MODEL FARMAKOKINETIK-HEMODIALISIS
STANDAR
Model farmakokinetik untuk obat dari pasien yang mempunyai standar hemodialisis semantara mengikuti satu dari dua pola umum. Pada Gambar 33, dosis obat pemeliharaan pada produksi plasma menunjukkan konsentrasi yang relative konstan dibandingkan periode dialisis. Konsentrasi plasma dari obat menggambarkan kondisi yang stabil dengan fluktuasi yang lebih kecil pada konsentrasi obat berbanding dosis. Terjadi pola ketika input terus-menerus (intravena atau sustained release oral) atau intravena dosis lebih kecil dibandingkan t½ obat (i.e., τ < 1/3 t½). Kecepatan penurunan konsentrasi obat berhubungan dengan
hemodialisis ketika obat berubah menjadi cepat, dan kembalinya kecepatan dari konsentrasi plasma obat untuk kondisi stabil dengan menempatkan kembali dosis administrasi dari postdialisis. Pola ini dapat mengikuti perhitungan:
Clpasien = Clm + Clr [Eq. 82] Css ave = (Y)(Z)([\]•]/ ) s‚õ€z{y~ [Eq. 83] Dose = (s]] ¡^)Õs‚(Y)(Z)õ€z{y~ Ö( ) [Eq. 84]
dimana Clpasien adalah pasien klirens obat selama periode non dialisis dan penjumlahan dari pasien metabolik klirens (Clm) dan residu klirens renal (Clr). S dan F adalah bentuk garam dan bioavaibilitas obat, dan τ adalah interval dosis. Rumus 83 dapat digunakan untuk memprediksi rata-rata konsentrasi plasma dalam keadaan stabil, dan rumus 84 dapat digunakan untuk menghitung dosis pemeliharaan dalam perhitungan Clpasien dan rata-rata Css. Pada penambahan dosis pemeliharaan, pasien mungkin selalu membutuhkan penambahan dosis mengikuti dialisis untuk mengganti kehilangan obat selama periode dialisis.
Penambahan Jumlah obat Fraksi obat untuk Dosis
postdialisis = ö dalam tubuh ÷ ö untuk dialisis mengganti ÷ kehilangan obat Penambahan Žßõ€–Õßx{€ Ö Ñ Ò(ë ) Dosis postdialisis = (V)(Css ave)Þ(1 − e} Î x á [Eq. 85] Penambahan postdialisisDosis
= (V)(Css ave)Õ(1 − e} ¹x{€ (ëx )Ö [Eq. 86]
Dalam rumus diatas (V)(Css ave) memperlihatkan bahwa jumlah obat dalam tubuh memulai dialisis, dan jumlah eliminasi tetap dengan jumlah dialisis (Kdial) menggambarkan jumlah dari pasien klirens dan klirens dari dialisis dan dibagi oleh volume distribusi ((Clpasien+Cldialisis)/V). Td adalah waktu dialisis. Jika pasien diberikan dosis pemeliharaan sehari sekali, kemudian perhitungan dosis pasien menggunakan rumus 84 dalam hari nondialisis. Pada hari dialisis, pasien akan menerima, dalam penambahan untuk dosis pemeliharaan, penggantian dosis postdialisis dihitung dengan rumus 85 atau 86.
Model farmakokinetik kedua untuk dosis obat pada pasien penderita hemodialisis digambarkan pada Gambar 34. Model ini, dosis tunggal memberikan kesimpulan dari berbagai periode dialisis. Jumlah yang signifikan dari obat yang hilang diantara periode dialisis, dan penambahan obat untuk mengganti kehilangan dialisis. Pada model ini, dosis administrasi pada bagian akhir penggantian dialisis untuk semua obat yang hilang oleh pasien yang mempunyai klirens, dengan sumber klirens dialisis, dan kembalinya level obat untuk target “puncak” konsentrasi.
}
This replacement dose can be calculate by use og Equation 87 or 88:
Penambahan ßõ€ ßõ€ à ßx{€
Dosis
postdialisis = (V)(Css peak)Ñ1 − fÑe} £ Î ¤(‘ˆ )Ò Ñe}
£
Î ¤(ëx) ÒhÒ [Eq. 87]
Penambahan postdialisisDosis
= (V)(Css peak)Õ1 − øÕe} Õ¹õ€Ö(‘ˆ )ÖÕe} (¹x{€ )(ëx) ÖùÖ [Eq. 88]
dimana t1 adalah periode interdialysis atau periode dari konsentrasi puncak ke awal sampai akhir prosedur dialisis. Kpat dan Kdial adalah konstanta laju eliminasi selama periode interdialysis dimana obat rugi karena Clpat sendirian periode dialisis dimana obat rugi adalah hasil dari kedua Clpat
dan Cldial.
Dalam beberapa kasus, mungkin tepat untuk menghitung konsentrasi obat pada awal dan akhir periode dialisis. Ini bisa dicapai dengan menggunakan Persamaan 89 dan 90.
ßõ€ Predialysis £ Concentration = (Css peak)Ñe Î ¤(‘ˆ ) Ò [Eq. 89]
ßõ€ à ßx{€
Postdialysis Predialysis } £ Î ¤(ëx)
Concentration = ŽConcentration– Ñe Ò [Eq. 90]
Persamaan ini digunakan ketika ada secara khusus ditujukan puncak dan/atau meskipun konsentrasi atau ketika penurunan transient dalam konsentrasi plasma mungkin mengakibatkankegagalan terapi, seperti antiarrhythmics atau agen antikonvulsan. Tergantung pada maksud pengobatan, konsentrasi obat tertentu mungkin menarik lebih atau kurang. Sebagai contoh, dalam kasus antibiotik aminoglikosida, yang predialysis dan tidak konsentrasi postdialysis harus dianggap sebagai "melalui" dalam assassing risiko toksisitas aminoglikosida. Hal ini karena pola pembusukan lebih cepat selama periode intradialisis dan sebagai hasilnya, aminoglikosida postdialysis konsentrasi "melalui" bersifat sementara dan tidak easly diterjemahkan ke dalam paparan obat dan risiko toksisitas (Gbr. 34). Mengingat bahwa interval antara dialisis berjalan sering sekitar 48 jam, tidak mungkin untuk mencapai puncak tinggi biasanya ditargetkan dan konsentrasi rendah melalui aminoglikosida pada pasien dialisis. Untuk pasien yang gentamisin biasa/tobramycin kondisi mapan Paek dan konsentrasi predialysis melalui sekitar 5 dan 2 mg/L. Karena itu, risiko toksisitas aminoglikosida mungkin lebih besar pada pasien dialisis.
ESTIMATING DRUG DIALYZABILITY
Untuk menghitung kebutuhan dosis untuk pasien yang menjalani hemodialisis intermiten, clearance dialisis harus diketahui. Meskipun sejumlah referances umum yang tersedia, 85,86,106-110 itu sering sulit untuk menemukan informasi tentang obat spesifik, khususnya untuk obat yang buruk dialyzable. Untuk menentukan dialyzability suatu obat, volume nyata distribusi, protein plasma pengikat, jarak pasien, dan setengah obat-kehidupan harus dipertimbangkan sebagai berikut:
1. Bagilah volume distribusi oleh fu atau fraksi bebas biasa untuk menghitung volume unbound jelas distribusi. Ini adalah volume terhadap obat mana yang akan didialisis. Jika distribusi volume tidak terikat wxceeds 3,5 L/kg atau sekitar 250 L/70 kg, rasanya tidak mungkin bahwa obat akan dialyzable.
Unbound Volume t of Distribution = œ
2. Perkirakan clearance pasien. Jika nilai> 10 ml/menit/kg atau 700 ml/min/70kg, tidak mungkin bahwa hemodialisis akan menambah secara signifikan terhadap proses eliminasi obat pasien intrinsik. Hal ini karena obat yang paling memiliki izin hemodialisis kurang dari 150 ml/menit. 3. Jika interval pemberian dosis yang biasa jauh lebih kecil dari t½ obat tersebut, maka tidak mungkin tha hemodialisis secara signifikan akan mengubah rejimen pergi. Kuncinya di sini adalah jadwal pemberian obat segera setelah daripada lama sebelum dialisis, sehingga bahkan jika obat ini dialyzadle, sangat sedikit yang tersisa untuk dihapus oleh dialisis.
4. Obat dengan berat molekul rendah lebih mungkin untuk dihapus secara signifikan oleh dialisis. Obat dengan berat molekul> 1000 dalton tidak mungkin dihilangkan dengan hemodialisis standar. High-flux hemodialisis dapat dihapus molekul dengan berat molekul> 1000 dalton (lihat High-Flux Hemodialisis di bawah). Untuk hampir semua obat, jika ada salah satu kriteria di atas terpenuhi, kemungkinan bahwa obat tersebut akan secara signifikan dihapus oleh hemodialisis standar. Namun, jika obat memiliki volume terikat <3,5 L/kg, clearance <10 ml/menit/kg, τ yang tidak lebih besar dari ½ t obat tersebut, dan <berat molekul 1000 dalton, sangat mungkin , tetapi tidak pasti, bahwa hemodialisis secara signifikan akan mengubah pola eliminasi obat. Dalam kasus ini perlu untuk meninjau kembali literatur untuk menentukan apakah obat tersebut secara signifikan dihapus oleh hemodialisis. Jika Cldial menambahkan secara signifikan pada proses kliring pasien, kemudian tambahan obat pengganti hemodialisis berikut mungkin tepat.
Sebagai pemeriksaan tambahan, obat-setengah kehidupan selama masa dialisis dapat menghitung:
t½ during Hemodialysis = (s‚(K,·¸u)(t) õ€ž s‚x{€ ) [Eq. 92]
Jika ½ t selama hemodialisis sangat melebihi durasi dialisis, obat yang sangat sedikit akan dihapus dalam setiap periode individu dialisis.
Sedangkan teknik yang diuraikan di atas dapat digunakan untuk memperkirakan dialyzability obat dan dengan demikian model perilaku farmakokinetik mereka selama dialisis, ada sejumlah pembatasan potensi. Bagi banyak obat yang relatif sedikit yang diketahui tentang baik kegiatan atau dialyzability metabolit mereka. Selain itu, panduan ini harus digunakan hati-hati dalam situasi overdosis akut, karena saturasi plasma dan jaringan mengikat serta perubahan mungkin dalam jalur untuk penghapusan dapat terjadi ketika konsentrasi obat sangat tinggi. Cukup perbedaan dalam peralatan dialisis, jenis membran yang digunakan dalam hemodialisis, dan durasi dialisis dapat mengakibatkan data yang mungkin tidak berlaku untuk semua situasi dialisis.
Meskipun akan ideal untuk memiliki data yang berasal dari peralatan cuci darah khusus yang digunakan untuk pasien yang bersangkutan, ini tidak akan terjadi di kebanyakan kasus. Sebaliknya, seseorang harus mengandalkan data dalam literatur untuk memperkirakan jumlah rata-rata obat yang kemungkinan besar akan dihapus selama hemodialisis pasien.
Prosedur Dialisis juga bervariasi dalam durasi dan efektivitas, tetapi menjalankan hemodialisis paling standar adalah sekitar 3 jam. Durasi dialisis biasanya dapat ditemukan pada lembaran hemodialisis catatan dan harus chacked untuk memastikan bahwa rencana awal untuk cuci darah berhasil diselesaikan. Juga, jika aliran darah pasien melalui ginjal arttificial (dialisis membran) selama periode dialisis kurang dari biasa 200-350 mL/min, kerugian diperkirakan obat selama dialisis mungkin harus mengurangi.
Ketidakpastian dan masalah potensial yang terkait dengan prediksi tingkat obat selama hemodilysis menunjukkan bahwa obat plasma panduan konsentrasi pendekatan untuk terapi bila memungkinkan. Ketika sampel plasma yang diperoleh, fase distribusi
hubungannya dengan pemberian obat IV, serta periode transien disekuilibrium antara plasma dan kompartemen jaringan yang terkait dengan proses hemodialisis, harus dihindari. Meskipun hal ini disequilibrium antara plasma dan jaringan selama dialisis tidak didokumentasikan untuk sebagian besar obat, tampaknya masuk akal untuk menunggu setidaknya 60 menit setelah berakhirnya hemodialisis jika sampel melalui postdialysis plasma yang akan diperoleh.
HIGH-FLUX
HEMODIALYSIS
High-flux atau hemodialisis efisiensi tinggi mengacu pada proses dialisis yang menggunakan membran dialisis yang lebih besar melalui pori-pori yang baik (air) pelarut dan zat terlarut (elektrolit, obat-obatan, dll) dapat pass.85, 86 Karena ukuran pori lebih besar, tinggi-flux hemodialisis lebih mampu menghilangkan senyawa yang lebih kecil lebih efisien dan beberapa senyawa yang lebih besar yang hemodialisis standar tidak dapat dihapus. Proses ini lebih efisien daripada prosedur dialisis standar, membuat teknik di atas untuk memperkirakan dialyzability kurang dapat diandalkan sebagai prediktor tetapi tidak valid. Untuk menggambarkan, vankomisin dengan waight besar molekul (approxmately 1500 dalton) relatif tidak terpengaruh oleh hemodialisis standar. Hal ini karena ukuran pori yang terkait dengan standar onlu hemodialisis membran memungkinkan pasages senyawa dengan berat molekul kurang dari 1000 dalton dan memiliki kemampuan terbatas untuk menghapus obat dengan berat molekul antara 500 dan 1000 dalton. Namun, ketika membran dialisis tinggi-flux digunakan, ukuran pori besar memungkinkan senyawa lebih besar dari 1000 dalton melewati dan dihilangkan. Akibatnya, selama menjalankan tinggi-flux biasa 3-jam hemodialisis, ada penurunan yang cepat dalam konsentrasi vankomisin obat diikuti oleh rebound postdialysis konsentrasi menunjukkan bahwa sekitar 17% dari toko tubuh vankomisin adalah removed.111-113
Bagi mereka senyawa yang dieliminasi untuk sebagian yang signifikan selama dialisis standar, bahkan lebih obat tereliminasi selama hemodilaysis tinggi-flux. Namun, perbedaan di eliminasi biasanya satu derajat dan tidak dalam kebanyakan kasus yang signifikan seperti yang terlihat dengan vankomisin.
TERAPI PENGGANTI GINJAL TERUS MENERUS (CRRT)
Terapi pengganti ginjal terus menerus menggunakan proses ultrafiltrasi dengan membran pori besar mirip dengan yang di hemodialisis tinggi fluks untuk menyaring air bebas dan zat terlarut, termasuk obat bebas. Tingkat filtrasi plasma bervariasi tetapi berkisar antara 0,5 hingga 2 L/jam. Tentu saja, pasien tidak bisa mentolerir tingkat pemindahan cairan kecuali sebagian besar cairan yang dikeluarkan itu terus menerus diganti. Dialisat kadang-kadang ditambahkan untuk proses ultrafiltrasi, yang selanjutnya dapat meningkatkan eliminasi terlarut dan obat melalui proses difusi pasif. Total output CRRT (ultrafiltrasi + dialisat) biasanya ain kisaran 1 sampai 2 L/jam. Keuntungan dari CRRT adalah bahwa hal itu lebih hemodinamik Cally pemaaf daripada hemodialisis standar atau high-flux dan digunakan pada pasien sakit kritis yang tidak dapat mentoleransi hemodialisis intermiten, biasanya karena
CRRT juga disebut sebagai hemofiltration arteriovenosa kontinyu (CAVH) atau hemofiltration venovenous kontinu (CVVH);. ketika dialisat ditambahkan ke proses, hal ini disebut sebagai CAVHD atau CVVHD. CRRT dengan atau tanpa dialisat didokumentasikan dengan baik untuk menghapus obat vankomisin dan lain-lain. Meskipun clearance mutlak CRRT tidak tinggi, itu adalah terus menerus dan dapat menambah signifikan terhadap penghapusan beberapa obat.
Salah satu pendekatan untuk mengidentifikasi obat yang mungkin dipengaruhi oleh CRRT adalah untuk menghitung clearance CRRT dialisis maksimum (ClCRRT). Karena CRRT membran, seperti membran tinggi fluks standar dan, jangan biarkan protein plasma untuk melewati, hanya obat pengikat (Cu) dapat dihilangkan dengan CRRT. Salah satu metode untuk memperkirakan ClCRRT maksimum untuk melipatgandakan laju CRRT total aliran (volume dialisat ultrafiltrate + volumof per interval waktu) oleh fraksi obat terikat dalam plasma (fu). Proses ini mengasumsikan bahwa baik ultrafiltrate dan dialisat akan memiliki konsentrasi obat yang sama dengan konsentrasi obat dalam plasma terikat. Asumsi ini mungkin benar untuk ultrafiltrate namun mungkin tidak benar jika obat molekul besar dan menyeimbangkan perlahan dengan dialisat.
ClCRRT Maximum = (fu)(CRRT Flow Rate) [Eq. 93]
Dalam persamaan 93, fu adalah bagian pengikat obat dalam plasma, dan laju alir CRRT adalah output volume rata-rata ultrafiltrasi + dialisat per unit waktu. Unit laju alir CRRT biasanya dinyatakan sebagai mL/menit atau L/jam, tergantung pada preferensi dokter. Jika
CICRRT Maksimum adalah ≤ 25% dari sisa clearance pasien (CIpat), maka CRRT tidak akan
menambah secara signifikan untuk proses penghapusan pasien obat dan tidak ada penyesuaian dosis akan diperlukan relatif terhadap ada atau tidak adanya CRRT. Jika CICRRT
Maksimum menambahkan secara signifikan terhadap clearance pasien, maka sastra harus dikaji ulang untuk mengidentifikasi nilai-nilai CICRRT baik atau dosis penggantian yang disarankan untuk pasien menjalani CRRT.117-122
Dosis perhitungan serupa dengan metode yang biasa karena prosess CRRT dimaksudkan untuk terus-menerus. Dalam banyak kasus, t½ diperpanjang, bahkan ketika pasien menerima CRRT dan dosis dapat dihitung dengan menggunakan variasi dari persamaan 16:
Dosis pemeliharaan = Õs‚õ€z{y~ ž s‚(Y)(Z)ßûûüÖ(s]] ¡^)( ) [Eq. 94]
Dimana ave Css adalah ditargetkan rata-rata stedy-negara konsentrasi, CIpat clearance metabolik (CIM) plus dan perkiraan clearance sisa ginjal pasien (CIR) dan CICRRT adalah perkiraan clearance CRRT dari salah satu sumber literatur atau Persamaan 93 di atas . Ketika hal ini mungkin fluktuasi signifikan dalam konsentrasi obat antara dosis (yaitu, τ> 1/3 t1/2) persamaan berikut dapat digunakan: Dosis = (s]] ¡^)(t)(_}^ »¼ßûûüÏ ) (Y) (Z)(^»¼ßûûüÏ ) [Eq. 95]
Memecahkan persamaan ini untuk dosis adalah penataan ulang Persamaan 48, di mana CSS1
adalah konsentrasi obat yang diinginkan, biasanya Css max atau min Css, t1 adalah interval waktu dari dosis untuk CSS1, dan KCRRT merupakan laju eliminasi konstan yang terdiri dari Clpat(Clm+Clτ) plus ClCRRT dibagi dengan Volume distribusi obat.
Seperti dengan hemodialisis, pasien yang menjalani CRRT perlu dimonitor untuk memastikan bahwa proses CRRT adalah melanjutkan seperti yang direncanakan. Karena pasien yang menerima CRRT sakit kritis dan proses kompleks, terapi CRRT sering disesuaikan atasjam-demi-jam dan hari-demi-hari. Dua isu yang paling penting dasaruntuk dipertimbangkan adalah apakah proses CRRT telah terganggu dan/atau apakah laju alir CRRT telah berubah secara signifikan. Perubahan kecil dalam laju aliran CRRT adalah normal, tetapi jika akses CRRT vaskular pasien gagal atau untuk beberapa alasan lain proses dihentikan atau laju alir berubah, maka banyak dari dosis obat rekomendasi juga harus diubah.
PERITONEAL DIALYSIS
Peritonea dialisis, dan terutama dialisis peritoneal rawat jalan (CAPD), kadang-kadang digunakan sebagai alternatif untuk hemodialisis intermiten. Teknik ini mengambil keuntungan dari area permukaan besar semipermeabel ruang intraperitoneal dan dilakukan
dengan menanamkan dialisat cairan melalui kateter ke dalam ruang peritoneal. Dialisat diperbolehkan untuk aquilibrate dengan pembuluh darah jaringan di sekitarnya dan kemudian dihapus. Hal ini menciptakan mekanisme izin untuk zat terlarut termasuk produk limbah tubuh dan obat-obatan. Volume biasa ditanamkan ke ruang peritoneal untuk orang dewasa adalah ≈ 2L, meskipun hal ini dapat bervariasi sedikit tergantung pada ukuran pasien dan maksud dari dialisis. Efisiensi dari dialisis peritoneal dalam menghilangkan kedua obat dan limbah tubuh tergantung pada sejumlah faktor. Dengan asumsi bahwa terlarut dalam plasma datang dengan keseimbangan cairan dialisat, orang akan mengharapkan konsentrasi obat dalam dialisat untuk sama dengan konsentrasi plasma obat bebas. Oleh karena itu, maksimal yang diharapkan clearance CAPD (ClCAPD) akan kurang lebih sama dengan berikut:
ClCAPD Maksimum = (fu)(Volume of Dialysate/TD) [Eq. 96]
dimana fu adalah fraksi obat terikat pada plasma, volume dialysateis volume pertukaran peritoneal, dan TD adalah waktu tinggal atau waktu dialisat diperbolehkan untuk tetap berada di ruang peritoneal sebelum penghapusan.
Menggunakan volume biasa dialisat ditanamkan ke ruang peritoneal dari ≈ 2000mL, pertukaran biasa atau waktu tinggal (TD) dari ≈ 6 jam jika fu diasumsikan 1 (ada plasma mengikat) yang diharapkan ClCAPD maksimum untuk zat terlarut dan obat akan menjadi sekitar 5,5 mL/menit.
110
ClCAPD =(fu)Ž
ClCAPD Maksimum = (fu)(Volume of Dialysate/TD)
= (1)(2 L/6 jam) = 0,333 L/jam Atau
= (0,333 L/jam)(1000 mL/L)(1 jam/60 menit) = 5,5 mL/menit
Obat dengan sisa Clpat substansial lebih besar dari 5,5 mL/menit atau 0333 L/jam tidak akan secara signifikan dipengaruhi oleh dialisis peritoneal. Sebagai pedoman umum jika ClCAPD
Maksimum adalah <25% dari sisa clearance pasien (Clpat), satu tidak akan mengantisipasi kebutuhan untuk menyesuaikan dosis obat jika dialysis peritoneal dimulai atau dihentikan. Salah satu asumsi dalam Persamaan 96 adalah keseimbangan yang dicapai antara konsentrasi obat dalam plasma terikat (Cu) dan cairan dialisat. Asumsi ini mungkin benar untuk obat dengan berat molekul relatif rendah (yaitu, <500 dalton). Senyawa yang lebih besar tidak mungkin datang ke kesetimbangan dalam waktu tinggal biasa 6 jam, dan sangat molekul besar (misalnya protein) tidak dapat menyebar di seluruh dinding sel peritoneal.
Secara teori, ClCAPD untuk senyawa-senyawa yang lebih besar dapat dihitung dengan memperhitungkan fraksi keseimbangan steady-state dicapai pada waktu tinggal dialisat sebagai berikut:
t\‚a^ [•‚ð]‘^
–(1 – e-(Keq)(TD)) [Eq. 97]
ëÌ
dimana fu adalah fraksi bebas dalam plasma dari senyawa atau obat yang dimaksud, TD adalah waktu tinggal dari dialisat, Keq tingkat kesetimbangan konstan untuk keseimbangan antara obat unbound dalam plasma dan dialisat, dan (1 - e-(Keq)(TD)) adalah fraksi kesetimbangan dicapai selama waktu tinggal dialisat (TD). Sedangkan fraksi bebas atau fu tersedia untuk banyak obat, harus diakui bahwa dalam penyakit ginjal fraksi bebas sering meningkat. Juga, tingkat ekuilibrium konstan (Keq) umumnya tidak tersedia untuk obat yang paling. Fraksi kesetimbangan dicapai dapat diperkirakan, namun, berdasarkan berat molekul suatu obat itu. Misalnya, urea dan kreatinin, dengan berat molekul dalton sekitar 60 dan 130, masing-masing,ke keseimbanganyang relatif cepat. tampaknya datangSetengah kesetimbangan waktu rata-rata untuk urea dan kreatinin tampaknya menjadi sekitar 0,66 jam dan 2 jam, masing-masing. Oleh karena itu, di bursa 6-jam biasa, urea telah dasarnya mencapai keseimbangan dan kreatinin sekitar 85% dari equilibrium.65,123 Menariknya, antibiotik aminoglykoside dengan fu ≈ 1 dan molekul berat ≈ 500 dalton memiliki izin CAPD bahwa pendekatan nilai tukar dialisis ketika waktu tinggal (TD) adalah ≈ 6 jam. Jika keseimbangan didekati dalam 6 jam, hal ini menunjukkan bahwa waktu setengah kesetimbangan mungkin dalam rentang 2 jam. Vankomisin, di sisi lain, memiliki clearance dialisis peritoneal hanya 1 sampai 3 mL/menit, pemberi, yang vankomisin memiliki fu
111 mendekati 1, ini ClCAPD rendah menunjukkan bahwa keseimbangan antara plasma dan dialisat tidak tercapai dalam waktu tinggal biasa 6-jam. Pengamatan ini konsisten dengan kenyataan bahwa vankomisin adalah molekul besar dengan berat molekul dalton ≈1500.
Pentingnya protein plasma tinggi mengikat klirens obat cukup jelas. Senyawa yang ekstensif terikat protein plasma dan memiliki konsentrasi bebas yang rendah tidak mungkin untuk secara signifikan dibersihkan dengan dialisis peritoneal kecuali pembersihan sisa mereka sangat rendah. Pengaruh berat molekul dan waktu untuk mencapai kesetimbangan pada dialyzability suatu obat kurang dipahami dengan baik karena data yang tersedia relatif sedikit. Namun, clearance senyawa yang muncul untuk datang ke ekuilibrium cepat kemungkinan akan berubah jika waktu tinggal berubah. Misalnya, jika seorang pasien mengambil obat yang memiliki berat molekul rendah, obat yang lebih akan dihapus jika cairan peritoneum dialisat dipertukarkan lebih sering seperti yang diramalkan oleh persamaan 96. Akibatnya, penggantian dosis obat yang diharuskan oleh dialisis kemungkinan akan dipengaruhi oleh nilai tukar dialisat. Sebaliknya, penggantian dosis obat dengan molekul tinggi tidak mungkin untuk secara signifikan dipengaruhi oleh nilai tukar. Hal ini karena peningkatan nilai tukar ini diimbangi dengan penurunan waktu tinggal dan fraksi kesetimbangan dicapai. Akibatnya, jarak total dihitung oleh persamaan 96 akan cenderung melebih-lebihkan ClCAPD dan jika mungkin persamaan 97 harus digunakan untuk ini, senyawa yang lebih besar menyeimbangkan lebih lambat.
Karena luas permukaan membran peritoneal peritoneal infeksi besar dan sering terjadi, itu sudah menjadi praktek umum untuk antibiotik iklan-menteri langsung ke space.127 peritoneal-130 Ketika dikelola melalui rute peritoneal, obat tidak tinggal di dalam ruang peritoneal tetapi berdifusi dari konsentrasi tinggi dalam cairan dialisat untuk plasma dan sirkulasi sistemik. Antibiotik yang paling umum ad-melayani intraperitoneal adalah sefalosporin, aminoglikosida, vankomisin. Teknik yang digunakan untuk mengelola obat- obatan ini berbeda dari antar-mittently menambah dosis besar obat untuk pertukaran dialisat tunggal pada setiap hari atau mingguan, dengan penambahan jumlah yang lebih kecil obat dalam setiap pertukaran individual. Ketika obat ditempatkan dalam cairan peritoneal dialisat baik sebentar-sebentar atau dengan pertukaran masing-masing, kemampuan untuk mencapai puncak dan meskipun konsentrasi terbatas.
_ M M Õ_}^»Ù~ Ö 112 BAGIAN KEDUA