1. DIABETES MELITUS
1. Definisi : suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia
akibat defek pada ;
1. kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak)
2. sekresi insulin oleh sel beta pankreas 3. atau keduanya
Klasifikasi : 1. DM tipe 1 ( destruksi sel B, umumnya diikuti defisiensi insulin absolut ) : Immune-mediated dan idiopatik. 2. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi
insulin dengan defisiensi insulin relative sampai predominan defek sekretorik denagan resistensi insulin) 3. Tipe spesifik lain : defek genetik pada fungsi β , defek
genetik kerja insulin, penyakit ekskorin pankreas, endokrinopati, diinduksi obat atau zat kimia, infeksi, bentuk tidak lazim dari immune mediated DM.
4. DM gestasional
2. Diagnosis : 1. Diagnosis terdiri dari :
• Diagnosis DM
• Diagnosis komplikasi DM
• Diagnosis penyakit penyerta
• Pemantauan penyakit DM 2. Anamnesis :
• Keluhan khas DM : poliuria, pollidipsia, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
• Keluhan tidak khas DM : Lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.
3. Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa:
1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dL, atau 2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) > 126 mg/dL, atau 3. Kadar glukosa plasma > 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram TTGO
4. P Penunjang: Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah, glukosa darah puasa
dan 2 jam sesudah makan, urinalisis rutin, protenuria 24 jam, CCT ukur, kreatinin, SGPT, albumin/Globulin, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida, A1 C, Albuminuri mikro, EKG, foto toraks, Fundoskopi
5. Penanganan : a. Edukasi meliputi pemahaman tentang:
Penyakit DM, makna pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM, penyulitDM, intorvensi farmakologis dan non farmskologis, hipoglikemia,masalah khusus yang dihadapi, gara mengembangkan system pendukung dan mengajarkan keterampilan, cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.
b. Perencanaan makan :
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi : Karbohidrat 60-70 %, protein 10-15%, dan lemak 20-25%
Jumlah kandungan kolesterol yang disarankan <300 mg/hari.diusahakan lemak berasal dari asam lemak tidak penuh(MUFA=mono Unsaturated Fatty Acid). Dan kandungan serat +25 g/hari, diutamakan serat larut. c. Latihan jasmani :
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-4 seminggu selama kurang lebih 30menit ). Prinsip: Cintiuous –Rythmical- interval-progressive – endurance.
d. Intervensi farmakologis
Obat hipoglogikemia oral (OHO)
• Pemicu sekresi( insulin secretagogue): sulfunilurea, glinid
• Penambah sensivitas terhadap insulin: metformin,tiazolidindion
• Penghambat absorsipsi glukosa ; pengahambat glukosidase alfa Insulin
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia hiperosmolatr non ketotik
• Hiperglikemia dengan asidosis laktat
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis hamper maksimal
• Stress berat (infeksi sistematik, opersi besar, IMA, strok)
• Kehamilan dengan DM? diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontra indikasi dan tau alergi terhadap OHO
6. Follow up : Pemeriksaan glukosa darah, A1C, glukosa darah mandiri, glukosa urin,penentuan benda criteria keton pengendalian DM
b. Kronik : makroangiopati, mikroangopati, neuropati, kardiopati, rentan infeksi, kaki diabetik, disfungsi ereksi
8. Tempat rawat : ruang rawat umum 9. Lama rawat : 7 – 14 hari
10. Masa pulih : tergantung komplikasi 11. Konsultasi : spesialis mata, paru dan saraf 12. Prognosa : dubia
2. TIROTOKSIKOSIS
1. Definisi : keadaan dimana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.
2. Diagnosis : 1. Gejala dan tanda tiroksikosis : Hiperaktifitas, palpitasi, berat badan
turun, nafsu makan meningklat, tidak tahan panas, banyak keringat, mudah lelah, sering buang air besar, oligomenore / amenore dan libido turun tarkikadia, vibrilasi atrial, tremorhalus, reflex meningkat, kulit hangat dan basah, rambut rontok, bruit.
2.Gambaran klinis penyakit graves: Struma difus, Tiroktoksikosis, Oftalemopati / Eksoftalmus, Dermopati lokal, akropati.
3. Laboratorium : TSHS rendah, T4 atau FT4 tinggi. Pada T3 toksikosis : T3 atau FT3 meningkat.
Penderita yang dicurigai krisis tiroid adalah :
• Anamnesis : riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejala khas, berat badan turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea
• Pemeriksaan fisik :
Hipertiroidisme, karena penyakit graves atau penyakit lain
System saraf pusat terganggu : Delirium koma,
Demam tinggi sampai 400C
Takiradia samapai 130 – 200x permenit
Dapat terjadi gagal jantung kongestif, ikterus
• Laboratoium : TSHS sangat rendah, T4 / FT4 / T3 tinggi, anemianormositik normokrom, limfostosis relatif, hiperglikemia, enzim trasaminese hati meningkat, asotemiaparerenal.
• EKG : sinus terkikardia atau firbilasi atrial dengan respon ventricular cepat
2. Anamnesis :
• Keluhan khas DM : poliuria, pollidipsia, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
• Keluhan tidak khas DM : Lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.
3. Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa: 4. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dL, atau 5. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) > 126 mg/dL, atau
6. Kadar glukosa plasma > 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram TTGO
3. Etiologi : penyakit Grave’s, struma nodosa toksika, tiroiditis, Ca tiroid
4. P.Penunjang : Laboratorium : TSHS, T4 atau FT4, T3, atau FT3, TSH Rab, kadar
leukosis (bila tibul infeksi pada pemakaian obat antitiroid),sidik tiroid / thyroid scan : terutama membedakan penyakit plumer dari penyakit graves dengan komponen nodosa, EKG, foto toraks
5. Penanganan : a. Tata Laksana Penyakit Grave’s :
Obat anti tiroid
• Propiltiourasi (PTU) dosis awal 300 – 400 mg/hari, dosis maks 2000mg/hari.
• Metimosol dosis awal 20 – 30 mg.hari
• Indikasi :
Mendapatkan remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pesien muda denmgan sturma ringan – sedang dan tirokosiskosis
Untuk mengendalikan tiroksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif
Persiapan tiroidektomi
Pasien hamil, lanjut usia
Krisis tiroid
Penyakit adrenergik β pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi euritiroid setelah 6 – 12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40 – 200 mg dalam 4 dosis.
Pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4 – 6 minggu. Setelah Eutiroid, pemantauan setiap 3 – 6 bulan sekali :memantau gejala dan tanda klinis, serta lab, FT4/T4/T3 dan TSHS. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaaa\n eutiroid selama 12 – 24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah terhadi remis. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiorid dihentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutoroid atau terjadi relaps.
b. Tindakan bedah Indikasi :
• Wanita hamil kedua yang memerlukan obat dosis tinggi
• Alergi terhadap obat anti tiroid, dan tidak dapat menerima yodium radio aktif
• Ademo toksik, struma multi donosa toksik
• Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul c. Radioblasi
Indikasi :
• Pasien berusia ≥36 tahun
• Hipertirodisme yang kambuh setelah dioperasi
• Gagal mencapai remisi setelah pemberian obat anti tiroid
• Tidak mampu atau tidak mau terapi obat anti tiroid
• Anemo toksik, struma multinodosa
d. Tata laksana krisis tiroiod (Terapi segera mulai bila dicurigai krisis tiroid) 1. Perawatan suportif :
• Kompres dingin, anti piretik (asetominofen)
• Memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : infuse destroses 5 % dan NACL 0.9 %
• Mengatasi gagal jantung : O2, diuterik, digitalis 2. Antagonis aktifitas tiroid :
• Blokade produksi hormone tiroid : PTU dosis 300 mg tiap 4 - 6 jam PO. Alternative : metimasol 20 – 30 mg tiap 4 jam PO. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogratik (NGP) PTU 600 – 100 mg atau metimasol 60 – 100 mg.
• Blokade eskresis hormone tiroid : solitio lugol (struated solution of potassium iodida) 8 tetes tiap 6 jam
• Penyakit β : hidrokortison 100 – 500 mg IV tiap 12 jam
• Bila reflakter terhadap terapi diatas : plasmaferesis, dislis peritoneal. 3. Pengobatan terhadap faktor persipitasi : antibiotik dll.
6. Follow up : BB, nadi, gejala klinis
7.Komplikasi : a. Penyakit graves : penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati graves, dermonapati, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat anti tiroid.
8. Tempat rawat : ruang rawat umum 9. Lama rawat : 10– 14 hari
10. Masa pulih : 2 – 3 bulan 11. Konsultasi : spesialis
12. Prognosa : dubia ad bonam
3. KETOASIDOSIS DIABETIKUM
1. Definisi : kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin dan merupakankomplikasi akut diabetes mellitus yang serius. Gambaran klinis utama ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah hiperglikemia, ketosis dan asidosis metabolik, faktor pencetus: infeksi infark miokard akut, pancreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, penghentian atau pengurangan dosis insulin.
2. Diagnosis : Klinis:
• Keluhan poliuri, polidipsi
• Riwayat berhenti menyuntik insulin
• Demem / infeksi
• Muntah nyeri perut
• Kesadaran : kompos mentis, delirium , koma
• Pernapasan cepat dan dalam(kussmaul)
• Dehindrasi (turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering)
• Dapat disertai syok hipolvolemik Kriteria diagnosis :
Kadar glukosa : > 250 mg/dL
pH : <7,35
HCO3 : rendah
Anion gap : tinggi
3. Etiologi : penyakit Grave’s, struma nodosa toksika, tiroiditis, Ca tiroid
4. P.Penunjang: Pemeriksaan cito : gula darah , ureum, asetom darah, urin rutin, analisis
gas darah, EKG. Pemantauan:
• Gula darah : tiap jam
• Na+, K+, CL- : Tiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya sesuai keadaan.
• Analisis gas darah : bilah PH < 7 saat mauk – diperiksa selama 6 jam s.d. Ph. 7,1. Selanjutnya stiap hari sampai stabil
• Pemantauan lain (sesuai indikasi : kultur darah, kultur urin, kultur pus.
5. Penanganan : Akses intravena (iv) 2 jalur, salah satunya di cabang dengan 3 way:
1. cairan
• NaCl 0,9 % diberikan ±1-2 L pada 1 jam pertama, lalu ±1 L pada jam kedua,lalu ±0,5 L pada jam ke tiga dan keempat, dan 0,25 L pada jam kelima dan keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan.
• Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L
• Jika Na+> 155 mEq/L →ganti cairan dengan NaCL 0,45%.
• Jika GD < 200 mg/dL →ganti cairan dengan dextrose 5 % 2. Insulin ( regular insulin = RI):
• Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan
• RI bolus 180 mU/kgBB IV, dilanjutkan :
• Jika GD < 200 mg/dL : kecepatan dikurangi →RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCL 0,9 %
• Jika GD stabil 200-300 mg/DL selama 12 jam →RI drip 1-3 U/jamIV, disertai sliding scale setiap 6 jam :
• GD → RI (mg/dL) (unit , subkutan) <200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 >350 20
• Jika kadar GD ada yang < 10 mg/dL : drip RI dihentikan
• Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat diperhitunagkankebtuhan insulin sehari → dibagi 3 dosis sehari subkutan, sebelum makan ( bilah pasien sudah makan).
3. Kalium
• Kalium (KCl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/ jam. Syarat : tidak ada gagal ginjal , tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi pada EKG, dan jumlah urine cukup adekuat.
• Bila kadar K + pada pemeriksaan elektrolit kedua :
< 3,5 → drip KCL 75 mEg/6 jam
3,0-4,5 → drip KCL 50 mEq/6 jam
4,5-6,0 → drip KCL 25 mEq/6jam
>6,0 → drip dihentikan
• Bila sudah sadar, diberikan K+ oral sampai seminggu. 4. Natrium bikarbonat
Drip 100mEq bila pH < 7,0 disertai KCL 26 mEq drip.
50 mEq bila 7,0-7,1, disertai KCL 13 mEq drip. Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam. 5. Tata laksana umum
• Oksigen bila PO2 < 80 mmHg
• Antibiotika adekuat
• Heparin : bila ada KID atau hiperosmolar (380mOsm/L) terapi disesuaikan dengan pemantauan klinis:
• Tekanan darah, frekuensi nadi,frekuensi pernapasan, temperature setiap jam
• Kesadaran setiap jam,
• Keadaan hidrasi ( turgor, lidah) setiap jam
• Produksi uarin setiap jam, balans cairan
• Cairan infus yang masuk setiap jam
Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan penunjang).
6. Follow up :
7.Komplikasi : Syok hipovolemik, edema paru, hipertrigliseridemia, infark miokard
akut, hipoglikemia, hipokalemia,edema otak, hipolkasemia.
8. Tempat rawat : 9. Lama rawat :
10. Masa pulih : 11. Konsultasi :
12. Prognosa : Dubia ad malam, tergantung pada usia, komorbid, adanya infark