhubungan dengan kompresi yang lebih berat atau traksi berlebihan yang menyebabkan gangguan pada kontinuitas aksonal,
sehingga memicu degenerasi aksonal. Tabung endoneural tidak terkena dan pemulihan fungsional mencerminkan waktu yang diperlukan oleh akson untuk mengalami regenerasi dalam tabung endoneural sampai mereka mencapai target perifer. Pertumbuhan akson dipandu oleh tabung yang asli; prognosisnya baik sehubungan dengan regenerasi. (Luchetti 2007)
II.1.5.6.4. Neurotmesis
Neurotmesis menandakan hilangnya kontinuitas akson dan melibatkan elemen trunkus saraf, termasuk endoneural, perineurium atau epineurium. Menurut klasifikasi original dari Seddon, neurotmesis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan saraf yang telah sepenuhnya terputus atau benar-benar rusak total akibat fibrosis dan tidak lagi dapat mengalami pemulihan spontan. Neurotmesis memerlukan tindakan bedah untuk mendapatkan pemulihan fungsional yang total kembali. (Luchetti 2007)
Gangguan terhadap mikrosirkulasi intraneural, transpor aksonal, dan transmisi impuls merupakan dasar klinis terjadinya gejala dan tanda klinis. Berbagai tahapan CTS yang telah diusulkan mencoba untuk menunjukkan keterlibatan baik faktor etiologi, maupun patofisiologi. Tahap awal CTS ditandai dengan parestesi pada malam hari, dan ini didasarkan pada insufisiensi mikrovaskuler intraneural malam hari akibat adanya peningkatan tekanan pada carpal tunnel di malam hari. Peningkatan bertahap pada tekanan cairan jaringan mencerminkan redistribusi cairan tubuh pada posisi horizontal, dan fleksi palmar pergelangan tangan. Tidak boleh dilupakan bahwa selain terdapat penurunan tekanan vaskular pada malam hari, yang berhubungan dengan ritme sirkadian,
juga terdapat penurunan tekanan perfusi pada carpal tunnel. Gejala timbul akibat disorganisasi metabolik lokal pada saraf, mengakibatkan kekurangan oksigen sekunder akibat keterlibatan mikrosirkulasi intraneural. Gejala-gejala bersifat reversibel bila posisi pergelangan tangan, otot, dan postur tubuh menjadi normal atau jika dilakukan pembedahan pada ligamentum karpal. (Luchetti 2007)
Dalam kasus CTS lebih lanjut, edema menjadi persisten pertama di epineurium dan kemudian di endoneurium. Keterlibatan mikrosirkulasi konstan dan peningkatan tekanan cairan jaringan menyebabkan gejala menetap, tetapi dekompresi masih bisa reversibel jika terjadi bersamaan dengan pemulihan aliran interneural dan edema ini kemudian dihilangkan dari daerah tersebut. Cedera fokal dari komponen serabut saraf terjadi pada tahap ini dengan cedera pada selubung mielin yang disebabkan oleh tekanan dan iskemia saraf sekunder. Cedera neuroapraksia membutuhkan waktu yang cukup lama untuk memulihkan diri dan fungsi serabut saraf dapat kembali normal setelah beberapa bulan sejak saat dekompresi. Suatu edema jangka panjang dapat disertai oleh fibroblast dan berubah menjadi fibrosis. Dalam situasi ini, beberapa serabut dapat terlibat hanya oleh fenomena ametabolik dan yang lainnya dengan demyelinization dengan kerusakan yang lebih besar (neuroapraxia) sementara yang lain dapat berakhir dengan degenerasi akson (axonotmesis). Dekompresi saraf dapat diikuti dengan jangka waktu yang sangat bervariasi untuk pemulihan fungsional dan tergantung pada beratnya cedera. Kadang-kadang pemulihan fungsi tertentu dapat terjadi dengan cepat (akibat kerusakan metabolik) sementara pemulihan lainnya jauh lebih lambat (bulan atau tahun). Pada beberapa kasus, pemulihan fungsional tidak
terjadi karena terdapat interneural scar, selain degenerasi aksonal (kerusakan fungsional permanen). (Luchetti 2007)
II.1.5.7. Cedera Iskemik-Reperfusi pada CTS
Sejumlah bukti menunjukkan bahwa final common pathway untuk terjadinya CTS adalah peningkatan tekanan cairan interstisial dalam terowongan karpal dan nervus medianus, disebabkan oleh stasis vena microcirculatory dalam ruang tertutup. Studi eksperimental menunjukkan bahwa perubahan pada CTS mengikuti suatu kurva dose-response dari jumlah dan durasi tekanan cairan interstisial dan dapat reversibel hingga ke suatu titik, dengan terapi fisik atau dekompresi bedah. Berbagai faktor intrinsik, ekstrinsik, atau "idiopatik" baik secara individu atau kolektif berperan atau berkontribusi terhadap peningkatan tekanan ini. Komponen anatomi, patofisiologi, biokimia, dan histologis berperan dalam penjelasan fenomena ini. (Freeland dkk, 2007)
II.1.5.7.1.Faktor anatomi
Terowongan karpal dapat berfungsi sebagai ruang pembatas yang tertutup. Pasien CTS cenderung memiliki carpal tunnel yang lebih kecil daripada normal. Rasio dari isi terowongan karpal dengan volumenya berkurang seiring dengan pergelangan tangan menjadi lebih kecil. Hal ini dapat menjelaskan sediikt tentang meningkatnya prevalensi CTS pada wanita dibandingkan dengan pria. Otot lumbrikalis yang normal, dan terutama hipertrofik, yang dapat dijumpai pada pekerja, lebih lanjut mengurangi volume carpal tunnel dengan fleksi jari. (Freeland dkk, 2007)