BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit perlemakan hati non alkoholik
2.1.5 Diagnosis
Seperti penyakit hati kronis lainnya, kebanyakan dari pasien PPHNA pada 48-100%nya adalah asimtomatik.24 Perlemakan hati sering kali ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan kesehatan berkala, ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium atau pencitraan hati yang abnormal. Gejala-gejala yang muncul biasanya tidak spesifik, namun gejala yang paling sering ditemukan seperti nyeri pada kuadran atas kanan perut, kelelahan dan malaise. Sedangkan untuk gejala yang jarang ditemukan seperti pruritus, anoreksia dan mual dapat pula terjadi. Selanjutnya gejala yang muncul pada keadaan perlemakan hati yang telah berlanjut ke sirosis yang masih terkompensasi dapat ditemukan ikterus, perdarahan gastrointestinal, dan kebingungan (ensefalopati).20
ii. Tanda
Tidak terdapat tanda patognomonik dari penyakit perlemakan hati non alkoholik. Obesitas merupakan kelainan yang umum terjadi pada pemeriksaan fisik terjadi pada 30-100% pasien dan hepatomegali dilaporkan pula pada 75% pasien dalam berbagai penelitian. Prevalensi hepatomegali meningkat jika dinilai berdasarkan USG. Kemudian splenomegali tercatat pada 25% pasien, sedangakan stigmata hipertensi portal lebih jarang terjadi. Dari berbagai stigmata, spider nevi dan palmar eritema yang paling umum terjadi. 20
iii. Temuan Laboratorium
Peningkatan ringan sampai sedang serum aminotransferase (ALT dan AST) adalah satu-satunya temuan laboratorium yang paling umum ditemukan pada pasien perlemakan hati. Tidak terdapat hubungan antara tingginya peningkatan serum aminotransferase dengan keparahan histologis dari peradangan atau fibrosis hati. Tidak seperti pada pasien PPHNA yang diindusi alkohol, peningkatan serum aminotransferase tidak proporsional digambarkan dengan tingkat AST relatif terhadap tingkat ALT, sedangkan pasien dengan PPHNA
biasanya memiliki rasio kurang dari 1 AST / ALT. Rasio AST / ALT cenderung meningkat dengan terjadinya perkembangan ke arah sirosis, sehingga kehilangan akurasi diagnostik. Serum alkali fosfatase juga mengalami sedikit peningkatan pada sepertiga dari pasien. Hiperbilirubinemia, hipoalbuminemia, dan waktu protrombin yang memanjang juga tercacat jarang serta umumnya terjadi pasien yang sampai ke tahap gagal hati. Tingginya angka profil lipid dan konsentrasi glukosa umumnya ditemukan pada 25-75% kasus. Sebagian kecil dari pasien memiliki antibodi antinuclear (ANA) positif dengan titer rendah (≤1: 320).20
Peran besi dalam patogenesis PPHNA masih kontroversial begitu pula dengan peningkatan zat besi dihubungkan dengan tingkat keparahan fibrosis. Namun hasil penelitan menunjukan pada pasien SHNA memiliki temuan kelebihan zat besi, kemudian dijelaskan peningkatan kejenuhan transferin (dalam 6-11%) dan kadar serum feritin (kira-kira 50%), dan indeks besi hati secara konsisten <1,9.20
Kejadian PPHNA sangat mungkin terjadi bila penyebab lain dari penyakit hati sudah di singkirkan. Seperti pada pasien dengan peningkatan ALT tanpa sebab yang jelas, memiliki kemungkinan terkena perlemakan hati jika gambaran hasil pencitraan sesuai.20 Oleh karena itu sangat penting untuk menyingkirkan penyebab sekunder perlemakan hati sehingga diagnosis primer dapat ditegakkan.20
Tabel 2.5 Kriteria Eksklusi Perlemakan Hati Non Alkoholik25 Kriteria Eksklusi Perlemakan Hati Penjelasan
1. Konsumsi Alkohol Wanita > dari 60 gr/hari atau 420 gr/minggu
Laki-laki > 40 gr/hari atau 280 gr/minggu
2.Peningkatan ALT oleh penyebab lain
Pasien dengan riwayat penyakit sistemik yang diketahui menyebabkan perlemakan hati
Pasien yang sedang diterapi dengan obat yang dapat meningkatkan ALT dan GGT, termasuk juga obat herbal 3. Penyakit Hati Lain Hepatitis B dan C
autoimun, penyakit celiac, gangguan genetik seperti penyakit wilson dan defisiensi alfa-1-antitrypsin
Kanker hati
Infeksi hepatobilier Penyakit saluran empedu
iv. Pencitraan
Penyakit perlemakan hati non alkoholik harus dicurigai pada mereka yang memiliki faktor risiko sindroma metabolik seperti obesitas, diabetes tipe 2, dan dislipidemia.20 Selanjutnya diagnosis dari perlemakan hati bisa dilakukan dengan beberapa teknik pencitraan non invasif seperti CT scan dan MRI namun sejauh ini USG yang paling sering digunakan.20,26 Ultrasonografi (USG) memiliki tingkat sensitivitas 80% dan spesifisitas 99%.17 USG dapat pula digunakan untuk menentukan derajat keparahan dari steatosis.17 Namun inflamasi dan fibrosis hanya dapat didiagnosis dengan biopsi hati, suatu tindakan yang invasif.17 Penyakit perlemakan hati non alkoholik dapat didiagnosis oleh terdapatnya setidaknya dua dari tiga gambaran abnormal pada USG abdomen, termasuk diantaranya secara difus echotextur hyperechoic (bright liver), peningkatan echotextur hati dibandingkan dengan ginjal atau limpa, pembuluh darah yang kabur, dan sinyal yang tertimbun dalam USG.22,25
Pada CT scan gambaran yang terlihat adalah kepadatan parenkim yang rendah akibat infiltrasi lemak hati. Pada perbandingan langsung antara CT scan dan USG, USG terbukti lebih sensitif dalam mendeteksi perubahan lemak. Namun bila perubahan lemak patchy atau fokal, CT scan dan MRI mendeteksi lebih baik dibandingkan dengan USG. Pencitraan ini tidak cukup sensitif untuk mendeteksi peradangan hati, fibrosis, atau sirosis. Keadaan ini hanya dapat didiagnosis dengan biopsi hati yang termasuk kedalam suatu tindakan invasif untuk SHNA.17,20
v. Histologi Hati
Biopsi hati adalah satu-satunya metode yang paling akurat dalam mendiagnosis PPHNA dan NASH serta menentukan tingkat keparahan kerusakan
hati dan prognosis jangka panjang. Pegambilan keputusan untuk melalukan biopsi
hati dalam praktek klinis harus ditentukan pada gambar 2.4.20 Tidak terdapat
perbedaan hasil baik dari laboratorium, pencitraan, atau gambaran histologi yang secara pasti membedakan perlemakan hati non alkoholik dan perlemakan hati yang diinduksi alkohol atau steatohepatitis kecuali berdasarkan tidak adanya
riwayat konsumsi alkohol.18
Terdapat dua lesi yang terkait dengan perlemakan hati : (i) steatosis yang didominasi macrovesicular tunggal atau (ii) steatosis didominasi macrovesicular
dan jumlah yang bervariasi dari sitologi bengkak (ballooning) dan nekrosis spotty,
tersebar mixed neutrofil-limfositik peradangan, inti glikogen, hialin mallory, dan
fibrosis perisinusoidal (SHNA). Semua fitur dari steatohepatitis tidak seluruhnya terdapat dalam gambaran histologis steatohepatitis pada kenyataannya. Untuk
tingkat keparahan steatosis dinilai berdasarkan keterlibatan parenkim.20 Perbedaan
setiap tes diagnostik tercantum dalam Tabel 2.7.22
Tabel 2.6 SHNA Sistem Skoring Berdasarkan Histologis22
Derajat aktivitas SHNA, grade = total skor : S+L+B (range 0-8)
Steatosis S skor Inflamasi
Lobular L skor Pembengkakan (balloning) hepatosit B skor <5% 0 None 0 None 0
5-33% 1 <2 1 Sedikit sel yang
bengkak
1
34-66% 2 2-4 2 Banyak sel yang
bengkak
2
>66% 2 >4 3
SHNA fibrosis stage Stage
None 0
Ringan, zona 3 fibrosis perisinusoidal 1a
Sedang, zona 3 fibrosis perisinusoidal 1b
Fibrosis portal/periportal saja 1c
Zona 3 fibrosis perisinusoidal dan portal/periportal
2
Bridging fibrosis 3
Sirosis 4
Tabel 2.7Tes Diagnostik Untuk Penyakit Perlemakan Hati22
Tes Sensitivitas Spesifisitas Penanda Histologis,
biopsi hati
Gold standar Tidak dapat membedakan
SHNA dengan SHA
Dapat dijumpai perbedaan yang signifikan antar klinisi dalam membaca sampel yang sama; dibutuhkan hepatophatologist yang berpengalaman dalam menentukan diagnosis Enzim hati Rendah Rendah AST/ALT biasanya <1,0;
nilainya dapat normal Pencitraan
USG Terbatas Terbatas Tidak sensitive terkecuali bila steatosis telah mencapai >33%; bergantung operator MRI, MRS,
CT scan ± contrast enhancement
Hasilnya dapat beragam dan tidak dapat dipastikan (not well verified)
Tes nya mahal, tidak mudah dijumpai, tidak dapat membedakan steatosis dan fibrosis atau SHNA dengan SHA atau keparahan penyakit, dan 0tidak sensitive bila steatosis <33%